KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 149 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC BẰNG PHÁC ĐỒ VỚI CÁC THUỐC KHÁNG LAO HÀNG THỨ HAI TẠI BV. PHẠM NGỌC THẠCH Phan Thượng Đạt* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phác đồ 6 (Km+Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) /12 (Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) ở bệnh nhân Lao phổi đa kháng thuốc. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng, thu nhận bệnh nhân và điều trị trong thời gian 3 năm (2005-2008). Tiêu chí nhận bệnh là những bệnh nhân thất bại với phác đồ II hoặc những bệnh nhân mạn tính trong Chương Trình Chống Lao. Bệnh nhân được điều trị với phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto +Z + PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs). Đánh giá sự cải thiện lâm sàng và cận lâm sàng sau 18 tháng điều trị. Kết quả: Trong thời gian 3 năm (2005-2008), 200 bệnh nhân được chẩn đóan Lao phổi đa kháng thuốc và điều trị với phác đồ trên. Đánh giá kết quả sau 18 tháng điều trị: Tỷ lệ thành công (âm hóa và hòan thành) của phác đồ là 84%; chết: 3,5% ; bỏ trị: 7,5%, thất bại: 5%. Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị là cao (84%) và phác đồ có tính ứng dụng thực tế trong điều trị Lao kháng thuốc tại Việt Nam. ABSTRACT THE RESULTS OF TREATMENT OF MDR PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS WITH REGIMEN OF SECOND LINE ANTI-TB DRUGS AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL Phan Thuong Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 149 - 153 Objective: To assess the results of regimen of 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/12 (Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) on patients with MDR pulmonary TB at Pham Ngoc Thach hospital. Methods: This is a hospital-based trial study conducted in a 3-year period. Study subjects were patients with treatment failure of conventional anti-TB regimens or patients with Mycobacterium-positive chronic pulmonary tuberculosis. Results: During a period of 3 years (2005-2008), 200 patients with MDR pulmonary TB were treated with regimen 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) /12 (Ofx + Eto + Z+ PAS/Cs) at Pham Ngoc Thach hospital. The results were as follows : Successful rate: 84%; Died rate: 3,5%; Defaulted rate: 7,5%; Failure rate: 5% . Conclusion: This study shows that the successful of regimen of 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) was high and this regimen can apply for treatment MDR - TB in Vietnam. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức y tế thế giới , bệnh lao và đặc biệt là bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề sức khỏe trầm trọng (11-12) . Theo báo cáo của Chương Trình Chống Lao quốc gia số lượng bệnh nhân lao thất bại với phác đồ chống lao hiện hành là cao (18.5%) (1) . Do vậy, nghiên cứu một phác đồ để điều trị nhóm bệnh nhân này là cần thiết. Nghiên cứu kết quả điều trị của phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/ 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) được tiến hành tại BV. Phạm Ngọc Thạch ở nhóm bệnh nhân thất bại với các lọai thuốc lao hiện hành và những bệnh nhân lao phổi mãn tính. Kết quảcủa nghiên cứu sẽ là dữ liệu cho Chương Trình Chống Lao có cơ sở ứng dụng điều trị bệnh lao kháng thuốc tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả phác đồ 6 (Km+Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) /12 (Ofx+Eto+Z+PAS/Cs) ở bệnh nhân Lao phổi đakháng thuốc. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng. * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 150 Địa điểm nghiên cứu BV. Phạm Ngọc Thạch. Thời gian nghiên cứu 2005 - 2008. Đối tƣợng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh . Lao phổi M (+) thất bại với phác đồ II hoặc Lao Phổi M (+) mãn tính trong Chương trình chống lao. . Từ 15 tuổi trở lên. . Có địa chỉ rõ ràng và có kế họach tham gia điều trị một cách lâu dài. . Đồng ý tham gia vào nghiên cứu và làm các xét nghiệm để chẩn đóan và theo dõi trong suốt quá trình điều trị 18 tháng. Tiêu chuẩn lọai trừ . Xét nghiệm HIV (+). . Phụ nữ có thai. . Bệnh nhân có chống chỉ định đối với các thuốc trong nghiên cứu hoặc suy thận nặng, viêm gan cấp tính… đe dọa tính mạng. Cách thức tiến hành Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nêu trên sẽ được điều trị với phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS / Cs) / 12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs). Bệnh nhân được theo dõi bằng các xét nghiệm: . Soi đàm trực tiếp hàng tháng. . Cấy đàm mỗi 3 tháng. . Chụp X-quang ngực thẳng mỗi 3 tháng. . Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, ion đồ mỗi 3 tháng . Xét nghiệm TSH, T3, T4 mỗi 6 tháng. . Acid uric/máu, đo khả năng nghe khi thấy cần thiết. Công tác giáo dục sức khỏe Trước khi thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu chúng tôi trao đổi thông tin về quá trình điều trị với bệnh nhân rất kỹ. Bệnh nhân được đọc và ký vào bảng tham gia điều trị một cách tự nguyện. Biện pháp khi bệnh nhân trễ hẹn Khi bệnh nhân trễ hẹn trong điều trị 3 ngày, chúng tôi liên hệ qua điện thọai để tìm hiểu nguyên nhân bệnh nhân bỏ trị và thuyết phục bệnh nhân trở lại tiếp tục điều trị. Đánh giá kết quả điều trị lao kháng thuốc theo qui định của WHO (8) Âm hóa Theo suốt quá trình điều trị và có tối thiểu 5 mẫu đàm liên tiếp cấy âm tính (mẫu đàm được lấy cách nhau tối thiểu 30 ngày) trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị. Hòan thành điều trị Bệnh nhân theo suốt quá trình điều trị nhưng không đánh giá được âm hoá vì thiếu thông tin về cấy đàm. Thất bại Nếu 2 trong số 5 mẫu cấy đàm (trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị) có kết quả (+). Hoặc nếu có 1 mẫu trong 3 mẫu cấy cuối cùng có kết quả (+). Chết Chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị. Bỏ trị Bỏ không tham gia điều trị hơn 2 tháng liên tục. Chuyển Chuyển đến 01 đơn vị khác tiếp tục điều trị. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ học Giới Nam có 135 trường hớp chiếm 67,5%, giới nữ có 65 trường hợp chiếm 32,5%. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1/(135/65). Tuổi Trong 200 trường hợp lao đa kháng thuốc trong nghiên cứu , lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 25-34 tuổi (32%), trường hợp nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi và lớn tuổi nhất là 76. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 39,1 + 13,5 (nam: 39,7 + 13,0; nữ: 37,9 + 14,2). Kháng sinh đồ Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu kháng thuốc Số lƣợng % Tổng số 200 100 Kháng với 2 thuốc: HR 1 0,5 Kháng với 3 thuốc 33 16,5 HRS 28 14,0 HRE 3 1,5 HROfx 1 0,5 HR Eto 1 0,5 Kháng với 4 thuốc 86 43,0 SHRE 72 36,0 SHROfx 5 2,5 SHR Eto 6 3,0 SHR TB1 2 1,0 SHR PAS 1 0,5 Kháng với 5 thuốc 49 24,5 SHRE Eto 10 5,0 SHRE Ofx 16 8,0 SHRE PAS 9 4,5 SHRE Km 5 2,5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 151 kháng thuốc Số lƣợng % SHRE TB1 2 1,0 SHRE Cs 2 1,0 RHETB1 Eto 1 0,5 RHE Ofx PAS 2 1,0 RHTB1 Eto PAS 1 0,5 RHS Ofx Cs 1 0,5 Kháng với 6 thuốc 24 12,0 SHRE Ofx PAS 5 2,5 SHRE PAS Eto 4 2,0 SHRE PAS Km 4 2,0 SHRE Cs TB1 2 1,0 SHRE Ofx TB1 2 1,0 SHRE Eto Km 2 1,0 SHRE PAS TB1 2 1,0 SHRE Cs Km 2 1,0 SHR PAS Eto TB1 1 0,5 Kháng 7 thuốc 7 3,5 SHRE Ofx TB1 PAS 2 1,0 SHRE Ofx Eto Km 3 1,5 SHRE Eto TB1 PAS 1 0,5 SHRE Eto Km Cs 1 0,5 Thời gian âm hóa đàm qua soi và cấy đàm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 2: Thời gian trung bình (tháng) âm hóa đàm Xét nghiệm Thời gian trung bình (tháng) âm hóa đàm Soi đàm trực tiếp 2,4 + 0, 8 Cấy đàm 4,2 + 1, 6 Kết quả điều trị Sau 18 tháng điều trị, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị theo qui định của WHO về lao kháng thuốc. Bảng 3: Kết quả điều trị của phác đồ trong nghiên cứu. Kết quả điều trị Số lƣợng % Am hóa 164 82, 0 Hòan thành 04 2, 0 Thất bại 10 5, 0 Chết 07 3, 5 Bỏ trị 15 7, 5 Chuyển 00 0, 0 Theo qui định của WHO tỷ lệ thành công của phác đồ điều trị bao gồm tỷ lệ âm hóa và tỷ lệ hoàn thành. Tỷ lệ thành công của phác đồ Đạt 84 % các trường hợp: - Tỷ lệ âm hóa 82% (theo suốt quá trình điều trị và có 5 kết quả cấy đàm âm tính liên tục khi kết thúc điều trị). - Tỷ lệ hòan thành 2% (theo suốt quá trình điều trị và có kết quả âm tính khi kết thúc điều trị). Cải thiện các triệu chứng lâm sàng 84% các trường hợp trên đều có cải thiện các triệu chứng lâm sàng như: ho khạc đàm, sốt về chiều, đau ngực, khó thở. Gia tăng cân nặng Trước điều trị: 49 + 9,4 (kg). Sau khi kết thúc điều trị: 52.2 + 10.0 (kg) Cải thiện tổn thương trên X-quang 84% các trường hợp trên đều có giảm tổn thương trên X-quang ngực thẳng khi kết thúc điều trị. BÀN LUẬN Theo kết quả (bảng 2), chúng tôi thấy số tháng trung bình âm hóa đàm của bệnh nhân trong nghiên cứu qua soi đàm trực tiếp là: 2,4 + 0,8 (tháng), thời gian này tương tự như nghiên cứu của Mitczuk thời gian trung bình của âm hóa đàm là 2,4 tháng (5) , tuy nhiên thời gian trung bình để âm hóa qua cấy đàm là 4,2 + 1,6 (tháng). Đây là thời gian âm hóa đàm thật sự của phác đồ điều trị. Điều này phù hợp với khuyến cáo của WHO về việc sử dụng Kanamycin trong thời gian dài 6 tháng. Một số nghiên cứu điều trị Lao đa kháng thuốc ở nước ngòai cho thấy kết quả điều trị có khác nhau ở mỗi quốc gia. Tỷ lệ âm hóa và hòan thành thấp ở một số nghiên cứu như tại Bra-xin (56.1%) (3) . Tuy nhiên ở một số nghiên cứu khác thì tỷ lệ thành công (âm hóa và hòan thành) đạt kết quả khá cao như Hà Lan (82%) (2) ; Nam Phi (76%) (4) ; Hàn Quốc (82,5%) (6) . Bảng 4: So sánh kết quả điều trị với một số nghiên cứu ở nước ngòai. NGHIÊN CỨU Âm hoá Hoàn thành Thất bại Chết Bỏ trị Chuyển Nghiên cứu này 82,0 2,0 5,0 4,0 7,0 0 Latvia (4) 63,0 3,0 14,0 7,0 13,0 0 Philippines (7) 73,0 0,0 4,0 8,0 15,0 0 Pe-ru (2) 73 1 7 19 0 Hàn Quốc (6) 82,5 0 0 17,5 0 Hà Lan (2) 82 2,5 14 0,5 0 Thổ Nhĩ Kỳ (2) 77 8 4 11 0 Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghĩ yếu tố phác đồ điều trị mới - sử dụng Kanamycin trong 6 tháng giai đọan tấn công - làm cho sự thành công của phác đồ cao 84% (bảng 3). Một số nghiên cứu ở nước ngòai trước đây chỉ sử dụng thuốc lao chích trong 3 tháng (9) . Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng Kanamycin trong 6 tháng theo khuyến cáo mới nhất của WHO (10) . Đây là sự khác biệt quan trọng giữa nghiên cứu chúng tôi và những nghiên cứu ở những nước khác. Chúng tôi nghĩ rằng việc sử dụng thuốc lao chích Kanamycin thêm 3 tháng là quan trọng và nó đã đóng góp đáng kể trong kết quả điều trị của bệnh nhân. Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy số tháng trung bình âm hóa đàm của bệnh nhân theo kết quả soi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008 Nghiên cứu Y học 152 đàm trực tiếp là: 2,4 + 0,8 (tháng), thời gian này tương tự như nghiên cứu của Mitczuk thời gian trung bình của âm hóa đàm là 2,4 tháng (5) , trong khi đó thời gian trung bình để âm hóa qua cấy đàm là 4,2 + 1,6 (tháng). Như vậy, nếu như chỉ sử dụng 3 tháng chích Kanamycin, thì theo nghiên cứu của chúng tôi có 32 (16%) bệnh nhân soi đàm âm tính nhưng cấy đàm vẫn còn dương tính. Những bệnh nhân này rất khó âm tính khi trong giai đọan cũng cố không có thuốc chích Kanamycin. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo phác đồ sử dụng thuốc chích trong 6 tháng nên những bệnh nhân này sẽ được tiếp tục sử dụng thuốc chích Kanamycin thêm 3 tháng nữa và điều này đã giúp tỷ lệ âm hóa của nghiên cứu tăng cao. KẾT LUẬN Nghiên cứu phác đồ 6 (Km + Ofx + Eto + Z + PAS/Cs)/12 (Ofx + Eto + Z + PAS/Cs) trên bệnh nhân lao phổi thất bại phác đồ điều trị lao hiện hành và bệnh nhân lao phổi mạn tính cho thấy hiệu quả cao (tỷ lệ thành công 84%) và phác đồ điều trị này có thể áp dụng thực tiễn tại Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chương Trình Chống Lao Quốc Gia (2007), “ Kết quả điều trị Lao phổi M(+) thất bại năm 2006”, Báo cáo tổng kết hoạt động Chương Trình Chống Lao quốc gia năm 2006, phương hướng hoạt động năm 2007, CTCL TP Quốc Gia, tr. 58 - 63. 2. Caminaro. J. A (2008), Clinical management of resistant tuberculosis. The Union training doc, Philippines, pp.1-25. 3. Fortes. A, Dalcomo. M, Saicento. M, Cardoso. N, Borga. L. (1999), “Outcomes of treatment of 187 patients with Multidrug resistant pulmonary tuberculosis in Brazil”, Int Journal Tuberc Lung Dis, IUATLD, 3(9), pp. 84. 4. Leimane. V, Charles. DW. (2005), “Clinical outcome of individualised treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: a retrospective cohort”, The Lancet vol 365, pp. 318 - 326. 5. Mitczuk. D. M, Kus. J. (1999), “Treatment of patients with MDR-TB and with chronic pulmonary in long time follow-up”, Int Journal Tuberc and Lung Dis 2(9), IUATLD, pp : 80 – 8. 6. Park. SK, Kim. CT, Song. SD, (1998), “Outcomes of chemotherapy in 107 patients with pulmonary tuberculosis resistant to Isoniazid and Rifampin”, Int Journal Tuberc Lung Dis 2(11),IUATLD, pp. 877 – 884. 7. Tupasi. TE. (2008), Acheivements and challenges in MDR-TB management in the Philippines. The Union training doc, Philippines, pp. 10 - 25. 8. WHO (2006), Treatment outcome definitions for Category IV treament. Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis, Geneva, pp. 21 - 22. 9. WHO (2003), "Basis principles for management of MDR tuberculosis", Guidelines for the management of drug resistanttuberculosis, Geneva, pp. 33 - 51. 10. WHO (2006), Treament strategies for MDR-TB. Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis, Geneva, pp. 38 - 53. 11. WHO (1997), Anti-tuberculosis drug resistance in the world, The WHO/IUATLD global project on anti- tuberculosis drug resistant surveillance, Geneva, pp. 83 – 90 12. WHO -Western Pacific Region (2007), Overview of MDR in the Western Pacific Region, Report WHO -Western Pacific Region, pp.1– 14. . + 1, 6 Kết quả điều trị Sau 18 tháng điều trị, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị theo qui định của WHO về lao kháng thuốc. Bảng 3: Kết quả điều trị của. điều trị. Kết quả: Trong thời gian 3 năm (2005-2008), 200 bệnh nhân được chẩn đóan Lao phổi đa kháng thuốc và điều trị với phác đồ trên. Đánh giá kết quả