Đang tải... (xem toàn văn)
: Tiền sản giật: chẩn đoán và xử trí NĐTN là... TSG xảy ra trứơc khi lên cơn SG, là giai đoạn quá độ từ NĐTN biến chứng thành SG. Gđ TSG nặng có thể kéo dài vài giờ, vài ngày, vài tuần hoặc chỉ thoáng qua tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh. TSG được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể phòng ngừa được cơn giật, tránh nguy cơ đe doạ tính mạng cho mẹ và con. Vì thế đứng trước quan điểm điều trị ta nên coi NĐTN thể nặng là tiền sản giật.
Chuyờn : tiền sản giật sản giật CU 1: Tiền sản giật: chẩn đốn xử trí NĐTN TSG xảy trứơc lên SG, giai đoạn độ từ NĐTN biến chứng thành SG Gđ TSG nặng kéo dài vài giờ, vài ngày, vài tuần thoáng qua tùy mức độ nặng nhẹ bệnh TSG chẩn đoán xử trí kịp thời phịng ngừa giật, tránh nguy đe doạ tính mạng cho mẹ Vì đứng trước quan điểm điều trị ta nên coi NĐTN thể nặng tiền sản giật TSG xảy khoảng 5-10% thai nghén SG khoảng 0,2-0.5% Các yếu tố thuận lợi: + Con so, mẹ lớn tuổi + Mùa lạnh ẩm + Đa thai, đa ối + Chửa trứng + Thai nghén kèm theo ĐTĐ, bệnh mạn tính, THA, Triệu chứng Trên sở bn có NĐTN nặng với triệu chứng như: o HA tâm thu > 160mmHg, / HA tâm trương > 110, đo 2lần cách 4h bn nằm nghỉ o Protein niệu >= 5g/l Protein niệu cao bệnh nặng Tuy nhiên Pr niệu < 5g/l chưa loại trừ TSG o Phù toàn thân, tràn dịch màng phổi, cổ chướng Cũng phù mặt mắt o Tăng cân nhanh nhiều > 2kg/tuần o Nước tiểu < 400ml/24h, nước tiểu giảm nặng o (Trong số HA quan trọng nhất) Xuất thêm 1trong dấu hiệu sau: o Dấu hiệu thần kinh: bn kêu nhức đầu, đau nhức vùng chẩm, thuốc giảm đau ko đỡ Bn lờ đờ, thờ với ngoại cảnh o Dấu hiệu thị giác: hoa mắt, chóng mặt, sợ ánh sáng Thị lực giảm dần đột ngột o Dấu hiệu tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau vùng thượng vị hạ sườn P o Đái ( nặng – Men gan tăng cao, chức gan giảm – A uric > 400, >500 nặng => thể thiếu máu thận Dấu hiệu xuất sớm có ý nghĩa tiên lượng o Tổn thương thận: − Ure, Creatinin tăng: xuất muôn hơn, có ý nghĩa tiên lượng protein niệu tăng cao ( >6g/l) − HC, BC, trụ niệu o Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc Các thể LS TSG đơn phát triển từ NĐTN TSG bội thêm phát triển từ thai phụ bị THA mạn tính có thêm Pr niệu Pr niệu cao bệnh nặng Tỉ lệ tử vong mẹ cao TSG có hội chứng Hellp: Huyết tán, men gan tăng Tiểu cầu giảm < 100000/mmm3 => Tiên lượng nặng Chẩn đoán xác định dựa vào TS, LS, CLS Chẩn đoán pb với: Phù: phù thận, phù tim Phù gan Phù giảm dinh dưỡng, tư tử cung Đau thượng vị, đau hạ sườn (P): Bệnh lý gan mật, dày- tá tràng THA mạn tính/ có thai: THA trước tuần thai 20 Đái protein: bệnh cầu thận, hội chứng thận hư… Dấu hiệu mờ mắt bệnh mắt Dấu hiệu men gan tăng với bệnh viêm gan VR or gan hoá mỡ thai Dấu hiệu suy tim hay phù phổi với bệnh tim kết hợp với thai nghén Theo Dõi Tình trạng mẹ Tình trạng con: phát suy thai Monitoring SÂ: Dopler Biến chứng Mẹ: Sản giật, rau bong non, hội chứng HELLP -> xử trí mổ lấy thai Con: Suy thai, thai chết lưu Xử trí: Quan tâm tới mẹ, ý đến Mục tiêu điều trị: ngăn ngừa giật o Nếu đáp ứng tốt với điều trị mà thai cịn non tháng, giữ thai đến đủ tháng o Nếu ko đáp ứng sau 1tuần điều trị -> mổ lấy thai cứu mẹ o Nếu thai có khả sống nên đình thai nghén ( cứu mẹ con) Điều trị: phải nhập viện để điều trị tuyến tỉnh 6.1 Điều dưỡng Khẩn trương tích cực để ngăn chặn tiến triển sang SG Chăm sóc cấp 1: o Nghỉ ngơi giường, nằm nghiêng T nhằm tăng tuần hoàn TC- rau o Buồng bệnh ám áp, ánh sáng dịu, ồn ào, tạo cảm giác thoải mái, tin tg cho BN Theo dõi giờ:HA, M ,nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu, px gân xương đầu gối hay khuỷu tay, định lượng pr niệu, hct, đếm tiểu cầu ngày Đánh giá chức gan, thận, RL đơng máu, đánh giá tình trạng thai test ko đả kích Chế độ ăn: Đủ calo, thành phần cân đối, nhiều rau, tươi,hạn chế muối Hạn chế chất kích thích Theo dõi chuẩn bị dự phòng giật 6.2 Điều trị nội khoa Ngăn ngừa sản giật: ta cần thực có chẩn đốn xđ o Đơng miên nhân tạo (hiện dùng có hại cho gan thân) Hỗn hợp gồm: Dolosal 100mg x ống Aminazin 25mg x ống Pipophen 50mg x ống Glucose 5% x 20ml Trộn đều, tiêm 1/3 dd vào TM chậm, sau cách 1–2h tiêm bắp ml Tuỳ theo tiến triển bệnh mà ta ngừng hay thêm liều khác o Hiện dùng MgSO4 kết hợp với Valium DD MgSO4 15% liều 4-7g/24h Dùng liều cao bn thiểu niệu phải đề phòng ngộ độc ( giảm pxạ gân gối) Giải độc tiêm Gluconat Ca 0,5g x 1ống Tiêm vào tm để trung hoà o Kết hợp thêm Diazepam ( Valium) tiêm tm 4h / lần Khống chế HA: o Mục tiêu: ko để HA tăng lên hay hạ xuống mức cho an toàn cho mẹ con, ko ảnh hưởng tới tuần hoàn TC-Rau o Thuốc: − Dd MgSO4 15% liều 4-7g / 24h truyền tm hay tiêm bắp − Alpha methyldopa ( Aldomet, Dopegyt) viên 250 mg, tối đa ko 3g/24h Dùng liều từ thấp đến cao, chia ngày − Dihydralazin viên 10, 20 mg tối đa 200mg/24h Chú ý tác dụng tụt HA đứng − Có thể phối hợp 2-3 loại thuốc cho khống chế HA bn Tăng liều dần đến bn thấy dễ chịu, trchứng ls giảm => dùng liều trì Lợi tiểu: dùng nước tiểu < 800ml/24h Lasix 20mg x 1-2v/ngày Bù thêm KCl Ko dùng kéo dài gây thiểu ối Bổ xung thêm yếu tố vi lượng Điều trị biến chứng NĐTN ( có):suy tim, phù phổi Điều trị số triệu chứng khác: o o o o KS B Lactam chống NK Truyền đạm Proid máu giảm An thần: Rotunda, Seduxen Bổ sung yếu tố vi lượng: B6, Mg-B6, Ca 6.3 Xử trí sản khoa Chưa đủ tháng: điều trị nội khoa tích cực, đánh giá kết điều trị hàng ngày, đáp ứng giữ thai ( cần thận trọng time x/h SG lúc ko biết trước) Nếu ko đáp ứng sau 3-5 ngày, nên đình thai nghén cứu mẹ Khi thai đủ tháng: có đình khác mổ lấy thai => MLT Nếu ko có => đánh giá số Bishop o Nếu số Bishop thuận lợi, áp lực TM trung tâm thấp < 12cm nước, test oxytoxin (–) => truyền tm oxytocin pha với G 5%, theo dõi đẻ đường o Nếu Bishop < 7đ: ko lợi => MLT Trong chuyển dạ: o Nếu thai chỏm, chờ CTC mở 4cm -> bấm ối, rút ngắn chuyển Nếu đủ đk, đặt forcep Nếu ko, nên MLT sớm o Nếu thai khác -> MLT Lưu ý: Trong TSG thường non yếu thai thường bị suy => chuẩn bị phương tiện hồi sức ss Sau đẻ: o Chuẩn bị hồi sức ss o Tiếp tục điều trị triệu chứng TSG, theo dõi biến chứng Phòng bệnh Vì ngun nhân chưa rõ nên dự phịng bệnh khó, chưa có cánh phịng bệnh đặc hiệu Chủ yếu nhằm phát sớm, tránh biến chứng nặng cho mẹ Chú ý yếu tố thuận lợi đưa đến TSG qua khai thác bệnh sử gia đình, nội khoa bệnh sử lần Đăng kí quản lý thai nghén khâu dự phòng TSG-SG CÂU 2: Sản giật, chẩn đốn xử trí SG biến chứng RL THA bc NĐTN thời kì có thai SG xác định xuất co giật mê 1người bệnh có hội chứng TSG nặng Đây bc cấp tính TSG nặng, biểu co giật qua 4gđ, gây tử vong cho mẹ giật SG xảy trước đẻ (50%), (25%) sau đẻ (25%) (chủ yếu sau đẻ 48h đầu) I TRIỆU CHỨNG Trên sở bn bị NĐTN, TSG hay TSG bội thêm triệu chứng như: - THA > 160/100 mmHg - Pro niệu > 6g/l - Tiểu ít, thiểu niệu, vơ niệu - Các dấu hiệu thần kinh Nay đột ngột xuất sản giật Mỗi sản giật thường qua 4gđ: Giai đoạn xâm nhiễm (kéo dài 30 – 60s) Các đầu mặt cổ bị kích thích co giật liên tiếp ko đối xứng Mắt: mi mắt nhấp nháy, nhãn cầu đảo đảo lại lệch sang bên Mặt: nhăn nhúm, sắc mặt thay đổi, lưỡi thè thụt vào Các tuyến nước bọt, nước mắt tăng tiết => tăng tíêt nước bọt miệng Cổ: co giật làm đầu lắc lư, cuối ngả vẹo sang 1bên ( phía mắt bị kéo lệch) Cơn giật lan xuống tay, làm ngón tay dúm chụm lại, ko lan xuống chân mà chuyển sang gđ sau Giai đoạn giật cứng (kéo dài 30s ) Toàn thể co cứng Thân ưỡn cong, đầu vẹo sang 1bên, tay chân cứng đờ duỗi thẳng Mắt trắng dã, nhãn cầu trợn ngược, đồng tử co nhỏ hàm cắn chặt, miệng sùi bọt mép Các hô hấp co cứng => BN ngạt thở, mặt bạnh ra, mơi tím lại Giai đoạn giật giãn cách (kéo dài – phút) GĐ giật cứng hô hấp co thắt nên thiếu oxy Các toàn thân giãn chốc lát, bn hít vào 1hơi dài, tình trạng ngạt thở tạm thời chấm dứt Rồi thể bị kích động, co giật liên tiếp ko o BN cử động lung tung, đầu ngửa sau, nét mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đảo đảo lại, lười thè thụt vào nên dễ cắn phải lưỡi o Thân uốn cong o tay co giật ko người đánh trống o chân duỗi thẳng co đạp dãy dụa nên dễ ngã xuống đất o Cơ hô hấp lúc co giãn, làm cho nhịp thở ko đều, thở rít sùi bọt mép tăng tiết nc bọt làm tiếng thở kêu lọc xọc dễ bị ngạt thở Gđ kéo dài bệnh nặng Các co giật thưa nhẹ dần bn lâm vào hôn mê Giai đoạn mê Tuỳ tình trạng nặng nhẹ SG, bn mê nhẹ hay mê sâu 4.1 Hôn mê nhẹ Xảy sau giật ngắn, nhẹ thưa BN mêm man hay ngơ ngác chừng 5-7p tỉnh lại Sau tỉnh lại BN thấy bàng hoàng vừa trải qua ác mộng 4.2 Hôn mê sâu: (kéo dài vài vài ngày) Thường xảy sau 1cơn giật nặng kéo dài Bn tri giác, px (giác mạc, đồng tử) có cịn px nuốt Đái ỉa dầm dề, khó thở, ngáy to, lọc sọc cổ họng ứ đọng dịch Mặt sưng phù Trong mê xuất giật khác, bn bị biến chứng, chết hôn mê CẬN LÂM SÀNG: Máu: + HC, TC giảm, Pr máu giảm + Men gan, bilirubin tăng cao, ure, creatinin, acid uric tăng Nước tiểu: o Bệnh nặng số lượng nước tiểu giảm -> vơ niệu o Pr niệu > 5g/l, lên tới 30g/l Pr niệu cao bệnh nặng Cặn nước tiểu: HC, BC, trụ hạt (+) Soi đáy mắt: dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc SÂ, CT gan thấy tụ máu bao gan Não: CT thấy phù não, thiếu máu khu trú, huyết khối, chảy máu não Điện não đồ: 75% thấy bất thường vòng 48h giật II CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào TS NĐTN, TSG Triệu chứng LS, CLS Cơn giật với GĐ III Chẩn đốn phân bịêt với bệnh có giật mê Cơn động kinh: – Có tiền sử động kinh trước có thai – BN ko biết trước lên – Ko có hội chứng NĐTN Cơn co giật hạ Ca máu (cơn tetani) – có tiền sử ko Cơn co giật xuất đột ngột có dấu hiệu báo trước tăng thân nhiệt, đau bụng, cảm giác kiến bò chân tay Cơn giật ko qua 4gđ, có dấu hiệu bàn tay người đỡ đẻ Ko mê, ko có NĐTN Điều trị thử tiêm Ca tm khỏi co giật Cơn co giật viêm tắc tm sau đẻ Xuất sau đẻ 1-2 tuần, giật khu trú, ko phù, có sốt nhẹ Cơn hysteria Biểu giật ko giống Tuy ko tỉnh người xung quanh nói bn biết Ko tri giác, ko px Hôn mê ĐTĐ Tiền sử ĐTĐ, ko có NĐTN Khi mê bn vật vã, tim đập nhanh, thở kiểu Kussmaul, đồng tử giãn, thở có mùi aceton, thân nhiệt giảm Hôn mê xuất huyết não, tắc mạch não: Ở bệnh nhân tăng HA mạn, có thai HA tăng lên gây xuất huyết não ko có Pr niệu Tuy nhiên bn bị sản giật bị xuất huyết não màng não Chọc dò dịch não tuỷ thấy hồng cầu Hôn mê u não, apce não Hôn mê VMN, viêm não Hôn mê gan Tiền sử bệnh gan, xn thấy chức gan giảm, SÂ thấy hình ảnh xơ gan, K gan 10 Hôn mê suy thận: Tiền sử bệnh thận Phù, THA, pr niệu Ure, cre máu cao, HC – BC – trụ niệu SÂ thấy thận teo IV BIẾN CHỨNG BC xảy cho mẹ: o Cắn phải lưỡi, hay ngạt thở giật o XH não, màng não o RBN, OAP, viêm thận cấp o Sau SG để lại: liệt, hôn mê kéo dài, loạn thần, BC xảy cho thai: o Thai chết lưu TC o Thai suy mạn, tăng trưởng, ngạt chuyển o Nhẹ cân đẻ so với tuổi thai: tỉ lệ mắc bệnh sau đẻ cao V XỬ TRÍ Nguyên tắc Cứu mẹ Chủ yếu điều trị SG Ko nên mổ SG, sau hết cơn, điều trị ổn định đình thai nghén, tránh SG tái phát Điều dưỡng Chăm sóc: SG, bn cần chăm sóc đặc bịêt o Phịng bệnh n tĩnh, ấm áp, tránh kích thích o Đặt nằm giường có vách ngăn, buộc giữ tay chân để tránh ngã o Ngáng miệng phòng cắn phải lưỡi o Hút đờm dãi, thở oxy, sonde tiểu theo dõi nước tiểu o Chống loét, chống NK hô hấp tiết niệu ( Bn hôn mê nằm lâu) o Theo dõi h: M, HA, nhịp thở, nước tiểu, px gân xương o Đánh giá giật: số cơn, độ dài, khoảng cách Định lượng Pr niệu, hct, đếm tiểu cầu, đánh giá chức gan, thận, rl đông máu, tình trạng thai nhi Dinh dưỡng: ăn lỏng, tăng đạm, hạn chế muối Ko dùng chất kích thích Uống đủ nước để đánh giá chức lọc thận Điều trị nội khoa 3.1 Dự phòng giật MgSO4 thuốc đầu tay Liều công (nếu bn chưa tiêm MgSO4 tuýên trước) 2-4g dd MgSO4 15% ( 12,5-25ml) tiêm tm thật chậm 3-5 phút Liều trì sau là: o Tiêm tm chậm 1g/h ( 6ml dd MgSO4 15%) o Tiêm bắp 2g ( 12 ml) 4h/lần o Pha 6g vào 500ml G 5% truyền tm 30giọt / phút ( 4ống MgSO 15% x 10mml/ ống) với đk: px gân xương(+), nhịp thở > 16, nước tiểu > 30ml/h Theo dõi: phải xem lại pxgx, nhịp thở, nước tiểu trước tiêm liều MgSO4 Khi tiêm MgSO4 cần có sẵn khay thuốc 10ml Ca gluconat 10%, tiêm tm bn có dấu hiệu thở chậm hay ngừng thở hay sau tiêm MgSO4 Kết hợp Valium 10mg tiêm tm tiêm bắp để chống co giật Trước dùng đông miên Thành phần( câu 1) Mũi tiêm tm dùng 1/2 – 1/3 liều thêm mũi tiêm bắp để trì nồng độ thuốc khống chế giật Dùng thuốc đến hết Nay ko dùng Khi dùng thuốc mà ko cắt giật cho thuốc giãn toàn thân (Cura) đặt nội khí quản, thở máy ( lịêt hơ hấp) 3.2 Khống chế THA Đầu tay hydralazin, đb HA tâm trương cao, tránh xuất huyết não Liều: 5-10mg tiêm tm chậm, sau 10-20 phút, HA tâm trương > 100mmHg lặp lại liều 5mg HA hạ Tổng liều 30 mg/24h Nếu ko có hydralazin, dùng labetollo tiêm tm, sau 10 phút HA cao, tiêm lần hai 20mg, đến 40-80 mg Có thể thay nifedipin 5mg nhỏ lưỡi Chỉ dùng loại trên, theo dõi HA cẩn thận, ko để 140/90 tương tác thuốc hạ áp MgSO4 Sau đẻ HA cao, cần điều trị để chống THA Lúc ko sợ suy thai, dùng thêm lợi tiểu 3.3 An thần Diazepam 10mg tiêm tm chậm 2phút Chỉ định chuyển tuyến, ko có MgSO4 dùng MgSO4 ko có hiệu 3.4 Lợi tiểu Khi có thai, dùng lợi tiểu Furosemid nước tiểu < 30ml/h ( tương đương 800ml/24h) và/ có triệu chứng đe doạ phù phổi cấp sử dụng HA trung bình > 70mmHg ( ngưỡng thận để lọc nước tiểu) Tiêm Lasix 20ml x 1ống lặp lại h sau đến 4lần chưa hết triệu chứng Sau đẻ:dùng lợi tiểu theo định td chức thận thiểu niệu 3.5 Truyền dịch Thật hạn chế tượng đặc máu ( nguy phù phổi phù não) Chỉ dùng G5% truyền tm chậm để giữ 1lượng đường tm cho thuốc 3.6 Sử dụng trợ tim Khi có dấu hiệu phù phổi cấp, dùng liều digoxin 0,5mg x 1ống Cedilanid 0,8 x 1ống tiêm tm Sau tuỳ tình trạng tim mà dùng liều trì 3.7 Về vấn đề phù phổi cần thuốc lợi tiểu thuốc trợ tim 3.8 Chống bội nhiễm, chống thiếu oxy thuốc khác: KS: Bn SG dễ có khả nhiễm trùng miệng lưỡi, đường hô hấp, đường tiết niệu đặc biêt BN nằm lâu, bn đẻ làm forcep Do phải dùng KS dự phịng β-lactam Thở oxy: đb thai TC: thở oxy qua mũi Thuốc trợ tim vi lượng: digoxin uabain,vit C, Mg-B6 Xử trí sản khoa SG xảy trước đẻ: đình thai nghén sau điều trị TSG SG ổn định 24h Phương pháp ĐCTN: o Đường ÂĐ Bishop > 5, có đk thuận lợi khởi phát chuyển cách tách màng ối, truyền tm Oxytocin bấm ối TC có co tốt, cổ TC bắt đầu thay đổi o MLT CTC thai ko thuận lợi để đẻ đường Vơ cảm gây mê tồn thân gây mê ngồi màng cứng ko có RLĐM hay suy thai Chống định gây tê tuỷ sống gây tụt HA khó xử trí SG xảy chuyển đẻ: có gắng theo dõi để đẻ đường forcep, tránh nguy cho mẹ mổ lấy thai Kết hợp điều trị nội khoa SG xảy sau đẻ: điều trị nội khoa, dùng thêm lợi tiểu Loại trừ xử trí sót rau sau đẻ Chú ý: sau sinh hay sau mổ cần tiếp tục điều trị nội khoa trước mổ (trước sinh) 24 – 48h sau chấm dứt thai, tuỳ theo HA hay pr niệu: o Nếu HA > 140/90 hay HA tâm trương > 110 cần tiếp tục cho hạ áp loại uống o Tiếp tục theo dõi sát tình trạng bn trước chấm dứt thai kì SG ó thể xảy sau sinh (25%) xảy co giật sau sinh thường nặng o Nếu có băng huyết sau sinh ko dùng Ergometrin làm THA dẫn đến xuất huyết não o Đề phịng bội nhiễm thể trạng bn yếu ... dấu hiệu thần kinh Nay đột ngột xuất sản giật Mỗi sản giật thường qua 4gđ: Giai đoạn xâm nhiễm (kéo dài 30 – 60s) Các đầu mặt cổ bị kích thích co giật liên tiếp ko đối xứng Mắt: mi... thấy bất thường vòng 48h giật II CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào TS NĐTN, TSG Triệu chứng LS, CLS Cơn giật với GĐ III Chẩn đoán phân bịêt với bệnh có giật mê Cơn động kinh: – Có tiền sử động kinh trước... TSG-SG CÂU 2: Sản giật, chẩn đốn xử trí SG biến chứng RL THA bc NĐTN thời kì có thai SG xác định xuất co giật hôn mê 1người bệnh có hội chứng TSG nặng Đây bc cấp tính TSG nặng, biểu co giật qua