QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE Sản phẩm bảo hiểm VIB CARE

CÔNG TY TNHH BẢO HIỂM PHI NHÂN THỌ MSIG VIỆT NAM QUY TẮC BẢO HIỂM SỨC KHỎE Sản phẩm bảo hiểm VIB CARE MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 PHẦN – ĐỊNH NGHĨA Trong quy tắc bảo hiểm này, thuật ngữ mang nghĩa tương ứng sau: Công ty bảo hiểm Là Công ty bảo hiểm thành lập hoạt động theo pháp luật Việt Nam Công ty bảo hiểm có quyền nghĩa vụ nêu Hợp đồng bảo hiểm bị ràng buộc điểu khoản Hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm Là người thỏa mãn điều kiện tham gia bảo hiểm theo quy định hợp đồng, có tên danh sách Người bảo hiểm MSIG chấp nhận bảo hiểm MSIG Công ty TNHH Bảo hiểm Phi Nhân Thọ MSIG Việt Nam Bên mua bảo hiểm (Chủ hợp đồng bảo hiểm) Là tổ chức, cá nhân có quyền lợi bảo hiểm theo quy định pháp luật giao kết Hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp bảo hiểm đóng phí bảo hiểm Bên mua bảo hiểm đồng thời người bảo hiểm người thụ hưởng Người thụ hưởng Là tổ chức, cá nhân bên mua bảo hiểm định để nhận tiền bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm Số tiền bảo hiểm Là số tiền tối đa MSIG trả cho Người bảo hiểm kiện bảo hiểm Thời hạn bảo hiểm Là thời hạn tính từ ngày chấp nhận Hợp đồng bảo hiểm ngày Hợp đồng bảo hiểm hết hạn nêu Bản tóm tắt điều kiện bảo hiểm Giấy chứng nhận bảo hiểm, ngày sớm Hợp đồng bảo hiểm bị hủy bỏ, có Tuổi bảo hiểm Là tuổi Người bảo hiểm vào ngày có hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm tính theo lần sinh nhật liền trước ngày Hợp đồng có hiệu lực Tai nạn Bất kì kiện bất ngờ, không lường trước gây gây lực từ bên ngồi, mạnh nhìn thấy thời gian Hợp đồng Bảo hiểm có hiệu lực nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể cho Người bảo hiểm xảy ý muốn chủ quan Người bảo hiểm 10 Cấp tính Tình trạng bệnh lý, theo ý kiến bác sĩ đa khoa/chuyên khoa/bác sĩ tư vấn, có khả lây lan nhanh, cần điều trị/theo dõi khẩn cấp 11 Thương tật thân thể Thương tật nguyên nhân tai nạn xảy Thời hạn hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm, khiến Người bảo hiểm chi/bộ phận, lực hành vi, tàn tật chịu thương tật thân thể bên 12 Thương tật toàn vĩnh viễn Là thương tật làm cho Người bảo hiểm bị cản trở hồn tồn thực cơng việc thường nhật người hay bị hồn tồn khả lao động loại lao động kéo dài 52 tuần liên tục không hy vọng vào tiến triển thương tật MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 13 Mãn tính Tình trạng bệnh lý, theo ý kiến bác sĩ đa khoa/chuyên khoa/bác sĩ tư vấn, đặc trưng yếu tố sau: - Kéo dài tháng - Có khả để lại di chứng - Đòi hỏi phương pháp điều trị chăm sóc lâu dài 14 Đồng chi trả Là số tiền theo tỷ lệ mà MSIG, Người bảo hiểm chi trả phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm Đồng chi trả tính theo tỷ lệ phần trăm (%) tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm mức giới hạn phụ quyền lợi ngoại trú (hoặc nội trú) tùy theo mức thấp áp dụng Giới hạn chi phí bảo hiểm sau đồng chi trả tối đa giới hạn mục quyền lợi Bảng quyền lợi bảo hiểm 15 Dị tật bẩm sinh Bệnh tiền sinh, tồn có liên quan đến biến dạng, rối loạn di truyền 16 Ngày tham gia bảo hiểm Là ngày Người bảo hiểm tham gia Hợp đồng bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm 17 Điều trị ngày Phương pháp điều trị mà Người bảo hiểm nhập viện không điều trị qua đêm bệnh viện 18 Người phụ thuộc Chồng/vợ (ngoại trừ người li dị), đính (chưa có giấy chứng nhận đăng kí kết hơn) và/hoặc con, bao gồm ngồi giá thú, riêng, nuôi nhận nuôi hợp pháp người phụ thuộc cần hỗ trợ Người bảo hiểm Đặc biệt khơng 12 tháng tuổi khơng lớn 18 tuổi (hoặc 24 tuổi trường hợp thụ hưởng thời gian giáo dục toàn phần chưa lập gia đình) Tất người phụ thuộc phải có tên Hợp đồng bảo hiểm Người bảo hiểm 19 Mức miễn bồi thường Là phần chi phí điều trị mà Người chủ hợp đồng/Người bảo hiểm phải tự chịu trách nhiệm trước Quyền lợi bảo hiểm toán theo hợp đồng, quy định Hợp đồng bảo hiểm 20 Chi trả tồn Tồn chi phí y tế thực tế phát sinh thuộc trách nhiệm bảo hiểm mà MSIG trả cho Người bảo hiểm không vượt giới hạn tối đa Chương trình thời hạn bảo hiểm quy định Hợp Đồng Bảo Hiểm 21 Hợp đồng bảo hiểm nhóm Hợp đồng dành cho nhóm nhân viên (tối thiểu 03 người) làm việc công ty/tổ chức bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm, với điều kiện Cơng ty/tổ chức Bên mua bảo hiểm 22 Bệnh viện Bất kỳ sở cấp giấy phép hợp pháp bệnh viện tiến hành điều trị y tế hay phẫu thuật, xây dựng nước sở hoạt động bệnh viện khơng phải hoạt động nơi điều trị suối khống hay điều trị xơng hơi, trung tâm cai nghiện rượu, ma tuý, viện điều dưỡng, phòng khám hay nhà dưỡng lão Việc tiến hành điều trị phải theo dõi liên tục bác sỹ MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 23 Cơ sở y tế Cơ sở y tế sở khám chữa bệnh hợp pháp nhà nước cơng nhận, có giấy phép điều trị nội trú, ngoại trú mà nơi dùng để nghỉ ngơi hoăc điều dưỡng hay sở đặc biệt dành riêng cho người già, để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích 24 Nằm Viện Trong phạm vi Hợp đồng Bảo hiểm này, Điều trị nội trú Điều trị ngày hiểu Nằm viện Giấy nhập viện Giấy xuất viện chứng từ cần thiết cho loại hình điều trị Trong trường hợp bệnh viện thông thường không cung cấp mẫu trên, báo cáo điều trị nêu rõ thông tin thời gian nhập – xuất viện chấp nhận 25 Ốm đau Là tình trạng bất thường hay khiếm khuyết chức hay nhiều quan thể biểu triệu chứng hay hội chứng 26 Điều trị nội trú Là việc điều trị y tế Người bảo hiểm cần thiết phải nhập viện phải điều trị giường bệnh 24 liên tục bệnh viện 27 Phẫu thuật Là phương pháp khoa học để điều trị thương tật bệnh tật thực phẫu thuật viên có cấp thông qua ca mổ tay với dụng cụ y tế thiết bị y tế bệnh viện bao gồm danh mục liệt kê và/hoặc danh mục liệt kê Điều khoản bổ sung phận đính kèm Hợp đồng bảo hiểm mổ phanh, mổ nội soi, mổ tia laser Phẫu thuật bao gồm 02 loại: a Phẫu thuật nội trú: hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật cần phải lưu trú bệnh viện 24h b Phẫu thuật ngày: hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật lưu trú bệnh viện 24h 28 Mức giới hạn tối đa (Số tiền bảo hiểm tối đa) Là tổng số tiền mà Người bảo hiểm bồi thường toàn thời hạn hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm 29 Tình trạng sức khoẻ Bất trạng bất thường thể tâm thần gây tai nạn ốm đau, bệnh tật cần phải điều trị y tế 30 Điều trị ngoại trú Là việc điều trị y tế Người bảo hiểm cần thiết phải điều trị ốm đau, bệnh tật tai nạn sở y tế hợp pháp mà nằm viện 31 Bác sĩ Là bác sĩ cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, Luật pháp nước sở công nhận bác sĩ thực hành việc điều trị, hành nghề phạm vi giấy phép cấp phạm vi đào tạo chuyên ngành mình, loại trừ bác sĩ Người bảo hiểm, hay vợ (chồng) Người bảo hiểm 32 Bệnh có sẵn Bất kỳ tình trạng sức khỏe Người bảo hiểm chẩn đoán; xuất triệu chứng khiến cho người bình thường phải khám, điều trị; có tình trạng mà chuyên gia y tế kết luận Người bảo hiểm cần phải điều trị Người bảo hiểm thực điều trị hay chưa 33 Thuốc kê theo đơn Là thuốc, dược phẩm bán sử dụng theo đơn Bác sỹ theo quy định pháp luật, không bao gồm thực phẩm chức năng, dược mỹ phẩm loại vitamin trừ trường hợp loại vitamin có định bác sỹ chi phí cho loại vitamin khơng lớn chi phí thuốc điều trị MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 34 Nơi cư trú Bất kỳ thành phố hay tỉnh Việt Nam nơi mà Người bảo hiểm khai Giấy yêu cầu bảo hiểm chấp thuận ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm hay Hợp đồng bảo hiểm 35 Chi phí y tế Là chi phí hợp lý cần thiết khơng vượt mức chi phí chung nhà cung cấp dịch vụ y tế có mức độ khu vực, nơi phát sinh chi phí đó, cung cấp dịch vụ điều trị tương đương mức độ điều trị, dịch vụ, hay việc cung cấp dịch vụ bệnh tật thương tật tai nạn tương tự 36 Tình trạng nguy kịch (khẩn cấp) Tình trạng mà theo ý kiến Bác sỹ và/hoặc MSIG tình trạng sức khoẻ nguy kịch cần phải điều trị khẩn cấp để tránh tử vong hay ảnh hưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khoẻ lâu dài Sự nguy kịch xét đốn theo hồn cảnh địa phương, chất điều trị khẩn cấp khả cung cấp dịch vụ sở vật chất địa phương 37 Bệnh nghiêm trọng Bệnh nghiêm trọng bệnh mà theo ý kiến đánh giá bác sỹ nguy kịch cần phải điều trị khẩn cấp để tránh tử vong hay ảnh hưởng nặng đến tới tình trạng sức khỏe lâu dài người bảo hiểm 38 Bệnh đặc biệt Theo quy định PHỤ LỤC đính kèm Quy tắc 39 Bác sỹ chuyên khoa/đa khoa/Bác sĩ tư vấn Một bác sỹ (theo định nghĩa trên) đăng ký hành nghề theo luật Y tế phù hợp với luật pháp quốc gia và cấp phép với tư cách Bác sỹ chuyên khoa/đa khoa/Bác sĩ tư vấn, công nhận luật pháp quốc gia nơi việc điều trị tiến hành 40 Giới hạn chi tiết (phụ) Là giới hạn bồi thường tối đa cho hạng mục qui định chi tiết Bảng Quyền lợi bảo hiểm.Tuy nhiên tổng giới hạn chi tiết không vượt số tiền bảo hiểm tối đa chương trình 41 Điều trị / Điều trị y tế Các dịch vụ y tế phẫu thuật (bao gồm quy trình chẩn đốn) cần thiết theo định bác sỹ nhằm chẩn đoán, chữa trị bệnh tật, ốm đau thương tật 42 Phạm vi lãnh thổ Là phạm vi lãnh thổ qui định Bảng Quyền lợi bảo hiểm, bao gồm nơi Người bảo hiểm vận chuyển tới cần cấp cứu khẩn cấp điều trị cần thiết khơng thể có nơi tình trạng khẩn cấp xảy nơi chi phí y tế hợp lý cần thiết Người bảo hiểm phát sinh xét bồi thường theo Hợp đồng bảo hiểm Phạm vi lãnh thổ sử dụng hợp đồng bảo hiểm không phụ thuộc vào thoả thuận ngoại giao 43 Hợp đồng Bảo hiểm Là thỏa thuận bảo hiểm MSIG Bên mua bảo hiểm Hợp đồng bao gồm Giấy yêu cầu bảo hiểm, Bản tóm tắt điều kiện bảo hiểm (hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm), Bản quy tắc, Điều khoản bổ sung, thẻ bảo hiểm giấy tờ liên quan khác 44 Hoạt động thể thao chuyên nghiệp Là hoạt động thể thao mang lại cho Người bảo hiểm khoản thu nhập chủ yếu thường xuyên 45 Chăm sóc trẻ sơ sinh MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 Là chi phí y tế cần thiết cho việc chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh (trẻ tháng tuổi) liên quan tới triệu chứng xuất sinh có biểu vịng 30 ngày sau sinh 46 Thời gian chờ Là khoảng thời gian mà Chủ hợp đồng/Người bảo hiểm khơng tốn cho quyền lợi bảo hiểm cụ thể Thời hạn chờ áp dụng cho quyền lợi phải thể Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm tương ứng với quyền lợi PHẦN – QUYỀN LỢI BẢO HIỂM I QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHÍNH Quyền lợi bảo hiểm đề cập chi trả cho Người bảo hiểm trường hợp phát sinh Tình trạng sức khỏe quy định quy tắc bảo hiểm tai nạn, ốm đau, bệnh tật Thời hạn bảo hiểm Khi nhận chứng khiếu nại, MSIG chi trả Quyền lợi bảo hiểm thuộc phạm vi quy tắc bảo hiểm theo Phần giới hạn phụ Hợp đồng bảo hiểm với mức giới hạn tối đa ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm Các chi phí y tế phát sinh cần thiết hợp lý liên quan đến việc điều trị y tế Người bảo hiểm trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn, biến chứng thai sản theo định bác sỹ thuộc phạm vi bảo hiểm Quyền lợi bảo hiểm toán cho Người bảo hiểm hay đại diện hợp pháp, người thi hành di chúc, người phép cung cấp dịch vụ điều trị y tế và/hoặc chăm sóc y tế và/hoặc dịch vụ phục vụ cho Người bảo hiểm MSIG định đại diện thay mặt giải bồi thường cho Người bảo hiểm Dưới chi tiết Quyền lợi bảo hiểm quy tắc bảo hiểm Giới hạn số tiền bảo hiểm quy định Bảng Quyền lợi bảo hiểm Chi phí giường phịng hàng ngày MSIG chi trả cho chi phí tiền phịng tiêu chuẩn trình điều trị nội trú điều trị ngày, bao gồm tiền ăn theo tiêu chuẩn điều trị (tức bệnh viện cung cấp theo tiêu chuẩn phịng nằm bệnh viện) MSIG khơng chi trả cho chi phí khơng phí y tế Chăm sóc đặc biệt Các chi phí liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân loại phịng chăm sóc đặc biệt ICU (Intensive Care Unit), HDU (High Dependency Unit), HDU (High Dependency Unit), CCU (Coronary Care Unit) q trình nằm viện Chi phí nằm viện tổng hợp Nếu Người bảo hiểm phải nằm viện, MSIG toán cho Người bảo hiểm chi phí y tế bác sĩ yêu cầu sở y tế hợp pháp cung cấp như: a) b) c) d) e) f) g) h) Thuốc dược phẩm sử dụng nằm viện; Băng, nẹp thông thường bột; Xét nghiệm; Điện tâm đồ Liệu pháp X-quang, liệu pháp radi; radi đồng vị; X-quang; Tiêm truyền tĩnh mạch; Các chi phí khác MSIG đồng ý tốn Các chi phí xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh MRI, CT, PET phải bác sĩ định biện pháp tối cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh thương tật phải phần chi phí điều trị nằm viện MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 Điều trị trước nhập viện MSIG chi trả dịch vụ thăm khám, chẩn đoán, xét nghiệm cần thiết liên quan trực tiếp đến bệnh thương tật Người bảo hiểm cần thực điều trị nằm viện sau đó, chẩn đoán sở trực tiếp để bác sĩ kết luận việc điều trị nằm viện cần thiết Việc thăm khám, chẩn đoán không vượt số ngày quy định Giấy chứng nhận bảo hiểm trước nhập viện điều trị Điều trị sau xuất viện chăm sóc nhà MSIG chi trả cho chi phí điều trị sau xuất viện theo định bác sĩ cho bệnh hay thương tật Người bảo hiểm phải điều trị nằm viện, bao gồm: tái khám, xét nghiệm, tiền thuốc sử dụng thực vòng 90 ngày kể từ ngày xuất viện MSIG chi trả chi phí cho dịch vụ chăm sóc y tế cho Người bảo hiểm hưởng sau rời bệnh viện y tá cấp giấy phép hành nghề hợp pháp nơi Người bảo hiểm, thực theo định bác sĩ điều trị lý đặc thù ngành y Thời hạn điều trị giới hạn tối đa không số ngày quy định Giấy chứng nhận bảo hiểm Chi phí phẫu thuật MSIG chi trả chi phí y tế liên quan đến ca phẫu thuật nội trú phẫu thuật ngày định nghĩa, bao gồm chi phí cho thủ thuật phẫu thuật, phịng mổ, phẫu thuật viên, chi phí gây mê chi phí thơng thường cho chẩn đoán trước mổ hồi sức sau mổ Phẫu thuật cấy ghép phận thể MSIG chi trả chi phí phẫu thuật để cấy ghép tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận tuỷ xương cho Người bảo hiểm tiến hành bệnh viện bác sĩ có trình độ Các chi phí để có quan cấy ghép tồn chi phí phát sinh cho người hiến phận thể không bảo hiểm Quy tắc bảo hiểm Điều trị cấp cứu (khẩn cấp) MSIG chi trả chi phí cho dịch vụ cung cấp cho tình trạng nguy kịch định nghĩa thực phòng khám phòng cấp cứu bệnh viện hay sở y tế hợp pháp sau tai nạn bệnh cấp tính xảy Điều trị nha khoa cấp cứu tai nạn Nếu Người bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến thương tổn tự nhiên khoẻ cần phải điều trị khẩn cấp bệnh viện vòng hai tư (24) tiếng kể từ tai nạn xảy ra, MSIG tốn chi phí hợp lý cần thiết cho điều trị tối đa khơng vượt q mức giới hạn phụ qui định Bảng Quyền lợi bảo hiểm Răng tự nhiên khoẻ tức răng giả, không bị sâu, không bị trám nhiều mặt răng, không bị yếu, lung lay bệnh nướu, không bị chân phải chữa tuỷ Điều trị tai nạn không bao gồm việc trồng thay giả 10 Điều trị thai sản cấp cứu tai nạn Nếu Người bảo hiểm bị tai nạn dẫn đến biến chứng liên quan đến việc mang thai (bao gồm sẩy thai) cần phải điều trị cấp cứu MSIG tốn chi phí thực tế phát sinh, hợp lý cần thiết cho điều trị tối đa khơng vượt q mức giới hạn phụ qui định Bảng Quyền lợi bảo hiểm Tuy nhiên, quyền lợi loại trừ chi phí liên quan đến việc sinh nở 11 Chi phí mai táng MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 Trong trường hợp Người bảo hiểm bị chết, yêu cầu gia đình Người bảo hiểm, MSIG Công ty Cứu trợ thu xếp an táng nơi có u cầu Chi phí mai táng bao gồm chi phí cho nghi lễ dịch vụ liên quan khác tối đa không vượt số tiền ghi Giấy chứng nhận bảo hiểm và/hoặc Hợp đồng bảo hiểm 12 Trợ cấp nằm viện theo đêm MSIG chi trả số tiền ghi Bảng Quyền lợi bảo hiểm cho đêm nằm viện điều trị nội trú qua đêm, số ngày tối đa đề cập Giấy chứng nhận bảo hiểm II QUYỀN LỢI BẢO HIỂM TÙY CHỌN Các quyền lợi tùy chọn bảo hiểm nêu Giấy chứng nhận bảo hiểm Điều trị ngoại trú MSIG chi trả cho Người bảo hiểm chi phí điều trị ngoại trú phát sinh ốm đau, bệnh tật, tai nạn, bao gồm:  Chi phí khám bệnh  Tiền thuốc kê đơn bác sĩ  Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán điều trị bệnh bác sĩ định  Dụng cụ y tế cần thiết cho việc điều trị gãy chi, thương tật (như băng, nẹp) bác sĩ định  Điều trị phương pháp trị liệu học xạ, nhiệt, liệu pháp ánh sáng bác sĩ định Chăm sóc nha khoa (Chỉ áp dụng hạng mục điều trị ngoại trú lựa chọn) MSIG chi trả cho Người bảo hiểm chi phí y tế liên quan đến việc chăm sóc điều trị trường hợp đây: Các chi phí khám - chữa           Khám chẩn đoán bệnh Lấy cao Trám chất liệu thông thường (almagam composite) Nhổ sâu Nhổ bị ảnh hưởng, bị phủ nướu mọc Nhổ chân Lấy u vôi (lấy vôi sâu nướu) Phẫu thuật cắt chóp Chữa tủy Viêm nướu, viêm nha chu Chăm sóc thai sản (Chỉ áp dụng cho người bảo hiểm nữ từ 18 đến 45 tuổi) Thời gian chờ áp dụng theo quy định Phần Khoản 2.1 Thời gian chờ Quy tắc a Biến chứng thai sản sinh khó MSIG chi trả chi phí y tế phát sinh biến chứng trình mang thai, trình sinh nở cần đến thủ thuật sản khoa Thủ thuật sinh mổ bảo hiểm bác sĩ định cần thiết cho ca sinh đó, khơng bao gồm việc sinh mổ theo yêu cầu (hoặc phải mổ lại việc yêu cầu mổ trước đó) Biến chứng thai sản sinh khó bao gồm trường hợp sau: MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019        Sảy thai thai nhi chết tử cung Mang thai trứng nước Thai ngồi tử cung Băng huyết sau sinh Sót thai tử cung sau sinh Phá thai điều trị Biến chứng cuả nguyên nhân b Mang thai Sinh thường MSIG chi trả chi phí y tế phát sinh cho việc sinh thường bao gồm chi phí: khám thai, đỡ đẻ, viện phí tổng hợp, bác sĩ chun khoa, chăm sóc mẹ trước sau sinh bệnh viện, chi phí khâu thẩm mỹ đường rạch c Chăm sóc trẻ sơ sinh MSIG chi trả chi phí y tế phát sinh cho việc chăm sóc trẻ sinh tháng tuổi với hạn mức quy định Bảng Quyền lợi bảo hiểm Tử vong, thương tật toàn vĩnh viễn ốm đau hay bệnh tật Quyền lợi tùy chọn bảo hiểm trường hợp người bảo hiểm bị tử vong thương tật toàn vĩnh viễn ốm đau hay bệnh không bị loại trừ theo Hợp đồng bảo hiểm Quyền lợi tùy chọn không áp dụng cho Người bảo hiểm từ 65 tuổi trở lên Tử vong, thương tật vĩnh viễn tai nạn Số tiền bồi thường toán trường hợp Người bảo hiểm bị tử vong thương tật vĩnh viễn tai nạn xảy vòng 24 tháng kể từ ngày tai nạn với điều kiện nguyên nhân gây tử vong thương tật phải phát sinh thời hạn bảo hiểm Trách nhiệm bảo hiểm phát sinh Hợp đồng Bảo hiểm có hiệu lực a Phạm vi bảo hiểm Quyền lợi tùy chọn bồi thường trường hợp Người bảo hiểm tử vong thương tật vĩnh viễn tai nạn xảy vòng 24 ngày Quyền lợi bảo hiểm toán theo Bảng tỷ lệ thương tật đây: Sự kiện bảo hiểm Tử vong Thương tật toàn vĩnh viễn: - Mù hồn tồn khơng thể phục hồi hai mắt - Rối loạn tâm thần hoàn toàn chữa - Mất hai cánh tay hai bàn tay - Điếc hoàn toàn hai tai - Mất chức nhai - Mất cánh tay bàn chân cánh tay cẳng chân bàn tay bàn chân - Mất hai cẳng chân hai bàn chân MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 Số tiền bồi thường (% STBH) 100% 100% Thương tật phận vĩnh viễn: - Điếc hoàn toàn vĩnh viễn hai tai - Điếc hoàn toàn vĩnh viễn tai - Mất tiếng hoàn toàn (câm) - Mất hoàn toàn vĩnh viễn thị lực mắt Mất cắt bỏ hoàn toàn vĩnh viễn khả sử dụng : - Một tay từ bả vai - Một chân từ háng - Cả hai đốt ngón chân - Một đốt ngón chân - Bất kỳ ngón chân khác - Cả hai đốt ngón tay - Một đốt ngón tay - Ngón tay trỏ - Ngón tay - Ngón nhẫn ngón - Phẫu thuật tháo bỏ hàm - Mất phần ngón tay 70% 20% 50% 50% 50% 50% 10% 03% 02% 25% 10% 15% 10% 08% 25% Số tiền trả cho đốt ngón tay bị 1/3 tỷ lệ quy định ngón tay liên quan Số tiền trả xác định theo mức độ nghiêm trọng thương tật trường hợp thực tế khác nêu - Trường hợp thương tật phận vĩnh viễn chi không ghi bảng - Trong trường hợp thương tật vĩnh viễn không xác định tỷ lệ bồi thường bảng MSIG tự xác định tỷ lệ bồi thường sở tham khảo ý kiến chuyên gia y tế - Trường hợp người bảo hiểm bị thương tật vĩnh viễn, mà thương tật vĩnh viễn liệt kê vào nhiều quyền lợi chi trả khác nhau, mức chi trả cho phần thương tật nằm hạng mục cao (hoặc cao nhất) áp dụng Đặc biệt, quyền lợi bảo hiểm chi trả cho việc toàn phận thể, khơng cịn quyền lợi chi trả cho việc phần phận thể b Trợ cấp trình điều trị Trong trường hợp người bảo hiểm bị Thương tật phải nghỉ việc để điều trị theo định bác sỹ điều trị, MSIG trả số tiền ngày nêu Hợp đồng bảo hiểm (cho dù sau thương tật có xác định vĩnh viễn hay khơng) Tính từ ngày thương tật xảy ra, số tiền thời hạn chi trả bảo hiểm vào tổng số tiền quy định hợp đồng bảo hiểm PHẦN – CÁC LOẠI TRỪ CHUNG (Áp dụng cho nhóm quyền lợi nhóm quyền lợi tùy chọn) MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 10 Các hình thức điều trị, hạng mục, điều kiện, hoạt động sau chi phí phát sinh liên quan hay chi phí hậu chúng bị loại trừ quy tắc bảo hiểm MSIG không chịu trách nhiệm đối với: Những bệnh có sẵn định nghĩa Loại trừ không áp dụng trường hợp sau: 1.1 Bệnh có sẵn khai báo MSIG chấp nhận văn 1.2 Người bảo hiểm tham gia chương trình bảo hiểm 12 tháng liên tục 12 tháng Người bảo hiểm chưa: a phải khám để điều trị xin tư vấn (kể khám kiểm tra) b phải dùng thuốc (bao gồm thuốc kích thích, ăn kiêng đặc biệt hay tiêm) Những bệnh đặc biệt định nghĩa bị loại trừ năm tham gia bảo hiểm dù điều khoản loại trừ bệnh có sẵn có áp dụng hay không Loại trừ không áp dụng trường hợp sau: 2.1 Những trường hợp tham gia bảo hiểm cá nhân gia đình tham gia theo hợp đồng bảo hiểm 12 tháng liên tục, bệnh đặc biệt chấp nhận bồi thường theo giới hạn Bảng Quyền lợi bảo hiểm Dịch vụ khám điều trị nhà (trừ chi phí y tá quy định Bảng Quyền lợi bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm này) nơi điều trị thuỷ lực hay phương pháp thiên nhiên, spa, viện điều dưỡng Kiểm tra khám sức khỏe bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát, kiểm tra phụ khoa, khám thai định kỳ, chăm sóc trẻ sinh, việc tiêm chủng, vacxin thuốc chủng ngừa, kiểm tra mắt thơng thường, kiểm tra thính giác thông thường, tật khúc xạ tự nhiên mắt bao gồm: cận thị, viễn thị, loạn thị phẫu thuật hiệu chỉnh khuyết tật thối hóa thính giác thị giác, khám xin giấy khám sức khỏe trước du lịch làm Điều trị trừ việc điều trị khẩn cấp sau tai nạn tự nhiên Răng giả loại Điểm loại trừ không áp dụng Người bảo hiểm tham gia quyền lợi bổ sung “Chăm sóc nha khoa” Các hình thức điều trị thẩm mỹ, điều trị cân nặng, giải phẫu thẩm mỹ phẫu thuật tạo hình hậu liên quan trừ việc giải phẫu nhằm tái tạo lại quan bị thương tật tai nạn thời hạn bảo hiểm ghi Hợp đồng bảo hiểm Các điều trị liên quan đến chứng khó thở ngủ (bao gồm ngủ ngáy), suy nhược thể, stress Xét nghiệm điều trị liên quan đến việc kế hoạch hóa sinh đẻ, phá thai nguyên nhân tâm lý hay xã hội, tránh thai, rối loạn chức sinh dục, điều trị vô sinh, triệt sản, thụ tinh nhân tạo, điều trị bất lực thay đổi giới tính hay hậu hay biến chứng điều trị Khuyết tật bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, bệnh dị dạng thuộc gien, tình trạng sức khỏe di truyền với dấu hiệu từ lúc sinh 10 Các điều trị liên quan đến tái tạo dây chằng, rách sụn chêm bị loại trừ năm bảo hiểm bảo hiểm từ năm thứ trở với điều kiện đồng chi trả 30/70 Người bảo hiểm chịu 30% chi phí theo định nghĩa đồng chi trả 11 Các chi phí liên quan đến chăm sóc thai sản, ngoại trừ biến chứng thai sản nguyên nhân tai nạn Điểm loại trừ không áp dụng Người bảo hiểm tham gia Quyền lợi chăm sóc thai sản 12 Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng hay lắp ráp sửa chữa thiết bị phận giả, dụng cụ chỉnh hình, thiết bị trợ thính thị lực, nạng hay xe đẩy dụng cụ khác MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 11 13 Điều trị bệnh tâm thần rối loạn tâm thần Tuy nhiên MSIG chi trả chi phí y tế cho lần khám ban đầu Người bảo hiểm tham gia Quyền lợi “Điều trị ngoại trú” cho trường hợp điều trị cấp tính nội trú 14 Điều trị suy thận mãn tính, bao gồm phương pháp thẩm tách (lọc máu nhân tạo) Tuy nhiên, MSIG trả chi phí thẩm tách phát sinh trước sau phẫu thuật liên quan tới việc tổn thương thận cấp tính thứ phát Người bảo hiểm phải điều trị phịng chăm sóc đặc biệt 15 Điều trị kiểm tra bệnh liên quan đến bệnh hội chứng suy giảm miễn dịch, hội chứng phức tạp liên quan đến AIDS, bệnh hoa liễu, bệnh truyền qua đường tình dục bệnh liên quan khác 16 Điều trị dịch bệnh theo công bố quan có thẩm quyền, bệnh lao, sốt rét, bệnh phong 17 Hành động cố ý Người bảo hiểm người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm Người bảo hiểm vi phạm nghiêm trọng pháp luật qui định khác quyền địa phương tổ chức xã hội Đối với Luật Giao thông, loại trừ áp dụng Người bảo hiểm đua xe, điều khiển xe mà máu có nồng độ cồn vượt mức quy định luật an tồn giao thơng chất kích thích khác mà pháp luật cấm sử dụng 18 Người bảo hiểm điều trị cho chứng nghiện rượu, ma túy sử dụng, lạm dụng hay nghiện chất thương tật, ốm đau phát sinh từ việc sử dụng, lạm dụng hay nghiện 19 Người bảo hiểm đánh (trừ phi chứng minh hành động tự vệ), tham dự tập luyện mơn thể thao, trị giải trí hay thi đấu mạo hiểm nguy hiểm nào, đua xe hình thức nào, hoạt động nước, hoạt động liên quan đến hải quân, quân hay không quân 20 Chấn thương tự gây ra, tự tử cho dù tình trạng tỉnh táo bị tâm thần 21 Những rủi ro mang tính chất thảm họa động đất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ 22 Người bảo hiểm tham gia hoạt động hàng không trừ hành khách máy bay có giấy phép chở khách, tham gia diễn tập huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu lực lượng vũ trang 23 Các chi phí y tế phát sinh hậu chiến tranh, bạo động, xâm lược, hành động thù địch hoạt động hiếu chiến từ lực thù địch bên ngồi (dù có tun bố hay khơng), đình cơng, nội chiến, loạn, khởi nghĩa khủng bố, cướp quyền, bạo động, dân biến, phiến loạn, hành động quân hành động người cầm đầu tổ chức nhằm lật đổ, đe doạ quyền, kiểm sốt vũ lực, khủng bố hành động bạo lực 24 Các chi phí y tế phát sinh hậu nhiễm hóa chất nhiễm phóng xạ từ phân hạch hay cháy lượng hạt nhân, bệnh phổi hít phải hạt amiăng tình trạng liên quan 25 Điều trị sử dụng thuốc không theo dẫn Bác sĩ, điều trị không khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm 26 Các dịch vụ điều trị ngoại trú trừ điều trị ngoại trú khẩn cấp phát sinh tai nạn Điểm loại trừ không áp dụng Người bảo hiểm tham gia Quyền lợi tùy chọn “Điều trị Ngoại trú” 27 Điều trị phạm vi lãnh thổ chương trình bảo hiểm lựa chọn kê khai Hợp đồng bảo hiểm 28 Đối với quyền lợi bảo hiểm Tử vong, thương tật toàn vĩnh viễn tai nạn, MSIG không chịu trách nhiệm trả tiền bảo hiểm cho tai nạn hậu động đất, núi lửa, sóng thần trường hợp Người bảo hiểm tham gia hoạt động có tính chất nguy hiểm liệt kê đây: - Lặn nước có sử dụng thiết bị lặn - Đấm bốc - Leo núi (có dây leo) MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 12 - Môn thể thao bay lượn - Du thuyền buồm cách xa bờ biển km - Phóng lao - Hockey băng - Nhảy dù - Đua loại - Đua ngựa vượt rào - Môn nhào lượn không MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 13 PHẦN – CÁC ĐIỀU KHOẢN CHUNG Điều kiện tham gia bảo hiểm Người bảo hiểm người Việt Nam người nước sinh sống hợp pháp lãnh thổ đất nước Việt Nam, từ 12 tháng tuổi không 65 tuổi, không bị bệnh tâm thần thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên thời điểm tham gia bảo hiểm Hiệu lực Tái tục hợp đồng 2.1 Thời gian chờ Quyền lợi bảo hiểm bắt đầu chi trả sau thời gian chờ kể từ ngày bắt đầu hiệu lực bảo hiểm: - 30 ngày trường hợp ốm đau, bệnh tật thông thường - 90 ngày trường hợp sẩy thai, nạo thai theo định bác sĩ, điều trị thai sản - 365 ngày trường hợp sinh đẻ - 365 ngày bệnh đặc biệt, bệnh mãn tính bệnh có sẵn - Các Hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục có hiệu lực sau người tham gia bảo hiểm đóng phí cho kỳ với MSIG Hợp đồng bảo hiểm nhóm cho từ 50 nhân viên trở lên khơng áp dụng thời gian chờ nói Nếu Người bảo hiểm phải điều trị thai sản trước 60 ngày sinh đẻ trước 365 ngày, số tiền trả tính theo tỷ lệ số ngày kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đến ngày kiện bảo hiểm xảy với 60 ngày 365 ngày 2.2 Hiệu lực Tái tục hợp đồng Hiệu lực bảo hiểm ngày ghi cụ thể Hợp đồng bảo hiểm hay Giấy chứng nhận bảo hiểm Tất khoản phí toán vào trước ngày hiệu lực bảo hiểm (hoặc thời hạn thoả thuận tốn phí bảo hiểm theo quy định pháp luật) Cuối thời hạn bảo hiểm lịch sử bồi thường Người bảo hiểm, MSIG có quyền từ chối tái tục hợp đồng điều chỉnh điều kiện, giới hạn phụ quyền lợi bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm tái tục liên tục có hiệu lực sau người tham gia bảo hiểm đóng phí cho kỳ Chấm dứt hợp đồng hồn phí 3.1 Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt vào ngày hết hạn sau sinh nhật thứ 65 Người bảo hiểm Tuy nhiên, Hợp đồng tái tục Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt vào ngày hết hạn sau sinh nhật lần thứ 70 Người bảo hiểm 3.2 Trường hợp hai bên muốn huỷ bỏ Hợp đồng bảo hiểm phải thông báo văn cho bên biết trước 30 ngày kể từ ngày định huỷ bỏ + Đối với Hợp đồng bảo hiểm nhóm: Người bảo hiểm khơng cịn làm việc cho Công ty/ tổ chức đứng tên Hợp đồng bảo hiểm người đại diện có yêu cầu chấm dứt bảo hiểm MSIG hồn lại phí bảo hiểm theo tỷ lệ số ngày lại Hợp đồng số ngày Hợp đồng bảo hiểm với điều kiện thời gian hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm chưa có khiếu nại địi trả tiền bảo hiểm xảy + Đối với Hợp đồng bảo hiểm cá nhân, gia đình: trường hợp Người bảo hiểm có yêu cầu, MSIG đồng ý hủy Hợp đồng bảo hiểm với điều kiện Người bảo hiểm chưa có khiếu nại thời gian bảo hiểm hồn trả 80% phí bảo hiểm thời gian lại + Nếu MSIG yêu cầu huỷ bỏ Hợp đồng, MSIG hoàn trả toàn phí bảo hiểm thời gian cịn lại cho dù có khiếu nại địi trả tiền bảo hiểm hay chưa MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 14 + Nếu Người bảo hiểm đại diện Người bảo hiểm có khiếu nại thể gian lận hay khơng trung thực có hành vi gian dối có mưu kế trục lợi bảo hiểm phương diện nhằm lấy tiền bảo hiểm Hợp đồng bảo hiểm tuân thủ theo quy định pháp luật hành + Hợp đồng bảo hiểm vô hiệu trường hợp sau đây:  Bên mua bảo hiểm khơng có quyền lợi bảo hiểm;  Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, đối tượng bảo hiểm không tồn tại;  Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm biết kiện bảo hiểm xảy ra;  Bên mua bảo hiểm MSIG có hành vi lừa dối giao kết hợp đồng bảo hiểm;  Các trường hợp khác theo quy định pháp luật Bổ sung Người bảo hiểm 4.1 Đối với Hợp đồng bảo hiểm nhóm: MSIG chấp nhận bổ sung người có đủ điều kiện tham gia bảo hiểm nhóm vào Hợp đồng bảo hiểm nhóm Chủ Hợp đồng có yêu cầu bổ sung tốn phí theo tỷ lệ số ngày bảo hiểm số ngày hợp đồng vào trước ngày hiệu lực bảo hiểm bổ sung (hoặc thời hạn thoả thuận tốn phí bảo hiểm theo quy định pháp luật) 4.2 Đối với Hợp đồng bảo hiểm gia đình: thành viên gia đình bảo hiểm bổ sung vào Hợp đồng chương trình bảo hiểm khơng cao chương trình người đại diện Người đại diện Hợp đồng có yêu cầu tốn phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ số ngày bảo hiểm số ngày hợp đồng vào trước ngày hiệu lực bảo hiểm bổ sung (hoặc thời hạn thoả thuận tốn phí bảo hiểm theo quy định pháp luật) Sai sót khai báo tuổi Trong trường hợp bên mua bảo hiểm thông báo sai tuổi người bảo hiểm dẫn đến tăng số phí bảo hiểm phải đóng, tuổi người bảo hiểm thuộc nhóm tuổi bảo hiểm MSIG phải hồn trả cho bên mua bảo hiểm số phí bảo hiểm vượt trội đóng Trong trường hợp bên mua bảo hiểm thông báo sai tuổi người bảo hiểm làm giảm số phí bảo hiểm phải đóng, tuổi người bảo hiểm thuộc nhóm tuổi bảo hiểm doanh nghiệp bảo hiểm có quyền: a) u cầu bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm bổ sung tương ứng với số tiền bảo hiểm thỏa thuận hợp đồng; b) Giảm số tiền bảo hiểm thỏa thuận hợp đồng bảo hiểm tương ứng với số phí bảo hiểm đóng Gia hạn thời hạn bảo hiểm Nếu Người bảo hiểm phải nằm viện tình trạng sức khỏe thuộc phạm vi bảo hiểm trước ngày hết hạn Hợp đồng bảo hiểm, tùy thuộc vào u cầu Người bảo hiểm, MSIG gia hạn hợp đồng Người bảo hiểm khơng cịn phải nằm viện để điều trị tình trạng sức khỏe (tối đa 30 ngày) giới hạn trách nhiệm quyền lợi bảo hiểm tùy vào kiện xảy sớm MSIG không chấp nhận việc thay đổi phạm vi bảo hiểm thời gian Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực Kiểm tra MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 15 MSIG có quyền thơng qua chun viên y tế kiểm tra tình trạng sức khoẻ Người bảo hiểm vào lúc cần thiết suốt thời gian khiếu nại Ngồi ra, MSIG có quyền yêu cầu khám nghiệm tử thi trường hợp chết việc khám nghiệm không trái với Pháp luật phong tục tập quán Mọi chi phí phát sinh liên quan đến việc giám định/xác minh theo yêu cầu MSIG MSIG chi trả Phí bảo hiểm ngắn hạn Phí bảo hiểm ngắn hạn tính sau: Thời hạn bảo hiểm khơng q tuần Thời hạn bảo hiểm không tháng Thời hạn bảo hiểm không tháng Thời hạn bảo hiểm không tháng Thời hạn bảo hiểm không tháng Thời hạn bảo hiểm không tháng Thời hạn bảo hiểm không tháng Thời hạn bảo hiểm nhiều tháng bằng bằng bằng bằng 1/8 phí năm 1/4 phí năm 3/8 phí năm 1/2 phí năm 5/8 phí năm 3/4 phí năm 7/8 phí năm 100% phí năm Lỗi tả Những lỗi tả khơng làm hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực ngược lại khơng phát huy hiệu lực Hợp đồng bảo hiểm khơng cịn hiệu lực 10 Thông báo chuyển nhượng MSIG không bị ràng buộc phải chấp nhận bị ảnh hưởng thông báo chuyển nhượng, chấp liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm 11 Trọng tài Mọi tranh chấp có liên quan đến Quy tắc bảo hiểm MSIG Đơn vị tham gia bảo hiểm thương lượng giải Nếu bên khơng thỏa thuận thương lượng bên có quyền lựa chọn giải tranh chấp theo hai phương thức sau: - Trong vòng 30 ngày kể từ ngày phát sinh tranh chấp, việc tranh chấp chuyển đến Trung tâm Trọng tài quốc tế Việt Nam giải theo quy tắc Trung tâm trọng tài Tranh chấp giải hội đồng gồm trọng tài Bên lựa chọn Quyết định trọng tài cuối Tranh chấp chuyển đến tịa án có thẩm quyền giải theo quy định pháp luật Việt Nam - Tranh chấp chuyển đến tòa án có thẩm quyền giải theo quy định pháp luật Việt Nam 12 Tỷ giá hối đoái Việc toán khoản tiền bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm tiến hành tiền Việt Nam Đồng với tỷ giá áp dụng theo quy định pháp luật hành 13 Hạn mức bồi thường theo kiện Hợp đồng Liên quan đến trường hợp sau, tổng khoản tiền tối đa phải tốn MSIGsẽ khơng vượt q Hạn mức bồi thường theo kiện hợp đồng 110 tỷ Đồng tổng mức tiền bồi thường phải trả cho người bảo hiểm, tuỳ thuộc khoản hơn; Nếu tổng số tiền toàn yêu cầu bồi thường kiện bảo hiểm vượt Hạn mức bồi thường theo kiện Hợp đồng, trách nhiệm tốn MSIG người bảo hiểm tính theo tỷ lệ phần trăm Hạn mức bồi thường theo kiện tổng quyền lợi bảo hiểm tốn cho người bảo hiểm Các kiện bồi thường cụ thể tất người bảo hiểm máy bay phương tiện vận tải đường tàu thủy MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 16 PHẦN – QUY TRÌNH BỒI THƯỜNG I NGUYÊN TẮC CHUNG Bằng chứng khiếu nại bồi thường Khi yêu cầu bồi thường, Người bảo hiểm người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm phải gửi cho MSIG gốc giấy tờ sau tiếng Việt tiếng Anh vòng năm kể từ ngày xảy kiện bảo hiểm 60 ngày kể từ ngày Người bảo hiểm điều trị ổn định, viện chết: a Giấy yêu cầu bồi thường (theo mẫu MSIG) b Biên tai nạn có xác nhận quan, quyền địa phương cơng an nơi Người bảo hiểm bị tai nạn (trường hợp Người bảo hiểm bị tai nạn nghiêm trọng) c Các chứng từ liên quan đến việc điều trị chi phí y tế: đơn thuốc, giấy chẩn đốn bệnh, giấy viện, phiếu điều trị, phiếu xét nghiệm, phiếu mổ (trong trường hợp phải mổ) chứng từ liên quan đến điều trị y tế Các chứng từ tốn hóa đơn, biên lai, phiếu thu theo quy định Bộ Tài d Giấy chứng tử, Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp Người bảo hiểm chết) e Nếu bác sĩ điều trị giới thiệu Người bảo hiểm tới bác sĩ chuyên khoa khác Người bảo hiểm cần mang theo giấy giới thiệu định bác sĩ Thời hạn bồi thường: MSIG có trách nhiệm trả tiền bồi thường cho Người bảo hiểm, người thừa kế, người đại diện hợp pháp thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ yêu cầu trả tiền bồi thường Thời hiệu khởi kiện Thời hiệu khởi kiện hợp đồng bảo hiểm ba năm, kể từ thời điểm phát sinh tranh chấp Thông tin chung khiếu nại (bồi thường) Tất chứng từ tài liệu mà MSIG yêu cầu hỗ trợ cho việc chi trả bảo hiểm (bồi thường), cung cấp miễn phí cho MSIG, trước việc chi trả bảo hiểm (bồi thường) hoàn tất Trường hợp thiếu thông tin y tế, Người bảo hiểm phí có trách nhiệm bổ sung thơng tin cho MSIG Bảo hiểm khác Nếu Người bảo hiểm chi trả (bồi thường) quyền lợi bảo hiểm chi phí y tế từ chương trình bảo hiểm khác cho Thương tật, ốm đau hay bệnh tật bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm này, MSIG bồi thường không vượt tỉ lệ trách nhiệm quyền lợi bảo hiểm II CÁC TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP Yêu cầu hỗ trợ Trong trường hợp khẩn cấp, Người bảo hiểm đại diện người gọi điện đến MSIG theo thông tin địa ghi Hợp đồng Trước MSIG tiến hành bất hành động nào, Người bảo hiểm cần cung cấp thông tin sau:  Tên, số Hợp đồng ngày hết hạn Hợp đồng bảo hiểm;  Địa số điện thoại nơi Người bảo hiểm tiếp cận;  Mô tả sơ lược vấn đề Người bảo hiểm gặp phải yêu cầu giúp đỡ;  Tên, địa số điện thoại bệnh viện nơi Người bảo hiểm mang đến;  Tên, địa số điện thoại Bác sĩ điều trị bác sĩ gia đình (nếu cần thiết) MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 17 Trường hợp tính mạng bị đe dọa Trường hợp tính mạng Người bảo hiểm tình trạng nguy kịch, Người bảo hiểm người đại diện họ phải cố gắng thu xếp vận chuyển cấp cứu tới bệnh viện gần nơi xảy rủi ro phương tiện thích hợp, phải thơng báo cho MSIG nhanh Nhập viện trước có thơng báo đến MSIG Trong trường hợp ốm đau, thương tật cần nhập viện, Người bảo hiểm Người đại diện cần thông báo cho MSIG vịng 24 tính từ thời điểm xảy việc Nếu khơng, MSIG có quyền u cầu Người bảo hiểm phải chịu phần chi phí vượt trội không hợp lý phát sinh việc thông báo chậm trễ III TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THƠNG THƯỜNG Bảo lãnh tốn viện phí Trường hợp Người bảo hiểm khám điều trị bệnh viện, phịng khám hệ thống bảo lãnh tốn viện phí chương trình cần thực bước sau:  Xuất trình thẻ bảo hiểm chứng minh nhân dân hộ chiếu, giấy khai sinh (nếu trẻ em) cho bệnh viện, phòng khám,  Kiểm tra giấy yêu cầu bồi thường mà bệnh viện, phòng khám cung cấp sau điều trị ký tên để xác nhận việc điều trị Người bảo hiểm,  Thanh tốn chi phí bệnh viện phịng khám không thuộc phạm vi bảo hiểm vượt mức trách nhiệm bảo hiểm Thanh toán trực tiếp trước toán bồi thường Trường hợp Người bảo hiểm khám điều trị sở y tế hợp pháp không thuộc hệ thống bảo lãnh tốn chương trình, Người bảo hiểm phải tốn chi phí điều trị, sau gửi hồ sơ cho MSIG (hoặc bên ủy quyền MSIG) để tốn phần chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 18 PHẦN – ĐIỀU KHOẢN LOẠI TRỪ BẮT BUỘC Điều khoản loại trừ nhiễm phóng xạ, vũ khí hố học, sinh học, sinh hóa học điện từ 10/11/2003 Điều khoản thay tất điều khoản khác Quy tắc bảo hiểm có nội dung không thống với nội dung sau đây: Quy tắc bảo hiểm không bảo hiểm cho Tổn thất, thiệt hại, trách nhiệm chi phí gây góp phần gây phát sinh từ: - Sự xạ ion hóa từ nhiễm phóng xạ từ nhiên liệu hạt nhân từ rác thải hạt nhân từ cháy nguyên liệu hạt nhân - Các chất có tính phóng xạ, độc hại, gây nổ chất nguy hiểm gây ô nhiễm khác hạt nhân, lò phản ứng hạt nhân việc lắp ráp hạt nhân thành phần hạt nhân - Bất kỳ vũ khí chiến tranh sử dụng phân hạch hạt nhân nguyên tử và/ nung chảy hạt nhân phản ứng lượng yếu tố phóng xạ tương tự khác - Các tài sản có tính phóng xạ, độc hại, gây nổ tài sản nguy hiểm gây ô nhiễm khác vật chất phóng xạ Sự loại trừ điều khỏan phụ không áp dụng chất đồng vị phóng xạ, ngồi ngun liệu hạt nhân, mà chất đồng vị chuẩn bị, vận chuyển, lưu kho, sử dụng cho mục đích thương mại, nơng nghiệp, y tế, khoa học mục đích mang tính hịa bình tương tự - Bất kỳ vũ khí hóa học, sinh học, sinh hóa học, điện từ Điều khoản loại trừ chiến tranh khủng bố Cho dù điều khoản khác quy định trái ngược quy tắc bảo hiểm sửa đổi bổ sung kèm, hai bên thống quy tắc bảo hiểm loại trừ: Chết, thương tật, tổn thất, thiệt hại, tình trạng phá họai, trách nhiệm pháp lý nào, chi phí khoản chi bao gồm tổn thất dạng nào, gây bởi, kết từ có liên quan đến nguyên nhân nguyên nhân kiện khác tác động đến hậu khác tổn thất đó: a Chiến tranh, xâm lược, động thái kẻ thù ngoại quốc, thái độ thù địch hoạt động gây chiến (cho dù có tun bố chiến tranh hay khơng), nội chiến, loạn, cách mạng, khởi nghĩa, bạo động dân cho liên quan đến đóng góp vào lực lượng cướp quyền, binh biến dậy, b Bất kỳ hành động khủng bố bao gồm: - Việc sử dụng đe doạ vũ lực, bạo lực và/ - Có hại thiệt hại đến sống đến tài sản (hoặc đe dọa làm hại gây thiệt hại) bao gồm, không giới hạn nhiễm xạ và/ ô nhiễm hóa chất và/ yếu tố sinh học, người (những người) nhóm (các nhóm) người, hành động mục đích trị, tơn giáo, tư tưởng mục đích, cách thức yếu tố khác tương tự, và/ đe doạ cộng đồng khu vực cộng đồng nào, c Bất kỳ hành động thực kiểm soát, ngăn chặn, cấm đoán hành động liên quan đến yếu tố mục mục Nếu MSIG khẳng định điều khoản loại trừ mà tổn thất, thiệt hại, chi phí hay khoản chi khơng tốn bồi thường theo quy tắc bảo hiểm trách nhiệm phản biện thuộc Người bảo hiểm MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 19 Điều khoản loại trừ hạn chế lệnh trừng phạt Quy tắc bảo hiểm không bảo hiểm cho chịu trách nhiệm toán khiếu nại bồi thường cung cấp quyền lợi việc tốn khiếu nại quy định quyền lợi trừng phạt, lệnh cấm hạn chế theo định Liên hợp quốc trừng phạt, luật quy định thương mại kinh tế Liên minh Châu Âu Vương quốc Anh Hoa Kỳ Điều khoản loại trừ chất amiăng Quy tắc Bảo hiểm loại trừ tất khiếu nại tổn thất có nguyên từ, phát sinh từ, có kết từ hậu quả, cách liên quan đến: (a) Chất amiăng, (b) Bất kỳ chất amiăng thực cho chất amiăng có liên quan đến thương tật thiệt hại liên quan đến việc sử dụng, diện, tồn tại, phát hiện, di chuyển, tiết, tránh xa chất amiăng rủi ro phơi bày rủi ro tiềm chất amiăng MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 20 PHỤ LỤC – BỆNH ĐẶC BIỆT Bệnh đặc biệt quy tắc hiểu bao gồm bệnh đây: Bệnh hệ thần kinh: Các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương (não), teo hệ thống ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương (bệnh Huntington, điều vận động di truyền, teo cột sống hội chứng liên quan), rối loạn vận động tháp (Parkison, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động ngoại tháp khác), Alzheimer, hội chứng Apalic/mất trí nhớ, động kinh, mê, bệnh bại não hội chứng liệt khác Bệnh hệ hơ hấp: Bệnh suy phổi, tràn khí phổi, viêm Amidan phải cắt, viêm V.A cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn, bệnh hen/suyễn; viêm tai cần phải phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn Bệnh hệ tuần hoàn: Bệnh tim, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, bệnh mạch máu não/đột quỵ hậu quả/di chứng bệnh này, viêm tĩnh mạch viêm tắc/nghẽn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch chi dưới, hội chứng ống cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ Bệnh hệ tiêu hóa: Viêm gan A, B, C, xơ gan, suy gan, sỏi mật, bệnh túi mật, bệnh loét dày, tá tràng Bệnh hệ tiết niệu: Bệnh cầu thận, ống thận, sỏi thận niệu quản, sỏi đường tiết niệu dưới, suy thận Bệnh hệ nội tiết: Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn tuyến nội tiết khác Bệnh khối U: Khối U/bướu lành tính loại Bệnh máu: Thiếu máu bất sản, rối loạn đông máu, rối loạn chức bạch cầu đa trung tính, bệnh liên quan đến mơ lưới bạch huyết hệ thống lưới mô bào, ghép tủy Bệnh da mô liên Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì tồn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng tiểu bì tiến kết: triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng biến chứng bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị kháng nguyên nước ngoài) 10 Bệnh hệ cơ, xương, khớp Viêm khớp/đa khớp, bệnh thối hóa cột sống, thân đốt sống, thoát vị đĩa đệm, rối loạn mật độ cấu trúc xương, bệnh gout 11 Thiếu hụt hormone tăng trưởng 12 Bệnh khác Sỏi, polip, nang, mụn cơm, nốt ruồi loại, rối loạn tiền đình MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 21 PHỤ LỤC – ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG QUYỀN LỢI KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ (BAO GỒM TRONG QUYỀN LỢI NGOẠI TRÚ) MSIG tốn chi phí phát sinh để kiểm tra/khám sức khỏe định kỳ cho 01 lần năm tham gia bảo hiểm tối đa đến số tiền bảo hiểm quyền lợi nêu Bảng quyền lợi bảo hiểm, với điều kiện là: - - - Phạm vi đại lý quyền lợi Việt Nam; Việc kiểm tra/khám sức khỏe định kỳ sở y tế/ bệnh viện hoạt động hợp pháp có cung cấp dịch vụ Khi yêu cầu bồi thường, giấy tờ yêu cầu quy tắc bảo hiểm, Người bảo hiểm phải gửi cho MSIG gốc kết khám sức khỏe định kỳ chứng từ liên quan đến việc kiểm tra/khám sức khỏe định kỳ, bao gồm hóa đơn, biên lại, phiếu thu nêu rõ chi phí kiểm tra/Khám sức khỏe định kỳ Việc thực kiểm tra/khám sức khỏe định kỳ tính 01 lần khám ngoại trú Trường hợp trình Kiểm tra/Khám sức khỏe định kỳ mà Người bảo hiểm phát có bệnh chi phí phát sinh thêm để để điều trị bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm quyền lợi Điều trị ngoại trú MSIG toán, tổng số tiền tốn cho chi phí phát sinh tối đa không vượt số tiền chênh lệch giới hạn lần thăm khám ngoại trú số tiền bảo hiểm quyền lợi kiểm tra/khám sức khỏe định kỳ Không bao gồm việc khám sức khỏe định kỳ mà Người bảo hiểm tốn chi phí, ví dụ khám sức khỏe định kỳ quan dịch vụ miễn phí LƯU Ý QUAN TRỌNG - Người bảo hiểm cần phải đọc toàn Hợp đồng bảo hiểm Nếu phát thấy lỗi sai sót nên hồn trả lại cho văn phịng cấp Hợp đồng bảo hiểm Công ty để sửa lại MSIG VIB CARE Policy Wordings – Version 2019 22