Pháp luật về bảo hiểm y tế, thực trạng và giải pháp

BỘ TƢ P HÁP B Ộ G IÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HƢƠNG PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP CHUYÊN NG ÀNH : LUẬT KINH TẾ MÃ SỐ: 60 38 50 LUẬN VĂN TH ẠC SĨ LUẬT HỌ C NGƢỜI HƢỚNG DẪN: TS NGUYỄN H UY BAN HÀ NỘI – 2005 LỜI CẢM Ơ N Tôi xin chân thành cảm ơn T iến sỹ Nguyễn Huy Ban, Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam tận tình hướng dẫn giúp tơi hồn thành luận văn Nhân đây, xin c ảm ơn đồng nghiệp giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu, hồn chỉnh luận văn Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2005 Nguyễn Thị Thanh Hƣơng MỤC LỤC Trang LỜI NÓI ĐẦU Chƣơng 1: Một số vấn đề lý luận pháp lý bảo h iểm y tế 1.1 Khái niệm, chất, đặc điểm bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Bản chất 1.1.3 Đặc điểm 1.2 Các nguyên tắc bảo hiểm y tế 12 1.2.1 Nguyên tắc đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu 12 1.2.2 Nguyên tắc tham gia bắt buộc 12 1.2.3 Nguyên tắc chia sẻ rủi ro 13 1.2.4 Nguyên tắc độ tin cậy tài 14 1.2.5 Nguyên tắc phi lợi nhuận 14 1.3 Sự cần thiết bảo hiểm y tế 14 1.4 Đặc thù pháp luật bảo hiểm y tế hệ thống pháp luật an 17 sinh xã hội 1.5 Pháp luật bảo hiểm y tế số nước giới 20 1.5.1 Pháp luật bảo hiểm y tế Nhật Bản 21 1.5.2 Pháp luật bảo hiểm y tế Hàn Quốc 22 1.5.3 Pháp luật bảo hiểm y tế Thái Lan 23 1.5.4 Pháp luật bảo hiểm y tế Singapore 24 Chƣơng 2: Pháp luật bảo hiểm y tế thực tiễn áp dụng 26 2.1 Thực trạng pháp luật hành bảo hiểm y tế 26 2.1.1 Đơi nét hình thành pháp luật bảo hiểm y tế nước ta 26 2.1.2 Những quy định chung bảo hiểm y tế 28 2.1.3 Chế định bảo hiểm y tế bắt buộ c 29 2.1.3.1 Đối tượng phương thức tham gia bảo hiểm y tế 29 2.1.3.2 Quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 32 2.1.3.3 Trách nhiệm chi trả 34 2.1.3.4 Địa vị pháp lý chủ thể 35 2.1.3.5 Quỹ bảo hiểm y tế 40 2.1.4 Chế định bảo hiểm y tế tự nguyện 41 2.2 M ột số nhận xét pháp luật bảo hiểm y tế hành 47 2.2.1 Đánh giá ưu điểm 47 2.2.2 Đánh giá nhược điểm 52 Chƣơng 3: Một số giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật bảo 59 hiểm y tế 3.1 Những quan điểm mục tiêu sách bảo hiểm y tế 59 3.2 Hướng hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế 61 3.2.1 Cơ sở cho việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế 61 3.2.2 M ục tiêu hoàn thiện 63 3.3 M ột số giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế 63 3.3.1 M rộng độ bao phủ, tiến tới bảo hiểm y tế bắt buộc tồn dân 63 3.3.2 Tăng mức phí, đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế 68 3.3.3 Xác định mối quan hệ pháp lý quan BHXH bệnh viện 72 3.3.4 Biện pháp đảm bảo tính tuân thủ pháp luật bảo hiểm y tế 75 3.3.5 Hoàn thiện chế định bảo hiểm y tế tự nguyện 77 3.3.6 Ban hành Luật Bảo hiểm y tế 78 KẾT LUẬN 80 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KH ẢO PHẦN M Ở ĐẦU Tính cấp thiết việc nghiên cứu đề tài Bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân dân ln mục tiêu mối qu an tâm sâu sát Đảng Nhà nước Cơng dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ nguyên tắc hiến định thể chế hoá văn pháp luật Bảo hiểm y tế giải pháp quan trọng thể nguyên tắc Ra đời năm 1992, qua 13 năm thực hiện, bảo hiểm y tế khẳng định tính đắn cần thiết phục vụ mục tiêu bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ nhân dân Tính đến năm 2004, nước có 18 triệu người hưởng chế độ bảo hiểm y tế, chiếm 22% dân số nước Số thu bảo hiểm y tế liên tục tăng qua năm đạt khoảng 1/3 ngân sách Nhà nước dành cho y tế Năm 2004 số thu bảo hiểm y tế 2.260 tỷ đồng, 38,3% ngân sách y tế Nhận thức vai trò thiết yếu bảo hiểm y tế bảo vệ chăm sóc sức khỏe, văn kiện Đại hội Đảng lần thứ IX khẳng định "thực cơng chăm sóc sức khoẻ, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân" Tuy nhiên, quy định pháp luật hành thực tiễn triển khai thực bảo hiểm y tế gặp nhiều khó khăn, nảy sinh nhiều bất cập Mộ t mâu thuẫn phát sinh nhu cầu khám chữa bệnh đáp ứng theo nhu cầu thách thức xã hội Bên cạnh đó, bất cập có tính ảnh hưởng cao chưa có chế luật pháp hồn chỉnh, thiếu thiết chế pháp lý đủ mạnh để thực thi sách Để tìm hướng giải mâu thuẫn này, việc tìm hiểu nghiên cứu pháp luật bảo hiểm y tế - thực trạng giải pháp cần thiết, có ý nghĩa lý luận thực tiễn Với lập luận trên, chọn pháp luật bảo hiểm y tế - thực trạng giải pháp làm đề tài luận văn thạc sỹ Tình hình nghiên cứu đề tài Bảo hiểm y tế sách xã hội, phận quan trọng thiếu pháp luật an sinh xã hội Bảo hiểm y tế đời từ sớm khẳng định vị nước có kinh tế phát triển, trải nghiệm bảo hiểm y tế nước có bề dày hàng chục năm phát triển Do tính thiết yếu bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế thu hút nhiều quan tâm nghiên cứu Tuy nhiên, phạm vi m ức độ nghiên cứu hạn hẹp: phạm vi nghiên cứu dừng viết báo, tạp chí chuyên ngành hay báo cáo, tham luận hội thảo khoa học; mức độ nghiên cứu tiếp cận, nhìn nhận từ giác độ chun mơn, nghiệp vụ, chưa có tiếp cận từ giác độ luật pháp M ặc dù bảo hiểm y tế thực 13 năm, chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ, tồn diện khía cạnh pháp lý, chưa tìm giải pháp pháp lý thoả đáng bảo hiểm y tế Có thể nói, hội tốt để học viên mạnh dạn trình bày ý tưởng bảo hiểm y tế Tuy vậy, đồng thời khó khăn định cho học viên q trình nghiên cứu khơng có hội kế thừa phát triển thành khoa học người trước Phạm vi nghiên cứu đề tài Bảo hiểm y tế vấn đề mẻ, đưa vào với tư cách nội dung môn học bắt buộc - Luật An sinh xã hội Do có nhiều vấn đề đặt địi hỏi phải nghiên cứu tìm hiểu, sở lý luận, quy định pháp luật hành thực tiễn áp dụng bảo hiểm y tế Trên thực tế, để thực bảo hiểm y tế, khơng có quan Bảo hiểm xã hội, mà song hành với cịn có hệ thống sở khám chữa bệnh (bệnh viện), từ phát sinh nhiề u vấn đề liên quan đến địa vị pháp lý, mối quan hệ chủ thể Trong khn khổ luận văn này, học viên khơng trình bày tất vấn đề có liên quan, mà tập trung nghiên cứu, tìm hiểu có trọng điểm số vấn đề mang tính pháp lý để thực mục đíc h luận văn tìm giải pháp pháp lý nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Phƣơng pháp nghiên cứu đề tài Luận văn nghiên cứu theo tư biện chứng, kết hợp nhiều cách thức để làm sáng tỏ vấn đề dựa sở chủ nghĩa v ật biện chứng, vật lịch sử; vận dụng quan điểm, định hướng Đảng mục tiêu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, sử dụng đồng thời phương pháp: phân tích, đối chiếu, so sánh, tổng hợp, khảo sát, thống kê, đánh giá, điều tra thực tiễn để giải vấn đề cách thấu đáo Mục đích nhiệm vụ việc nghiên cứu đề tài Đề tài mong muốn làm rõ khái niệm, chất nội dung bảo hiểm y tế Thực tế, bảo hiểm y tế triển khai từ năm 1992, hiểu biết quyền lợi bảo hiểm y tế cịn hạn chế, chí người có thẻ bảo hiểm y tế mơ hồ bảo hiểm y tế Tính tuân thủ pháp luật bảo hiểm y tế chưa cao, khu vực kinh tế quốc doanh Từ thực tiễn này, luận văn tập trung làm sáng tỏ vấn đề sau: - Nghiên cứu vấn đề lý luận bảo hiểm y tế - Phân tích, đánh giá quy định hành bảo hiểm y tế - Tìm hiểu đánh giá thực tiễn áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế - Trên sở đánh giá, tồn nguyên nhân, đề xuất ph ương hướng giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Những đóng góp luận văn Như trình bày, bảo hiểm y tế cịn lĩnh vực mới, chưa có cơng trình nghiên cứu hồn chỉnh, việc chọn nghiên cứu đề tài cách nghiêm túc hiệu có giá trị người làm cơng tác hoạch định sách, tài liệu tham khảo cho người làm công tác giảng dạy, nghiên cứu liên quan đến bảo hiểm y tế Đề tài thể quan tâm, thái độ cầu thị học viên vấn đề bảo hiểm y tế Luận văn hy vọng có đóng góp sau: - Tập hợp vấn đề lý luận bảo hiểm y tế - Làm rõ nội dung pháp lý bảo hiểm y tế - Đánh giá ưu điểm, nhược điểm pháp luật bảo hiểm y tế - Đưa giải pháp phù hợp nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Kết cấu luận văn luận văn kết cấu gồm ba chương, phần mở đầu, kết luận danh mục tài liệu tham khảo Cụ thể: Lời nói đầu Chƣơng Một số vấn đề lý luận pháp lý bảo hiểm y tế Chƣơng Pháp luật bảo hiểm y tế thực tiễn áp dụng Chƣơng Giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Kết luận Danh mục tài liệu tham khảo CHƢƠNG I MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VÀ PH ÁP LÝ VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Khái niệm, chất, đặc điểm bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm Để có sở cho việc tiếp cận vấn đề liên quan đến khái niệm bảo hiểm y tế, cần thiết điểm qua đơi nét hệ thống an sinh xã hội, mà bảo hiểm y tế phận cấu thành với nội dung chăm sóc y tế M ỗi xã hội phải xác định cách thức tốt để đảm bảo cho người dân có mức độ an tồn thu nhập tiếp cận dịch vụ y tế Phát triển an sinh xã hội cho phép đem lại giải pháp toàn diện, đảm bảo gắn kết xã hội M ục tiêu an sinh xã hội khơng phải trì sống tuý, mà nhằm giảm bất bình đẳng cá nhân, nhóm người, mở rộng khả tiếp cận dịch vụ công cộng y tế, giáo dục An sinh xã hội thứ xa xỉ mà có nước giàu có được, coi cơng cụ chiến chống đói nghèo, nhân tố phát triển kinh tế, xã hội Trong Tuyên ngôn giới quyền người khẳng định: "Tất người, với tư cách thành viên xã hội, có quyền hưởng an sinh xã hội" Tu yên bố Philadelphia năm 1944, Hội nghị quốc tế lao động công nhận nghĩa vụ Tổ chức lao động quốc tế phải khuyến khích mở rộng biện pháp an sinh xã hội nhằm đảm bảo mức thu nhập cho tất cần đến bảo trợ với dịch vụ chăm sóc y tế đầy đủ [1] Định nghĩa an sinh xã hội chấp nhận rộng rãi bảo vệ mà xã hội cung cấp cho thành viên thơng qua loạt biện pháp cơng cộng để chống lại tình cảnh khốn khổ kinh tế xã hội gây tình trạng ngưng bị giảm sút đáng kể thu nhập ốm đau, thai sản, thương tật lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già tử vong; cung cấp chăm sóc y tế chu cấp khoản tiền trợ giúp cho gia đình đơng con” [1] Như v ậy, mục đích an sinh xã hội nhằm đảm bảo cho tạm thời hay thường xun khơng có thu nhập, phải đối mặt với trách nhiệm tài đặc biệt thoả mãn nhu cầu cách chu cấp nguồn tà i chu cấp vật phẩm hay dịch vụ Chăm sóc y tế phận an sinh xã hội Chăm sóc y tế an sinh xã hội thể hình thức bảo hiểm y tế xã hội Bảo hiểm y tế xã hội (sau gọi chung bảo hiểm y tế) theo Tổ chức Y tế giới tên gọi loại hình bảo hiểm y tế khơng kinh doanh, khơng mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ Theo thơng lệ quốc tế tơn mục đích loại hình bảo hiểm đem lại chăm sóc y tế, với tư cách nội dung an sinh xã hội theo cơng ước số 102 - Công ước quy phạm tối thiểu An sinh xã hội Tổ chức Lao động quốc tế Theo quy định pháp luật nước ta, bảo hiểm y tế sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp người lao động, người sử dụng lao động, tổ chức cá nhân để toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế ốm đau [Điều 1, Điều lệ Bảo hiểm y tế] Tôn bảo hiểm y tế khơng nằm ngồi mục tiêu an sinh xã hội, khơng mục đích lợi nhuận Đây khơng phải loại hình bảo hiểm thương mại Đa số quốc gia giới, từ quốc gia phát triển đến quốc gia phát triển coi bảo hiểm y tế giải pháp tài chủ yếu cho y tế Bảo hiểm y tế xem sách xã hội quan trọng, khơng thể thiếu chiến lược chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân 68 tế Trước mắt lực lượng sỹ quan công an nhân dân ngũ có đặc thù tương tự sỹ quan quân đội nhân dân ngũ, nên thân nhân sỹ quan công an nhân dân ngũ cần sớm đưa vào diện hưởng bảo hiểm y tế Nhóm 2: Bổ sung thêm đối tượng làm công, hưởng lương để thống với đối tượng sửa đổi, bổ sung tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo Nghị định số 01/2003/NĐ -CP ngày 09/1/2003 Chính phủ, bao gồm người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên hợp đồng lao động không xác định thời hạn c ác đơn vị sau: sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao ngành nghiệp khác; trạm y tế xã phường, thị trấn; tổ chức khác có sử dụng lao động; hộ sản xuất, kinh doanh cá thể, tổ hợp tác; người lao động, xã viên làm việc hưởng tiền công theo hợp đồng lao động từ đủ tháng trở lên hợp tác xã Ngoài ra, mặt kỹ thuật, pháp luật bảo hiểm y tế cần tập hợp hoá số đối tượng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc quy định rải rác văn khác, bao gồm: đối tượng thuộc diện ưu đãi quy Pháp lệnh người có cơng, Pháp lệnh người cao tuổi; Nghị định 63/2002/NĐ -CP ngày 18/6/2002 Chính phủ quy định khám chữa bệnh cho thân nhân sỹ quan ngũ; người ngheo theo Quyết định số 139/2002/QĐ -TTg Thủ tướng Chính phủ; lưu học sinh nước ngồi học Việt Nam theo Thơng tư số 13/1999/TTLT-BGD&ĐT-BTC-BYT; cán xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 130/CP Quyết định số 111/HĐBT; người bị nhiễm chất độc hoá học M ỹ sử dụng chiến tranh Việt Nam theo Quyết định số 26/2000/QĐ -TTg 3.3.2 Tăng mức phí, đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế - Tăng mức phí Như chúng tơi phân tích trên, mức phí đóng bảo hiểm y tế thấp so với cầu chi phí y tế ngày tăng áp dụng dịch 69 vụ kỹ thuật cao, loại thuốc đắt tiền M ức phí hành 3% mức tiền lương, tiền cơng mức tiền lương tối thiểu Chính mức phí thấp làm ảnh hưởng đến quyền lợi bảo hiểm y tế Để có sở mở rộng cải thiện quyền lợi bảo hiểm y tế, đảm bảo cân đối thu chi, mức phí bảo hiểm y tế cần điều chỉnh phù hợp Cần nâng dần mức thu bảo hiểm y tế lên đến 5% tiền lương, tiền công - M rộng quyền lợi Quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định hành thấp so với nhu cầu thực tiễn thấp so với mặt chung giới Nguyên nhân mức phí thấp, độ bao phủ bảo hiểm y tế hạn hẹp M ặt khác sở để tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khung giá viện phí ban hành từ năm 1995 lạc hậu Để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ điều kiện nay, tăng hấp dẫn bảo hiểm y tế, cần thiết phải sửa đổi, bổ sung Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 Chính phủ việc thu phần viện phí, làm sở tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế M rộng toán dịch vụ kỹ thuật cao đưa vào sử dụng phổ biến khám chữa bệnh, toán vật tư tiêu hao sử dụng khám chữa bệnh, bổ sung vào khung giá dịch vụ chuyên sâu, phẫu thuật, cập nhật dịch vụ kỹ thuật - Bỏ chế chi trả: Thực tế chế chi trả phát sinh nhiều thủ tục, gây lãng phí thời gian, phiền hà cho người bệnh Hơn mức chi trả lại có giới hạn, nên số tiền mà người bệnh phải c hi trả không nhiều, tối đa tháng tiền lương tối thiểu, tương đương với 1.560.000 đồng Để đảm bảo công quyền lợi bảo hiểm y tế người tham gia, giản tiện thủ tục chi phí quản lý đề nghị bỏ chế chi trả mà thay vào biện pháp khác tăng mức phí phân tích quy định giới hạn phạm vi bảo hiểm Đồng thời áp dụng biện pháp kiểm tra, giám sát chi phí khám chữa bệnh nhằm tránh thất thốt, lãng 70 phí sử dụng quỹ khám chữa bệnh hợp lý, hiệu Khi kinh phí khám chữa bệnh quản lý tốt, khơng thất thay phần kinh phí người tham gia bảo hiểm y tế trả - Thuốc mặt hàng đặc biệt, có ảnh hưởng trực tiếp đến kinh phí dành cho y tế Chi phí tiền thuố c chiếm tỷ lệ lớn chi phí khám chữa bệnh, tới 60% Việc quản lý thuốc giá thuốc có ảnh hưởng trực tiếp đến chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Tuy nhiên quy định liên quan đến quản lý thuốc lại bỏ ngỏ làm cho giá thuốc thực tế có s ự chênh lệch qúa lớn, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế Để đảm bảo quyền lợi cho người thụ hưởng, đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế, cần thiết phải xây dựng quy định liên quan đến việc quản lý sử dụng thuốc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cách hợp lý hiệu Đa số pháp luật bảo hiểm y tế nước có quy định liên quan đến thuốc bảo hiểm y tế Luật bảo hiểm y tế Hàn Quốc quy định, công ty dược bán cho bệnh viện loại thuốc danh mục đư ợc quan bảo hiểm y tế chi trả Bộ Y tế quan bảo hiểm y tế cập nhật danh mục thuốc tháng lần Thuốc điều trị cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hầu hết thuốc sản xuất nước, chiếm tới 99% Quy định đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế - Phương thức toán Phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh dựa giá thu phần viện phí theo hình thức trả phí dịch vụ Phương thức có chi phí quản lý hà nh cao, dễ bị lạm dụng chứa đựng nhiều nguy bội chi quỹ bảo hiểm y tế Do cần nghiên cứu thay phương thức tốn theo phí dịch vụ phương thức khác hợp lý hơn, tiết kiệm chi phí, đảm bảo chất lượng dịch vụ, mang lại hiệu cho người thu hưởng bệnh viện 71 Hiện có nhiều ý kiến từ phía người tham gia bảo hiểm y tế dư luận xã hội cho việc quy định "trần" toán chi phí khám chữa bệnh bệnh viện quan bảo hiểm xã hội làm ảnh hưởng đến quyền lợi bảo hiểm y tế Đó quan niệm sai lầm Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 hướng dẫn thực khám chữa bệnh, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có quy định “cơ quan bảo hiểm y tế -nay bảo hiểm xã hội tốn chi phí đIều trị nội trú cho bệnh viện giá viện phí hành tổng tốn khoa phịng khơng vượt q trần tốn chi phí điều trị nội trú cho khoa phịng bệnh viện Phần chi phí khám chữa bệnh nội trú vượt trần quan bảo hiểm xã hội toán vào kỳ toán cuối năm quỹ khám chữa bệnh địa phương khả cân đối” Thực chất "trần" toán theo quy định không làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh Bản thân giá trần nội trú để tốn chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân riêng lẻ nào, mà xác định để làm sở toán cho nhóm bệnh nhân điều trị, hồn tồn khơng ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh nhân, không bệnh nhân bị cắt giảm quyền lợi Trong thực tế có khơng bệnh nhân tốn chi phí lên đến hàng trăm triệu đồng, chi phí lớn nhiều giá trần tốn bệnh viện Trên giới khơng có quốc gia lại thực tốn khơng có giới hạn phương thức chứa đựng nguy cân đối thu - chi, gây nhiều lãng phí tiêu cực cho quỹ bảo hiểm y tế Thực tế quyền lợi bệnh nhân bảo hiểm y tế chưa đảm bảo tốt có chênh lệch giá toán theo chế độ bảo hiểm y tế giá dịch vụ áp dụng bệnh viện Giá toán theo chế độ bảo hiểm y tế theo khung giá quy định từ 1995 lỗi thời Còn giá dịch vụ mà bệnh viện áp dụng giá thời điểm Sự chênh lệch hai loại giá làm cho bệnh nhân bảo hiểm y tế phải chịu thiệt thịi Để 72 giải tình trạng thay bỏ quy định trần tốn, cần sửa đổi, bổ sung khung giá dịch vụ y tế làm sở tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 3.3.3 Xác định mối quan hệ pháp lý quan bảo hiểm xã hội bệnh viện M ối quan hệ chủ thể hoạt động bảo hiểm y tế phức tạp Chủ thể cung cấp dịch vụ y tế theo chế độ bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội mà hệ thống sở khám chữa bện h từ Trung ương đến sở Cơ sở khám chữa bệnh chủ thể trực tiếp cung cấp quyền lợi chăm sóc y tế theo chế độ bảo hiểm y tế Phần phân tích kỹ mối quan hệ giàng buộc pháp lý quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh Đây mối quan hệ phức tạp, không làm rõ gây ảnh hưởng tới việc đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế Yêu cầu đặt cho quy định bảo hiểm y tế phải phân định xác, rõ ràng trách nhiệm hai chủ thể tránh trư ờng trách nhiệm không thuộc ai, có người tham gia bảo hiểm chịu thiệt thòi Pháp luật bảo hiểm y tế phải xác định rõ trách nhiệm pháp lý quan bảo hiểm xã hội bệnh viện Cơ quan bảo hiểm xã hội với vai trò người đại diện cho quyền lợi ích người tham gia bảo hiểm y tế phải có trách nhiệm giám sát, kiểm tra chất lượng dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp Kiểm tra chi phí lẫn chất lượng chuyên môn Khi khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, bệnh viện có trách nhiệm khám, điều trị theo chuyên môn y đức ngành y, đồng thời tuân thủ quy định quyền lợi bảo hiểm y tế Quan hệ bệnh viện người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh quan hệ thày thuốc bệnh nhân, bệnh viện không đưa lý liên quan đến hợp đồng khám chữa bệnh với quan bảo hiểm xã hội để từ chối khám ngừng điều trị cho bệnh nhân bảo hiểm y tế Điều lệ bảo hiểm y tế hành chưa có quy định chế kiểm soát 73 chất lượng dịch vụ mà bệnh viện cung cấp cho bện h nhân bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế Do cần bổ sung quy định cho phép quan bảo hiểm xã hội thực quyền kiểm tra, giám sát dịch vụ bệnh viện cung cấp Luật bảo hiểm y tế Hàn Quốc giao chức cho Cơ quan giám định bảo hiểm y tế Hàn Quốc Để làm rõ mối quan hệ hai chủ thể, pháp luật bảo hiểm y tế cần quy định thêm vấn đề sau: - Về hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ký kết quan bảo hiểm xã hội (đại diện cho quyền lợi ích người tham gia bảo hiểm y tế) sở khám chữa bệnh (đơn vị cung ứng dịch vụ y tế) lợi ích bên thứ ba(người tham gia bảo hiểm) Đây nội du ng quan trọng, pháp luật bảo hiểm y tế hành chưa có quy định cụ thể Để thực tốt quyền lợi, dịch vụ cho người tham gia, xác định trách nhiệm bên đại diện cho quyền lợi ích người tham gia bảo hiểm bên nhà cung ứng dịch vụ, pháp luật bảo hiểm y tế cần có quy định chế định hợp đồng khám chữa bệnh Hợp đồng khám chữa bệnh xây dựng hai loại hợp đồng Hợp đồng khung hợp đồng thường kỳ Hợp đồng khung thường không quy định chi tiết, mà chủ yếu xác định giới hạn chung việc cung cấp dịch vụ, quyền lợi có, mức phí, thủ tục tốn chi trả, chuẩn mực chất lượng Hợp đồng thường kỳ hợp đồng chi tiết, thường thời hạn năm tháng Hợp đồng xác định bảng giá, mức chi tr ả đặc biệt sửa đổi, bổ sung hợp đồng khung có thay đổi quyền lợi cần cập nhật Nội dung hợp đồng gồm điều khoản hai bên ký kết thoả thuận Tuy nhiên, điều khoản mà hai bên thoả thuận 74 điều khoản liên quan đến kỹ thuật nghiệp vụ thủ tục có liên quan, cịn điều khoản bên khơng có quyền thoả thuận mà phải tuân theo luật pháp quy định điều khoản quyền lợi bảo hiểm y tế chuẩn mực loại quyền lợi đó, phương pháp cách thức chi trả, mức độ chi trả, yêu cầu đảm bảo chất lượng, chế thủ tục phân xử có xung đột quyền lợi ích - Về vấn đề phòng khám bảo hiểm y tế Có hai phương thức để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định cho người tham gia bảo hiểm M ột cung cấp trực tiếp: quan bảo hiểm xã hội cung cấp trực tiếp dịch vụ cho người tham gia theo quy định thơng qua phịng khám, bệnh viện Hai cung cấp gián tiếp thơng qua sở khám chữa bệnh việc ký kế t hợp đồng Cung cấp trực tiếp có ưu điểm giám sát trực tiếp chất lượng giá dịch vụ, nhược điểm khơng khuyến khích việc cải tiến dịch vụ nâng cao chất lượng dịch vụ có độc quyền Cung cấp gián tiếp có ưu điểm tận dụng sở vật chất, đội ngũ cán chuyên môn hệ thống sở khám chữa bệnh, tạo kiểm soát thể chế điều khoản rõ ràng mặt pháp lý, nhược điểm quỹ khám chữa bệnh dễ bị lạm dụng từ yếu tố chuyên môn bệnh viện Pháp luật bảo hi ểm y tế hành quy định theo phương thức cung cấp gián tiếp thông qua hệ thống sở khám chữa bệnh theo hình thức ký kết hợp đồng khám chữa bệnh Để có sở giám sát chất lượng dịch vụ kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh nên pháp luật bảo hiểm y tế có quy định phòng khám bảo hiểm y tế Tại tỉnh, thành phố thành lập phòng khám bảo hiểm y tế thuộc quan bảo hiểm xã hội thực khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Qua thực tế hoạt động phịng khám, vấn đề chi phí khám chữa bệnh, chất lượn g dịch vụ, thủ tục hành hưởng bảo hiểm y tế kiểm soát mức độ định 75 3.3.4 Biện pháp đảm bảo tính tuân thủ pháp luật bảo hiểm y tế Như phân tích phần trên, hiệu lực pháp lý văn bảo hiểm y tế thấp, thân quy định hành sơ sài, chưa tạo thành thiết chế đủ mạnh để thực thi thực tiễn Vi phạm pháp luật hành vi gian lận bảo hiểm y tế xảy phổ biến song chưa có chế phát xử lý vi phạm hợp lý nên hiệu thực thi pháp luật bảo hiểm y tế chưa cao Các vi phạm phám luật bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng không nhỏ đến nguồn quỹ bảo hiểm y tế, làm giảm hấp dẫn sách bảo hiểm y tế nỗ lực triển khai mở rộng diện bao phủ bảo hiểm y tế Hành vi vi phạm gian lận bảo hiểm y tế thường là: - Vi phạm từ phía đơn vị sử dụng lao động: đưa người danh sách lao động đơn vị, doanh nghiệp vào diện đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc mà đối tượng thường mắc bệnh nặng, bệnh mãn tính phải điều trị dài ngày với chi phí lớn chạy thận nhân tạo, ghép thận, mổ tim ; khơng đóng bảo hiểm y tế cho người lao động chiếm dụng phí bảo hiểm y tế người lao động - Vi phạm từ phía sở khám chữa bệnh: đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú không định, kéo dài thời gian điều trị nội trú không cần thiết; lập hồ sơ khống để lấy thuốc kinh phí - Vi phạm từ phía người tham gia làm thẻ bảo hiểm y tế giả, cho mượn thẻ bảo hiểm y tế để hưởng chế độ bảo hiểm y tế Để đảm bảo quyền lợi công cho người tham gia bảo hiểm y tế, đảm bảo tính nghiêm minh luật pháp, pháp luật bảo hiểm y tế cần xây dựng số công cụ pháp lý để chống gian lận hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế Một số chế biện pháp mang tính tuân thủ đề xuất là: M ột là: Xây dựng chế định tra Nhà nước chuyên ngành bảo hiểm y tế 76 M ột nhiệm vụ quan trọng quản lý sách bảo hiểm xã hội đảm bảo tính tuân thủ quy định pháp luật bảo hiể m y tế, đặc biệt quy định liên quan đến đối tượng tham gia, trách nhiệm thu, đóng bảo hiểm y tế, việc quản lý quỹ đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế Pháp luật bảo hiểm y tế đa số nước có quy định tra chuyên trách bảo hiểm y tế Các tra viên chuyên trách có nhiệm vụ thường xuyên tiếp xúc với chủ doanh nghiệp, đơn vị sử dụng lao động, kiểm tra thông tin chủ doanh nghiệp cung cấp, thúc ép việc đóng bảo hiểm, kịp thời phát hiện, ngăn chặn xử lý vi phạm Theo pháp luật bảo hi ểm y tế hành quy định pháp luật việc phát xử lý vi phạm gian lận bảo hiểm y tế bỏ ngỏ Trên thực tế hành vi vi phạm pháp luật hành vi gian lận bảo hiểm y tế chưa phát hiện, ngăn chặn xử lý kịp thời thiếu hệ t hống tra chuyên trách Để đảm bảo tính tuân thủ pháp luật bảo hiểm y tế cần thiết phải có quy định tra Nhà nước chuyên ngành bảo hiểm y tế Thanh tra chuyên ngành cần trao quyền đặc biệt tiến hành kiểm tra danh sách người lao động nào; so sánh số liệu với số liệu đăng ký với quan bảo hiểm y tế; kiểm tra sổ lương để đảm bảo người lao động bị loại trừ bảo hiểm y tế, chí quyền kiểm sốt tài khoản ngân hàng, tịch biên tài sản đ ể đảm bảo nghĩa vụ đóng bảo hiểm y tế Hai là: Quy định chế tài áp dụng cho vi phạm gian lận bảo hiểm y tế Pháp luật bảo hiểm y tế hành chưa quy định cụ thể chế tài áp dụng cho hành vi vi phạm gian lận bảo hiểm y tế Tham gia bảo hiểm y tế quy định bắt buộc đối tượng có liên quan Có thể coi nghĩa vụ nộp thuế - thuế sức khoẻ, buộc bên có liên quan phải chấp hành, vi phạm chịu biện pháp cưỡng chế Các chế tài áp dụng trách nhiệm kỷ luật, trách nhiệm hành chí 77 trách nhiệm hình Pháp luật nhiều nước quy định chủ doanh nghiệp trốn đóng bảo hiểm y tế bị phong toả tài khoản, tịch biên tài sản, đóng cửa cơng ty, phá sản, chí bị khởi tố k hi vi phạm nghĩa vụ đóng bảo hiểm y tế Ba là: Cơ chế giải khiếu nại, tranh chấp Pháp luật bảo hiểm y tế cần quy định chế nhằm giải xung đột lợi ích bên có liên quan: người tham gia bảo hiểm y tế với đơn vị sử dụng lao động việc đóng bảo hiểm y tế; quan bảo hiểm xã hội với bệnh viện quyền lợi bảo hiểm y tế; chế giải tranh chấp bệnh viện quan bảo hiểm xã hội liên quan đến hợp đồng cung ứng dịch vụ y tế; đơn vị sử dụng lao động với quan bảo hiểm xã hội việc thu đóng bảo hiểm y tế 3.3.5 Hoàn thiện chế định bảo hiểm y tế tự nguyện Quy định bảo hiểm y tế tự nguyện nội dung quan trọng pháp luật bảo hiểm y tế Để mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, cần thiết phải hoàn thiện chế định bảo hiểm y tế tự nguyện Quy định bảo hiểm y tế tự nguyện Điều lệ bảo hiểm y tế sơ sài, chưa đưa nguyên tắc nội dung cụ thể nên khó triển khai thực thực tế Khi hoàn thiện quy định bảo hiểm y tế tự nguyện cần lưu ý nguyên tắc thực bảo hiểm y tế tự nguyện với tính chất sách xã hội, khơng nhằm mục đích kinh doanh kiếm lợi nhuận Yếu tố xã hội bảo hiểm y tế tự nguyện phải trội yếu tố kinh tế Cần quy đinh đa dạng hoá loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, xây dựng nhiều mức phí khác để đối tượng có khả tiếp cận Đặc biệt hướng bảo hiểm y tế tự nguyện đến đối tượng nông dân, đối tượng chiếm phần lớn dân s ố Tham khảo pháp luật nước cho thấy, bảo hiểm y tế cho nông dân ưu tiên phát triển nhiều nước Pháp mức phí bảo hiểm y tế dành cho 78 nông dân xây dựng mức thấp có bao cấp chéo từ quỹ bảo hiểm y tế người ăn lương Tại Thái Lan, nơng dân tham gia vào hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế miễn phí dành cho người nghèo Nhà nước cấp kinh phí bảo hiểm y tế tự nguyện nông dân nông dân đóng 50%, nhà nước hỗ trợ 50% Để phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện việc đ a dạng hố loại hình, mức phí bảo hiểm, cần quy định trách nhiệm quyền cấp việc thực bảo hiểm y tế tự nguyện địa phương đồng thời khuyến khích hỗ trợ kinh phí thực bảo hiểm y tế tự nguyện tổ chức đoàn thể, tổ chức xã hội PGS.TS Hoàng M inh cho phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện trách nhiệm toàn xã hội, không trách nhiệm riêng ngành bảo hiểm xã hội [10] 3.3.6 Ban hành Luật Bảo hiểm y tế Thực tiễn áp dụng Điều lệ Bảo hiểm y tế cho thấy, hiệu điều chỉnh tính thực thi quy định chưa cao Pháp luật bảo hiểm y tế hành quy định hình thức Nghị định thơng tư hướng dẫn làm ảnh hưởng đến tính tuân thủ pháp luật bảo hiểm y tế Biểu thực tế vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế diễn phổ biến, hành vi gian lận bảo hiểm y tế đa dạng từ khâu tham gia bảo hiểm y tế đến khâu hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, tình trạng chiếm dụng tiền đóng bảo hiểm y tế trốn đóng bảo hiểm y tế cho người lao độ ng đơn vị sử dụng lao động khu vực kinh tế quốc doanh M ục tiêu phát triển bảo hiểm y tế toàn dân bất cập từ phía thực tiễn đặt nhiệm vụ phải nâng cao hiệu điều chỉnh tính tuân thủ pháp luật bảo hiểm y tế Quy phạm pháp luật bảo hiểm y tế đòi hỏi hình thức văn pháp luật cao Luật Bảo hiểm y tế Nghị định thông tư hướng dẫn chưa đáp ứng yêu cầu đặt Để thực Nghị Đảng thực bảo hiểm y tế toàn dân cần phải tiến hàn h nhiều 79 giải pháp đồng bộ, giải pháp ban hành đạo luật bảo hiểm y tế giải pháp pháp lý quan trọng nhằm xây dựng thiết chế thật mạnh mặt luật pháp Thực bảo hiểm y tế tồn dân, trách nhiệm khơng thuộc riêng ai, đòi hỏi quan tâm vào nhiều cấp, ngành, toàn xã hội Quy định bảo hiểm y tế hành chưa xác định trách nhiệm cấp quyền địa phương phần làm cho hiệu thực thi thấp Khi Luật bảo hiểm y tế ban hành cần xác định trách nhiệm quyền cấp việc thực bảo hiểm y tế địa phương Trên đề xuất kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế, tạo sở pháp lý phù hợp cho hoạt động bảo hiểm y tế tiến tới thực bảo hiểm y tế toàn dân thời gian sớm 80 KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách xã hội hệ thống chế độ an sinh xã hội Bảo hiểm y tế đem đến giải pháp quan trọng tài cho y tế điều kiện ngân sách dành cho y tế hạn chế Thực bảo hiểm y tế tạo công chăm sóc y tế, mang lại khả tiếp cận dịch vụ y tế cho đối tượng có thu nhập thấp, người nghèo, đối tượng sách xã hội Giá trị kinh tế xã hội mà bảo hiểm y tế mang lại chứng minh vai trò quan trọng cần thiết bảo hiểm y tế cơng tác bảo vệ chăm sóc sức khoẻ Thực bảo hiểm y tế cho toàn dân mong muốn Đảng, Nhà nước toàn xã hội Với mong muốn góp phần vào việc hồn thiện pháp luật bảo hiểm y tế, luận văn đề cập đến nội dung: Thứ nhất: Luận văn làm rõ vấn đề lý luận bảo hiểm y tế, bao gồm khái niệm, chất, đặc điểm, cần thiết bảo hiểm y tế kiến thức pháp luật bảo hiểm y tế số quốc gia Đây nội dung quan trọng đặt móng cho nhận thức bảo hiểm y tế Thứ hai: Luận văn phân tích nội dung pháp luật thực định thực tiễn áp dụng Đánh giá ưu điểm, nhược điểm, phân tích nguyên nhân làm để đưa kiến nghị, đề xuất Thứ ba: Xuất phát từ hạn chế pháp luật bảo hiểm y tế hành, sở khách quan từ thực tiễn hoạt động bảo hiểm y tế, luận văn đề xuất giải pháp nhằm góp phần hồn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Những nội dung luận văn đề cập nghiên cứu bước đầu mang tính gợi mở Để hồn thiện pháp luật bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố điều kiện kinh tế, xã hội Các vấn đề luận văn đề cập cần tiếp tục nghiên cứu sâu rộng cơng trình nghiên cứu quy mơ ... đưa pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam ng? ?y tiệm cận với pháp luật bảo hiểm y tế giới, xu hội nhập n g? ?y 26 CHƢƠNG II PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN ÁP DỤNG Thực trạng pháp luật hành bảo. .. luật bảo hiểm y tế Nhật Bản 21 1.5.2 Pháp luật bảo hiểm y tế Hàn Quốc 22 1.5.3 Pháp luật bảo hiểm y tế Thái Lan 23 1.5.4 Pháp luật bảo hiểm y tế Singapore 24 Chƣơng 2: Pháp luật bảo hiểm y tế thực. .. dung bảo hiểm y tế Thực tế, bảo hiểm y tế triển khai từ năm 1992, hiểu biết quyền lợi bảo hiểm y tế cịn hạn chế, chí người có thẻ bảo hiểm y tế cịn mơ hồ bảo hiểm y tế Tính tuân thủ pháp luật bảo