Trục lợi bảo hiểm y tế thực trạng và giải pháp

A - LỜI MỞ ĐẦU Trong năm vừa qua, với thay đổi nhanh chóng đất nước ta tất mặt kinh tế, trị, xã hội Đời sống người dân không ngừng cải thiện, mức sống đại phận người dân nước ta ngày nâng cao, điều có đóng góp khơng nhỏ hệ thống y tế nước ta nói chung bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng Bảo hiểm y tế sách xã hội lớn Đảng Nhà nước, loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực mục tiêu cơng xã hội bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân Hơn nữa, người lao động, BHYT liên quan trực tiếp đến quyền lợi ích hợp pháp họ khơng may phải điều trị bệnh viện Trong năm qua, Nhà nước ta ban hành sửa đổi nhiều sách quan trọng hệ thống BHYT, từ tạo sở pháp lí cần thiết cho phát triển ngành BHYT Tuy nhiên, bên cạnh kết đạt được, công tác BHYT nhiều vấn đề tồn cần phải khắc phục, có tình trang trục lợi BHYT xảy nhiều nơi, nhiều hình thức khác dẫn đến tình trạng cơng quyền lợi người tham gia BHYT ảnh hưởng đến việc cân đối quỹ BHXH Nhận thức tầm quan trọng tính cấp thiết vấn đề này, với mục tiêu tìm hiểu thực trạng trục lợi BHYT giải pháp, chúng em chọn đề tài “Trục lợi BHYT Thực trạng giải pháp” Đề tài gồm ba chương: Chương I – Lý luận chung trục lợi BHYT Chương II - Thực trạng trục lợi BHYT Chương III - Giải pháp khắc phục trục lợi BHYT DANH MụC CáC CHữ VIếT TắT BHXH : Bảo hiĨm x· héi BHYT : B¶o hiĨm y tÕ KCB : Khám chữa bệnh DVKT : Dịch vụ kỹ thuật VTTHYT : Vật t tiêu hao y tế ĐTĐ : Đái tháo đờng MụC LụC A - LI M ĐẦU B - Néi Dung Chương I – Lý luận chung trục lợi BHYT 1.1 - Khái niệm BHYT 1.2 - Khái niệm trục lợi BHYT 1.3- Các hình thức trục lợi BHYT Chương II - Thực trạng trục lợi BHYT 2.1 - Trục lợi BHYT quan, đơn vị tham gia BHYT 2.1.1 - Trục lợi từ phía đơn vị tham gia đóng BHYT 2.1.2 - Trục lợi từ phía Bảo hiểm xã hội 2.2 - Trục lợi BHYT sở khám chữa bệnh 2.3 - Trục lợi BHYT người tham gia BHYT 2.4 – Trục lợi BHYT cán nhân viên y tế 11 Chương III - Giải pháp khắc phục trục lợi BHYT 12 3.1- Đối với quan, đơn vị tham gia BHYT 12 3.1.1 - Đối với đơn vị tham gia đóng BHYT 12 3.1.2 - Đối với quan Bảo hiểm 13 3.2- Đối với sở khám chữa bệnh 13 3.3 - Đối với người tham gia BHYT 15 3.4- Đối với cán nhân viên y tế 16 C - KÕt LuËn .16 B - Néi Dung Chương I – Lý luận chung trục lợi BHYT 1.1 - Khái niệm BHYT BHYT sách xã hội Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân để tốn chi phí KCB theo quy định Điều lệ BHYT ốm đau 1.2 - Khái niệm trục lợi BHYT Trục lợi BHYT hành vi sử dụng mức, phạm vi giới hạn cho phép pháp luật BHYT Trục lợi kiếm lợi riêng cách khơng đáng, tượng trục lợi xuất phát từ tâm lý tận dụng triệt để quyền lợi hưởng, khơng sử dụng lạm sang quyền lợi người khác, tìm cách trục lợi từ quỹ BHYT nhằm mang lại lợi ích cho thân quan, đơn vị mình, gây thiệt hại cho quỹ BHYT cộng đồng 1.3- Các hình thức trục lợi BHYT Theo dự thảo nghị định xử lý vi phạm BHYT, hình thức trục lợi BHYT bao gồm: - Khơng đóng đóng BHYT khơng đầy đủ theo quy định - Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT - Sử dụng tiền đóng BHYT, sử dụng quỹ BHYT sai mục đích - Cản trở gây khó khăn làm thiệt hại đến quyền lợi ích hợp pháp bên liên quan đến BHYT - Cố ý báo cáo sai thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu BHYT - Lợi dụng chức vụ, quyền hạn chuyên môn, nghiệp vụ, để làm trái với quy định pháp luật BHYT Chương II - Thực trạng trục lợi BHYT 2.1 - Trục lợi BHYT quan, đơn vị tham gia BHYT 2.1.1 - Trục lợi từ phía đơn vị tham gia đóng BHYT Đưa người ngồi quan, đơn vị có nhu cầu khám chữa bệnh vào danh sách cán bộ, công chức người lao động quan đơn vị để tham gia BHYT Những người đưa vào, thường người mắc bệnh nặng, bệnh mãn tính, phải chữa trị dài ngày, chi phí cao tâm phế mãn, suy thận mãn phải chạy thận nhân tạo ghép thận Khơng doanh nghiệp, đặc biệt doanh nghiệp ngồi quốc doanh chưa tham gia BHYT, có doanh nghiệp tham gia BHYT thời kì cán cơng chức người lao động có nhu cầu khám chữa bệnh Có đơn vị (chủ yếu doanh nghiệp quốc doanh) cố ý kê khai mức đóng BHYT thấp so với quy định nhà nước hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT KCB Đưa người không đối tượng có nhu cầu khám chữa bệnh vào danh sách hộ gia đình, nhà trường để tham gia BHYT tự nguyện hưởng quyền lợi BH 2.1.2 - Trục lợi từ phía Bảo hiểm xã hội Cấp thẻ BHYT có giá trị trước giá trị thực theo quy định cho người điều trị có nhu cầu phải khám chữa bệnh ( thường quen biết người cấp thẻ với cán BH) Có thể sơ hở khâu quản lý thẻ dẫn đến cán BH lạm dụng cấp thẻ khống (khơng có tên danh sách mua thẻ BHYT) cho người thân lợi ích kinh tế cho người có nhu cầu sử dụng dịch vụ KCB Do chưa phối hợp thường xuyên chặt chẽ với ngành Y tế nên ngành BHXH nhiều năm qua chưa giám sát, kiểm tra việc khám điều trị bệnh người bệnh có thẻ BHYT.Mặt khác, chưa giám sát chặt chẽ sở KCB thực việc khám điều trị bệnh phác đồ hay không Chưa thống kê mơ hình bệnh tật, loại bệnh theo phân loại ICD- 10 có liên quan đến đối tượng có thẻ BHYT Năm 2009, tỉnh Lạng Sơn có 190184 người thuộc diện đối tượng sách người nghèo cấp thẻ BHYT phải triển khai tới 12 đợt Hàng nghìn người phải chờ tới tháng 6, tháng 7, chí tháng 10 cấp thẻ sai sót từ việc kê khai hộ nghèo tới việc thống kê, cấp phát lại Năm 2010, tỉnh phân cấp cho UBND huyện, thành phố phê duyệt danh sách người nghèo, người dân tộc thiểu số, số đối tượng cấp thẻ tăng lên tới 418053 người nên nhiều người phải chờ tới tháng có tay thẻ BHYT Đặc biệt, có nhiều trường hợp người cấp tới 2, thẻ sai sót từ khâu kê khai thôn, 2.2 - Trục lợi BHYT sở khám chữa bệnh Hiện trục lợi từ phía sở y tế có tính phổ biến, ngày gia tăng quan BH khó kiểm sốt nổi, hình trục lợi bao gồm: - Cơ sở KCB nhận bệnh nhân vào điều trị nội trú không định, nhiều bệnh nhân chưa cần phải nhập viện điều trị nội trú định nhập viện điều trị nội trú, mục đích tăng tiêu kế hoạch giường bệnh để thu viện phí, lí khác mà người bệnh muốn nằm viện - Giữ bệnh nhân nằm điều trị nội trú dài ngày không cần thiết để đảm bảo kế hoạch ngày giường có them chế độ tiền thưởng, tiền tiêu hao phân bổ cho sở - Làm bệnh án điều trị nội trú khống để tốn chi phí KCB với BHYT - Cơ sở KCB cố ý kê vật tư tiêu hao y tế ( VTTHYT ) kết cấu dịch vụ y tế (dịch vụ kỹ thuật-DVKT ) đề nghị quan BHXH toán, thống kê khống DVKT khơng có định bệnh án ( ví dụ: đặt sone dày, đặt sone niệu đạo, đặt nội khí quản…) - Chỉ định sử dụng DVKT ( đặc biệt xét nghiệm sinh hóa) cách tràn lan khơng phù hợp với chuẩn đốn, giá toán nhiều DVKT cao so với giá quy định (ví dụ xét nghiệm định lương Fe máu toán 75.000đ /1 lần giá theo quy định 6.000đ/1 lần; toán xét nghiệm HIV giá 90.000đ/1 lần giá quy định 60.000đ/1 lần…) - Ghi ngày viện bệnh án sau ngày thực tế bệnh nhân viện để tăng them số ngày điều trị nội trú - Một lạm dụng phổ biến sở KCB Nhà nước chưa quản lý giá thuốc KCB, nên nhiều sở KCB bảo hiệm tự mua thuốc chữa bệnh thị trường theo nhiều loại giá khác giá cao nhiều lần giá thị trường Cá biệt có sở KCB xuất cấp cho bệnh nhân BHYT giá thuốc lại nâng lên 5% đến 10% so với giá nhập Đặc biệt thuốc đơng y giá phức tạp lợi dụng để tính giá cao có lợi cho sở KCB Ngoài sở KCB cong tăng cường sử dụng thuốc ngoại nhập, thuốc biệt dược đắt tiền ( thuốc có dấu * sử dụng rộng rãi khơng có hội chẩn) Ví dụ: Ở số bệnh viện hạng, trang thiết bị y tế, nguồn nhân lực khu vực miền núi Bình Định Trung tâm y tế huyện Vân Canh, An Lão, Vĩnh Thạnh cho thấy: Trong năm gần đây, chi phí quỹ BHYT trả cho trung tâm y tế nhau, quý bình quân vào khoảng 250 triệu đồng Thế đầu năm 2008, Trung tâm y tế huyện Vĩnh Thạnh huy động 300 triệu đồng để mua số trang thiết bị y tế máy chụp XQ, máy siêu âm, máy xét nghiệm đa năng, máy điện tim đồ… Kết cho thấy, chi phí quỹ BHYT trả cho trung tâm tăng đột biến, quý 500 triệu, quý 750 triệu Tuy bệnh viện miền núi, tiêu 50 giường bệnh, khám chữa bệnh chủ yếu cho đồng bào dân tộc, chất lượng chun mơn yếu, chưa triển khai nhiều phẫu thuật, thủ thuật, sử dụng trang thiết bị y tế xã hội hóa để huy động KCB tăng cường dịch vụ xét nghiệm đáng ý Bệnh nhân BHYT tự nguyện KCB lần đầu bác sĩ cho làm nhiều xét nghiệm, kể chụp CT-Scanner MRI.Vì phải trả chi phí 20% nên họ nhớ kỹ dịch vụ Thế nhưng, lần khám sau họ xin không làm xét nghiệm nữa, bệnh viện định: Nếu bệnh nhân khơng chịu làm xét nghiệm ký vào biên chịu trách nhiệm hoàn toàn bệnh nhân có vấn đề xảy Bệnh nhân làm siêu âm màu, hay chụp động mạch cảnh bên phải bác sĩ u cầu phải làm ln bên trái tính tiền lần Vì chênh lệch giá viện phí thơng tư liên số 14, thông tư số 03 danh mục C2.7 bảng phân loại phẫu thuật Bộ y tế lớn, nên bệnh viện yêu cầu thầy thuốc tìm cách áp đặt tên dịch vụ bệnh lý danh mục C2.7 để thu giá phí cao Danh mục dịch vụ y tế mục C2.7 Bình Định có 1200 dịch vụ Hậu quả, số bệnh án thay đổi tên bệnh lý phẫu thuật u nang buồng trứng có giá thấp thông tư 03 trở thành phẫu thuật khối u cắm sâu vào buồng tử cung có giá cao, u bao hoạt dịch thơng thường thành u dính vào có giá cao… Nhiều phẫu thuật, thủ thuật thực chia số công đoạn cơng đoạn tính giá dịch vụ Ví dụ: đa vết thương mặt có giá chung 1200000 đ, trình xử lý thầy thuốc chia số công đoạn gẫy xương cằm, nối xương mặt… dịch vụ tính giá lần tỏng chi phí dịch vụ tăng gấp 3-4 lần Dịch vụ cắt Amydale Thơng tư 14 có giá 40000 đ/ca, khơng quy định cắt phương pháp gây tê hay gây mê Thế nhưng, bệnh viện đưa bệnh nhân vào diện cắt Amydale gây mê với giá 1000000đ 2.3 - Trục lợi BHYT người tham gia BHYT Người có thẻ BHYT lợi dụng sơ hở quản lý sở y tế, cho người khác mượn thẻ để KCB BHYT cách: làm thủ tục KCB Chính người có thẻ BHYT làm để tránh kiểm tra thủ tục ban đầu, người vào khám bệnh nằm viện lại người khác, đặc biệt có người thay ảnh, sửa chữa tên tuổi, sửa chữa hạn sử dụng thẻ… để hưởng quyền lợi BHYT Lợi dụng quen biết với cán nhân viên y tế, có người nhà cán nhân viên y tế thường xuyên, theo định kì khám bệnh không ốm để lấy thuốc cho người nhà dung ( nhiều người lấy thuốc làm quà thăm quê) xin giấy viện, đơn thuốc, hóa đơn tốn viện phí, sau xin tốn BHYT Xin giấy công tác để khám chữa bệnh tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn, không quy định mà hưởng chế độ BHYT khám chữa bệnh tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy đinh Bộ Y Tế Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến, khơng có giấy giới thiệu nơi đăng kí ban đầu để KCB theo phương thức tự chọn, xin chứng nhận vào điều trị tình trạng cấp cứu, viện xin tốn theo chế độ BHYT Lợi dụng cho người khác lấy tên khám chữa bệnh sau mang hóa đơn chứng từ quan BHXH xin tốn theo chế độ tự chọn Cá biệt có bệnh nhân lúc xin làm thủ tục vào điều trị nội trú nhiều bệnh viện khác thực điều trị nội trú bệnh viện Ví dụ như: Vụ việc gây xơn xao dư luân Bệnh viên nội tiết TW dòng họ bị tiểu đường.Theo bác sĩ Nguyễn Minh Hùng, trưởng khoa nội tiết 2, BV nội tiết TW, chuyên gia điều trị ĐTĐ khẳng định: Hầu hết bệnh nhân gia đình bị ĐTĐ Hà Nội không bị ĐTĐ Theo BS Hùng, bênh nhân cho bị ĐTĐ có xét nghiệm lượng đường máu đạt milinom/lít.Ngay xác định bệnh nhân bị ĐTĐ BS phải vào kết xét nghiệm kê toa thuốc điều trị liều cao cho bệnh nhân.Tuy nhiên, hầu hết bênh nhân bị tiều đường gia đình lại đo lượng đường máu thấp, trung bình từ 3,5 đến 7,0 milinom/lít Đó nồng độ dường máu người bình thường BS Hùng cho biết bệnh nhân N.Q.H, 54 tuổi, lần xét nghiệm (tháng 6/2008), kết cho thấy lượng đường máu ơng Ham đạt 4,5 milinom/lít, chứng tỏ ơng hồn tồn bình thường.Những lần khám điều trị sau này, kết xét nghiệm cho thấy lượng đường máu ông thấp mà BS kê toa thuốc liều cao cho ông Với vợ ông bà N.T.N kết xét nghiệm cho thấy lượng đường máu bà đạt 4,4 milinom/lít Đó lượng đường máu người bình thường Theo Biên làm việc BHYT Hà Nội BV nội tiết TW ngày 15/9/2010 16 bệnh nhân ĐTĐ xác định người nhà y ta trưởng Khoa Hồi sức Cấp cứu Nguyễn Thị Thanh Mai Kết tra tra BHYT Hà Nội cho thấy chữ ký mạo danh 16 bệnh 10 nhân, với 104 lượt khám ngoại trú, tổng số tiền bị trục lợi lên đến 115 triệu đồng y tá Thanh tiến hành ký khống 2.4 – Trục lợi BHYT cán nhân viên y tế Lạm dụng quyền bác sỹ để tự kê đơn lấy thuốc theo tiêu chuẩn BHYT, mượn thẻ BHYT bạn bè, người thân, dò tìm tên, mã phiếu khám chữa bệnh cán có thẻ sổ theo dõi KCB bệnh viện để kê đơn thuốc, giả mạo chữ kí để lấy thuốc Bác sỹ cấp thuốc BHYT ngoại trú cho bệnh nhân khơng có thẻ BHYT, ưu tiên ghi đơn cấp nhiều loại thuốc quý, (có thuốc chưa Bộ Y Tế cho phép lưu hành) Người bệnh vào điều trị bệnh viện thuộc tuyến chun mơn kỹ thuật cao, khơng có giấy giới thiệu chuyển viện, có quen biết thầy thuốc đưa vào tình trạng cấp cứu (thực tế bệnh cấp cứu ) để hưởng chế độ BHYT Thời gian vừa qua, dư luận xôn xao với việc đường dây rút ruột BHYT Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh hầu tòa Theo đó, 12 bị cáo bị đề nghị truy tố tội danh “lợi dụng chức vụ quyền hạn thi hành công vụ”, hầu hết y bác sỹ, dược sỹ, kỹ thuật viên… BV Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh, bệnh viện tuyến cấp quận, huyện số bệnh viện tỉnh lân cận Bị can Lưu Tố Lan (bác sỹ chuyên khoa 1, BV Chợ Rẫy) xác định đối tượng cầm đầu đường dây nói Theo cáo trạng đường dây bác sỹ Lan tham gia làm “ảo” hồ sơ 1000 đơn thuốc để chiếm đoạt số tiền gần tỷ đồng Cụ thể, lợi dụng BV Chợ Rẫy thực chế cho ứng trước 80% số tiền KCB cho bệnh nhân có BHYT, Lan “móc nối” với số đối tượng khác tổ chức “ mượn” sổ 11 BHYT công nhân, người lao động với số lượng lớn Mỗi sổ thu gom, Lan “bồi dưỡng” cho thành viên đường dây từ 300 nghìn đến 1.4 triệu đồng Tiếp đó, hai “chân rết” đường dây Huỳnh Quốc Thái (nhân viên khoa dược) “lén” nhập thông tin “ảo” vào máy tính khoa; Nguyễn Thị Mai ( nhân viên khoa dược) “cấp phát thuốc” cho bệnh nhân “ảo” Toàn số thuốc chiếm đoạt được, Lan đồng phạm mang nhà thuốc TP Hồ Chí Minh để bán lại với giá 60-70% giá trị thực tế Chương III - Giải pháp khắc phục trục lợi BHYT 3.1- Đối với quan, đơn vị tham gia BHYT 3.1.1 - Đối với đơn vị tham gia đóng BHYT Cán quản lý thu phát hành thẻ BHYT phải kiểm tra đối chiếu danh sách cán bộ, công chức, người lao động đơn vị tham gia BHYT Đặc biệt, cần ý đến số cán công chức, người lao động tăng so với quý trước, năm trước năm sinh để phát trường hợp đưa người danh sách Các trường hợp quan, đơn vị nộp bổ sung danh sách tham gia BHYT, tất trường hợp yêu cầu nộp bổ sung để kiểm tra: hợp đồng lao động, định điều động, tiếp nhận ( có ), bảng lương tháng quan đơn vị Các trường hợp toán đa tuyến, cán giám định BHYT cần ý kiểm tra trường hợp có chi phí cao như: chạy thận nhân tạo; điều trị ung thư; mổ tim; ghép thận…nếu phát có dấu hiệu nghi vấn, phải tổ chức xác minh quan, đơn vị nơi đối tượng công tác nơi cư trú thấy cần thiết 12 3.1.2 - Đối với quan Bảo hiểm Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động rà soát lại số thẻ BHYT phân bổ cho sở KCB, qua xem lại tính hợp lý phân bổ số thẻ cho tuyến chưa phù hợp Phối hợp với Sở Y tế để phân bổ số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu sở KCB, điều chuyển loại thẻ số đối tượng sang số sở KCB phù hợp để đảm bảo hợp lý nguyên tắc không để lạm dụng quỹ BHYT Tăng cường công tác giám định sở KCB BHYT Cần có quy trình phát hành thẻ BHYT khoa học, chặt chẽ, thường xuyên kiểm tra, giám sát việc phát hành thẻ BHYT Cần sớm hồn thiện ban hành quy trình giám định để triển khia thống nhằm tăng cường cơng tác giám định kiểm sốt, kiểm sốt chi phí KCB BHYT 3.2- Đối với sở khám chữa bệnh Dưới số biện pháp hạn chế trục lợi quỹ BHYT sở y tế, kinh nghiệm nước thực BHYT lâu năm nước ta lạm dụng sở KCB BHYT chiếm vị trí hàng đầu nguy lớn an toàn quỹ, khơng có phương thức tốn, hợp đồng KCB hợp lý, quy trình giám định khoa học, mềm dẻo chặt chẽ, ln ln điều chỉnh theo hồn cảnh thực tế sở KCB - Thực thường xuyên, nghiêm túc, quy trình giám định sở KCB quy định toán trực tiếp cho người bệnh quan BHXH - Thực giám sát chặt chẽ thẻ, phiếu KCBBHYT trước người bệnh khám chữa bệnh kiểm tra giường bệnh 13 người bệnh điều trị nội trú để đảm bảo: người, thẻ chi phí phù hợp theo quy định - Cập nhật số lượng người bệnh vào viện hàng ngày, kiểm tra người bệnh thời gian điều trị nội trú để phát bệnh án khống, phát trường hợp bệnh nhân đợt điều trị có bệnh án, bệnh nhân thời điểm điều trị nhiều sở KCB khác Việc quản lý phiếu điều trị nội trú máy vi tính cho ta phát bệnh nhân vào điều trị lúc nhiều bệnh viện bệnh án phía bệnh viện nhầm lẫn cố ý dưa vào danh sách toán nhiều lần quý - Kiên khơng tốn chi phí điều trị nội trú cho bệnh án khống, bệnh án điều trị mà người bệnh làm, không chấm công nghỉ ốm (hay gặp cán bộ, nhân viên ngành y tế) - Thường xuyên kiểm tra DVKT sở KCB đề nghị toán với bệnh án, sổ theo dõi khoa, phòng thực DVKT thực tế người bệnh sử dụng DVKT( thông qua xác nhận người bệnh phiếu KCB trực tiếp hỏi người bệnh), kiên khơng tốn VTTHYT cấu DVKT, dịch vụ kỹ thuật không định bệnh án, máu khơng có phiếu theo dõi chuyền máu, giá dịch vụ khơng theo quy định - Hạn chế tình trạng tốn thuốc, giá thuốc khơng quy định: thường xuyên giám sát thuốc giá thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT thuốc phải danh mục, giá thuốc theo giá nhập vào bệnh viện khơng vượt giá trúng thầu (thuốc có dấu* bắt buộc phải có biên hội chẩn) 14 - Cơ quan bảo hiểm cần thường xuyên kiểm tra, giám sát việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân BHYT để phát trường hợp trục lợi ghi đơn thuốc khống để lấy thuốc theo chế độ BHYT - Trong điều kiện cán giám định thiếu phương thức tốn theo phí dịch vụ chi phí gia tăng nhiều ngày nay, để hạn chế trục lợi cần tiến hành giám định phúc tra xác suất hồ sơ bệnh án nhằm xác định tỷ lệ chi phí mà sở KCB lạm dụng so với tổng chi phí toán để đề nghị sở KCB phối hợp thực toán KCB theo quy định ( cố ý trục lợi quan bảo hiểm thực việc xuất toán theo tỷ lệ quy định nên đưa phụ lục hợp đồng KCB để thực hiện) - Cần sớm hoàn thiện phần mềm giám định áp dụng công nghệ thông tin giám định chi phí KCB BHYT sở KCB - Cần có chế thường xuyên giám sát giám định viên tránh tình trạng giám định viên BHYT thông đồng với cán sở KCB người có thẻ BHYT để lạm dụng quỹ BHYT định kỳ luân chuyển cán làm công tác giám định sở KCB… - Ngoài ra, để hạn chế trục lợi quy BHYT cần thay đổi phương thức tốn theo phí dịch vụ phương thức toán theo định suất kết hợp với giám sát chuyên môn đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT 3.3 - Đối với người tham gia BHYT Hai ngành y tế quan BHXH cần phối hợp việc tăng cường công tác thông tin truyền thông để nâng cao nhận thức người dân Ngành y tế chủ động nâng cao tinh thần trách nhiệm bác sĩ việc khám điều trị bệnh, tránh tượng bác sĩ cho thuốc theo 15 yêu cầu bệnh nhân, cho thuốc không định, từ người bệnh có thói quen khám bệnh để lấy thuốc 3.4- Đối với cán nhân viên y tế Yêu cầu Giám đốc bệnh viện đạo trưởng khoa tăng cường công tác giám sát nhân viên bệnh viện, nhân viên tham gia khám chữa bệnh phải thông qua lãnh đạo khoa, khoa phải có sổ theo dõi việc khám chữa bệnh nhân viên, nhân viên tham gia khám nhiều lần bệnh viện cần xem xét để hỗ trợ mặt điều trị, mặt khác giám sát nhân viên tham gia điều trị khơng mục đích Giám đốc bệnh viện phải đạo cho khoa nhanh chóng xây dựng, cập nhật phác đồ điều trị kiểm tra việc thực theo phác đồ khoa Việc định cận lâm sang, thuốc điều trị phải phác đồ ban hành Định kỳ cử đoàn giám sát bệnh viện kiểm tra việc tuân thủ phác đồ điều trị bệnh viện hay không Định kỳ tháng phúc tra bệnh viện cuối năm, Sở y tế tiến hành tra, kiểm tra bệnh viện, qua phát đơn vị thực không quy định có biện pháp xử lý kịp thời C - KÕt LuËn Sau 10 năm thực bảo hiểm y tế, khẳng định BHYT sách xã hội đắn Đảng Nhà nước, phát triển BHYT phù hợp với tiến trình phát triển kinh tế xã hội đất nước, người dân 16 ủng hộ tham gia, nên BHYT ngày phát triển nhanh, số người tham gia BHYT liên tục tăng Quyền lợi người tham gia BHYT đảm bảo, hàng chục nghìn người tham gia BHYT mắc bệnh hiểm nghèo quỹ BHYT chi trả với số tiền lớn, thực che chắn cho bệnh nhân gia đình họ không lâm vào cảnh nghèo túng Hiện nay, 90% bệnh nhân chạy thận nhân tạo bệnh viện người tham gia BHYT Toàn cán hưu, sức lao động chăm sóc sức khỏe theo sách BHYT Đặc biệt Đảng Nhà nước thực chế độ BHYTcho người nghèo từ nguồn ngân sách Nhà nước Tóm lại, bên cạnh kết đạt được, công tác BHYT nhiều vấn đề tồn cần phải khắc phục, có tình trang trục lợi BHYT xảy nhiều nơi, nhiều hình thức khác dẫn đến tình trạng cơng quyền lợi người tham gia BHYT ảnh hưởng đến việc cân đối quỹ BHXH Sự đời Luật Bảo hiểm y tế góp phần quan trọng vào việc hồn thiện pháp luật bảo hiểm y tế nói riêng pháp luật an sinh xã hội nói chung./ 17 ... chung trục lợi BHYT 1.1 - Khái niệm BHYT 1.2 - Khái niệm trục lợi BHYT 1.3- Các hình thức trục lợi BHYT Chương II - Thực trạng trục lợi BHYT... 2.1 - Trục lợi BHYT quan, đơn vị tham gia BHYT 2.1.1 - Trục lợi từ phía đơn vị tham gia đóng BHYT 2.1.2 - Trục lợi từ phía Bảo hiểm xã hội 2.2 - Trục lợi BHYT sở... chữa bệnh 2.3 - Trục lợi BHYT người tham gia BHYT 2.4 – Trục lợi BHYT cán nhân viên y tế 11 Chương III - Giải pháp khắc phục trục lợi BHYT 12 3.1- Đối