Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cholesteatoma

Cholesteatoma là một thương tổn có bản chất là biểu mô vảy phân tầng có chứa lớp sừng keratin phát triển từ niêm mạc phủ bên trong xương thái dương [1]. Cholesteatoma thường phát triển ở tai giữa và xương chũm nhưng cũng có thể ở những vị trí khác trong xương thái dương do sự thông khí của xương thái dương. Cholesteatoma có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Sự phát triển của cholesteatoma có thể gây nên nhiều biến chứng, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân. Các biến chứng có thể gặp là nhiễm trùng, chảy mủ tai, ăn mòn phá hủy xương con, liệt mặt, rò mê nhĩ, rò ống bán khuyên và các biến chứng nội sọ như áp xe ngoài màng cứng, dưới màng cứng, viêm màng não, áp xe trong nhu mô não và viêm tắc tĩnh mạch bên.

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Cholesteatoma thương tổn có chất biểu mơ vảy phân tầng có chứa lớp sừng keratin phát triển từ niêm mạc phủ bên xương thái dương [1] Cholesteatoma thường phát triển tai xương chũm vị trí khác xương thái dương thơng khí xương thái dương Cholesteatoma bẩm sinh mắc phải Sự phát triển cholesteatoma gây nên nhiều biến chứng, chí nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân Các biến chứng gặp nhiễm trùng, chảy mủ tai, ăn mòn phá hủy xương con, liệt mặt, rò mê nhĩ, rò ống bán khuyên biến chứng nội sọ áp xe màng cứng, màng cứng, viêm màng não, áp xe nhu mô não viêm tắc tĩnh mạch bên Theo thời gian, hiểu biết chất, bệnh sinh, chẩn đoán biến chứng, cách điều trị cholesteatome ngày đầy đủ hơn, nhiên, việc chẩn đốn sớm phịng ngừa cholesteatoma vấn đề khó khăn y tế cộng đồng Thêm nữa, cholesteatoma nguyên nhân gây ảnh hưởng lớn đến chức sống người bệnh chí nguy hiểm tính mạng Vì em thực Grandround với mục tiêu sau: Trình bày định nghĩa, chất thuyết hình thành cholesteatoma Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng phương pháp điều trị cholesteatoma Định nghĩa, mô bệnh học cholesteatoma 1.1 Định nghĩa Lịch sử: - 1683 Du Verneey mô tả khối u chứa mỡ mà chưa rõ chất - 1838, Johannes Muller, lần mơ tả khối u mỡ có hạt nhiều lớp, khối phân biệt với khối u mỡ khác chỗ chứa cholesterin rải rác lớp khối - 1885 Luchae mô tả khối cholesteatoma đằng sau màng nhĩ nguyên vẹn - Tác giả Võ Tấn (1974) mô tả: cholesteatoma khối mềm trắng giống bã đậu gồm có tế bào biểu mơ lần với chất mỡ cholesterin Khối u bao phủ bên khn gồm có tổ chức biểu mơ lát dính sát vào lớp liên kết mỏng chứa men collagenase có khả tiêu xương Tuy nhiên, ngày nay, với phát triển kính hiển vi, giải phẫu bệnh, chất khối cholesteatoma biết rõ định nghĩa khơng cịn Bình thường, tai phủ nhiều loại biểu mơ vùng khác nhau, biểu mơ trụ có lơng phần trước phần dưới, biểu mơ hình hộp [Trụ] phần biểu mơ viền thượng nhĩ Niêm mạc tai khơng có biểu mơ vảy sừng hóa Một biểu mơ vảy sừng hóa xuất tai xương chũm tạo thành cholesteatoma Nói cách khác, cholesteatoma “da nhầm nơi” • Cụm từ cholesteatoma “misnomer” (một thuật ngữ hiểu sai), lẽ cholesteatoma thân khơng chứa tinh thể cholesterol -điều mà tiền tố “choles” miêu tả, khơng phải khối u hậu tố “oma” nói đến Tuy nhiên thuật ngữ dùng tới ngày thơng dụng tồn giới.[Thầy Phạm Khánh Hòa viết Viêm Tai Giữa mạn tính khơng nguy hiểm sách đào tạo bác sĩ đa khoa Trang 30 Cholesteatoma khối u bọc mềm vơ định hình, dạng biểu bì, tính chất phá hủy xương mạnh tiết enzym ly giải protein (phosphatase, collagenase…) Cấu tạo gồm: Bên chưa tế bào biểu mô, chất mỡ cholesterin - Định nghĩa: Cholesteatoma thương tổn có chất biểu mơ vảy phân tầng có chứa lớp sừng keratin phát triển từ niêm mạc phủ bên xương thái dương [Có thiết biểu mổ vảy sừng có keratin Trong viết Cholesteatoma T666, Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology 2008 Có viết: Cholesteatoma is the presense of squamous epithelium in the middle ear, mastoid, or epitympanum Vậy có trường hợp mà GPB thấy BM vảy mà không thấy keratin có chẩn đốn Cholesteatoma 1.2 Mơ bệnh học cholesteatoma [2][3] Cholesteatoma gồm có phần: - Phần khuôn “matrix” cấu tạo biểu mô vảy sừng hóa, nằm lớp chất đệm mô xơ mỏng - Phần lõi khối màu trắng, chứa mảnh keratin sản xuất phần matrix Vì vậy, thuật ngữ sát nghĩa dùng Keratoma, chất khối làm từ keratin Qua nghiên cứu Orisek Chole, tác giả phần matrix khối cholesteatoma có liên quan tới việc kích thích hoạt hóa tế bào hủy xương qua chuỗi phản ứng tín hiệu hóa học, với đó, enzym tế bào hủy xương hoạt hóa tạo nên chuỗi phản ứng tiêu xương, enzym gồm có acid phosphatase, collagenase, acid protease, dẫn đến q trình ăn mịn xương lâm sàng Cholesteatoma trình nhiễm khuẩn khối sinh chất lipopolysaccharid, q trình viêm làm hoạt hóa cytokines Interleukins 1, Interleukin 6, TNF alpha, chất làm hoạt hóa tế bào tủy xương đơn nhân, làm xúc tác trình gắn Receptor hoạt hóa hạt nhân từ tế bào tiền hủy xương tế bào lympho T vào tế bào này, kết tạo tế bào hủy xương hoạt hóa 1.3 Giải phẫu bệnh Cholesteatoma Khi bệnh tích nghi ngờ cholesteatoma gửi tới nhà giải phẫu bệnh, bệnh phẩm cố định, nhuộm HE (Hematoxylin-Eosin), sau soi kính hiển vi Tiêu chuẩn chẩn đốn khối cholesteatoma: - Nhìn thấy khn matrix khối - Hình ảnh biểu bì, sừng hóa Nhắc lại giải phẫu tai [4] 2.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ gồm có phần: - Phần đối diện với màng nghĩ hòm nhĩ thật - Phần màng nhĩ hay ngách thượng nhĩ -Thành hay thành trần Còn gọi trần hòm nhĩ (mái hòm nhĩ), mảnh xương mỏng thuộc phần đá xương thái dương, ngăn cách ngách thượng nhĩ hòm nhĩ với họ sọ Cholesteatoma ăn mịn trần hòm nhĩ vào màng não gây biến chứng nội sọ - Thành hay thành tĩnh mạch cảnh Còn gọi sàn hòm nhĩ, mảnh xương hẹp, mỏng, ngăn cách hòm nhĩ cới hố tĩnh mạch cảnh Sàn thấp thành ống tai -Thành hay thành mê đạo Liên quan trực tiếp với cấu trúc tai Ở thành có: U nhơ : lồi trịn, vịng thứ ốc tai tạo nên Trên mặt ụ nhơ có rãnh nhỏ, rãnh gị nhỏ, cho nhánh đám rối (t/k) , thuộc thần kinh hòm nhĩ, nhánh thần kinh lưỡi hầu nằm - Của sổ ốc tai hay cửa sổ trịn: phía sau ụ nhô, đậy màng nhĩ phụ - Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục: phía sau ụ nhơ, trục lớn nằm ngang, có xương bàn đạp lắp vào Hõm nằm cửa sổ tiền đình cửa sổ ốc tai gọi xoang hịm nhĩ, liên quan với đoạn bóng ống bán khuyên sau - Lồi ống thần kinh mặt: đoạn hai ống thần kinh mặt tạo nên, chạy từ trước sau phía cửa sổ tiền đình, uốn cong xuống thành chũm hịm nhĩ.Lớp xương bọc thần kinh mặt mỏng, viêm tai giữa, thần kinh mặt bị tổn thương Cholesteatoma ăn mịn ống thần kinh mặt, bộc lộ đoạn dây VII gây nên biến chứng liệt mặt ngoại biên - Lồi ống bán khun ngồi: nằm phía lồi ống thần kinh mặt cholesteatoma ăn mịn vỏ xương ống bán khun gây rị ống bán khun - Mỏm hình ốc: phía trước ụ nhỏ, có gân căng màng nhĩ thoát đỉnh mỏm - Thành sau hay thành chũm Rộng trên, hẹp dưới, có: - Đường vào hang (cịn gọi ống thơng hang): mở từ lỗ lớn, không đều, thông ngách thượng nhĩ với phần hang chũm phía sau - Lồi ống bán khuyên ngoài, từ mặt mê đạo chuyển sang, nằm ngang, lồi ống thần kinh mặt liên tiếp từ mặt mê đạo, quặt thẳng xuống dưới, phía sau đường vào hang chũm -Thành trước hay thành động mạch cảnh Rộng Thành có ống căng màng nhĩ trên, lỗ hòm nhĩ vòi tai Dưới lỗ hòm nhĩ vòi tai vách xương mỏng, ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh Vì vậy, viêm tai bị đau tai theo nhịp đập động mạch -Thành ngồi cịn gọi thành màng Vì chủ yếu tạo màng nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai Bờ chu vi màng nhĩ gắn vào rãnh nhĩ vòng sụn xơ Rãnh nhĩ rãnh vịng khơng khép kín, thiếu phần trên, gọi khuyết nhĩ Ở góc thành màng thành động mạch cảnh cớ tiểu ống thừng nhĩ, để thần kinh thừng nhĩ từ hịm nhĩ qua 2.2 Màng nhĩ Màng nhĩ có phần: - Phần màng chùng: phần phụ, trên, nhỏ, mỏng mềm, tương ứng với khuyết nhĩ, dính trực tiếp vào phần đá xương thái dương - Phần màng căng: phần dưới, lớn hơn, dày hơn, bờ chu vi dày lên thành vòng sợi sụn dính vào rãnh nhĩ Màng căng cấu tạo lớp: lớp da, lớp sợi lớp niêm mạc, phần màng chùng có lớp da lớp niêm mạc, khơng có lớp sợi, nên phần màng chùng yếu hơn, áp lực tai âm hút phần màng chùng yếu vào trước, tạo nên túi co kéo phần màng chùng nguyên nhân trình hình thành cholesteatoma 10 2.3 Chuỗi xương tai Trong hịm nhĩ có xương liên tiếp nhau: xương búa, xương đe xương bàn đạp Xương búa dính vào màng nhĩ, nên xương bàn đạp lắp vào cửa sổ tiền đình, xương đe nằm xương búa xương bàn đạp Các xương khớp gây chằng có vận động a.Các xương tai Xương búa: trơng giống búa, dài 8-9mm, có: - Cỏm búa: đầu xương, nằm ngách thượng nhĩ, hình cầu, tiếp khớp phía sau với xương đe - Cổ búa: chỗ thắt hẹp, ngang bên chỏm búa - Cán búa: nằm áp sát vào mặt màng nhĩ, cán búa hướng xuốn dưới, vào sau Đầu cán có căng màng nhĩ bám - Mỏm trước: tách cổ búa, dài, hướng trước có dâu chằng búa trước bám - Mỏm ngồi: ngắn, hình nón, tách ran gay cổ búa, có dây chằng búa ngồi bám Xương đe: trơng giống đe, gồm có: - Thân đe, có mặt khớp trước để khớp bới chỏm búa Từ thân tách trụ - Trụ ngắn: hình trịn, hướng sau, có dây chằng đe sau bám - Trụ dài: chạy xuống dưới, gần thẳng đứng Đầu trụ cong vào tận hết mỏm thấu kính để tiếp khớp với xương bàn đạp - Trong bệnh lý VTG mạn tính cholesteatoma tai giữa, ngành xuống xương đe xương có tỷ lệ bị ăn mịn nhiều nhất, đặc biệt ngành xuống xương đe Theo nghiên cứu Việt Nam tác giả Lê Văn Khảng, tỷ lệ xương đe bị ăn mịn bệnh lý VTG mạn tính có cholesteatoma lên tới 81% 28 Rị ống bán khuyên bên Ăn mòn trần thượng nhĩ Ăn mòn khớp thái dương hàm 4.3 MRI [8] [9] 4.3.1 MRI chuỗi xung Diffusion 29 Ngày nay, với phát triển y học, chụp MRI có sử dụng chuỗi xung khuếch tán (diffusion) đem lại bước tiến lớn chẩn đoán đánh giá tái phát cholesteatoma sau phẫu thuật Chuỗi xung Diffusion phản ánh mức độ khuếch tán vi thể nước tổ chức Tổn thương tăng tín hiệu vùng khuếch tán phân tử giảm, ngược lại giảm tín hiệu vùng khuếch tán phân tử tăng Cholesteatoma thể hình ảnh tăng tín hiệu phim chụp sử dụng chuỗi xung Diffusion Nếu trước đây, với chuỗi xung T2, T1W, hình ảnh cholesteatoma chưa thật rõ ràng số trường hợp với chuỗi xung Diffusion, mà đặc biệt Diffusion HASTE việc chẩn đốn cholesteatoma có độ đặc hiệu độ nhạy tăng lên nhiều 4.3.2 Mục đích - Chẩn đoán Các biến chứng nội sọ Cholesteatoma - Đánh giá khả tái phát cholesteatoma trước định phẫu thuật 2, sau phẫu thuật kín Theo nghiên cứu tác giả Lê Văn Khảng, Đoàn Thị Hồng Hoa, Phạm Minh Thông, so sánh chuỗi xung T1 chụp muộn sau tiêm chuỗi xung Diffusion HASTE, ta thấy ưu việt chuỗi xung khuếch tán việc chẩn đoán Kết phẫu thuật GPB Cholesteatom a T1 Cholesteatoma 23 Khong Cholesteatoma N 25 Độ nhạy: 92%, Độ đặc hiệu 66,7% Kết pt GPB Diffusion HASTE Cholesteatoma Khong Cholesteatoma N 25 31 Khong Cholesteastoma N 30 Cholesteatoma Không cholesteatoma N 24 25 6 24 31 Độ nhạy 96%, Độ đặc hiệu 100%  Trường hợp bệnh nhân nam 35 tuổi, sau mổ cholesteatoma năm, có chảy tai T2: cholesteatoma tai P giảm tín hiệu T1W chụp muộn sau tiêm, cholesteatoma giảm tín hiệu khơng ngấm thuốc 31 Diffusion EPI axial, khối cholesteatoma tăng tín hiệu rõ ràng, giới hạn tổn thương méo mó chuỗi xung thường bị nhiễu tai Diffusion HASTE coronal, khối cholesteatoma tăng tín hiệu khác biệt hẳn so với cấu trúc xung quanh Tổn thương dễ phát so với chuỗi xung T1 T2 Giới hạn tổn thương không bị méo mó chuỗi xung khơng bị nhiễu vùng tai  Trường hợp 2: bệnh nhân nam 22 tuổi, sau mổ cholesteatoma tai phải 10 năm, mổ tạo hình tai với kỹ thuật kín năm, vào viện nghi ngờ có tái phát cholesteatoma T2 axial: khối cholesteatoma 4mm tai phải giảm tín hiệu 32 T1W coronal chụp muộn sau tiêm: khối cholesteatoma giảm tín hiệu không ngấm thuốc Diffusion EPI axial không phát cholesteatoma Diffusion HASTE axial khối cholesteatoma tăng tín hiệu khác biệt hẳn so với cấu trúc xung quanh 33 Thêm nữa, chuỗi xung khuếch tán có lợi ích chụp nhanh không cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Chúng phản ánh mức độ khuếch tán vi thể nước tổ chức Tổn thương tăng tín hiệu vùng khuếch tán phân tử giảm, ngược lại giảm tín hiệu vùng khuếch tán phân tử tăng Do vậy, cholesteatoma tăng tín hiệu độ khuếch tán phân tử giảm Điều trị 5.1 Khi có biến chứng cấp cứu: -Hồi sức tích cực: +đặt hay nhiều đường truyền, thở oxy, tư fowler, chống phù não +Kháng sinh phổ rộng thấm tốt vào màng não, phối hợp kháng sinh 5.2 Ngoại khoa 5.2.1 Nguyên tắc chung -Chỉ định phẫu thuật bắt buộc -Mục tiêu chung: Trước hết loại bỏ bệnh tích, tạo tai khơ an tồn, sau đến tái tạo lại chế nghe tai cải thiện sức nghe 5.2.2 Mục tiêu phẫu thuật + Điều trị biến chứng nguy hiểm xảy đột ngột ảnh hưởng nặng nề tới bệnh nhân ( áp xe não, áp xe màng cứng, liệt mặt, viêm mê nhĩ) + Loại bỏ bệnh tích xương, niêm mạc, mô hạt viêm, polyp cholesteatoma, nhằm mục đích dẫn lưu tốt phịng ngừa lan rộng tổn thương đến cấu trúc xung quanh + Chấm dứt tình trạng chảy tai + Bảo tồn tối đa giải phẫu bình thường + Bảo tổn cải thiện sức nghe 5.3 Các phương pháp phẫu thuật [1][2][10] 34 Chủ yếu gồm kỹ thuật: Tiệt xương chũm ( Canal Wall Down) phẫu thuật kín ( Canal Wall Up), ngồi có số kỹ thuật khác áp dụng số trường hợp cụ thể: phẫu thuật kiểu Bondy, phẫu thuật dựng lại tường xương 5.3.1 Các kỹ thuật CWU CWD Other Khoét chũm toàn (complete mastroidectomy) Khoét chũm có vào ngách mặt (Facial recess approach) Tiệt xương chũm (Radical mastoidectomy) Tiệt xương chũm cải biên (Modified radical mastoidectomy) Kiểu Bondy (Bondy procedure) Phẫu thuật dựng lại tường xương 35 5.3.2 Các yếu tố lựa chọn kỹ thuật Có rị ống bán khun Lan rộng tổn thương yếu tố chỗ Tình trạng vịi nhĩ thơng khí xương chũm chức nghe tai Thể trạng, bệnh kèm theo Yếu tố chung Nghề nghiệp Độ an toàn Kỹ kinh nghiệm Phẫu thuật viên 5.3.3 Chỉ định 5.3.1.1 Tiệt xương chũm Được sử dụng chủ yếu trường hợp bệnh nhân già, tai phẫu thuật chức nghe, mục đích tạo tai khơ an tồn Một số định phẫu thuật • Có rị ống bán khuyên Có cholesteatoma tai vùng khó lấy bỏ: xoang nhĩ sâu, • • cholesteatoma xương đá Phẫu thuật kín nhiều phẫu thuật trước tái phát Cholesteatoma có biến chứng nội sọ, viêm mê nhĩ, ăn mịn thành sau • ống tai Chức vịi nhĩ 5.3.1.2 Tiệt xương chũm cải biên - Cholesteatoma thượng nhĩ tai có sức nghe tốt với màng nhĩ chuỗi xương nguyên vẹn - Cholesteatoma thượng nhĩ tai nghe tốt tai lại tai nghe nhất, tổn thương chuỗi xương - Bệnh nhân khơng có điều kiện phẫu thuật 5.3.1.3 Phẫu thuật kín - Ngun tắc: bệnh nhân đến sớm, tổn thương khu trú, có điều kiện làm phẫu thuật - Chỉ định: Bệnh nhân có thơng khí xương chũm tai tốt 36 - Chống định: + Xương chũm đặc ngà, thơng khí + Rị ốc tai, ống bán khun + Tai nghe + Chức vòi nhĩ + Cholesteatoma tai 5.3.4 Ưu nhược điểm kỹ thuật Kỹ thuật Canal wall up Canal wall down Ưu điểm -tạo vị trí giải phẫu chức sinh lý màng nhĩ -đảm bảo thể tích tai -khơng phải chăm sóc hố mổ chũm Tóm lại bảo tồn cấu trúc giải phẫu bình thường tai giữa, đem lại cho người bệnh tai khô dễ chịu sinh hoạt hàng ngày, tạo thuận lợi cho việc tái tạo hệ thống truyền âm giải chức nghe cho người bệnh -Đảm bảo khả cao lấy bệnh tích, dẫn lưu thơng khí tốt -Theo dõi dễ tình trạng tái phát Nhược điểm -Khả sót bệnh tích cholesteatoma tái phát cao -Phải phẫu thuật hai -Phải theo dõi sau phẫu thuật -Phải chăm sóc hố mổ chũm thường xuyên -ảnh hưởng lớn đến chức nghe bệnh nhân -Tính thẩm mỹ ống tai ngồi Chẩn đoán Cholesteatoma Bước 1: Khai thác bệnh sử Tiền sử bệnh tai: nghe kém, thường xuyên bên, đau tai, chảy tai, chóng mặt, nhiễm trùng tai, thủng màng nhĩ, phẫu thuật tai, VMDU MRI 2: Khám lâm sàng Bước Nội soi: ống tai ngồi, màng Diffusion Nếu khơng có tiền sử đặc nhĩ, hịm nhĩ, đáy lỗ thủng, hình biệt, màng nhĩ nguyên vẹn, khám xương chũm, khám tiền nghe dẫn truyền ảnhkém chưa Cholesteatoma Bước 3:Đo thính lựchoặc đồ, nhĩ đình hỗn hợp ngun phát lượng rõ Nếu có tiền sử bệnh tai, màng nhĩ thủng, hình ảnh khối ngờ cholesteatoma/ lỗ thủng phần màng chùng, sát xương, bờ nham nhở/ túi co kéo thượng nhĩ mức độ nặng, đáy túi khơng nhìn thấy/ Thính lực đồ nghe tiếp nhận mức độ vừa,nặng Cholesteatoma hỗn hợp/Nhĩ lượng thể túi co kéo mức độ thứgiữa phát ChụpcịnCThoặc thể tích tai nặng khơng 37 Chẩn đốn tái phát Cholesteatoma sau phẫu thuật kín xử trí Khám lâm sàng sau phẫu thuật kín tháng – năm Lâm sàng: tai cịn chảy mủ thối, thính lực đồ nghe dẫn truyền vừa, nặng/ Có biến chứng xuất hiện: liệt mặt, chóng mặt thay đổi tư Đo thính lực đồ Lâm sàng ổn định, thính lực đồ thể nghe dẫn truyền, bệnh nhân có nhu cầu cải thiện sức nghe Lâm sàng, thính lực đồ tốt Phẫu thuật Nếu không muốn phẫu thuật Chụp MRI T1,T2, khó chụp Diffusion Về nhà đón tết :X:X:X Khơng có hình ảnh tái phát Có hình ảnh tái phát 38 KẾT LUẬN Cholesteatoma tổn thương phát triển từ niêm mạc phủ bên xương thái dương mà chất biểu mô vảy phân tầng có chứa lớp sừng keratin Cholesteatoma có loại bẩm sinh mắc phải Bệnh sinh gồm thuyết Thuyết túi co kéo, Thuyết viêm tai tiết dịch, thuyết sản tế bào đáy, Thuyết biểu mô xâm nhập thuyết dị sản tế bào Đặc điểm lâm sàng Cholesteatoma bẩm sinh chủ yếu nghe kém, có khối trắng đằng sau màng nhĩ nguyên vẹn đến giai đoạn sớm, giai đoạn muộn có biểu biến chứng Với cholesteatoma mắc phải dạng thứ phát hay gặp nhất, biểu lâm sàng điển hình với màng nhĩ thủng, mủ thối, đau tai, hình ảnh khối cholesteatoma qua nội soi triệu chứng biến chứng Đặc điểm cận lâm sàng: CT hình ảnh tổn thương xương hay gặp nhất, MRI chuỗi xung Diffusion HASTE có giá trị cao để chẩn đoán Cholesteatoma Điều trị: Sự lựa chọn Phẫu thuật kín - canal wall up hay tiệt xương chũm – canal wall down tùy theo trường hợp tổn thương cụ thể, thời gian phẫu thuật viên TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey’s Head and neck surgery, Otolaryngology 2013 5th Edition Cumming Otolaryngology, 2015 6th edition Disease of Ear Nose and Throat, P L Dhinga 2005 Võ Tấn, Tai Mũi Họng thực hành 1992 Tạp chí y học thực hành, 2014, Nguyễn Tấn Phong: Nghiên cứu chẩn đoán Cholesteatoma tai tiểm ẩn qua nội soi, cắt lớp vi tính, đối chiếu với kết phẫu thuật Tạp chí tai mũi họng Việt Nam 2013, Lê Văn Khảng, Đồn Thị Hồng Hoa, Phạm Minh Thơng: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính viêm tai mạn tính có cholesteatoma Tạp chí tai mũi họng Việt Nam 2014: Lê Văn Khảng, Phạm Minh Thông: Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ chẩn đốn cholesteatoma tai Tạp chí tai mũi họng Việt Nam: 2014, Đánh giá kết phẫu thuật viêm tai cholesteatoma với kỹ thuật kín: Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tấn Phong Grandround 2015: Nguyễn Thị Thu Thư, Phẫu thuật tiệt xương 10 chũm định kỹ thuật tai biến Grandround 2015: Nguyễn Thị Hải Lý: Biến chứng nội sọ tai BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG GRANDROUND 2016 CHOLESTEATOMA Người thực : BSNT Phạm Anh Tuấn Người hướng dẫn : ThS Nguyễn Thị Tố Uyên HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC Grandround Sơ đồ: lâm sàng thính lực đồ tốt khơng có triệu chứng, sau năm làm gì?  Chụp MRI diffusion CĐ PT tiệt xương cũm (CWD) chưa thực xác? Trên tai nghe Rị ống bán khun: khơng thiết tiệt CWD Sơ đồ tham khảo đâu?  Chỉ tổng kết theo ý kiến tác giả A.Minh38: Hình ảnh u u hạt khác MRI diffusion? Lợi ích so với CT? Liệu có nên chụp thường quy khơng? Cholesteatoma tăng tín hiệu chọn lọc so với tổ chức khác Ưu điểm: nhanh khơng cần tiêm cản quang, Chính nhất; Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị,=> Phải thảo luận theo trình tự: đình nghĩa, phân loại, chẩn đốn , điều trị (mỗi phần cần hỏi người nghe đồng ý hay chưa? Da đâu cholesteatoma? “da mọc nhầm chỗ tai xương thái dương”? Tại lại da ống tai ngoài? Mà da nơi khác? Loại mắc phải nguyên phát: sai túi co kéo, viêm tai dính có cholesteatom Phần loại the triệu chứng: ướt (nhiêm trung), khô (ko nhiem trung), chôn vùi (gần giống bẩm sinh) Những chỗ hình thành cholesteatoma? Phải chẩn đốn vị trí? Ống tai ngồi : vơ nhiều Tai giữa, xương thái dương Bệnh nhân có ống tai? Trường hợp mổ gần tuýen nước bọt có khối u gần giống cấu trúc cholesteatoma, có chẩn đốn cholesteatom 10 Chẩn đoán xác dịnh HỎi: tiền sử: viêm chảy tai, can thiệp( chích rạch, mổ tai, đặt ống thơng khí Cơ năng: dau, ù, chảy tai Nội soi: hình ảnh , vị trí, tính chất Dấu hiệu nghi ngờ biến chứng: Đo sức nghe: thính lực, nhĩ lượng (giá trị nào?) [3 giai đoạn: điếc dẫn truyền(đầu), điếc hỗn hợp, điến dẫn truyền nặng, chưa làm tổn thương bình thường]=> mức độ tổn thương tai tai có bị tổn thương hay khơng, có biến chứng xảy chưa? Nhĩ lượng đóng vai trị nào, ý nghĩa sao? -Khi màng nhĩ nguyên, đánh giá gián tiếp tổn thương xương - Chức vòi tai gian tiếp (tắc vòi, túi co kéo…)=> tiên lượng trình phẫu thuật sau (ví dụ phục hình chuỗi xương con) - Tình trạng hịm nhĩ, tình trạng vọi nhĩ, tình trạng chuỗi xương => khơng có nhĩ lượng đặc hiệu cho cholesteatoma.=> yếu tố không đặc hiệu - Chỉ làm mà soi tai, thính lực đồ có yếu tố gợi ý ( túi co kéo, viêm tai dính) ĐỀ RA ĐỂ LÀM GÌ? CT (1).Biệm pháp lựa chọn ưu tiên? CT lựa chọn đánh giá tổn thương xương tốt, ổ abcess, biến chứng nội sọ, lập kế hoạch phuẫ tuật cholesteatoma có đặc điểm ăn mịn pahs hủy xương (2) Hình ảnh: xương, tiêu xương, hoại tử xương + khối tăng tỉ trọng xương thái dương ??? HÌnh nào? (3) Nhất trường hơp mổ lại, cần xác định đường vào với mốc giải phẫu xương? Phải phân dấu hiệu trực tiếp gián tiếp cholesteatoma CT MRI Chỉ định nào?Sau bị lấp hố mổ tiệt xương chũm, Liệu có chơn vùi cholesteatoma cơ?=> dùng MRI HÌnh ảnh làm sao? Giải phẫu bệnh CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Màng nhĩ thung Mang nhĩ không thủng BN lỗ thủng thường bên có cholesteatoma=> ứng với thuyết di sản niêm mạc Khó cholesteatoma màng nhĩ nguyên vẹn mà dịch đục, schawnome nằm vị trí nào? Tổn thương Polyp tai dễ nhầm, lại thường kèm với cholesteatoma U cholesterin dễ nhầm => đọc bệnh lý khác phần xương thái dương ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc (không phải tất trường hợp cholesteatoma định phẫu thuật=> ko phẫu thuật) Lấy bệnh tích, tạo hốc mổ khơ.=> Cholesteatoma bệnh tích khơng đtrị khỏi thuốc Loại bỏ nguyên nhân gây cholesteatoma mắc phải (bẩm sinh thi khơng nói) (chảy mủ tai, xẹp nhĩ… ... tiền đình Phân loại Cholesteatoma [5][6] Cholesteatoma chia thành loại: - Cholesteatoma bẩm sinh - Cholesteatoma mắc phải nguyên phát - Cholesteatoma mắc phải thứ phát 3.1 Cholesteatoma bẩm sinh... page 243.Primary acquired cholesteatoma known more accurately as pars flaccida cholesteatoma Secondary acquired cholesteatoma known more accuretely as a pars tensa cholesteatoma 3.2.2 Các thuyết... T1 Cholesteatoma 23 Khong Cholesteatoma N 25 Độ nhạy: 92%, Độ đặc hiệu 66,7% Kết pt GPB Diffusion HASTE Cholesteatoma Khong Cholesteatoma N 25 31 Khong Cholesteastoma N 30 Cholesteatoma Không cholesteatoma