Bàn chân khoèo bẩm sinh một trong những dị tật trên cơ quan vận động của trẻ em có tỷ lệ cao so với các dị tật khác. Biến dạng của bàn chân khoèo có thể nhẹ, mềm hoặc nặng, cũng có thể kèm theo các biến dạng xương bàn chân. Là một bệnh lý tiến triển nên mức độ tăng dần theo lứa tuổi nếu không được điều trị gì.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÀN CHÂN KHOÈO TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRUNG ƯƠNG Hà Tân Thắng Email:hatanthang@gmail.com Bệnh viện Phục hồi chức Trung ương, trực thuộc Bộ Y Tế, Thanh Hóa TĨM TẮT Mục tiêu Bàn chân khoèo bẩm sinh dị tật quan vận động trẻ em có tỷ lệ cao so với dị tật khác Biến dạng bàn chân khoèo nhẹ, mềm nặng, cứng kèm theo biến dạng xương bàn chân Là bệnh lý tiến triển nên mức độ dần theo lứa tuổi không điều trị Mục đích nhận xét số đặc điểm lâm sàng đánh giá kỹ thuật phẫu thuật bàn chân khoèo Đối tượng phương pháp Gồm 43 bệnh nhân bàn chân khoèo, 28 bệnh nhân nam 15 bệnh nhân nữ, độ tuổi từ 18 tháng đến 16 tuổi phẫu thuật Bệnh viện Phục hồi chức Trung ương, từ tháng năm 2011 đến tháng 10 năm 2014 Kết đánh giá theo tiêu chuẩn Kapitanaki (1987) Kết Phẫu thuật 20 bàn chân điều trị bảo tồn trước phẫu thuật, kết tốt đạt 80,0%, đạt 15,0%, 5,0% 40 bàn chân chưa điều trị bảo tồn trước phẫu thuật có tốt đạt 70,0%, 22,5%, 7,5% Với thời gian theo dõi năm nhiều năm, có kết tốt đạt 73,3%, 20,0% 6,7% Có trường hợp kết kém, phải phẫu thuật lần chuyển gân, cắt xương chỉnh trục Có thể thấy việc điều trị bảo tồn trước mổ quan trọng phẫu thuật cho bệnh nhân có nhiều thuận lợi phần mềm căng giãn tốt, khe khớp nới rộng ĐẶT VẤN ĐỀ - Bàn chân khoèo bẩm sinh dị tật quan vận động trẻ em có tỷ lệ cao so với dị tật khác Biến dạng bàn chân khoèo nhẹ, mềm nặng, cứng kèm theo biến dạng xương bàn chân Bàn chân khoèo bẩm sinh bệnh lý tiến triển nên mức độ dần theo lứa tuổi khơng điều trị - Tại Việt Nam điều kiện kinh tế cịn khó khăn nhiều bệnh nhân không phát điều trị đúng, tỷ lệ điều trị phẫu thuật cao kết đạt hạn chế Từ năm 2011 đến 2014 thực đề tài nhằm: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng xquang Đánh giá kỹ thuật phẫu thuật kết phẫu thuật chỉnh hình bàn chân khoèo Bệnh viện Phục hồi chức Trung Ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tương nghiên cứu - Gồm 43 bệnh nhân bàn chân khoèo, 28 bệnh nhân nam 15 bệnh nhân nữ, độ tuổi từ 18 tháng đến 16 tuổi điều trị phẫu thuật chỉnh hình bàn chân khoèo Bệnh viện Phục hồi chức Trung ương, từ tháng năm 2011 đến tháng 10 năm 2014 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu mơ tả cắt ngang - Thu thập phân tích số liệu phần mềm SPSS 20.0 - Bệnh nhân từ 18 tháng tuổi đến 16 tuổi có dị tật bàn chân khoèo Tiêu chuẩn loại trừ Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 189 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 - Các trường hợp bệnh cứng khớp nhiều nơi - Bàn chân khoèo bại liệt, thoát vị màng não tủy cụt Kỹ thuật điều trị - Chuẩn bị trước mổ Bệnh nhân định vật lý trị liệu tập phục hồi chức trước mổ, nắn bó bột -2 tuần trước mổ Trước mổ, vệ sinh cắt móng chân, đánh cọ xà phịng vùng cẳng chân, bàn chân, kẽ ngón chân - Phương pháp vô cảm Vô cảm phương pháp gây tê khoang cùng, kết hợp thở qua Mask với thuốc mê bốc Foral, Servo Hoặc tiền mê, mê tĩnh mạch gây tê chỗ đường rạch da - Kỹ thuật - Đường rạch da: sử dụng hai đường rạch da Chỉ tiêu + Sử dụng đường rạch da: Rạch từ bờ gân Achilles, theo ống gót vịng lên mắt cá 1cm, theo bờ bàn chân dọc tới xương bàn I dài khoảng 7-8cm + Hoặc sử dụng hai đường rạch da: Rạch da dọc mặt sau gân Achilles dài khoảng 2-4cm đường rạch da bờ bàn chân từ mắt cá 1cm đến đốt bàn ngón I dài khoảng 3-4cm - Bó bột chỉnh hình điều trị sau phẫu thuật: Bó bột có độn đùi – cẳng – bàn chân, Điều trị kháng sinh, giảm đau sau mổ ngày Sau – ngày bệnh nhân ổn định cho viện hẹn đến khám lại sau tuần sau mổ, bệnh nhân tháo bột sử dụng giày nẹp chỉnh hình tập phục hồi chức Đánh giá kết - Đánh giá kết dựa theo Kapitanaki (1987) Đau (khi lại) Các biến dạng bàn chân Biên độ vận động khớp cổ chân Tốt Không Hết biến dạng 150 - 00 - 150 Khá Khơng Cịn biến dạng nhẹ 50 - 00 - 100 Kém Đau nhẹ Tái phát biến dạng Khớp vận động tư sai lệch Mức độ Biến chứng - Biến chứng gần Chảy máu sau mổ: biểu thấm máu qua bột số lượng nhiều Chén ép bột: Gây phù nề, tím đầu chi, đau Nhiễm trùng vết mổ: Bệnh nhân sốt, đau, thấm dịch viêm qua bột Rối loạn dinh dưỡng bàn chân - Biến chứng xa Hoại tử vết mổ lộ xương, viêm xương Viêm khớp Cứng khớp Bàn chân bẹt, bàn chân ngắn, teo KẾT QUẢN VÀ BÀN LUẬN Tuổi giới bệnh nhân Trong nghiên cứu gồm 43 bệnh nhân, 28 bệnh nhân nam chiếm 65,1% 15 bệnh nhân nữ chiếm 34,9% với 72 bàn chân khoèo bẩm sinh 190 phẫu thuật (tỉ lệ nam dị tật bàn chân khoèo cao nữ) Trong 14 bệnh nhân bị bên, 29 bệnh nhân bị bàn chân khoèo hai bên, 72 bàn chân khoèo, bệnh nhân nam chiếm 48/72 (66,7%), nữ chiếm 24/72 (33,3%) Bệnh nhân nam có dị tật bàn chân khoèo bên hay hai bên chiếm tỉ lệ cao bệnh nhân nữ Nguyên nhân dị tật bàn chân khoèo bẩm sinh Bàn chân khoèo bẩm sinh dị tật có tỷ lệ cao trẻ em bị dị tật quan vận động Theo y văn giới tỷ lệ gặp 1/1000 trẻ sơ sinh Theo Zasepin (1955) gặp 35,8% Theo Nguyễn Ngọc Hưng Nguyễn Quốc Việt (1995) gặp 27,5% trẻ bị dị tật quan vận động Bàn chân khoèo bẩm sinh dị tật có tỷ lệ phẫu thuật cao so với dị tật khác quan vận động, nguyên nhân bệnh sinh nhiều tranh luận chưa có nguyên nhân có sức thuyết phục Theo Mihran O Tachdjian (1966) cho biến dạng nhiều yếu tố, điều quan trọng phân biệt dạng khác bàn chân khoèo, là: - Thiếu chất nguyên sinh tế bào phôi - Tổn thương thần kinh gây cân nghiêng nghiêng ngoài, gập mu cổ chân bàn chân - Sự kết nối bất thường mô mềm thiếu hụt co giãn mô mềm, tăng số lượng nguyên bào sợi bàn chân, gây tổn thương cấu trúc mô mềm dây chằng Trong nghiên cứu tỷ lệ sinh lần đầu (con so 65,1%) cao lần sinh sau Theo Lovell Winter (1985) bàn chân khoèo thứ hai trở chiếm 23,5% Điều chứng tỏ biến dạng bàn chân khoèo có liên quan đến tư bàn chân thai nhi tháng thứ (bàn chân thuổng vẹo trong) Dấu hiệu lâm sàng Các biến dạng bàn chân khoèo khám tập trung chủ yếu vào số biến dạng như: bàn chân vẹo trong, thuổng, lõm số biến dạng khác… Trong số biến dạng có biến dạng Varus (khép, xoay trong) biến dạng chủ yếu Trong điều trị bảo tồn không điều trị bổ sung trình phát triển trẻ nẹp, giày chỉnh hình tuổi trưởng thành nguy biến dạng có tỷ lệ tái phát trở lại cao thường phải chuyển sang phẫu thuật Trong nghiên cứu biến dạng varus tư chủ động ≥ 450 chiếm 94,4%, tư bị động ≥ 450 chiếm tỷ lệ 51,4% Biến dạng Equinus (thuổng) biến dạng khó nắn chỉnh điều trị bảo tồn Theo số phẫu thuật viên bác sĩ phục hồi chức [3,5,11] kết sau điều trị bảo tồn với tỷ lệ phải cắt ngầm gân gót cao Điều phẫu thuật viên ý làm dài gân Achilles chữ Z cắt bám tận chưa hết thuổng phải kết hợp với cắt bao khớp phía sau Trong nghiên cứu tỷ lệ equinus ≥ 450 thay đổi chủ động 93,0% sang thụ động đạt 72,2% chứng tỏ việc nắn chỉnh bảo tồn khó Bởi việc phẫu thuật làm dài gân achilles nên thực sớm điều trị bảo tồn tháng đầu làm I phẫu thuật Một số tác giả chủ trương làm dài gân achilles II, sau I từ tuần đến tháng Biến dạng Cavus không cần phải quan tâm nhiều điều trị phẫu thuật phần mềm cho bàn chân khoèo lứa tuổi trẻ nhỏ 24 tháng Theo số tác giả việc chữa bàn chân lõm nên thực trẻ tuổi Việc can thiệp lứa tuổi nhỏ vào vùng gan chân cân gan chân gây biến dạng ngược lại bàn chân bẹt, làm mức độ linh động bàn chân Dấu hiệu Xquang Chụp Xquang trước mổ sau mổ nhằm đánh giá thay đổi góc xương sên xương gót, xương sên – xương bàn ngón I hai tư thẳng nghiêng Tuy việc đánh giá Xquang tương đối phụ thuộc vào nhiều yếu tố người chụp, kỹ thuật chụp, tư chụp trẻ nhỏ Trong nghiên cứu chúng tơi biến đổi xquang không tương xứng với lâm sàng, kết phù hợp với kết Aronson cộng [12]: kết chụp xquang không liên quan với chức bàn chân Trong nghiên cứu có 60 bàn chân chụp xquang sau mổ thấy góc sên – gót tư thẳng có thay đổi > 200 chiếm 70,0% Góc đo phim thẳng theo trục dọc xương sên xương bàn I có thay đổi góc < 150 chiếm 78,3% Góc đo phim nghiêng theo trục dọc xương sên xương gót có thay đổi góc > 350 chiếm 66,7% Phương pháp phẫu thuật Dưa sở đánh giá tổn thương thực thể lâm sàng xquang tuân thủ theo nguyên tắc điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh Nguyễn Ngọc Hưng [3] Từ chúng tơi áp dụng kỹ thuật phẫu thuật thích hợp cho trường hợp cụ thể Chữa biến dạng Equinus (thuổng) - Trong trường hợp bàn chân khoèo sau điều trị bảo tồn hết biến dạng varus, can thiệp vào biến dạng thuổng kỹ thuật làm dài gân achilles Theo số tác giả điều trị bảo tồn bàn chân khoèo theo phương pháp ponseti tỷ lệ phải điều trị cắt ngầm gân achilles cao Theo Parsch K (1999) số 374 bàn chân khoèo điều trị bảo tồn theo phương pháp ponseti 81% chữa thuổng cắt ngầm gân achilles Trong nghiên cứu làm dài gân achilles từ mổ cần thiết, tỷ lệ chiếm 94,4% Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 191 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Chữa biến dạng Varus (khép, vẹo trong) - Những trường hợp sau điều trị bảo tồn varus độ II tiến hành làm dài chày sau cắt dây chằng bao khớp sên – thuyền - Làm dài gân chày sau thực hầu hết bệnh nhân bàn chân khoèo nghiên cứu này, trừ trường hợp sau điều trị bảo tồn mà biến dạng varus tư bị động trung gian Làm dài gân chày sau chữ Z nhiều tác Brockman, Mc Coley, Gelman thực nhằm giải phóng xương thuyền xa đầu xương sên, để nắn chỉnh đầu xương sên dễ dàng - Cắt hệ thống dây chằng bao khớp xương thuyền xương chêm I: Trong bàn chân khoèo biến dạng varus nên bao khớp thuyền – chêm I hẹp, dây chằng dày ngắn, sau cắt dây chằng thuyền – chêm thường phải dùng tay để chỉnh tư bàn chân để bộc lộ khe khớp - Cắt hệ thống dây chằng bao khớp chêm I – bàn I: khớp hẹp cịn bị che phủ phía gân chày trước bám vào mặt trước chỏm xương bàn I, tiến hành cắt dây chằng bao khớp chêm – bàn I thường phải dùng kéo cong nhỏ vào khe khớp thận trọng tránh tổn thương sụn khớp - Phẫu thuật cắt xương: Phẫu thuật phần mềm kết hợp với cắt xương chỉnh trục bàn chân, phương pháp thực trẻ lớn > tuổi, có biến dạng bàn chân nặng nề can thiệp phần mềm thất bại Thì 1: làm dài gân co ngắn, cắt dây chằng bao khớp phỉa sau phía bàn chân Thì 2: Tùy thuộc mức đọ biến dạng mà có hình thức cắt xương khác Và sau nắn chỉnh bột chỉnh hình - Phẫu thuật chuyển gân chày trước đốt bàn V, cố định vào chỗ bám gân mác ngắn, thực trẻ tuổi kỹ thuật thất bại (còn biến dạng vẹo trong) Kết điều trị Kết sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bất động bột, nẹp chỉnh hình, giày chỉnh hình tập luyện phục hồi chức sau mổ Bột đùi cẳng bàn chân bó bàn mổ tư gấp gối, trẻ nhỏ bó bột gấp gối 450 bàn chân tư valgus 50 – 100 (trong trường hợp varus bị 192 động < 450) với biến dạng varus ≥ 450 tư bị động chúng tơi thường bó bột bàn chân tư varus 50 – 100 nhằm tránh tổn thương khớp gót – hộp, thay bột tuần Sau tháo bột cho bệnh nhân sử dụng nẹp chỉnh hình khám lại định hướng dẫn bệnh nhân phụ huynh tiếp tục sử dụng nẹp chỉnh hình, giày chỉnh hình lâu dài Tránh biến dạng trở lại Trong nghiên cứu chúng tơi, kết điều trị phẫu thuật chỉnh hình bàn chân khoèo, 20 bàn chân điều trị bảo tồn trước phẫu thuật kết tốt đạt 80,0%, kết đạt 15,0%, kết 5,0% Trong với 40 bàn chân chưa điều trị bảo tồn trước phẫu thuật tỷ lệ tốt đạt 70,0%, kết 22,5%, kết 7,5% Có thể thấy việc điều trị bảo tồn trước mổ quan trọng phẫu thuật cho bệnh nhân có nhiều thuận lợi phần mềm căng giãn tốt, khe khớp nới rộng Tuy nhiên kết phụ thuộc vào hợp tác bệnh nhân bố mẹ bệnh nhân q trình điều trị Nếu khơng tn thủ quy trình điều trị, kết khơng đạt theo mong muốn Với thời gian theo dõi năm nhiều năm Kết đánh giá theo tiêu chuẩn Kapitanaki cộng (1987) kết tốt đánh giá chức bàn chân trở lại bình thường, hết biến dạng, không đau vận động biên độ khớp cổ chân bình thường (150 – 00 – 150) Trong nghiên cứu kết tốt đạt 73,3%, bàn chân biến dạng nhẹ chủ yếu varus biên độ khớp cổ chân (150 – 00 – 100) lại không đau đạt kết 20,0% Chúng gặp (6,7%) trường hợp kết kém, tái phát biến dạng phải phẫu thuật lần chuyển gân, cắt xương chỉnh trục Biến chứng thường gặp biện pháp khắc phục Biến chứng sớm hay gặp rối loạn dinh dưỡng vùng trước bàn chân sau bó bột; nguyên nhân thay đổi tư chỉnh vẹo làm cho việc lưu thơng tuần hồn hạn chế, bó bột làm cho chèn ép, trường hợp tiến hành rạch bột, cho kê cao chân sau – ngày hết sưng nề, tiếp tục bó lại Chúng tơi khơng gặp biến chứng chảy máu sau mổ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân, bao gồm 72 bàn chân khoèo điều trị phẫu thuật Bệnh viện Phục hồi chức Trung ương nhận thấy 1 Đặc diểm lâm sàng xquang Đặc điểm lâm sàng: - Biến dạng bàn chân khép xoay (varus) > 450 tư chủ động 94,4% thụ động 51,4%; - Biến dạng thuổng (equinus) > 450 tư chủ động 93,0% thụ động 72,2%; - Theo phân loại Harrold Walker độ III chiếm 94,4% Đặc điểm xquang: Trên phim thẳng phim nghiêng góc sên – gót theo trục dọc giảm đến 00 , góc sên – xương bàn I tăng Đánh giá kỹ thuật phẫu thuật, kết điều trị Kết phẫu thuật Kỹ thuật tương đối đơn giản, khơng địi hỏi trang thiết bị phức tạp, mổ bệnh viện có bác sỹ chun khoa phẫu thuật chỉnh hình, phải tuân thủ nguyên tắc phẫu thuật, nhằm tránh tổn thương không cần thiết tới sụn tiếp hợp, mạch máu thần kinh tránh biến dạng ngược lại Kết sau phẫu thuật Kết tốt đạt 73,3%, kết đạt 20,0%, 6,7% Với bệnh nhân điều trị bảo tồn trước phẫu thuật kết tốt đạt 80,0% Tài liệu tham khảo Bùi Chu Hoành (1995), “Nhận xét điều trị phẫu thuật dị tật bàn chân khoèo bẩm sinh” Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, nhà xuất Y học, tr.89-100 Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Ngọc Hưng (2000) “ Phẫu thuật điều trị bàn chân khòeo bẩm sinh trẻ em 24 tháng tuổi”, Hội ngoại khoa Việt nam, kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, 208-210 Trần Trọng Hải (2000), “Bàn chân khoèo”, Phục hồi chức dựa vào cộng đồng, nhà xuất y học, Hà nội, tr.67-77 Trần Quốc Khánh (1997), “Kết bước đầu việc điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh phương pháp nắn chỉnh bột máng nhựa chỉnh hình” Tạp chí y học thực hành – kỷ yếu Cơng trình nghiên cứu khoa học Nhi khoa miền trung lần IV, tr.288-289 Võ Quang Đình Nam (2007), Kết bước đầu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh theo phương pháp Ponsenti, 12-13 Carroll N: Pathoanatomy and Surgical Treatment of the Resistant Clubfoot Instr Course Lect 1998;37:93 Fisher R.L, Shaffer S.R: An Evaluation of the Calcaneal Osteotomy in Congenital Clubfoot and Other Disorders Clin Orthop 1970;70:141 Garceau G.J: Anterior Tibial Tendon Transfer for Recurrent Clubfoot Clin Orthop 1972;84:61 Irani RN, Sherman MS The Pathological Anatomy of Clubfoot J Bone Joint Surg Am 1972;45:45 10 Kite H.J: Nonoperative Treatment of Congenital Clubfoot Clin Orthop 1972;84:29 11 Lichtblau S: A Medial and Lateral Release Operation for Clubfoot A Preliminary Report J Bone Joint Surg Am 1973;55:1377 Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 193 ... sên – xương bàn I tăng Đánh giá kỹ thuật phẫu thuật, kết điều trị Kết phẫu thuật Kỹ thuật tương đối đơn giản, khơng địi hỏi trang thiết bị phức tạp, mổ bệnh viện có bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật. .. kết điều trị phẫu thuật chỉnh hình bàn chân khoèo, 20 bàn chân điều trị bảo tồn trước phẫu thuật kết tốt đạt 80,0%, kết đạt 15,0%, kết 5,0% Trong với 40 bàn chân chưa điều trị bảo tồn trước phẫu. .. nữ) Trong 14 bệnh nhân bị bên, 29 bệnh nhân bị bàn chân khoèo hai bên, 72 bàn chân khoèo, bệnh nhân nam chiếm 48/72 (66,7%), nữ chiếm 24/72 (33,3%) Bệnh nhân nam có dị tật bàn chân khoèo bên hay