Bàn chân bẹt mềm xảy ra ở trẻ em, gây biến dạng vẹo ngoài thứ phát ở gối làm cho trẻ đi lại khó khăn, dễ bị vấp ngã, thường được chỉnh sửa bằng dụng cụ chỉnh hình. Điều trị phẫu thuật chỉnh hình bàn chân giúp trẻ hòa nhập sinh hoạt bình thường, không còn lệ thuộc vào dụng cụ chỉnh hình. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá kết quả hình thái học và chức năng bàn chân sau điều trị phẫu thuật theo phương pháp Mossad.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH BÀN CHÂN BẸT THEO PHƯƠNG PHÁP MOSSAD Nguyễn Văn Thanh BV Chỉnh hình PHCN TP HCM TĨM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu Bàn chân bẹt mềm xảy trẻ em, gây biến dạng vẹo thứ phát gối làm cho trẻ lại khó khăn, dễ bị vấp ngã, thường chỉnh sửa dụng cụ chỉnh hình Điều trị phẫu thuật chỉnh hình bàn chân giúp trẻ hịa nhập sinh hoạt bình thường, khơng cịn lệ thuộc vào dụng cụ chỉnh hình Nghiên cứu thực nhằm đánh giá kết hình thái học chức bàn chân sau điều trị phẫu thuật theo phương pháp Mossad Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu tiền cứu thực cho 20 bàn chân, bệnh nhân độ tuổi từ 05 đến 10 tuổi, từ tháng 4/2012 đến tháng 4/2015 Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, BV Chỉnh hình Phục hồi chức TP Hồ Chí Minh Phẫu thuật tạo vịm gan chân cách đục xương chêm hình nêm, cắt ngang cổ xương gót ghép mảnh xương ghép hình nêm vào; chuyển hướng gân chày trước đính vào chỏm xương sên giữ kim Kirschner; kéo dài gân gót, gân mác dài mác ngắn Đánh giá kết hình ảnh X-quang, hình thái học chức bàn chân Kết Qua theo dõi 20 bàn chân từ tháng đến 18 tháng (trung bình tháng) kết sau phẫu thuật đạt tỉ lệ tốt 85%, tốt 15% Kết luận Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân bẹt theo phương pháp Mossad hiệu loại bàn chân bẹt nặng Denis III giúp trẻ sinh hoạt độc lập khơng cịn lệ thuộc vào dụng cụ chỉnh hình Thực phẫu thuật lứa tuổi 05 06 đem lại kết tốt bàn chân không để lại biến dạng thứ phát gối Nên phẫu thuật tất trường hợp bàn chân bẹt có triệu chứng đau bàn chân hay có nguy biến dạng thứ phát gối ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn chân bẹt tình trạng biến dạng bàn chân mà cung dọc bàn chân (vòm gan chân) bị sụp xuống, toàn gan chân tiếp xúc với mặt đất Đa số trường hợp bàn chân bẹt mềm, xảy trẻ nhỏ phát lúc trẻ tập đứng, tập hệ thống dây chằng khớp vùng cổ chân lỏng lẻo Tại bệnh viện Chỉnh hình Phục hồi chức TP Hồ Chí Minh hàng năm tiếp nhận điều trị số lượng trẻ bị tật bàn chân bẹt nhiều Từ tháng 01/2013 đến tháng 09/2013 phòng khám tiếp nhận 167 bệnh nhi bàn chân bẹt Vấn đề điều trị bàn chân bẹt chưa có phác đồ rõ ràng thống Trên giới, phẫu thuật bàn chân bẹt trường hợp bàn chân bẹt nặng báo cáo 194 tác giả Viladot, Miller, Koutsogiannis, Giannestras, Mossad… phương pháp phẫu thuật thay đổi tác giả khác liên quan đến việc chuyển gân, hàn khớp, hay dùng dụng cụ nhân tạo chêm vào xoang cổ chân… Ở Việt Nam, đa số nơi điều trị bảo tồn : Mang giày tật hay nẹp bàn chân, vật lý trị liệu Chưa có báo cáo phẫu thuật chình hình bàn chân bẹt Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình bàn chân bẹt theo phương pháp Mossad” với mục tiêu sau: Đánh giá kết hình thái học bàn chân Đánh giá chức bàn chân Đánh giá biến chứng: nhiễm trùng, biến chứng liền xương, tụt kim Kirschner, viêm thối hóa khớp, sụp vịm gan chân lại * T1MT: góc hợp trục xương sên xương bàn 1, bình thường 50 (-70;200) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * CP: độ nghiêng xương gót, bình thường 250 (150;300) 1.Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu Bệnh nhân bị tật bàn chân bẹt mềm đến khám điều trị BV Chỉnh hình Phục hồi chức TP Hồ Chí Minh độ tuổi từ 05 tuổi trở lên, độ II độ III theo phân loại Denis * T-H: góc hợp trục xương sên mặt phẳng ngang, bình thường 270 (50;370) Loại trừ trường hợp bàn chân bẹt bệnh lý thần kinh cơ: loạn dưỡng cơ, bại não, u tủy màng tủy Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả tiền cứu Bệnh nhân đến khám bệnh làm hồ sơ bệnh án theo mẫu, chẩn đoán xác định, nhập viện làm xét nghiệm cận lâm sàng: chụp X-quang bàn chân hai tư thẳng bên có chịu trọng lực, xét nghiệm tiền phẫu lấy dấu gan chân - Tư thẳng có chịu trọng lực: đo góc trục xương sên xương bàn 1, bình thường góc Chọn bệnh nhân nằm đối tượng nghiên cứu Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân theo phương pháp Mossad Hậu phẫu ổn định cho bệnh nhân xuất viện, tái khám theo lịch Ghi nhận dấu hiệu lâm sàng, X-quang kiểm tra vào phiếu theo dõi, lưu phim X-quang Kết điều trị đánh giá lần khám cuối Các số liệu xử lý phần mềm thống kê STADA 8.0 * Phân loại bàn chân bẹt: Theo phân loại Denis bàn chân bẹt có ba độ dựa vào hình ảnh dấu gan chân: * Chẩn đoán: đặc điểm lâm sàng bàn chân bẹt có bốn biến dạng bàn chân sau: - Độ I : bề rộng bàn chân phân nửa bề rộng bàn chân trước - Sụp vòm gan chân - Bàn chân trước vẹo ngồi - Bàn chân trước xoay ngồi - Gót chân vẹo - Độ II : bề rộng bàn chân bề rộng bàn chân trước - Độ III : bề rộng bàn chân lớn bề rộng bàn chân trước * Hình ảnh X-quang: - Tư nghiêng có chịu trọng lực: đo góc T1MT, CP, T-H Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 195 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 * Phương pháp phẫu thuật: Rạch da bờ bàn chân, cách mắt cá phía trước # 1cm chạy dọc trước đến xương bàn Khâu lại chỗ bám gân chày sau Bộc lộ, cắt chỗ bám gân chày sau vào bờ xương chêm Rạch da dọc bờ bàn chân cách mắt cá ngồi # 1cm phía trước tới khớp gót-hộp Bộc lộ kéo dài gân mác dài, mác ngắn thêm # 1,5cm Đục hình nêm xương chêm theo hướng mở phía phía Đục gãy ngang cổ xương gót, tách hai đầu gãy xa, đặt miếng xương hình nêm vào Bóc tách, bộc lộ gân chày trước, kéo gân xuống dưới, vào sau Tạo hướng cho gân chày trước Rạch da dọc sau gân gót, bộc lộ kéo dài gân gót theo hình chữ Z Giữ hướng cho gân chày trước cách xuyên kim Kirschner vào củ xương thuyền, khâu đính gân vào màng xương Bó bột Botte thấp, cổ chân 900 khn bột theo vịm gan chân Đóng vết mổ *Đánh giá kết quả: Theo tiêu chuẩn Viladot (1997) dựa vào hình thái bàn chân triệu chứng lâm sàng, hình ảnh dấu gan chân hình ảnh x-quang, chia làm bốn mức độ Kết Triệu chứng X-quang Dấu gan chân Rất tốt Tốt Khơng Bình thường Bình thường hay độ I khơng Gần bình thường Độ I Bàn chân có thay đổi, cịn biến dạng rõ cần mang dụng cụ chỉnh hình Khơng bình thường Độ II Bàn chân nắn giới hạn hay cịn biến dạng nhiều Khơng bình thường Độ II, độ III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Qua nghiên cứu 20 bàn chân 11 bệnh nhân, kết ghi nhận sau: Giới Thời gian theo dõi 196 Đánh giá kết chằng gian cốt sên gót, dây chằng gan chân dài ngắn, dây chằng mặt gan bao khớp gân chày sau Kết lâm sàng Tất 20 ca có kết tốt mặt hình thái học bàn chân: gót chân hết vẹo ngồi, bàn chân trước hết vẹo ngồi, có vịm gan chân Các vết mổ liền sẹo tốt 20 ca, không nhiễm trùng vết mổ Có 01 ca trồi kim Kirschner da chiếm tỉ lệ 5%, rút kim Kirschner sau mổ 02 tháng Bàn chân ổn định sau lấy kim Kirschner Dấu gan bàn chân ghi nhận: hình ảnh bình thường 17 ca, độ I 03 ca Kết X-quang Tất trường hợp lành xương sau 08 tuần Kết trở bình thường: 17 ca (85%); gần bình thường 03 ca (15%) Kết dấu gan chân Bình thường :17 ca (85%); độ I: ca (15%) Kết chung Kết Số ca Tỷ lệ(%) Rất tốt 17 85 Tốt 03 15 Khá 00 00 Kém 00 00 Việc tái tạo vòm gan chân, tác giả Mossad cắt phần đầu xa xương thuyền đầu gần xương chêm hình nêm mở góc vào trong, xuống hàn khớp thuyền sên Chúng tơi đục xương mở góc Mossad đục phần thân xương chêm không đụng đến đầu xương, mặt sụn khớp không hàn khớp thuyền sên Điểm khác biệt giúp cho phát triển chiều dài bàn chân cân chiều cao thể trẻ lớn lên Toàn hệ thống khớp xương cổ chân không bị ảnh hưởng, cấu trúc giải phẫu chức giữ ngun vẹn Trong cắt xương gót chêm mảnh xương hình nêm vào, tác giả Mossad lấy mảnh xương ghép mào chậu ghép vào Chúng dùng mảnh xương ghép lấy từ xương chêm ghép vào xương gót Như giúp bệnh nhân tránh đường mổ đục xương nơi mào chậu, rút ngắn thời gian mổ Tuy nhiên, để làm điều đục xương chêm cẩn thận có tính tốn trước để vừa có mảnh xương ghép thích hợp mà vừa mở góc xương chêm mong muốn Chỉ định phẫu thuật ♦ Chỉ định phẫu thuật bàn chân bẹt độ theo phân loại Denis? Đa số tác giả phẫu thuật bàn chân bẹt bàn chân biến dạng mức độ nặng, độ III theo Denis Lúc bàn chân có đầy đủ biến dạng: bàn chân trước vẹo ngoài, xoay ngồi; gót chân vẹo ngồi sụp vịm gan chân Ở giai đoạn này, bệnh nhân mang nẹp chỉnh hình bàn chân khó khăn, lực tác dụng lên điểm nắn chỉnh nẹp lớn Các biến dạng thứ phát xảy gối, cột sống… BÀN LUẬN Phương pháp phẫu thuật • Phương pháp mổ chúng tơi có điểm khác với tác giả Mossad? Chúng áp dụng phương pháp mổ theo tác giả Mossad tái tạo vịm gan chân chuyển hướng gân chày trước để tăng cường sức mạnh hệ thống giữ vững vòm gan chân: Cân gan chân, dây chằng spring, bao khớp sên thuyền trong, dây chằng Đenta nông, dây Vậy bàn chân bẹt độ II có định phẫu thuật khơng? giai đoạn này, theo chế biến dạng bàn chân bẹt chỏm xương sên trượt khỏi xương gót gần hồn tồn Gót chân lúc lệch trục vẹo ngồi làm cho trục chi khơng cịn bình thường, gối bị xê dịch vào so với trục chi Điều nhanh chóng tiến triển mức độ bẹt không điều trị dụng cụ nẹp bàn chân Dùng nẹp trường hợp hiệu khơng cao lực tác dụng lên điểm nắn chỉnh lớn làm cho bệnh nhân đau chân vị trí Nên phẫu thuật đặt sớm cho bàn chân bẹt độ II Bàn chân bẹt độ I: theo Tachjian gót chân khơng lệch ngồi q 10-150 mà khơng có co rút tam đầu Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 197 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 cẳng chân khơng cần điều trị Nếu có co rút tam đầu cằng chân tập vật lý trị liệu, mang nẹp Phẫu thuật chưa đặt giai đoạn Chúng thử so sánh tỷ lệ thành công với số tác giả Koutsogiannis : 94% Miller : 95% Viladot : 90% Mossad : 90% Tỷ lệ thành công có cao Tuy nhiên, thời gian theo dõi chúng tơi cịn ngắn từ tháng đến 18 tháng cỡ mẫu nhỏ (chỉ có 20 ca) Chúng tơi tiếp tục hồn thành nghiên cứu tương lai KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi có số kết luận sau Điều trị sớm phát trẻ bị tật bàn chân bẹt dụng cụ chỉnh hình trẻ đến 05 tuổi mà bàn chân bẹt biến dạng độ III độ II có triệu chứng đau bàn chân điều trị phẫu thuật chỉnh hình Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân bẹt theo phương pháp Mossad có tỷ lệ thành công cao, không cần dùng dụng cụ nhân tạo đắt tiền Ít xảy biến chứng sau mổ Chỉ đục thân xương chêm không hàn khớp tạo vịm gan chân giúp giữ ngun cấu trúc giải phẫu xương vùng cổ chân Do đó, trường hợp trẻ bị bàn chân bẹt nặng phẫu thuật tuổi sớm Hình ảnh minh họa: ● Bệnh nhân nữ, sinh năm 2004: bàn chân hai bên trước mổ Hình ảnh X-quang bàn chân trước mổ sau mổ: Hình ảnh X-quang sau mổ tuần: 198 • Bàn chân phải sau mổ: • Bàn chân hai bên sau mổ: chân phải sau tháng, chân trái sau tháng Tài liệu tham khảo Mossad, Hazem E.: The severe flatfoot: A combined reconstrucsive procedure with rerouting of tibialis anterior tendon Philadelphia, W.B Saunders Co., 1999 Tachjian, Mihran O.: The child’s foot Philadelphia, W.B Saunders Co., 1985 Giannestras, N.J.: Flexible valgus flatfoot resulting from naviculo-cuneiform and talonavicular sag surgical correction in the adolescent In Bateman, JE., (ed.): Foot Science Philadelphia, W.B Saunders Co., 1976 Evans , D C.: calcaneovalgus deformity J Bone Joint Surg., 57-B:270, 1975 Miller, G R.: The operative treatment of hypermobile flatfoot in the young child clin, Orthop ,122:95,1977 Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 199 ... muốn Chỉ định phẫu thuật ♦ Chỉ định phẫu thuật bàn chân bẹt độ theo phân loại Denis? Đa số tác giả phẫu thuật bàn chân bẹt bàn chân biến dạng mức độ nặng, độ III theo Denis Lúc bàn chân có đầy... chân bẹt biến dạng độ III độ II có triệu chứng đau bàn chân điều trị phẫu thuật chỉnh hình Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân bẹt theo phương pháp Mossad có tỷ lệ thành công cao, không cần dùng dụng... điểm lâm sàng bàn chân bẹt có bốn biến dạng bàn chân sau: - Độ I : bề rộng bàn chân phân nửa bề rộng bàn chân trước - Sụp vòm gan chân - Bàn chân trước vẹo - Bàn chân trước xoay - Gót chân vẹo ngồi