ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XOANG hơi CUỐN GIỮA THEO PHƯƠNG PHÁP bảo tồn NIÊM mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lấ XUN NGC ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CHỉNH HìNH XOANG HƠI CUốN GIữA THEO PHƯƠNG PHáP BảO TồN NIÊM MạC Chuyờn ngnh: Tai Mũi Họng Mã số : 62725301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO MINH THÀNH HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Xoang (Concha bullosa) cấu trúc giải phẫu bất thường xương tạo thành hốc rỗng có chứa khí lòng cuốn, xếp vào loại dị hình dị hình giải phẫu mũi xoang thường gặp [1] Tỷ lệ gặp xoang đề cập nhiều nghiên cứu 14% đến 53,6% [2], [3] Xoang thường gặp bên hai bên, kích thước thay đổi, gặp đầu cuốn, tồn [4] Bệnh lý trước chưa có nội soi thường bị bỏ qua khơng phát được, từ nội soi ứng dụng tai mũi họng kết hợp với chụp cắt lớp vi tính tỷ lệ phát xoang tăng lên quan điểm bệnh học xoang thay đổi nhiều đặc biệt chẩn đoán điều trị Đa phần xoang không biểu triệu chứng kích thước nhỏ, kích thước đủ lớn gây đau đầu, ngạt mũi, giảm ngửi…hoặc chèn ép vào khe khe làm cản trở thơng khí dẫn lưu niêm dịch xoang dẫn đến bệnh lý mũi xoang [5], [6] Nếu có xoang đơn thuần, khơng biểu triệu chứng khơng cần điều trị, xuất triệu chứng có biến chứng viêm mũi xoang đòi hỏi phải điều trị [5], [7] Hiện phẫu thuật nội soi mũi xoang coi biện pháp điều trị xoang Có nhiều phương pháp phẫu thuật xoang áp dụng tùy thuộc vào vị trí, kích thước xoang kinh nghiệm phẫu thuật viên Các biện pháp kể đến cắt nửa giữa, cắt nửa giữa, cắt tồn cuốn, bóp (crushing)…[8], [9] , [10] Niêm mạc có nhiều chức làm ẩm, làm sạch, điều hòa nhiệt độ, điều chỉnh dòng khơng khí, cảm nhận mùi qua tế bào khứu giác Do việc sử dụng phương pháp phẫu thuật làm tổn thương niêm mạc dẫn đến suy giảm chức Trước nhà phẫu thuật thường chọn phương pháp cắt bán phần hay toàn chỉnh hình xoang giữa, nhiều báo cáo giới phẫu thuật cắt có tỉ lệ biến chứng chảy máu, dính, rối loạn ngửi Chính nhà lâm sàng nghiên cứu áp dụng phương pháp phẫu thuật chỉnh hình với niêm mạc bảo tồn tối đa [10] Chỉnh hình xoang theo phương pháp bảo tồn niêm mạc phẫu thuật lấy bỏ phần xương cuốn, trì nguyên vẹn niêm mạc Trên giới có số nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp với kết khả quan cải thiện triệu chứng, giảm thiểu biến chứng phương pháp cắt gây [10], [11] Ở Việt Nam chỉnh hình xoang theo phương pháp bảo tồn niêm mạc áp dụng chưa có nghiên cứu đánh giá kết phương pháp Vì em thực đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình xoang theo phương pháp bảo tồn niêm mạc” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính xoang Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình xoang theo phương pháp bảo tồn niêm mạc Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Năm 1901, Hirschman lần thăm khám khe ống nội soi bàng quang cải tiến Nitze Những năm sau khe biết rõ nhờ ứng dụng nội soi tác giả Messerklinger 1978 Buiter 1981 Năm 1987, Zinreich dị hình vùng khe qua nội soi, chụp CLVT tầm quan trọng hai kỹ thuật chẩn đoán điều trị viêm xoang Năm 1990, Loyd năm 1991, Calhoun nghiên cứu cho thấy xoang có liên quan đến bệnh lý mũi xoang Năm 1991, Bolger cộng nhắc đến dị hình khe vai trò chụp CLVT kết hợp với NSMX Năm 1994, Ron Cannon áp dụng phương pháp phẫu thuật xoang cho 32 bệnh nhân, phương pháp định tùy thuộc vào kích thước, vị trí xoang Tác giả đánh giá kết chung bốn phương pháp [8] Năm 1996, Ayal Willner cộng giới thiệu phương pháp điều trị nội soi xoang trẻ em Các phương pháp bóp (crushing), cắt nửa giữa, cắt nửa giữa, hay phương pháp tạo hình giữa, bảo tồn niêm mạc [12] Năm 2005, Hatice nghiên cứu đánh giá mối liên quan loại xoang với viêm mũi xoang, bệnh lý phức hợp lỗ ngách bệnh lý ngách trán [3] Năm 2009, Evaristo Belli cộng tổng hợp phương pháp điều trị nội soi xoang [9] Năm 2013, Rahul Mehta cộng nghiên cứu đánh giá kết dài hạn chỉnh hình theo phương pháp bảo tồn niêm mạc Kết cho thấy khơng có trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật rò dịch não tủy, chảy máu, đau nhiều hay tổn thương ổ mắt Có trường hợp xuất dính sau mổ, có trường hợp (5,76%) xuất dính với vách ngăn, trường hợp (1,92%) dính với thành bên mũi, bệnh nhân (5,5%) phải phẫu thuật lại Khơng bệnh nhân có biến chứng xa vững giữa, sa vào khe giữa, vảy mũi mạn tính, viêm teo niêm mạc mũi [11] Năm 2016, Zeyad Mandour giới thiệu phương pháp đơn giản, can thiệp tối thiểu để giảm kích thước xoang giữa, phương pháp bóp (crushing) đánh giá hiệu phương pháp Kết cho thấy tất sau phẫu thuật có kích thước ổn định 12-18 tháng, không trường hợp xuất u nhầy hay vững Không trường hợp xuất dính chất lượng sống bệnh nhân cải thiện [10] 1.1.2 Trong nước Năm 1997, Nguyễn Tấn Phong áp dụng phẫu thuật nội soi mũi-xoang để điều trị nhức đầu dị dạng khe mũi giữa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nội soi chỉnh hình mũi điều trị viêm xoang hàm Năm 1997, Nguyễn Tấn Phong mô tả chi tiết giải phẫu vùng khe dị hình gặp vùng này, phương pháp PTNSMX điều trị dị hình khe dị hình “Phẫu thuật nội soi mũi xoang” Năm 2000, Phạm Kiên Hữu nói đến XHCG “ Phẫu thuật nội soi mũi xoang qua 213 trường hợp mổ bệnh viện nhân dân Gia Định” Năm 2001, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu dấu hiệu giúp phát dị hình khe qua nội soi CT Scan bệnh nhân viêm xoang mạn tính.[13] Năm 2004, Võ Thanh Quang nói đến dị hình vùng khe dị hình nghiên cứu chẩn đoán điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức mũi xoang [14] Năm 2004, Nguyễn Minh Hảo Hớn nghiên cứu khảo sát xoang qua nội soi, CT GPB, định điều trị phù hợp đánh giá kết phương pháp điều trị.[15] Năm 2005 Nguyễn Tấn Phong mô tả kỹ hình ảnh vùng khe hình ảnh dị hình vùng khe "Điện quang chẩn đoán TMH" [14] Năm 2007, Nguyễn Thị Tuyết nói đến dị hình “Nghiên cứu dị hình hốc mũi bệnh nhân viêm xoang bệnh viên tai mũi họng trung ương từ 5/2006-8/2007” [16] Năm 2011, Cao Minh Thành nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình xoang giữa, kết cho thấy triệu chứng thường gặp xoang đau đầu âm ỉ vùng trán chiếm 80%, xoang thường gặp đầu chiếm tỉ lệ 77,2% Sau phẫu thuật tỉ lệ ngạt mũi đau đầu giảm, 5,7% bệnh nhân triệu chứng đau đầu [1] Năm 2015, Cao Minh Thành, Nguyễn Quang Trung Nguyễn Minh Thanh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT xoang đánh giá mối liên quan xoang với số bệnh lý mũi xoang [17], [18] 1.2 Giải phẫu sinh lý ứng dụng 1.2.1 Giải phẫu mũi liên quan 1.2.1.1 Hốc mũi Nằm ổ miệng, sọ, ổ mắt, trước họng Hốc mũi thơng ngồi qua lỗ mũi trước mở sau vào họng qua lỗ mũi sau.Về cấu tạo mũi chia thành hai phần( hốc mũi phải, hốc mũi trái) Các thành hốc mũi gồm (vòm mũi, mũi, thành trong, thành ngồi) 10 Vòm mũi: rãnh hẹp cong xuống từ trước sau có ba đoạn Đoạn trán mũi: cấu tạo xương mũi gai mũi xương trán Đoạn sàng: mảnh sàng phần hẹp vòm mũi rộng khoảng 2mm Đoạn bướm: đoạn sau tạo mặt trước mặt sau thân xương bướm, có lỗ thông xoang bướm đổ vào hốc mũi Đoạn bướm phần rộng mũi, khoảng 6-7mm Nền mũi: dài khoảng 5mm vòm miệng, tạo nên 2/3 trước mảnh Thành ngoài: tạo nên khối bên xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương chân bướm Thành có ba mũi đơi có hai (Zuckerkand) Về mặt cấu tạo có xương xương riêng biệt, giữa, thuộc xương sàng Ở ba sàn mũi tạo nên ba ngách bao gồm: [9] Ngách mũi dưới: ngách mũi nơi để thực chọc rửa hút xoang hàm mở thông sàng hàm phẫu thuật Caldwel- Luc phẫu thuật Clauer Ngách mũi giữa: giới hạn khối bên xương sàng Ngách có ba phần lồi lên từ trước sau đê mũi, mỏm móc, bóng sàng chúng chỗ lõm, khe, phễu ….xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước thông vào Cấu trúc tạo nên đơn vị lỗ ngách Ở nước ta gọi phức hợp lỗ ngách, vị trí quan trọng chế bệnh viêm xoang phẫu thuật nội soi mũi xoang Ngách mũi trên: Là khe hẹp xoang sàng sau Các lỗ thông xoang sàng sau xoang bướm đổ vào khe Ở tận phía sau ngách mũi có lỗ bướm động mạch thần kinh bướm 59 4.2.3.2 Tình trạng tiếp xúc với vách ngăn Trong số 56 xoang nghiên cứu, số tiếp xúc với vách ngăn 13/56 chiếm tỷ lệ 23,2%, có 43/56 xoang khơng có tình trạng này, chiếm tỷ lệ 76,8% Tình trạng tiếp xúc với vách ngăn không gây tắc PHLN hay lỗ thông xoang, khơng gây viêm xoang tình trạng gây nên đau đầu contact point Trong nghiên cứu chúng tơi có 23,2% bệnh nhân có tình trạng tiếp xúc với vách ngăn, kích thước xoang lớn, trường hợp bệnh nhân xoang chèn ép làm hẹp khe kèm theo 4.2.3.3 Tình trạng khe hẹp Theo nghiên cứu Mỹ năm 2014, mô tả đặc điểm giải phẫu khe thực xác đo chiều rộng khe 2,83 mm đo từ đầu đến vách mũi xoang, nghiên cứu chúng tơi, đánh giá độ rộng khe ước lượng nội soi, khoảng cách từ đầu đến vách mũi xoang lớn mm, khe đánh giá thơng thống, bé mm, đánh giá tắc nghẽn Trong 56 xoang nghiên cứu, có 27/56 xoang kèm theo tình trạng khe hẹp, 29/56 xoang khơng kèm theo tình trạng Xoang kích thước lớn làm hẹp khe giữa, gây tắc PHLN, làm giảm lưu thông xoang , gây ứ đọng gây viêm xoang Việc phẫu thuật chỉnh hình xoang làm kích thước nhỏ lại khe mở rộng, giảm tắc nghẽn 4.2.3.4 Tình trạng viêm xoang phối hợp xoang Có 22/41 BN có tình trạng viêm xoang kết hợp chiếm tỷ lệ 53,7% 19/41 BN khơng có tình trạng viêm xoang kết hợp chiếm tỷ lệ 46,3% Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Quang Trung với tỷ lệ viêm 60 xoang phối hợp 68,2% [17] Xoang góp phần làm hẹp phức hợp lỗ ngách, gây bít tắc lỗ thông xoang gây bệnh lý viêm mũi xoang Do chúng tơi cho XHCG yếu tố thuận lợi gây viêm xoang Calhoun cộng xác định bệnh nhân có biểu bệnh viêm xoang có tỷ lệ cao gặp xoang [40] Lloyd nghiên cứu 100 bệnh nhân xoang chứng minh XHCG có liên quan đến viêm xoang [41] Ở Việt Nam nghiên cứu Nguyễn Minh Thanh xoang yếu tố thuận lợi gây nên bệnh lý viêm mũi xoang [18] 4.4 Đặc điểm xoang phim CLVT 4.4.1 Hình thái XHCG phim CLVT Trên phim cắt lớp vi tính, số xoang có hình mảnh 14/56 xoang chiếm tỷ lệ 25%, xoang hình củ hành có 24/56 xoang chiếm tỷ lệ 42,9%, xoang hình phối hợp có 18/56 xoang chiếm tỷ lệ 32,1% Kết không tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Quang Trung, với xoang hình mảnh chiếm tỷ lệ cao nhất, 38,8%, hình phối hợp 34,1%, chiếm tỷ lệ thấp hình củ hành 27,1% Tuy nhiên nhìn chung tỷ lệ hình thái tương tự nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ xoang hình mảnh thấp xoang hình mảnh có kích thước nhỏ, gây triệu chứng nên bệnh nhân không khám không phát định phẫu thuật, nghiên cứu chúng tơi lựa chọn bệnh nhân có định phẫu thuật chỉnh hình xoang Hình thái xoang khác mức độ gây triệu chứng khác Hình mảnh thường khơng gây triệu chứng, hình củ hành hình phối hợp thường gây triệu chứng hình củ hành hình phối hợp thường gây bít tắc PHLN [42], [21], [43] 61 4.4.2 Vị trí xoang phim CLVT Xoang vị trí đầu chiếm tỷ lệ cao chiếm 69,6%, vị trí tồn chiếm 21,5%, vị trí chiếm 8,9% Không tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Quang Trung với xoang toàn chiếm tỷ lệ cao 60%, đầu 27,1% đuôi 12,9% Do nghiên cứu Nguyễn Quang Trung thực bệnh nhân xoang kể định phẫu thuật, nghiên cứu chúng tơi thực bệnh nhân có định phẫu thuật xoang giữa, thường xoang đầu tồn có kích thước lớn, gây triệu chứng có định phẫu thuật, bệnh nhân có xoang vùng thường khơng có triệu chứng khơng có định phẫu thuật 4.4.3 Các dị hình hốc mũi phối hợp với XHCG Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có dị hình vách ngăn kèm theo cao chiếm tỷ lệ 43,9% Dị hình mỏm móc bóng sàng gặp chiếm tỷ lệ tương ứng 4,9% 2,4% Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Minh Thanh với tỷ lệ dị hình vách ngăn phối hợp cao chiếm 60,9%, dị hình mỏm móc phối hợp 7,8%, dị hình bóng sàng phối hợp 25% Xoang thường phối hợp với dị hình vách ngăn 4.4.4 Tình trạng PHLN phim CLVT (N=56) Trong 56 xoang giữa, số xoang có PHLN tắc nghẽn 25/56 chiếm tỷ lệ 44,6%, số xoang có PHLN thơng thống 31/56 chiếm tỷ lệ 55,4% Theo nghiên cứu Nguyễn Quang Trung tỷ lệ PHLN tắc hoàn toàn 43,8%, bán tắc 25%, thơng thống 31,2% XHCG gây hẹp phức hợp lỗ ngách kết hợp với tắc nghẽn phù nề niêm mạc PHLN làm cho 62 BN bị viêm MX Vì vậy, XHCG xếp vào loại bệnh lý làm hẹp PHLN làm rối loạn dẫn lưu xoang 4.5 Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình XHCG theo phương pháp bảo tồn niêm mạc 4.5.1 Các biến chứng sớm xảy sau phẫu thuật Sau phẫu thuật có bệnh nhân xuất biến chứng chảy máu chiếm tỷ lệ 2,4% Khơng bệnh nhân có biểu đau mức tổn thương ổ mắt Kết tương đồng với nghiên cứu Rahul Mehta cộng sự, theo nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xoang theo phương pháp bảo tồn niêm mạc, khơng có ca có biến chứng sau mổ rò dịch não tủy, chảy máu, đau mức hay tổn thương ổ mắt Những biến chứng gặp phải bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp cắt có cắt mức.[11] Nguy máu tăng lên sau phẫu thuật cắt báo cáo nhiều y văn [44], [45] Nguyên nhân chảy máu cắt làm cắt đứt động mạch qua phần sau mũi giữa, bảo tồn niêm mạc, tác động nên phần trước Trong nghiên cứu chúng tôi, đường rạch tối thiểu thực bờ tự cuốn, phần xương bị cắt bỏ, niêm mạc bảo tổn tối đa, sau đặt lại, khơng can thiệp đến chân bám cuốn, nơi vào nhánh động mạch sàng trước Do lượng máu thấp, hậu phẫu bệnh nhân ổn định, không xuất biến chứng Trong 41 bệnh nhân có bệnh nhân xuất chảy máu ngày thứ 4, sau rút merocel, đòi hỏi đặt merocel lại Do bệnh nhân có phẫu thuật mở sàng hàm chỉnh hình vách ngăn phối hợp Thực tế lâm sàng quan sát thấy số bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp cắt nửa cắt toàn cuốn, xuất chảy máu mũi muộn sau phẫu thuật tuần thứ ba, thứ tư , sau thăm dò thấy tình trạng xương bị hoại tử 63 mủn, niêm mạc hoại tử không liền chảy máu Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có bệnh nhân xuất hoại tử cuốn, hay chảy máu Tóm lại, chỉnh hình bảo tồn niêm mạc làm hạn chế nguy chảy máu, biến chứng sau phẫu thuật, có ưu điểm vượt trội so với phương pháp cắt cổ điển 4.5.2 Tình trạng liền niêm mạc sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân tiến cứu Trong tổng số 16 xoang tiến cứu Sau tuần 11/16 xoang có niêm mạc liền tốt chiếm tỷ lệ 68,7%, sau tháng 100% xoang nghiên cứu có niêm mạc liền tốt Tỷ lệ bệnh nhân liên niêm mạc cao sau tháng 100% bệnh nhân liền niêm mạc Theo quan sát chúng tôi, sau rút Merocel, bệnh nhân có nhiều vảy máu đọng hốc mũi, sau tuần bệnh nhân có vảy, sau tuần đa phần bệnh nhân đếu liền niêm mạc Do phẫu thuật bảo tồn toàn niêm mạc giữa, mép niêm mạc sau cắt phần xương đặt lại để mép niêm mạc áp sát vào nhau, nên niêm mạc liền lại nhanh, không giống phương pháp cắt cuốn, niêm mạc bị cắt phần lớn, lộ trần xương cuốn, niêm mạc cần có thời gian để bò vào bao phủ xương nên đòi hỏi cần phải có thời gian dài liền 4.5.3 Kích thước sau phẫu thuật Các bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình theo kĩ thuật chúng tơi 100% có kích thước nhỏ sau phẫu thuật, kể bệnh nhân sau phẫu thuật năm, kích thước khơng tăng lên, chứng tỏ khơng có xoang tái phát, so sánh với phương pháp bóp (Crushing) Theo nghiên cứu Kieff cộng năm 2009 có tỷ lệ xoang tái phát sau phẫu thuật phương pháp bóp crushing, làm tắc nghẽn lỗ thông xoang làm viêm xoang tái phát [29] Theo nghiên 64 cứu Ilker cộng năm 2016 để xác định xem liệu phương pháp bóp có thật hiệu đổi với tất dạng xoang giữa, kết cho thấy, tất loại xoang có kích thước nhỏ sau phẫu thuật sau phương pháp bóp xoang tồn tại, có kích thước nhỏ trường hợp xoang hình củ hành có mức độ giảm kích thước cao Phương pháp chúng tơi làm hồn tồn xoang giữa, áp dụng cho tất hình thái xoang Phương pháp bóp có nguy sản niêm mạc lòng xoang tạo u nhầy, tổn thương niêm mạc lòng xoang q trình bóp, mà niêm mạc lòng xoang không lấy bỏ [30] Phương pháp khơng có biến chứng đó, niêm mạc lòng xoang lấy phẫu thuật Phương pháp bóp thực đơn giản, nhanh khơng xâm lấn có nguy tái phát tạo u nhầy, cần phải theo dõi sát bệnh nhân sau phẫu thuật phát tái phát Các bệnh nhân phẫu thuật theo kĩ thuật chúng tôi, sau theo dõi, bệnh nhân dài năm, chưa thấy tái phát hay xuất biến chứng 4.5.4 Tình trạng triệu chứng sau mổ trước mổ nhóm bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình XHCG đơn Trong nghiên cứu chúng tơi có 17 bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình xoang đơn Tỷ lệ triệu chứng nhóm bệnh nhân phẫu thuật xoang đơn giảm rõ rệt.Tỷ lệ bệnh nhân đau đầu giảm từ 64,7% xuống 11,8% Tỷ lệ BN ngạt mũi giảm từ 88,2% trước phẫu thuật xuống 29,4% sau phẫu thuật Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p