Mục tiêu nghiên cứu là xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng VSKG: vị trí, giới hạn, liên quan VSKG với các cấu trúc lân cận từ đó ứng dụng kĩ thuật thực nghiệm thành lập điểm xuyên vách.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU VỀ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÁCH SAU KHỚP GỐI Lê Viết Cẩn*, Đỗ Phước Hùng*, Trang Mạnh Khôi** * Bộ môn CTCH ĐHYD TP.HCM ** Bộ môn GPH ĐHYD TP.HCM TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu giải phẫu vách sau khớp gối giúp cho việc thành lập cửa xuyên vách phẫu thuật nội soi khoang sau khớp gối an toàn hiệu Mục tiêu nghiên cứu: xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng vách sau khớp gối Đối tượng phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang 22 khớp gối xác xử lý formol môn Giải phẫu học ĐHYD TP Hồ Chí Minh 14 khớp gối tươi cắt cụt tầm mức 1/3 đùi trở lên BV Chợ Rẫy Kết quả: Vách sau khớp gối có hình tam giác, giới hạn rõ phía trước dây chằng chéo sau, phía sau bao khớp gối sau, phía bờ sau hố gian lồi cầu Vách sau nằm lệch phía khoang sau khớp gối Động mạch khoeo nằm phía sau vách sau với khoảng cách trung bình khoảng 6mm Khi xuyên kim Kirschner theo hướng từ cửa sau qua cửa sau khớp gối qua vách sau không gây tổn thương cấu trúc khoang sau gối Kết luận: Đường thẳng nối cửa sau cửa sau qua điểm vách sau không gây tổn thương cấu trúc khoang sau khớp gối Do đó, đường thẳng ứng dụng tạo điểm xuyên vách an toàn hiệu Clinical anatomy of the posterior septum of the knee A preliminary result of study Le Viet Can*, Do Phuoc Hung*, Trang Manh Khoi** Summary Background: The anatomical study of the posterior septum of the knee helps to establish safely and effectively the transseptal portal in arthroscopic surgery of the posterior knee compartments Purpose: determine characteristics of clinical anatomy of the posterior septum of the knee Material and method: We conducted a cross-sectional descriptive study in 22 cadaveric knees at Anatomy Department of University of Medicine and Pharmaceutical of HCMC and 14 fresh knees that are amputated at Cho Ray Hospital Result: The posterior septum is triangular in shape, bounded by the posterior cruciate ligament anteriorly, the posterior capsule posteriorly, and the posterior portion of the femoral intercondylar notch superiorly The septum devides the posterior compartment of the knee joint into posteriomedial and posteriolateral comparments, and is located medial deviation of posterior compartment The popliteal artery is consistenly located poterolateral to the septum and is distant a mean of 6mm When the Kirschner wire is penetrated from the posteriorlateral portal to the posteriomedial portal of the knee, it always goes through a safe point on the posterior septum Conclusion: A straight line linking posterolateral portal and posteromedial portal of the knee consistenly goes through one point on the posterior septum and doesn’t damage any structure in posterior compartment Threrefore, following this line will be safe to establish a transseptal portal Key words: posterior septum, transseptal portal, knee arthroscopy 338 Đặt vấn đề: Hiện nay, phẫu thuật nội soi khoang sau khớp gối có nhiều ứng dụng như: tái tạo dây chằng chéo sau (DCCS), khâu sừng sau sụn chêm, cắt hoạt mạc viêm khoang sau gối,…Tuy nhiên, hai thách thức phải vượt qua phẫu thuật nội soi khoang sau khớp gối xóa vùng mù thao tác khoang nhỏ hẹp Để thấy khoang sau khớp gối qua nội soi nhiều cửa vào mơ tả: nhìn qua hố gian lồi cầu mà không cần mở cửa nội soi phía sau, mở cửa nội soi phía sau khớp gối [1] Nếu khơng sử dụng ống kính 700, vùng mù cịn tồn tiếp cận khoang sau khớp gối cửa nội soi kinh điển là: phần sau phần sau hai lồi cầu xương đùi, toàn ngoại vi sừng sau sụn chêm, phần sau phần DCCS, dây chằng sụn chêm lồi cầu đùi sau (dây chằng Wrisberg), bao khớp sau [2] Để xóa mù làm rộng khoảng không gian thao tác, Ahn cộng thành lập cửa xuyên qua vách sau khớp gối (VSKG), tạo thông thương khoang sau khoang sau khớp gối [2] Với ưu điểm thành lập cửa xuyên vách nên ngày có nhiều kĩ thuật thành lập cửa xuyên vách giới thiệu Các kĩ thuật thành lập cửa xun vách an tồn đặt hiểu biết sâu sắc giải phẫu học VSKG Mục tiêu nghiên cứu xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng VSKG: vị trí, giới hạn, liên quan VSKG với cấu trúc lân cận từ ứng dụng kĩ thuật thực nghiệm thành lập điểm xuyên vách Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang: tiến hành nghiên cứu đặc điểm giải phẫu VSKG 22 mẫu khớp gối xử lý formol môn Giải Phẫu- ĐHYD TP.HCM từ ứng dụng thành lập điểm xuyên VSKG 14 mẫu khớp gối tươi chân cắt tầm mức 1/3 đùi trở lên BV Chợ Rẫy tắc động mạch đùi nông động mạch chậu ngồi ● Phẫu tích xác ghi nhận đặc điểm giải phẫu VSKG: Rạch da hình chữ S khoảng 30 cm từ mặt ngồi đùi đến mặt bụng chân cẳng chân Bóc tách qua lớp mỡ da, bộc lộ cấu trúc hố khoeo: động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày thần kinh mác chung Cố gắng giảm thiểu tối đa di động hóa thành phần Giải phóng điểm bám đầu ngồi bụng chân vào xương đùi để bộc lộ rõ bao khớp sau ngồi Rạch dọc bao khớp sau phía bên ngoài, quan sát vào khoang sau khớp gối Xác định giới hạn, hình dạng diện tích vách sau khớp gối Tiến hành đo khoảng cách sau tư gối gấp 900: khoảng cách từ vách sau đến bao khớp sau, khoảng cách trước-sau khoang sau khoàng cách từ vách sau đến sừng sau sụn chêm ngồi, khoảng cách vách sau bó mạch khoeo Vách sau Dây chằng chéo sau Hình 1: Vách sau khớp gối Giải phóng điểm bám đầu bụng chân vào xương đùi để bộc lộ rõ bao khớp gối sau Rạch dọc bao khớp sau phía bên trong, bộc lộ dây chằng chéo sau, quan sát vách sau từ phía bên Tiến hành đo khoảng cách sau tư gối gấp 900: khoảng cách từ vách sau đến bao khớp sau, khoảng cách trước-sau khoang sau khoảng cách từ vách sau đến sừng sau sụn chêm Tiến hành phẫu tích quan sát động mạch gối bờ vách sau khớp gối ● Ứng dụng vào thực nghiệm kĩ thuật thành lập điểm xuyên vách Dựa kết thu từ giải phẫu, đề xuất kĩ thuật thành lập điểm xuyên vách cách xuyên kim Kirschner từ cửa sau khớp gối qua cửa sau khớp gối với dụng cụ ngắm Đánh giá tính an tồn, hiệu kĩ thuật thành lập điểm xuyên vách Gối gấp 900 Định vị: cửa sau điểm mềm nằm sau dây chằng bên khe khớp gối sau, cửa sau điểm mềm nằm sau dây chằng bên khe khớp gối sau Phần Phần chấn thương chung 339 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Dụng cụ ngắm đặt vị trí cửa sau sau xác định khớp gối cho hai thành thước ngắm áp sát vào sau lồi cầu đùi Sau đó, dùng kim Kirschner 2,2 mm xuyên qua cửa sau theo dụng cụ ngắm Rút thước ngắm lưu lại kim Kirschner Dụng cụ ngắm nữ, 26 mẫu nam, tuổi trung bình 60 thu đặc điểm giải phẫu VSKG sau: ● Vách sau có hình tam giác với đỉnh: đỉnh trước, đỉnh sau đỉnh Vách sau giới hạn rõ phía trước DCCS, phía sau liên tục với mặt khớp bao khớp sau, phía bờ sau hố gian lồi cầu Động mạch gối bờ VSKG ● Vị trí VSKG: VSKG nằm lệch phía khoang sau khớp gối khoảng cách từ VSKG đến bao khớp sau (20,78 ± 3,63 mm) nhỏ khoảng cách từ VSKG đến bao khớp sau (27,2 ± 2,26 mm) ● Khoảng cách trước-sau khoang sau khớp gối: Hình 2: Tạo điểm xuyên vách Phẫu tích khớp gối: quan sát kim Kirschner có xun qua vách sau hay khơng Nếu kim Kirschner có xun qua vách sau, chúng tơi chia vách sau khớp gối theo mặt phẳng đứng dọc thành phần nhau: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 từ xác định vị trí kim Kirschner xuyên qua vách sau khớp gối Quan sát kim Kirschner có gây tổn thương cấu trúc khoang sau khớp gối như: DCCS, sừng sau sụn chêm hay bó mạch khoeo hay không Tiến hành đo khoảng cách từ kim Kirschner đến cấu trúc sau tư gối gấp 900: DCCS, sừng sau sụn chêm trong, sừng sau sụn chêm ngồi bó mạch khoeo Khoảng cách trước-sau khoang sau (17,33 ± 7,5 mm) lớn khoảng 1,5 lần khoảng cách trướcsau khoang sau (11,42 ± 5,31 mm) ● Liên quan VSKG với cấu trúc khoang sau khớp gối ♦ Bó mạch khoeo: ln nằm phía sau ngồi so với VSKG Khoảng cách từ VSKG đến bó mạch khoeo xác là: 4,69 ± 1,04 mm, khớp gối tươi là: 6,11 ± 1,27 mm ♦ DCCS: ln nằm phía trước so với VSKG ♦ Sừng sau sụn chêm: khoảng cách từ VSKG đến sừng sau sụn chêm (4,63 ± 2,13 mm) với khoảng cách từ VSKG đến sừng sau sụn chêm (4,73 ± 2,01 mm) Xây dựng giả thuyết kĩ thuật tạo điểm xuyên vách nhờ vào đặc điểm giải phẫu VSKG: “Khi xuyên kim Kirschner từ vị trí cửa sau ngồi đến cửa sau mức ngang khe khớp gối gấp 900 kim Kirschner ln tạo điểm vách sau khớp gối không gây tổn thương cấu trúc khoang sau khớp gối đặc biệt bó mạch khoeo” Vách sau Kết tạo điểm xuyên vách thực nghiệm sau: ● Vị trí kim Kirschner VSKG: Hình 3: Kim Kirschner xuyên qua VSKG Kết quả: Qua phẫu tích 36 mẫu khớp gối gồm 10 mẫu 340 Vị trí 1/3 1/3 1/3 Trên gối tươi 21% 71% 8% Trên gối xác 32% 59% 9% Kim Kirschner qua VSKG, tạo điểm xuyên vách không gây tổn thương cấu trúc như: DCCS, sừng sau sụn chêm, bó mạch khoeo ● Khoảng cách từ kim Kirschner đến cấu trúc: ♦ Bó mạch khoeo: kim Kirschner ln nằm phía trước so với bó mạch khoeo cách cấu trúc 10,18 ± 1,19 mm ♦ DCCS: kim Kirschner ln nằm phía sau ngồi so với DCCS cách DCCS 4,69 ± 0,63 mm ♦ Sừng sau sụn chêm: kim Kirschner nằm so với sừng sau sụn chêm (4,3 ± 0,81 mm), sừng sau sụn chêm (4,14 ± 0,97 mm) Cửa sau Cửa sau ngồi Vách sau ĐM khoeo Hình 4: Vị trí tạo điểm xuyên vách Bàn luận: Chúng tiến hành nghiên cứu đặc điểm giải phẫu VSKG khớp gối xác từ ứng dụng tạo điểm xuyên vách khớp gối tươi Vì thành lập điểm xuyên vách không làm thay đổi đặc điểm giải phẫu VSKG nên tiến hành thu thập số liệu giải phẫu khớp gối tươi số liệu mẫu khớp gối 36 mẫu Các kết số liệu giải phẫu VSKG giúp thành lập giả thuyết thành lập điểm xuyên vách là: ● Vách sau giới hạn rõ, hình tam giác với đỉnh là: đỉnh trước, đỉnh sau đỉnh So với nghiên cứu trước đây, nghiên cứu mô tả rõ giới hạn hình dạng VSKG [1,2,3,4] ● DCCS ln nằm vị trí trước bó mạch khoeo ln nằm vị trí sau ngồi so với VSKG ● Khoảng cách trước-sau khoang sau lớn 1,5 lần khoảng cách trước-sau khoang sau Kết tương tự nghiên cứu tác giả Kim SJ [3] Tuy có nhiều kĩ thuật thành lập cửa xuyên vách phẫu thuật nội soi khoang sau khớp gối tác giả Ahn JH, tác giả Louisia S…[2,5] chưa có thống vị trí cửa vào, hướng tạo cửa xuyên vách Nghiên cứu bước đầu giúp trả lời câu hỏi này: ● Sự cần thiết việc thành lập cửa xuyên vách nội soi vì: DCCS giới hạn trước VSKG muốn thấy rõ điểm bám DCCS vào mâm chày cần phải phá bỏ VSKG, sừng sau sụn chêm VSKG cách khoảng cách nhỏ hẹp muốn thao tác khoang sau khớp gối để xóa mù cần phải phá bỏ VSKG ● Đường thẳng nối cửa sau cửa sau ln qua VSKG, đường thẳng giúp tạo điểm xuyên vách Nhưng VSKG cách bó mạch khoeo khoảng cách khoảng mm nên muốn gia tăng độ an tồn, vị trí cửa sau nên chọn phía sau dây chằng bên để gia tăng khoảng cách đến bó mạch khoeo Và nữa, động mạch gối bờ VSKG phá vách bờ gây chảy máu nên cửa sau nên chọn sát khe khớp gối ● Hướng xuyên VSKG an toàn từ ngồi vào vì: khoảng cách trước-sau khoang sau lớn 1,5 lần so với khoảng cách trước-sau khoang sau ngồi bó mạch khoeo ln nằm phía sau so với VSKG Kết luận: Đường thẳng nối cửa sau cửa sau khớp gối với vị trí cửa sau sau dây chằng bên sát khe khớp gối gối gấp 900 hướng xun từ ngồi vào ln qua điểm VSKG, không gây tổn thương cấu trúc khoang sau khớp gối Phần Phần chấn thương chung 341 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Tài liệu tham khảo Kramer DE, Bahk MS, Cosgarea AJ, Casio BM, Posterior knee arthroscopy: anatomy, technique, application, The Journal of Bone and Joint Surgery 2006; 88 (4): 110-121 Ahn JH, Ha CW, Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint, The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2000;16 (7): 77479 Ramos LA, An anatomic study of the posterior septum of the knee, The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2012; 28 (1): 100-04 Louisia S, Charrois O, Beaufils P, Posterior back and forth approach in athroscopy surgery on the posterior knee compartments, The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2003; 19 (3): 321-25 Kim SJ, Song HT, Moon HK, Chun YM, Chang WH, The safe establishment of a transseptal portal in the posterior knee, Knee Surg SportsTraumatol Artrosc 2011; 19 (2): 1320-25 Thông tin bổ sung: PGS.TS Đỗ Phước Hùng: Bộ mơn chấn thương chỉnh hình đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Địa liên lạc: văn phịng mơn chấn thương chỉnh hình ĐHYD TPHCM- 201B Nguyễn Chí Thanh, quận 5, TP.Hồ Chí Minh Địa email: dphungcr@gmail.com Điện thoại : 0903775579 342 ... khoảng cách vách sau bó mạch khoeo Vách sau Dây chằng chéo sau Hình 1: Vách sau khớp gối Giải phóng điểm bám đầu bụng chân vào xương đùi để bộc lộ rõ bao khớp gối sau Rạch dọc bao khớp sau phía... trước -sau khoang sau khớp gối: Hình 2: Tạo điểm xuyên vách Phẫu tích khớp gối: quan sát kim Kirschner có xun qua vách sau hay khơng Nếu kim Kirschner có xun qua vách sau, chia vách sau khớp gối. .. xuyên vách Bàn luận: Chúng tiến hành nghiên cứu đặc điểm giải phẫu VSKG khớp gối xác từ ứng dụng tạo điểm xuyên vách khớp gối tươi Vì thành lập điểm xuyên vách không làm thay đổi đặc điểm giải phẫu