Soi CTC giúp phát hiện các tổn thương đồng thời hướng dẫn thực hiện các biện pháp can thiệp sớm. Trong đó bấm sinh thiết vùng tổn thương nghi ngờ ở CTC là một bước quan trọng.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(1), 15-17, 2015 BẤM SINH THIẾT CỔ TỬ CUNG DỰA VÀO Y HỌC CHỨNG CỨ Tóm tắt Soi CTC giúp phát tổn thương đồng thời hướng dẫn thực biện pháp can thiệp sớm Trong bấm sinh thiết vùng tổn thương nghi ngờ CTC bước quan trọng Trên thực lâm sàng, việc bấm sinh thiết mẫu ln câu hỏi khó trả lời Tuy nhiên, kết nghiên cứu gần đưa liệu có chất lượng để hướng dẫn cho nhà thực hành lâm sàng số lượng mẫu sinh thiết cần thiết giúp phát tốt tổn thương mức độ cao cần phải điều trị Từ khóa: Bấm sinh thiết nhiều mẫu, bấm sinh thiết ngẫu nhiên C ác bệnh ung thư phụ nữ, có ung thư cổ tử cung (CTC), nguyên nhân gây hàng trăm ngàn lượt tử vong năm toàn cầu Những tiến giúp biết nguyên nhân gây ung thư CTC nhiễm hay nhiều type HPV (Human Papiloma Virus) nguy cao; biết chu trình phát triển gây bệnh chậm HPV; loại vaccine phòng ngừa HPV đời phát triển mạnh mẽ; công cụ xét nghiệm tế bào học hay giúp phát HPV không ngừng cải tiến, khuyến cáo, phác đồ cập nhật hàng năm…Tuy nhiên, ung thư CTC cịn gánh nặng cơng tác chăm sóc sức khỏe phụ nữ tồn giới (1) Dự phòng thứ cấp bước quan trọng dự phòng ung thư CTC, bao gồm phát tổn thương tiền ung thư điều trị chúng, soi CTC cơng cụ thiếu (2) Ưu điểm soi CTC giúp phát tổn thương đồng thời hướng dẫn thực biện pháp can thiệp sớm Trong bấm sinh thiết vùng tổn thương nghi ngờ CTC bước quan trọng Thời gian gần đây, hướng dẫn liên tục đưa ra, nhiên tập trung vào xét nghiệm tế bào học xét nghiệm HPV khơng có hướng dẫn đưa tập trung vào việc tối ưu kỹ thuật soi CTC bấm sinh thiết CTC Bùi Quang Trung Bệnh viện Mỹ Đức Abstract CERVICAL BIOPSY: AN EVIDENCED – BASED REVIEW The primary goal of colposcopy is to identify precancerous and cancerous lesions so that they may be treated early Performing biopsies to take a small sample of lesion area is very important during colposcopy Number of cervical biopsies is an important question in clinical Recent researches provide good-quality data to guide us regarding the number of biopsies we should perform to best detect high-grade cervical pathology requiring treatment Trên thực lâm sàng nước ta nhiều nơi khác giới, việc bấm sinh thiết mẫu ln câu hỏi khó trả lời Nhiều bác sỹ bấm sinh thiết mẫu cổ CTC Những bác sỹ khác lại bấm sinh thiết hai hay nhiều mẫu Tuy nhiên, kết nghiên cứu gần đưa liệu có chất lượng để hướng dẫn cho nhà thực hành lâm sàng số lượng mẫu sinh thiết cần thiết giúp phát tốt tổn thương mức độ cao cần phải điều trị (3, 4) Bấm sinh thiết nhiều mẫu Một nghiên cứu tiến hành Viện nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ, phân tích kết bấm sinh thiết 690 phụ nữ có định soi CTC có bất thường thực tầm soát ung thư CTC Độ tuổi nghiên cứu từ 18 tuổi trở lên (tuổi trung bình 26) thực thời gian từ 2009 – 2012 Tổng cộng có 189 bệnh nhân bị nhiễm HPV 16, 348 bệnh nhân bị nhiễm type HPV nguy cao khác 86 bệnh nhân nhiễm HPV nguy thấp Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm tất bệnh nhân có tiền sử điều trị tân sinh CTC Tham gia vào nghiên cứu có bác sỹ soi CTC đào tạo có nhiều kinh nghiệm Mỗi người thực 60 lượt soi CTC tồn nghiên cứu 690 phụ nữ nghiên cứu chia thành nhóm: Soi CTC khơng phát Tác giả liên hệ (Corresponding author): Bùi Quang Trung, email: dr.trungbui@gmail.com Ngày nhận (received): 07/04/2015 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 22/04/2015 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 12/05/2015 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 15 TỔNG QUAN bất thường; có vết trắng CTC; có hình ảnh nghi ngờ tổn thương mức độ thấp, có hình ảnh nghi ngờ tổn thương mức độ cao Các bác sỹ thực trung bình một, ba bốn lần bấm sinh thiết nhóm đối tượng này.Các tổn thương biểu mô lát mức độ cao (HSIL, tương ứng CIN 2/3, ung thư) tiêu chuẩn vàng để đánh giá kết nghiên cứu Cuối tất bệnh nhân thực lần bấm sinh thiết Có 54.6% bấm sinh thiết mẫu, 26.6% bấm sinh thiết mẫu 18.8% lại bấm sinh thiết mẫu Kết cho thấy độ nhạy cho việc phát HSIL gia tăng từ 60.6% (95% CI: 54.8% - 66.6%) lần bấm sinh thiết lên 85.6% (95% CI: 80.3% - 90.2%) bấm sinh thiết lần lên đến 95.6% (95% CI: 91.3% - 99.2%) bấm sinh thiết lần Xu hướng ghi nhận tất bác sỹ tham gia nghiên cứu tất nhóm đối tượng Tuy vậy, nghiên cứu ghi nhận nhóm đồng thời có xét nghiệm tế bào học HSIL, HPV 16 có hình ảnh nghi ngờ tổn thương mức độ cao soi CTC khả chẩn đốn CIN 2/3 hay ung thư cao Một ghi nhận khác việc có 2% HSIL phát bấm sinh thiết phụ nữ có kết soi CTC không phát bất thường (4) Kết tương tự kết phân tích nghiên cứu ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) cho thấy soi CTC bấm sinh thiết giúp phát đến khoảng 2/3 số trường hợp CIN 3+ (CIN ung thư) Độ nhạy việc chẩn đoán CIN 3+ tăng lên đáng kể bấm sinh thiết từ lần trở lên so với bấm sinh thiết lần (81.8% so với 68.3%, p< 0.01), đặc biệt kết không phụ thuộc vào kinh nghiệm hay mức độ đào tạo người thực soi CTC (y tá, bác sỹ phụ khoa, bác sỹ ung thư phụ khoa) (3) Đồng thời bấm sinh thiết từ hai mẫu trở lên khuyến cáo hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội Sản phụ khoa Canada năm 2012 (5) Như vậy, kết nghiên cứu cung cấp cho thơng tin có ý nghĩa thực hành lâm sàng Mặc dù bấm sinh thiết nhiều lần làm cho bệnh nhân đau, khó chịu, chảy máu…Tuy nhiên, tổn thương CIN 2+ khơng chẩn đốn dẫn tới việc bệnh nhân không điều trị kịp thời, nhiều thời gian theo dõi đánh giá lại, chí tồi tệ bệnh nhân bị diễn tiến qua ung thư xâm lấn Do đó, thay bấm sinh thiết mẫu vị trí tổn thương nặng nề nên bấm sinh thiết đến mẫu vùng tổn thương khác Tạp chí PHỤ SẢN 16 Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 BÙI QUANG TRUNG Bấm sinh thiết ngẫu nhiên Trong thực tế lâm sàng thực soi CTC cho bệnh nhân có xét nghiệm tế bào học bất thường dương tính với type HPV nguy cao, nhiều trường hợp bác sỹ không quan sát thấy hình ảnh bất thường nghi ngờ CTC Trong tình xử trí phù hợp? Theo dõi tiếp, thực lặp lại xét nghiệm? Soi CTC kiểm tra lại? Hay bấm sinh thiết ngẫu nhiên? Một nghiên cứu trường hợp vừa đăng Obstetrics & Gynecology, phân tích liệu nghiên cứu ATHENA, nghiên cứu đa trung tâm lớn Hoa Kỳ với 47.000 bệnh nhân (6) Nghiên cứu tập trung phân tích nhóm phụ nữ từ 25 tuổi trở lên Tất bệnh nhân làm xét nghiệm tế bào học HPV DNA định type nguy cao Soi CTC thực cho tất bệnh nhân có xét nghiệm tế bào học bất thường dương tính với type HPV nguy cao Đối với trường hợp soi CTC đầy đủ không quan sát thấy tổn thương bấm sinh thiết ngẫu nhiên mẫu vùng tiếp giáp biểu mô lát – trụ Trong 7100 trường hợp thực bấm sinh thiết có 2839 trường hợp bấm sinh thiết ngẫu nhiên, có 2796 kết đủ điều kiện đánh giá Kết giải phẫu bệnh lý cho thấy 90% (2,552) trường hợp bình thường, 5.7% (163) trường hợp bị CIN 1, có 1.3% (36) trường hợp CIN 2, có 1.4% (41) trường hợp bị CIN 0.14% (4) trường hợp nặng CIN Như vậy, tổng cộng bấm sinh thiết ngẫu nhiên giúp chẩn đoán 20.9% (81/388, 95% [CI] 16.9–25.3%) trường hợp CIN 2+ 18.9% (45/238, 95% CI 14.1–24.5%) toàn dân số nghiên cứu từ 25 tuổi trở lên Khi phân tích mối liên quan với tình trạng nhiễm HPV, kết cho thấy trường hợp nhiễm HPV 16 hay HPV 18 nguy tuyệt đối cho việc phát CIN 2+ CIN 3+ bấm sinh thiết ngẫu nhiên dân số chung 13.1% (40/305, 95% CI 9.8–17.4%) 8.2% (25/305, 95% CI 5.6–11.8%) Trong đó, nguy tuyệt đối nhóm 12 type HPV nguy cao khác 3.5% (29/820, 95% CI 2.5–5%) 1.7% (14/820, 95% CI 1.0–2.8%) thấp nhiều so với type HPV 16 HPV 18 Như vậy, việc bấm sinh thiết ngẫu nhiên có hiệu khơng? Câu trả lời nghiên cứu có, với khoảng 20% tổn thương CIN 2, CIN hay nặng phát Và đặc biệt có hiệu cao nhóm nhiễm HPV 16 hay HPV 18 Tuy nhiên, việc áp dụng bấm sinh thiết ngẫu nhiên cần phải cân nhắc tùy thuộc vào tình TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(1), 15-17, 2015 lâm sàng cụ thể Bởi theo nghiên cứu lớn Anh vừa công bố BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, với trường hợp kết xét nghiệm tế bào học có tế bào bất thường mức độ thấp, kết soi CTC khơng phát thấy hình ảnh bất thường nên tiếp tục theo dõi dù bệnh nhân dương tính với HPV nguy cao Bởi trường hợp nguy CIN 2+ CIN 3+ thấp (7) Ngoài ra, nghiên cứu cho ta thấy hạn chế soi CTC tương tự nhiều kết báo cáo trước Trong tất yếu tố liên quan đến hiệu soi CTC, yếu tố người công tác đào tạo coi chìa khóa quan trọng nhất, bác sỹ soi CTC người trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân, đồng thời người đưa định chẩn đốn xử trí (5, 8) Việc nâng cao cơng tác đào tạo góp phần giảm bớt phần số trường hợp đánh giá sai lệch kết soi CTC, từ góp phần nâng cao hiệu soi CTC Kết luận Trong nỗ lực nhằm làm giảm gánh nặng ung thư cổ tử cung gây ra, dễ nhận thấy việc đẩy Tài liệu tham khảo WHO Comprehensive cervical cancer control: A guide to essential practice - Second edition.2014 Bộ Y tế Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung 2011 Gage JC, Hanson VW, Abbey K, Dippery S, Gardner S, Kubota J, et al Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy Obstet Gynecol 2006;108(2):264-72 Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, Smith KM, Zuna RE, Mathews C, et al Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy J Clin Oncol 2015;33(1):83-9 Bentley J Colposcopic management of abnormal cervical cytology and histology J Obstet Gynaecol Can 2012;34(12):1188-206 mạnh bước dự phịng thứ cấp đóng vai trị quan trọng Xét nghiệm tế bào học xét nghiệm HPV đầu tư nghiên cứu nhiều ngày có nhiều tiến vượt bậc Tuy nhiên soi cổ tử cung với ưu điểm đặc biệt trì vị trí quan trọng Với khuyến cáo bấm sinh thiết từ hai mẫu trở lên, thực tế lâm sàng nước ta có lẽ khơng q xa lạ, dù trước khơng có chứng đa số bác sỹ chọn lựa phương án Tuy nhiên, với trường hợp bấm sinh thiết ngẫu nhiên có lẽ cần cân nhắc áp dụng thực tế Phù hợp với trường hợp lâm sàng cụ thể ta chọn lựa việc theo dõi thêm, soi CTC hội chẩn với bác sỹ soi CTC nhiều kinh nghiệm hơn, đánh giá lại kết tế bào học hay HPV bệnh nhân… Nhưng với tính chất phụ thuộc nhiều vào yếu tố người với việc chưa cập nhật với thay đổi, cải tiến giới nên hiệu kỹ thuật soi CTC nước ta chưa cao Qua viết nhấn mạnh vai trò yếu tố người cơng tác đào tạo đóng vai trị then chốt việc nâng cao hiệu kỹ thuật soi CTC cơng tác phịng chống ung thư CTC nước ta Huh WK, Sideri M, Stoler M, Zhang G, Feldman R, Behrens CM Relevance of Random Biopsy at the Transformation Zone When Colposcopy Is Negative Obstetrics & Gynecology 2014;124(4):670-8 Cruickshank ME, Cotton SC, Sharp L, Smart L, Walker LG, Little J Management of women with low grade cytology: how reassuring is a normal colposcopy examination? Bjog 2015;122(3):380-6 Jordan J, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Schenck U, Baldauf JJ, Da Silva D, et al European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, part Cytopathology 2009;20(1):5-16 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 17 ... thiết Có 54.6% bấm sinh thiết mẫu, 26.6% bấm sinh thiết mẫu 18.8% lại bấm sinh thiết mẫu Kết cho th? ?y độ nh? ?y cho việc phát HSIL gia tăng từ 60.6% (95% CI: 54.8% - 66.6%) lần bấm sinh thiết lên 85.6%... nghiệm tế bào học xét nghiệm HPV đầu tư nghiên cứu nhiều ng? ?y có nhiều tiến vượt bậc Tuy nhiên soi cổ tử cung với ưu điểm đặc biệt trì vị trí quan trọng Với khuyến cáo bấm sinh thiết từ hai mẫu... nghiên cứu ASCUS LSIL Triage Study (ALTS) cho th? ?y soi CTC bấm sinh thiết giúp phát đến khoảng 2/3 số trường hợp CIN 3+ (CIN ung thư) Độ nh? ?y việc chẩn đoán CIN 3+ tăng lên đáng kể bấm sinh thiết