Y học chứng cứ: Khái niệm, đặc điểm và các bước thực hành truy cập cơ sở dữ liệu

10 406 3
Y học chứng cứ: Khái niệm, đặc điểm và các bước thực hành truy cập cơ sở dữ liệu

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

Thuật ngữ “Y học chứng cứ” (Evidence based medicine - EBM) ngày càng được đề cập nhiều trong các lĩnh vực khoa học y dược. Y học chứng cứ là cách tiếp cận thực hành y khoa chú trọng việc ứng dụng các chứng cứ từ các nghiên cứu được thiết kế, thực hiện một cách khoa học và đáng tin cậy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan Y HỌC CHỨNG CỨ: KHÁI NIỆM, ĐẶC ĐIỂM VÀ CÁC BƯỚC THỰC HÀNH TRUY CẬP CƠ SỞ DỮ LIỆU Mai Nguyễn Ngọc Trác*, Nguyễn Phương Dung**, Đỗ Thị Hồng Tươi* ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ “Y học chứng cứ” (Evidence based medicine - EBM) ngày đề cập nhiều lĩnh vực khoa học y dược Y học chứng cách tiếp cận thực hành y khoa trọng việc ứng dụng chứng từ nghiên cứu thiết kế, thực cách khoa học đáng tin cậy Mặc dù phần lớn y học dựa kiến thức khoa học với kinh nghiệm thực tiễn, nhiên y học chứng yêu cầu cao xếp loại mức độ giá trị nhận thức luận độ mạnh chứng Chỉ chứng từ nghiên cứu phân tích tổng hợp, đánh giá có hệ thống thử nghiệm ngẫu nhiên mang lại khuyến cáo mạnh chứng từ nghiên cứu đối chứng có khuyến cáo yếu Bên cạnh đó, y học chứng nhấn mạnh việc thực hành lâm sàng dựa chứng hỗ trợ định bác sĩ cho riêng đối tượng bệnh nhân Tuy giới môn y khoa ứng dụng nguyên lí phương pháp y học chứng việc chẩn đoán, điều trị phòng ngừa bệnh, nước ta khái niệm y học chứng tương đối xa lạ khơng bác sĩ chun gia y tế Xuất phát từ tình hình nêu trên, tổng quan trình bày tổng quát y học chứng nhằm mục tiêu tìm hiểu làm rõ thêm đặc điểm, vai trò y học chứng lĩnh vực y tế BỐI CẢNH LỊCH SỬ RA ĐỜI VÀ ĐỊNH NGHĨA CỦA Y HỌC CHỨNG CỨ Y học chứng việc áp dụng phương pháp khoa học vào định y khoa Y học nghiên cứu lâm sàng từ thời Avicenna (năm 980 Cơng ngun)(2,5) Tuy nhiên, q trình kết hợp kết nghiên cứu vào định y khoa chủ quan Theo truyền thống, “đánh giá lâm sàng” đưa định cho bệnh nhân dựa vào cách xác định bác sĩ xem xét chứng nghiên cứu kết hợp chứng với niềm tin cá nhân yếu tố khác Trong trường hợp định áp dụng cho nhóm bệnh nhân quần thể, hướng dẫn sách thơng thường phát triển ủy ban chuyên gia, khơng có quy trình thức để xác định mức độ mà chứng cần xem xét làm để hòa hợp với niềm tin thành viên ủy ban Có giả định ngầm chuyên gia đưa định hoạch định sách kết hợp chứng họ nghĩ thích hợp, dựa kiến thức, kinh nghiệm họ nghiên cứu thực y văn thực Năm 1967, Feinstein xuất sách Nhận định lâm sàng đề cập vai trò lý luận lâm sàng sai lệch ảnh hưởng đến (1) Năm 1972, Cochrane xuất sách Năng suất Hiệu mô tả việc thiếu thử nghiệm kiểm soát nhằm hỗ trợ thực hành(4) Năm 1973, Wennberg bắt đầu ghi nhận khác biệt lớn cách thực hành bác sĩ(14) Những năm 1980, Eddy mơ tả sai sót lập luận lâm sàng khoảng trống chứng cứ(6,9) Giữa năm 1980, Feinstein cộng xuất sách dịch tễ học lâm sàng diễn dịch phương pháp dịch tễ học thành định bác sĩ(10) Cuối năm 1980, báo cáo cho thấy tỷ lệ lớn quy trình bác sĩ thực không phù hợp, không tuân thủ hướng dẫn chun mơn(3) Những nghiên cứu góp * Khoa Dược, Đại học Y Dược Tp HCM ** Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Thị Thu Thảo ĐT: 0908458498 Email: thaopnc@yahoo.com.vn Tổng Quan phần nâng cao nhận thức sai sót việc định y khoa bệnh nhân quần thể dân số, từ mở đường cho đời y học chứng Theo Sackett (1996), y học chứng “vận dụng thận trọng, xác rõ ràng tất liệu nghiên cứu thu tốt có kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng kỹ nghề nghiệp thầy thuốc, với tham khảo nguyện vọng yêu cầu người bệnh để đưa biện pháp điều trị hữu hiệu cho người bệnh”(14) CÁC YẾU TỐ VÀ ĐẶC TRƯNG CỦA Y HỌC CHỨNG CỨ Các yếu tố y học chứng Trong y học truyền thống, định lâm sàng chủ yếu dựa vào kiến thức sinh bệnh học kinh nghiệm bác sĩ, hoàn toàn bác sĩ định; với y học chứng cứ, định lâm sàng dựa vào yếu tố chính: kinh nghiệm kiến thức bác sĩ, chứng y văn lựa chọn bệnh nhân(11) Kiến thức kinh nghiệm bác sĩ: Đây kinh nghiệm kỹ lâm sàng đạt trình học tập làm việc bác sĩ, vận dụng để nhanh chóng đánh giá tình trạng sức khoẻ bệnh nhân đồng thời đưa khả chẩn đoán phương pháp điều trị khả thi Chứng y văn: Thu nhập liệu nghiên cứu y học nhất, tốt từ nghiên cứu y học sở thực nghiệm để chọn lựa phương pháp chẩn đoán xác hơn, phương pháp điều trị hữu hiệu hơn, an tồn sử dụng biện pháp dự phòng thuận tiện hơn, tiết kiệm Sự lựa chọn bệnh nhân: Mỗi bệnh nhân có hồn cảnh riêng có quyền lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu cho tư vấn, hướng dẫn bác sĩ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Các đặc trưng y học chứng Y học chứng mang đặc trưng sau(11): Các phương pháp ứng dụng chiến lược dịch tễ học lấy cá thể bệnh nhân làm trung tâm nghiên cứu mà quần thể nghiên cứu Thầy thuốc lâm sàng phải cập nhật kiến thức y học, thông tin y học mới, phải chọn giải pháp tối ưu đáp ứng với u cầu chẩn đốn, điều trị mới, cân nhắc điểm lợi hại phương pháp chẩn đốn, điều trị Thấy thuốc lâm sàng khơng cập nhật thơng tin y học mà phải biết đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, chất lượng, giá trị nguồn thông tin Quan hệ bệnh nhân - thầy thuốc quan hệ khách hàng người cung cấp dịch vụ: Thầy thuốc có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thơng tin tình trạng bệnh, giải thích cho bệnh nhân thắc mắc; bệnh nhân định chọn dịch vụ sử dụng Bệnh nhân có hội thay đổi vai trò, từ người bị động áp dụng phương pháp chẩn đoán điều trị thầy thuốc sang người đóng vai trò chủ động hợp tác với thầy thuốc lựa chọn phương pháp trị liệu Bệnh nhân có quyền định số phận mình, tình có nhiều giải pháp mà người đưa giải pháp cho đáp số tối ưu TÍNH QUAN TRỌNG CỦA Y HỌC CHỨNG CỨ Tính quan trọng y học chứng biểu thông qua chức sau(11): Cung cấp luận khoa học cho phương pháp chẩn đốn định điều trị Giải thích rõ ràng số kiến thức y học, kiến thức lâm sàng bệnh tật Cung cấp đáp án cho số hội chứng bệnh lý phức tạp Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tuân thủ nguyên lý theo tỷ lệ hiệu điều trị/tính kinh tế sử dụng thuốc hay biện pháp trị liệu Đảm bảo hành vi, quy phạm thầy thuốc đạo chẩn đoán điều trị Cung cấp pháp lý để đưa sách, chiến lược phát triển loại thuốc PHƯƠNG PHÁP Y HỌC CHỨNG CỨ Các bước y học chứng Y học chứng q trình tự học hỏi mang tính liên tục, lâu dài theo kiểu dựa vào vấn đề gồm bước(12): Đặt câu hỏi lâm sàng thực tế, trả lời được; Tìm kiếm y văn, chứng y khoa thích hợp liên quan đến câu hỏi lâm sàng; Phân tích, đánh giá y văn, chứng y khoa: xem xét tính hợp lý tính ứng dụng; Ứng dụng chứng vào giải tình huống; Đánh giá hiệu can thiệp Mức độ tin cậy chứng cứ(11) Một thành tố quan trọng y học chứng chứng khoa học Chứng khoa học thống liệu cơng bố tạp chí khoa học cộng đồng khoa học công Tổng Quan nhận Hiện nay, ngành y sinh có 30.000 tạp chí (khoảng 10% danh sách Viện thông tin khoa học), năm công bố triệu báo khoa học Lượng thông tin liên quan đến ngành y sinh tăng gấp đơi năm Do đó, việc cập nhật tiến ngành thách thức người thầy thuốc lâm sàng nghiên cứu y khoa Vấn đề đánh giá thơng tin đáng đọc hay có giá trị khoa học Chính thế, định nghĩa y học chứng đòi hỏi bác sĩ phải sử dụng liệu y học cách “sáng suốt có ý thức” Như vậy, thầy thuốc phải hiểu liệu có ý nghĩa gì, tin cậy hay khơng để so sánh khách quan định tốt Nghiên cứu y học tạp chí y khoa thường đa dạng, xuất nhiều danh từ, thuật ngữ không quen thuộc Một số nghiên cứu thường gặp meta-analysis (phân tích gộp), randomized controlled clinical trial (RCT, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng), prospective (longitudinal) study (nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc), cross-sectional study (nghiên cứu cắt ngang) case-control study (nghiên cứu bệnh chứng) Giá trị khoa học nghiên cứu không giống nhau, theo tứ tự từ thấp đến cao y học chứng trình bày Bảng Bảng Giá trị khoa học loại nghiên cứu (11) Giá trị Loại nghiên cứu Một số đặc điểm Bài viết tổng quan (tổng quan có hệ thống) Các báo thường tạp chí mời tác giả viết Nghiên cứu Nghiên cứu phòng thí nghiệm tác dụng mẫu thử cụ thể Báo cáo lâm sàng (case reports) Kinh nghiệm điều trị một/vài trường hợp lâm sàng đặc biệt, thấy Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study) Tìm hiểu mối liên hệ yếu tố nguy bệnh tật Nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional study) Ước tính tỉ lệ hành bệnh (prevelance) yếu tố liên quan đến bệnh quần thể Nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc (prospective/longitudinal study) Ước tính tỉ lệ phát sinh bệnh (incidence) yếu tố liên quan đến bệnh quần thể Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Giá trị Loại nghiên cứu Một số đặc điểm Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled clinical trial - RCT) Thẩm định mức độ hiệu nghiệm phương pháp điều trị lâm sàng nhóm đối tượng cụ thể Phân tích gộp (meta-analysis) Tổng hợp kết nghiên cứu RCT, nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu tiến cứu/chiều dọc, nghiên cứu bệnh chứng Ý kiến cá nhân viết tổng quan Một số báo tạp chí y học ý kiến cá nhân giáo sư, chuyên gia ngành hình thức xã luận, bình luận hay báo cáo tổng quan Những báo có giá trị khoa học thấp khơng cung cấp chứng khách quan, mang tính chủ quan cá nhân lợi dụng để quảng cáo cho công ty dược không phục vụ cho khoa học Nghiên cứu (basic research) Đóng vai trò quan trọng khám phá y khoa Những nghiên cứu thường tiến hành động vật thí nghiệm (nghiên cứu in vivo, ex vivo) nghiên cứu in vitro để khảo sát giả thiết khoa học cụ thể Nghiên cứu không tiến hành bệnh nhân nên giá trị khoa học thấp, ý kiến cá nhân bậc Báo cáo ca lâm sàng (case report) Có giá trị khoa học cao nghiên cứu Trong nhiều tạp chí y học, giới nghiên cứu thường báo cáo trường hợp bệnh nhân đặc biệt, gặp, khó chẩn đốn hay bệnh lí chưa mơ tả sách giáo khoa, ca giải phẫu đặc biệt Tuy chẩn đốn điều trị thành cơng ca lâm sàng khơng thể xem chứng khoa học khơng có giá trị khái quát Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study) Có giá trị khoa học “trung bình” với mục đích tìm hiểu mối liên hệ yếu tố nguy (risk factor) bệnh cụ thể, nhà nghiên cứu phải “đi ngược thời gian” gồm bước khác Nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional study) Có giá trị khoa học trung bình Nghiên cứu chọn ngẫu nhiên quần thể tiêu biểu cho cộng đồng thời điểm để tìm hiểu tỷ lệ hành (prevalence) bệnh hay tìm hiểu mối tương quan yếu tố nguy bệnh Nghiên cứu tiến (prospective/longitudinal study) cứu Có giá trị khoa học cao nghiên cứu cắt ngang nhằm tìm hiểu mối liên hệ một/nhiều yếu tố nguy nguy phát sinh bệnh Các nghiên cứu tiến cứu phải theo dõi đối tượng thời gian dài nên thường phải sử dụng kinh phí cao cơng phu Cần phân biệt hai số: tỉ lệ phát sinh incidence tỉ lệ hành - prevalence Tỉ lệ phát sinh ước tính cho nghiên cứu tiến cứu phải theo dõi đối tượng thời gian thu thập tần số phát sinh bệnh thời gian Tỉ lệ hành ước tính cho nghiên cứu cắt ngang mơ tả thu thập thông tin thời điểm, không cung cấp nguy tương lai Khi vấn, hỏi “anh/chị bị bệnh… chưa?” Do đó, tỉ lệ hành cho biết người bị bệnh quần thể, từ xác định qui mô vấn đề Tỉ lệ phát sinh cung cấp thông tin nguy mắc bệnh tương lai giới hạn thời gian định, giúp lên kế hoạch tiến hành nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Tỉ lệ phát sinh thường thấp tỉ lệ hành Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 PAST PRESENT Tổng Quan FUTURE Cross-sectional Nghiên cứu cắt ngang Case-control Nghiên cứu bệnh chứng Prospective Nghiên cứu tiến cứu Hình Phân biệt loại nghiên cứu theo thời gian Experimental Can thiệp Prospective Tiến cứu Observational Quan sát Prospective Tiến cứu Retrospective Hồi cứu Hình Phân biệt loại nghiên cứu theo đặc điểm nghiên cứu kết phân tích gộp đánh giá có giá trị Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối khoa học cao chứng (randomized controlled clinical trial - RCT) Thử nghiệm mức độ ảnh hưởng, hiệu can thiệp lâm sàng “Can thiệp” phương pháp điều trị, thuốc phẫu thuật Với thử nghiệm RCT thuốc, thường nghiên cứu gồm hai nhóm bệnh nhân Phân tích gộp tổng hợp kết từ nghiên cứu bệnh chứng, cắt ngang tiến cứu Gần đây, phân tích gộp trở thành phương tiện nghiên cứu thông dụng lĩnh vực nghiên cứu y khoa, sinh học, nông nghiệp, xã hội,… Phân tích gộp (Meta-analysis) Với thuốc hay phương pháp điều trị bất kỳ, nghiên cứu RCT đơn lẻ kết luận hiệu quả, mà cần có nhiều nghiên cứu độc lập nhiều quần thể khác với nhiều kết khác nhau, trái ngược Từ đó, cần sử dụng nghiên cứu phân tích gộp để hệ thống hóa tất kết nghiên cứu nhằm cho “đáp số” cuối Trong y học chứng cứ, Hiểu biết khác nghiên cứu y sinh học giá trị khoa học chúng bước đầu việc thẩm định thơng tin khoa học Ngồi ra, cần đặt số câu hỏi thông thường như: nghiên cứu tiến hành đâu, làm, đối tượng nghiên cứu thuộc độ tuổi, giới tính nào, có bệnh gì, thời gian theo dõi bao lâu, liệu phân tích nào, cách diễn dịch có phù hợp với liệu hay khơng, nghiên cứu công bố chưa, đâu giúp định xem kết nghiên Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 cứu có giá trị khơng, có áp dụng cho cá nhân hay khơng Ưu nhược điểm số loại nghiên cứu trình bày Bảng Bảng Ưu điểm nhược điểm số loại nghiên cứu Ưu điểm Nghiên cứu cắt ngang (crosssectional study) Nghiên cứu tiến cứu (longitudinal study) Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled clinical trial) Nhược điểm Có thể nghiên cứu toàn quần thể; Dễ sai số (bệnh nhân sống lâu làm việc ước tính tỉ lệ hành không thực tế); Cung cấp tỉ lệ ước tính hành yếu tố nguy cơ; Dễ sai lầm phân nhóm (bệnh nhân qn); Khả khái qt hóa rộng; Khơng biết nguyên nhân hệ (vì Tương đối dễ thực thời điểm); Không thực tế với bệnh Có thể phát biểu nguyên nhân hệ Tốn thời gian tiền; (thông tin yếu tố nguy thu thập Đối tượng "bỏ cuộc" (lost to follow-up) trước bệnh phát sinh); Có thể nghiên cứu bệnh hay với tần số thấp Giảm “yếu tố nhiễu” ảnh hưởng đến Rất tốn thời gian tiền; bệnh nghiên cứu cắt ngang; Đối tượng "bỏ cuộc" (lost to follow-up) Có chọn nhóm ngẫu nhiên; Có thể phát biểu nguyên nhân hệ CÁCH TRUY CẬP TÌM Y VĂN, CHỨNG CỨ Y KHOA Cách đặt câu hỏi giúp dễ dàng truy cập Bước truy cập thơng tin có giá trị chứng xác định câu hỏi cần phải trả lời (search question) Đặt câu hỏi giúp nhận trả lời có liên quan thỏa đáng đến vấn đề quan tâm; câu hỏi thiết kế tốt có trả lời thỏa đáng Thông thường câu hỏi thiết kế tốt phải gồm yếu tố(14): Bệnh nhân dân số (Độ tuổi, giới, loại bệnh…) Loại can thiệp (điều trị, xét nghiệm, chủng ngừa…) Loại kết (thành công, biến chứng, tiên lượng…) cứu hay đánh giá nhóm chuyên gia dịch tễ học lâm sàng Các nguồn liệu có giá trị chứng gồm: Thư viện Cochrane (The Cochrane library) Cochrane tên tác giả người Anh (Archibald Leman Cochrane: 1909-1988), nhà nghiên cứu y khoa đóng góp lớn giúp dịch tễ học lâm sàng trở thành khoa học ngành y Ơng đặt móng khởi xướng phương pháp đánh giá có hệ thống (systematic review) vào đầu thập kỷ 80, nhanh chóng ủng hộ công nhận giá trị chứng mạnh, ứng dụng cao Ngày giới, thư viện Cochrane phát triển nước Anh, Mỹ, Đan mạch, Ý, Nhật, Úc…, xem địa đáng tin cậy Các nguồn liệu có giá trị chứng Thư viện Cochrane tập hợp liệu dạng tóm tắt tồn văn cơng trình đánh giá có hệ thống nhiều vấn đề khác nhau, đặc biệt can thiệp điều trị Đến nay, thư viện tập hợp 170.000 cơng trình nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên Do nguồn liệu có giá trị chứng mạnh nên ln địa ưu tiên truy cập thông tin Có nguồn liệu chính: Khi ứng dụng y học chứng cứ, phải ưu tiên tìm thơng tin từ cơng trình nghiên Cơng trình đánh giá hệ thống: Cochrane Database of Systematic reviews So sánh (với phương pháp khác) Truy cập thông tin Đầu tiên, nên bắt đầu tìm thơng tin từ yếu tố câu hỏi là: bệnh nhân/dân số can thiệp Nếu cần, gồm kết và/hoặc so sánh để thu hẹp việc tìm kiếm thơng tin Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 (CDSR) Cơng trình đánh giá hệ thống cơng trình ngun thủy tập hợp lại để đánh giá hệ thống: database of Abstract of Reviews of Effectiveness (DARE) Có thể Truy cập Thư viện Cochrane hình thức: Đĩa CD-ROM: cập nhật định kỳ hàng quý, đĩa CD Cochrane vừa cung cấp tóm tắt vừa có tồn văn (fulltext), nhiên giá thành cao Website: www cochrane library.com Điều thuận lợi truy cập thông tin thư viện Cochrane internet cung cấp miễn phí tóm tắt, đủ đáp ứng yêu cầu cho bác sĩ lâm sàng ứng dụng điều trị(14) Hướng dẫn lâm sàng Cơ quan nghiên cứu chăm sóc sức khỏe Hoa kỳ (Clinical Guidelines from the US Agency for Health Care Policy and Research) Cung cấp hướng dẫn lâm sàng với khuyến cáo dựa sở chứng cơng trình đánh giá từ đề tài nghiên cứu nguyên thủy Cơ quan phối hợp với Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội kế hoạch sức khỏe Hoa Kỳ thành lập trang web trực tuyến “National Guideline Clearing House” hướng dẫn thực hành lâm sàng có giá trị nhiều chuyên khoa khác với khuyến cáo dựa sở y học chứng Mỗi khuyến cáo có mức độ chứng kèm theo Trang web có 700 hướng dẫn lâm sàng, dễ dàng truy cập Ngồi ra, trang web http://text.nlm.nih.gov/ http://www.ahcpr.gov/news/press/ngc.html truy cập miễn phí, cung cấp hướng dẫn thực hành Hiệp hội chuyên khoa Hoa kỳ Hiệp hội tim mạch, Hiệp hội tiêu hóa, hiệp hội Nhi khoa, Hiệp hội bệnh nhiễm trùng, Cơ quan kiểm sốt bệnh tật…(14) Medline Tập hợp nhiều cơng trình nghiên cứu Đến nay, triệu cơng trình 3800 Tổng Quan tạp chí truy cập miễn phí dạng tóm tắt Ngồi việc cung cấp thơng tin đăng từ tạp chí, Medline nơi truy cập thơng tin có giá trị chứng cơng trình đánh giá hệ thống, nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên, hướng dẫn lâm sàng Do lượng thông tin đa dạng phong phú nên Medline địa thiếu truy cập chứng Hiện nay, nhiều công cụ giúp truy cập Medline dễ dàng, sử dụng công cụ qua PubMed PubMed (www.pubmed.gov hay www.pubmed.com) Cơ sở liệu phát triển quản lý Trung tâm Quốc gia Thông tin Công nghệ sinh học (National Center for Biotechnology Information - NCBI) thuộc Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ (National Library of Medicine - NLM) Đến 2007, PubMed có 16 triệu báo khoa học từ Medline 4000 tạp chí y sinh chọn lọc từ 70 quốc gia giới lưu trữ từ năm 1950 Cơng cụ tìm liệu PubMed Entrez, giúp người sử dụng gõ vào số thuật ngữ để tìm thơng tin liên quan đến di truyền, protein, bệnh lý học PubMed hoàn toàn miễn phí cho người giới Một địa khác hướng dẫn lâm sàng có sở chứng nhắc đến y học chứng hướng dẫn lâm sàng Hiệp hội Y khoa Canada với 600 hướng dẫn lâm sàng, truy cập miễn phí Địa chỉ: http://cma.ca/cpgs(11) Các bước truy cập thơng tin có giá trị chứng Có nguyên tắc chung: (1) truy cập thơng tin có giá trị chứng cao nhất, khơng có thơng tin theo u cầu cần truy cập tìm thơng tin có độ mạnh chứng thấp hơn; (2): truy cập thông tin đánh giá (CAT: Critical Appraisal trial) trước, khơng có truy cập thơng tin ngun thủy, sau phải tự đánh giá giá trị chứng thông tin(14) Tổng Quan Các bước truy cập thông tin có giá trị chứng cứ: Bước 1: Truy cập vấn đề cần tìm sách giáo khoa dạng CD-ROM Về nguyên tắc, thông tin đưa vào sách giáo khoa nhiều có giá trị chứng cứ, bước đầu truy cập thông tin chứng sách giáo khoa giúp đỡ tốn công sức, thời gian Tuy nhiên, để đáp ứng yêu cầu tính cập nhật thông tin chứng cứ, phải chọn ấn dạng CD ROM để dễ dàng truy cập cách đầy đủ nhanh chóng Tính cập nhật thông tin truy cập sách giáo khoa dạng CD ROM thường chậm liệu y học chứng internet, nên truy cập thêm nguồn liệu internet Gần đây, số sách giáo khoa gồm tất chuyên khoa khác có internet dạng trực tuyến giúp truy cập miễn phí, dễ dàng, bảo đảm tính cập nhật Harrison's online http://www.harrisonsonline.com), Emedicine (http://emedicine.com) Bước 2: Truy cập vấn đề cần tìm nguồn liệu thông tin đánh giá: Medline: Để truy cập thơng tin có giá trị chứng cứ, nên sử dụng ngôn ngữ Boolean (and or) giao diện nhằm đáp ứng thành phần câu hỏi truy cập Cần lưu ý dùng giao diện để chọn loại nghiên cứu giúp truy cập thơng tin có giá trị chứng review (đã đánh giá), RCT (nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng), clinical trial (thử nghiệm lâm sàng)… Tuy nhiên, thông tin can thiệp (điều trị) có giá trị chứng cao ưu tiên truy cập thư viện Cochrane Thư viện Cochrane Có thể dùng chế độ "Search" với ngơn ngữ Boolean truy cập theo Index mẫu tự ABC theo chuyên ngành Ưu điểm thông tin thư viện Cochrane chứng mạnh I, đa phần thông tin điều trị, thông tin cập nhật nhanh bổ sung định kỳ tháng Do theo thời gian, thơng tin Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 thư viện Cochrane tăng số lượng tương lai trở thành trung tâm liệu thông tin y khoa có giá trị chứng lớn nhất, phổ biến giới National Guideline Clearing house Có thể dùng chế độ "Search" với ngơn ngữ Boolean tìm thơng tin theo loại bệnh, theo tổ chức-hiệp hội Các nguồn liệu chứng khác Tạp chí Y học chứng (Journal of Evidence based medicine), Tạp chí câu lạc bác sĩ Mỹ (American College of Physicians - ACP Club), Effective Health Care Bulletins (thông tin dịch vụ sức khỏe), Bandolier (thông tin xét nghiệm, điều trị) Ngồi ra, có trung tâm y học chứng trường đại học Michigan, Washington, SUMSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/) Công cụ Trung tâm khoa học Sức khỏe (Health Centre), Đại học Texas giúp truy cập miễn phí thơng tin có giá trị chứng theo trình tự phù hợp với nguyên tắc truy cập thông tin y học chứng Công cụ có ưu điểm thơng tin tìm tự động từ nguồn liệu quan trọng có giá trị chứng theo thứ tự từ sách giáo khoa (bước 1), chọn lọc cơng trình đánh giá có chất lượng cao Medline (bước 2), truy cập thư viện Cochrane (bước 3), sau tìm hướng dẫn lâm sàng có sở chứng thuộc National Guideline Clearing House (bước 4), cuối tìm cơng trình ngun thủy Medline (bước 5) Bước 3: Đánh giá giá trị chứng thơng tin ngun thủy Mục đích việc tìm kiếm thơng tin truy cập thơng tin có giá trị chứng Tuy nhiên, lúc tìm thơng tin mong muốn Khi truy cập thơng tin từ cơng trình nghiên cứu ngun thủy, phải đánh giá giá trị thông tin gồm nhiều bước khác dựa theo bảng kiểm gồm nhiều điểm, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 quan trọng là: Kết nghiên Tổng Quan KẾT LUẬN cứu có giá trị hay khơng? Độ tin cậy Y học chứng cách mạng làm kết nào? Kết có thay đổi quan điểm thực hành y khoa, ứng dụng vào thực tế khơng?(14) liệu khoa học đóng vai trò quan trọng Tóm lại, để có giải đáp vấn đề lâm sàng định lâm sàng, kiến thức từ sở y học chứng cứ, việc truy cập thơng tin đòi hỏi nghiên cứu khoa học quan trọng tuân thủ bước trên, đơi đòi hỏi nhiều thời "kinh nghiệm thực tế" bác sĩ, niềm gian tin thay chứng có thẩm NHỮNGRÀOCẢNCỦAYHỌCCHỨNGCỨ định lợi/hại Y học chứng đòi hỏi thầy Y học chứng có nhiều vấn đề tranh cãi với y học truyền thống vai trò bác sĩ bị giảm đáng kể vai trò bệnh nhân chứng nâng cao Vì y học chứng gặp phải số rào cản sau đây: Theo y học chứng cứ, định y khoa không nên dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm cá nhân, mà phải dựa vào kiện đáng tin cậy, qua kiểm tra cách khoa học có hệ thống Những người phản biện cho cảm nhận kinh nghiệm cá nhân phải tôn trọng tuyệt đối định chữa trị cho bệnh nhân Mâu thuẫn bận rộn công tác thầy thuốc với lượng thông tin y học ngày nhiều, phần thông tin không kịp thời phổ biến để ứng dụng lâm sàng Yêu cầu ngày cao tỷ lệ hiệu điều thuốc phải có kĩ tìm kiếm thẩm định y văn, khơng bỏ qua vai trò thầy thuốc mà đòi hỏi thầy thuốc phải cập nhật kiến thức nhằm mang lại hiệu điều trị tốt cho bệnh nhân Y học chứng giúp nhà hoạch định chiến lược y tế có sở để đưa sách hợp lý điều kiện có địa phương hay quốc gia Ở Việt Nam, y học chứng biết đến từ năm 2000 dần thầy thuốc quan tâm giúp nâng cao khả chun mơn, trình độ ngoại ngữ, thúc đẩy niềm say mê nghiên cứu vận dụng kết nghiên cứu khoa học lâm sàng Thầy thuốc ngày tôn trọng giá trị người bệnh, mong muốn mang điều tốt cho người bệnh góp phần nâng cao chất lượng y học nước nhà TÀI LIỆU THAM KHẢO trị/kinh tế y tế cho hợp lý Thay đổi quan niệm từ coi trọng điều trị triệu chứng tình trạng lâm sàng đơn sang quan niệm chất lượng sống tiên lượng sau điều trị Sự tác động kinh tế thị trường, nhiều thầy thuốc lâm sàng sử dụng biện pháp điều trị dược phẩm hiệu Alvan RF (1967) Clinical Judgement Lippincott Williams & Wilkins Brater DC., Daly WJ (2000) Clinical pharmacology in the middle ages: principles that presage the 21st century Clin Pharmacol Ther., 67(5): 447–450 Chassin MR., Kosecoff J., Solomon DH., Brook RH (1987) How Coronary angio-graphy is used: clinical determinants of appropriateness JAMA 258(18): 2543-7 Cochrane AL (1972) Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services Nuffield Provincial Hospitals Trust Daly WJ., Brater DC (2000) Medieval contributions to the search for truth in clinical medicine Perspect Biol Med., 43 (4): 530–40 Eddy DM (1982) 18 Probabilistic Reasoning in Clinical Medicine: Problems and Opportunities In Kahneman, D.; Slovic, P.; Tversky, A Judgment Under Uncertainty: Tổng Quan 10 10 Heuristics and Biases Cambridge University Press p 249– 267 ISBN 978-0-521-28414-1 Eddy DM (1982) Clinical Policies and the Quality of Clinical Practice New England Journal of Medicine, 307(6): 343–7 Eddy DM (1984) Variations in Physician Practice The Role of Uncertainty Health Affairs, 3(2): 74–89 Eddy DM (1988) The Quality of Medical Evidence: Implications for Quality of Care Health Affairs, 7(1): 19–32 Feinstein AR (1985) Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research ISBN 9780721613086 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 11 12 13 14 Nguyễn Văn Tuấn (2004) Y học thực chứng: vài nét khái quát Hai mặt sáng tối y học đại Nhà xuất Trẻ: 10-55 Sackett DL, Brian R(2006) Clinical Epidemiology: How to clinical practice research Williams & Wilkins ISBN 978-0-78174524-6 Sackett DL (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn't BMJ; 312:71-72 Wennberg JE., Gittelsohn A (1973) Small Area Variations in Health Care Delivery Science; 182(4117): 1102–8 ... th y thuốc, với tham khảo nguyện vọng y u cầu người bệnh để đưa biện pháp điều trị hữu hiệu cho người bệnh”(14) CÁC Y U TỐ VÀ ĐẶC TRƯNG CỦA Y HỌC CHỨNG CỨ Các y u tố y học chứng Trong y học truy n... NHỮNGRÀOCẢNCỦAYHỌCCHỨNGCỨ định lợi/hại Y học chứng đòi hỏi th y Y học chứng có nhiều vấn đề tranh cãi với y học truy n thống vai trò bác sĩ bị giảm đáng kể vai trò bệnh nhân chứng nâng cao Vì y học chứng. .. tin chứng cứ, phải chọn ấn dạng CD ROM để dễ dàng truy cập cách đ y đủ nhanh chóng Tính cập nhật thơng tin truy cập sách giáo khoa dạng CD ROM thường chậm liệu y học chứng internet, nên truy cập

Ngày đăng: 15/01/2020, 08:19

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan