Giảm thiểu phôi là phương pháp được áp dụng tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia (TTHTSSQG) từ những năm 2010 nhằm mục đích giảm tỷ lệ sảy thai, đẻ non của những phụ nữ mang đa thai. Bài viết trình bày nhận xét đặc điểm và kết quả thai kỳ sau giảm thiểu phôi tại TTHTSSQG.
NỘI TIẾT, VÔ SINH VÀ HỖ TRỢ TỔNG SINH QUAN SẢN PHẠM TRÍ HIẾU NHẬN XÉT KẾT QUẢ THAI KỲ SAU GIẢM THIỂU PHÔI TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA Phạm Trí Hiếu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Từ khóa: hỗ trợ sinh sản, giảm thiểu phôi, đa thai, sảy thai, đẻ non Keywords: assisted reproductive technology, embryo reduction, multiple pregnancy, pregnancy lost Tóm tắt Đặt vấn đề: Giảm thiểu phôi phương pháp áp dụng Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia (TTHTSSQG) từ năm 2010 nhằm mục đích giảm tỷ lệ sảy thai, đẻ non phụ nữ mang đa thai Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm kết thai kỳ sau giảm thiểu phôi TTHTSSQG Đối tượng: Các thai phụ đa thai tiến hành giảm thiểu phôi ≤ 56 ngày theo đường âm đạo phương pháp hút Phương pháp: mô tả theo dõi dọc Kết quả: Có tổng số 121 thai phụ từ 20 đến 45 tuổi 64,1% điều trị IVF Tuổi phôi trung bình 49,6 ± 2,9 Trước giảm thiểu có từ đến phôi tử cung Sau giảm thiểu, 91,8% số thai phụ cịn phơi Kết thai kỳ: tỷ lệ thai hỏng < 24 tuần 9,9% Tỷ lệ thành công phương pháp 86% Tuổi thai trung bình 33,2 ± 6,5 tuần Cân nặng trung bình 191 trẻ sơ sinh đẻ sống 2098,4 ± 575,4 gram Nhóm thai phụ giảm thiểu phơi có tỷ lệ đẻ từ 37 tuần cân nặng trẻ lúc sinh cao nhóm giảm thiểu phơi có ý nghĩa thống kê Kết luận: Giảm thiểu phôi theo đường âm đạo phương pháp hút phương pháp an toàn, cho kết thai kỳ khả quan Từ khóa: hỗ trợ sinh sản, giảm thiểu phôi, đa thai, sảy thai, đẻ non Abstract Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 GESTATIONAL OUTCOMES AFTER EMBRYO REDUCTION AT NATIONAL CENTER FOR ASSISTED REPRODUCTION 154 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Phạm Trí Hiếu, email: thongke8@gmail.com Ngày nhận (received): 02/04/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 02/04/2018 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 27/04/2018 Background: In 2010, embryo reduction procedure was first performed in National Center for Assisted Reproduction (NCAR) in order to reduce the number of embryos in the uterine, decrease the risk of pregnancy lost and premature birth Objectives: to comment on gestational outcomes after embryo reduction in NCAR 1 Đặt vấn đề Giảm thiểu phôi phương pháp áp dụng Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia (TTHTSSQG) từ năm 2000 với mục đích làm giảm số lượng phôi buồng tử cung, giảm biến chứng đa thai cho mẹ thai kỳ (như tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén, băng huyết sau đẻ ) cải thiện dự hậu chu sinh cho (như giảm tỷ lệ sảy thai, đẻ non, chậm phát triển tử cung, cân nặng thấp lúc sinh ) [1] Kỹ thuật ngày hoàn thiện, mang lại hiệu tích cực lĩnh vực hỗ trợ sinh sản [2] Các thai phụ mang đa thai từ đến tuần (tự nhiên sau áp dụng biện pháp điều trị vô sinh) muốn giảm thiểu phôi định thực kỹ thuật giảm thiểu phôi phương pháp hút qua đường âm đạo hướng dẫn siêu âm đầu dò âm đạo Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm kết thai kỳ sau giảm thiểu phôi TTHTSSQG Đối tượng phương pháp nghiên cứu sau áp dụng biện pháp điều trị vô sinh: thụ tinh ống nghiệm (IVF), bơm tinh trùng vào buồn 8,2% trường hợp thai phụ lựa chọn giảm thiểu phơi nhiều lí khác như: giảm thiểu song thai noãn, thai phụ có đẻ sống trước đó, thai phụ lớn tuổi, bất thường tử cung (tử cung sừng) tiền sử sảy song thai IVF 3.2 Kết thai kỳ sau giảm thiểu phôi Sau giảm thiểu phôi, 23,8% thai phụ biểu triệu chứng bất thường như: buồn nơn, đau đầu, chóng mặt, đau bụng, máu âm đạo song giảm theo thời gian Tỷ lệ triệu chứng có xu hướng tăng lên theo số lượng phơi giảm thiểu chưa có ý nghĩa thống kê Khơng có thai phụ sảy thai sau giảm thiểu Kết Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Theo dõi đến hết thai kỳ tổng cộng 121 thai phụ từ 20 đến 45 tuổi, độ tuổi trung bình 28,3 ± 4,2 Lứa tuổi chiếm tỷ lệ lớn từ 25 – 29 tuổi, chiếm 64% Trước thời điểm giảm thiểu, có tổng số 121 thai phụ có thai tự nhiên 117 thai kỳ lại kết biện pháp can thiệp khác sau thời gian vô sinh từ đến 12 năm, chiếm tỷ lệ lớn IVF với 64,1% Tỷ lệ điều trị IUI 24,8% 13 trường hợp có thai sau KTPN QHTN chiếm tỷ lệ 11,1% Thời điểm giảm thiểu phôi nghiên cứu từ 44 đến 56 ngày Tuổi phôi trung bình thời điểm giảm thiểu là: 49,6 ± 2,9 ngày 156 Bảng Số lượng phôi trước sau giảm thiểu Số Trước GT Tổng phôi Sau GT 2→1 3→1 3→2 4→1 4→2 5→2 6→2 Số thai phụ 87 19 121 Tổng số 93 20 121 Tỷ lệ % 2,5 76,9 16,5 2,5 1,6 100 Chú thích: ký hiệu “→” thể số lượng phơi trước giảm thiểu số phơi cịn lại sau giảm thiểu Biểu đồ Kết thai kỳ đến 22 tuần Về kết thai kỳ: thai kỳ sau giảm thiểu kết thúc vào thời điểm tuần đến 40 tuần, tuổi thai trung bình 33,2 ± 6,5 tuần Tổng cộng 12 trường hợp sảy thai, thai lưu đẻ non < 24 tuần chiếm tỷ lệ 9,9% 53 thai phụ đẻ/ mổ đẻ đủ tháng Trong số 56 trường hợp đẻ non từ 24 đến trước 37 tuần, có 53 phụ nữ đẻ sống chiếm tỷ lệ 91,1% Tính đến hết thời gian nghiên cứu, 17 thai phụ khơng có nào, 17 thai phụ có sống 87 thai phụ có sống Như vậy, tỷ lệ thành Bảng Kết thai kỳ thai phụ giảm thiểu phơi có sống Thời điểm kết thúc thai kỳ Số trường hợp Kết thai kỳ 26 tuần Đẻ non, chết 27 tuần Đẻ non, chết 35 tuần Mổ đẻ, thai lưu lúc 34 tuần 36 tuần Mổ đẻ, chết tim bẩm sinh 36 tuần Mổ đẻ, chết khe hở cột sống 37 tuần Mổ đẻ, thai lưu lúc 37 tuần Biểu đồ Cân nặng trẻ sơ sinh đẻ sống Trong số 191 trẻ sơ sinh đẻ sống: 18,8% có cân nặng 1500 gram; 51,3% có cân nặng từ 1500 đến 2500 gram 29,8% có cân nặng 2500gram Cân nặng trung bình 191 trẻ 2098,4 ± 575,4 gram Bảng Kết thai kỳ theo số lượng phôi trước giảm thiểu Số lượng phôi trước sau giảm thiểu Kết Tổng thai kỳ 2→1 5→2 6→2 3→1 3→2 4→1 4→2 Số trường hợp sảy, lưu, đẻ non < 12 24 tuần Số trường hợp đẻ non từ 24 đến < 43 56 37 tuần Số trường hợp đẻ 36 53 từ 37 tuần Tổng số 87 19 121 16,7 9,2 10,5 Tỷ lệ thai hỏng < 33,3 9,9 24 tuần (%) 9,7 10 66,7 41,4 100 42,1 Tỷ lệ đẻ đủ tháng 100 33,3 43,8 (%) 43 45 Theo bảng 3, tỷ lệ thai hỏng < 24 tuần theo số lượng phôi trước giảm thiểu dao động từ 0% (ở nhóm phơi) lên tới 33,3% (ở nhóm phơi) Tỷ lệ đẻ đủ tháng nhóm có phơi trước giảm thiểu 100% nhóm có phơi trước giảm thiểu 0% Như vậy, với tăng số lượng phôi trước giảm thiểu, tỷ lệ thai Bàn luận Theo kết nghiên cứu, nhóm thai phụ có độ tuổi từ 25 – 29 chiếm tỷ lệ lớn nghiên cứu với 64% Kết khác biệt với nghiên cứu Nguyễn Viết Tiến (2007) thực TTHTSSQG nhóm tuổi 30 – 34 chiếm đa số với tỷ lệ 46% [2] Khác biệt đến từ tính chất xã hội hóa dịch vụ hỗ trợ điều trị vô sinh hiểu biết khả kinh tế cặp vợ chồng Nhóm thai phụ mang đa thai sau điều trị IVF có tỷ lệ lớn với 64,1% Đối với phương pháp này, để tăng tỷ lệ thành công cần đặt nhiều phôi vào buồng tử cung, gây tăng tỷ lệ đa thai Thời điểm phương pháp giảm thiểu phơi/ thai có khác lớn trung tâm khác Tại TTHTSSQG, thai phụ thường tiến hành giảm thiểu phôi vào lúc đến tuần phương pháp hút qua đường âm đạo siêu âm với ưu điểm chính: vượt qua giai đoạn tiêu phơi tự phát; phơi nhỏ, di động, thực thủ thuật hút phôi dễ dàng không cần dùng Kali clorua thời điểm tiến hành sớm phương pháp khác từ đến tuần khiến phương pháp dễ chấp nhận đạo đức, tơn giáo Tuy nhiên, phương pháp có nhược điểm khơng đặc hiệu, có khả phát triển thai bất thường hình thái xuất song phát tuần thai Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Bảng Kết thai kỳ theo số lượng phôi sau giảm thiểu Số lượng phôi lại sau giảm thiểu Kết thai kỳ Kiểm định Số trường hợp sảy, lưu, đẻ non < 24 tuần 11 Số trường hợp đẻ non từ 24 đến < 37 tuần 55 Số trường hợp đẻ từ 37 tuần 45 Tổng số (n) 10 111 Tỷ lệ % đẻ từ 37 tuần 80% 40,5% p < 0,05 Cân nặng trung bình trẻ sơ sinh đẻ 2388,2 ± 981,0 2070,1 ± 515,3 p < 0,001 sống (gram) hỏng < 24 tuần có xu hướng tăng lên tỷ lệ đẻ đủ tháng có xu hướng giảm đi, nhiên chưa có ý nghĩa thống kê Bên cạnh đó, thai phụ có phôi sau giảm thiểu phơi có tỷ lệ đẻ đủ tháng cao thai phụ lựa chọn giảm thiểu phôi Khơng có khác biệt tuổi thai trung bình thời điểm kết thúc thai kỳ nhóm theo số lượng phôi trước giảm thiểu, giảm thiểu số phơi cịn lại sau giảm thiểu Tuy nhiên, nhóm cịn phơi sau giảm thiểu có tỷ lệ đẻ đủ tháng (80%) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm cịn phơi (40,5%) với p < 0,05 Nhóm cịn phơi có cân nặng trung bình trẻ sơ sinh đẻ sống cao so với nhóm cịn phơi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 154 - 159, 2018 công 104/121, tương đương 86% Đặc biệt, có trường hợp thai phụ giảm thiểu phôi kết thúc thai kỳ có sống tổng kết bảng 157 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 NỘI TIẾT, VÔ SINH VÀ HỖ TRỢ TỔNG SINH QUAN SẢN PHẠM TRÍ HIẾU 158 muộn trường hợp thai phụ có chết đề cập bảng thể rõ điều Số lượng phôi trước giảm thiểu phụ thuộc chủ yếu vào phương pháp điều trị vô sinh cho thai phụ Trong nghiên cứu chúng tơi, trường hợp có phơi xảy sau IUI dùng thuốc KTPN + QHTN Kết phù hợp với nghiên cứu ngồi nước Nhờ có tiến lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, nhằm hạn chế đa thai, xu hướng chung nước giới giảm số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung chu kỳ IVF Trong đó, xuất xu hướng chuyển phôi vào buồng tử cung song cịn gây nhiều tranh cãi làm giảm khả thành cơng chi phí điều trị IVF tương đối tốn Kết nghiên cứu cho thấy kỹ thuật giảm thiểu phôi thực TTHTSSQG an tồn khơng gây nhiều tai biến nghiêm trọng cho thai phụ, khơng có thai phụ sảy thai sau giảm thiểu Hiệu kỹ thuật thể kết thai kỳ sau giảm thiểu: tỷ lệ sảy thai, thai lưu, đẻ non < 24 tuần 9,9%, phù hợp với nghiên cứu Vương Thị Ngọc Lan (2002) 7,1% [3], Đào Lan Hương (2004) 8,9% [4] nhiều trung tâm giới (7 – 12%) Tỷ lệ thai hỏng < 24 tuần thấp báo cáo nghiên cứu Stone J (2008) 4,7% tác giả cho giảm thêm tỷ lệ sảy thai tự nhiên song thai tính từ thời điểm có hoạt động tim thai [5] Tỷ lệ thành công phương pháp (thai phụ có đẻ sống) 86% phù hợp với kết nghiên cứu nhiều tác giả: 91,1% theo Đào Lan Hương (2004) [4]; 84,4% theo nghiên cứu Hoàng Thị Diễm Tuyết (2010) [6] Kết nghiên cứu cho thấy cân nặng trung bình tổng cộng 191 trẻ đẻ sống 2.098,4 ± 575,4 gram, chiếm 50% trẻ có cân nặng từ 1500 – 2500 gram Theo nghiên cứu Antsaklis cộng (2004), trọng lượng trẻ lúc sinh sau giảm thiểu 2.260 gram khơng có khác biệt trọng lượng lúc sinh nhóm giảm thiểu khơng giảm thiểu [7] Số phơi trước giảm thiểu nhân tố có liên quan tới kết giảm thiểu Theo kết bảng 3, tỷ lệ thai hỏng < 24 tuần có xu hướng tăng dần số lượng phôi buồng tử cung tăng lên, chưa có ý nghĩa thống kê Kết giải thích do: phải giảm thiểu lúc nhiều phôi gây tăng thời gian thực mức độ phức tạp kỹ thuật, dẫn tới thay đổi áp lực đột ngột buồng tử cung, ảnh hưởng đến phát triển phơi cịn lại Stone J (2002) nghiên cứu 1000 trường hợp giảm thiểu nhận xét khác biệt theo số lượng phôi trước giảm thiểu: giảm thiểu thai, tỷ lệ sảy thai 2,5% ban đầu thai; 5% ban đầu có từ đến thai lên tới 12,9% ban đầu thai trở lên [8] Hậu đa thai liên quan chặt chẽ với số lượng phơi cịn lại sau giảm thiểu Tuy nhiên, số trung tâm lo ngại giảm thiểu cịn phơi, xảy tượng phơi ngừng phát triển, sảy, đẻ non cách ngẫu nhiên thai bất thường nhiễm sắc thể khiến toàn việc điều trị thất bại [9] Kết nghiên cứu cho thấy khác biệt rõ rệt nhóm giảm thiểu phơi so với nhóm giảm thiểu phôi: tỷ lệ đẻ đủ tháng cân nặng trung bình nhóm giảm phơi cao cách có ý nghĩa Theo Evans M.I (2014), trường hợp giảm thiểu thai có nguy sảy thai cao song thai song tỷ lệ đẻ non thấp hơn, kết thúc thai kỳ tuần thai muộn tỷ lệ trẻ đẻ sống nặng 1500 gram thấp 10 lần [10] Kết luận Quy trình giảm thiểu phơi phương pháp hút siêu âm đầu dò âm đạo Trung tâm HTSSQG an toàn, cho kết khả quan Tỷ lệ thai hỏng < 24 tuần 9,9%, tỷ lệ thành cơng (thai phụ có con) 86% Giảm thiểu phôi làm tăng tỷ lệ đẻ đủ tháng cân nặng lúc sinh so với giảm thiểu phơi Cần có thêm nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu giảm thiểu phôi cỡ mẫu lớn 1 ASRM Practice Committee Multiple pregnancy and infertility therapy Fertil Steril 2006; 86(4): 107 Nguyễn Viết Tiến Đánh giá kỹ thuật giảm thiểu phôi thai chọn lọc Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2004 đến tháng 12/2006, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 2007 Vương Thị Ngọc Lan Kỹ thuật giảm thai thai kỳ đa thai sau điều trị vơ sinh, Tạp chí thơng tin y dược, số 12/2001: tr 27 – 33 Đào Lan Hương Đánh giá kết giảm thiểu phôi chọn lọc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 1/1/2004 đến 31/12/2008 Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Hà nội 2009 Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction, Obstet Gynecol 2008; 199: 406.e1 – 406.e4 Hoàng Thị Diễm Tuyết Giảm thai đa thai sau điều trị muộn: hiệu an toàn, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh 2010; 14 (2): 59 – 63 Antsaklis A, Souka AP, Daskalakis G et al Pregnancy outcome after multifetal pregnancy reduction, J Matern Fetal Neonatal Med 2004 Jul; 16 (1): 27 – 31 Stone J, Eddleman L, Lynch L et al A single center experience with 1000 consecutive cases of multifetal pregnancy reduction, Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1163 Haas J, Mohr Sasson A, Barzilay E, et al Perinatal outcomes after multifetal pregnancy reduction from twin to singleton: to reduce or not to reduce?, Fertil Sterile 2015; 103: 428 10 Evans M.I., Andriole S., Britt D.W Fetal reduction: 25 years’ experience, Fetal Diagn Ther 2014; 35 (2): 69 – 82 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 154 - 159, 2018 Tài liệu tham khảo Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 159 ... lượng phơi trước giảm thiểu số phơi cịn lại sau giảm thiểu Biểu đồ Kết thai kỳ đến 22 tuần Về kết thai kỳ: thai kỳ sau giảm thiểu kết thúc vào thời điểm tuần đến 40 tuần, tuổi thai trung bình 33,2... vấn đề Giảm thiểu phôi phương pháp áp dụng Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia (TTHTSSQG) từ năm 2000 với mục đích làm giảm số lượng phơi buồng tử cung, giảm biến chứng đa thai cho mẹ thai kỳ (như... thuật giảm thiểu phôi thai chọn lọc Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2004 đến tháng 12/2006, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 2007 Vương Thị Ngọc Lan Kỹ thuật giảm thai