Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Bài 10: KHÁNG SINH III NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỤC TIÊU BÀI GIẢNG - Nắm vững nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho mục đích điều trị - Biết chọn kháng sinh phù hợp với bệnh, với người bệnh - Biết phối hợp kháng sinh cần thiết NỘI DUNG BÀI GIẢNG Tình hình đề kháng kháng sinh báo động khắp giới; đề kháng kháng sinh xảy thường bệnh viện, cộng đồng Theo điều tra, có từ 20-50% kháng sinh sử dụng người khơng chắn có hiệu điều trị tất nhiên, việc sử dụng khộng hiệu kèm theo tác dụng không mong muốn kháng sinh Ở Việt Nam, thị trường thuốc phong phú chưa quản lý chặt chẽ, tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng việc dùng kháng sinh khơng qua kê đơn khơng cách Vì vậy, song song với việc cải thiện hệ thống quản lý phân phối kháng sinh, kiểm soát hạn chế sử dụng kháng sinh chăn ni thú y, việc phịng chống nhiễm trùng, vệ sinh sở điều trị hiểu biết, nắm vững nguyên tắc sử dụng kháng sinh vấn đề vô thiết thực đội ngũ điều trị, góp phần vào việc nâng cao hiệu điều trị, tính an tồn, hợp lý tiết kiệm sử dụng kháng sinh A SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ - Sử dụng kháng sinh bừa bải dẫn đến: + Lan rộng nhạy cảm với thuốc cộng đồng + Làm vi khuẩn kháng thuốc phát triển mạnh + Khỏa lấp dấu hiệu nhiễm trùng nặng + Gây hiệu ứng phụ bất lợi + Làm gia tăng tình trạng kháng thuốc quần thể - Kháng sinh trở thành tác nhân chọn lọc tiêu diệt vi khuẩn nhạy cảm, tạo dịng vi khuẩn đề kháng với - Những nguyên nhân thất bại việc sử dụng kháng sinh: + Chọn kháng sinh không phổ tác dụng + Kháng sinh không đạt tới ngưỡng tác dụng ổ nhiễm khuẩn + Do vi khuẩn kháng thuốc - Mục đích việc sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc: + Điều trị hiệu + Tránh tạo chủng vi khuẩn đề kháng thuốc + Tránh tác dụng có hại kháng sinh + Hạ giá thành trị liệu - Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh: + Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm trùng + Phải chọn kháng sinh đường cho thuốc thích hợp + Phải sử dụng kháng sinh liều lượng thời gian qui định + Phải biết nguyên tắc chủ yếu phối hợp kháng sinh - Ngoài bốn nguyên tắc chủ yếu trên, tiến hành kháng sinh trị liệu cần: + Nắm vững chống định kháng sinh + Theo dõi không hiệu trị liệu mà tác dụng phụ kháng sinh + Biết rõ độc tính kháng sinh sử dụng để sử trí có tai biến kháng sinh gây B CÁC NGUYÊN TẮC CHÍNH TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn: Mỗi nhóm kháng sinh có tác dụng số loại vi khuẩn định hầu hết khơng có hiệu tác nhân gây bệnh khác như: virus, ký sinh trùng, nấm,… Do đó, nên định sử dụng kháng sinh trường hợp có nhiễm khuẩn Việc sử dụng kháng sinh khơng có nhiễm trùng vừa dẫn đến thất bại trị liệu , gây tốn kém, vừa mang lại tác dụng có hại cho người bệnh Về mặt vi sinh học việc dùng bừa bãi kháng sinh cịn góp phần làm tăng chủng đề kháng thuốc Để định việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành: a/ Thăm khám lâm sàng: Là bước quan trọng cần thực trường hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám vấn bệnh nhân Sốt dấu hiệu điển hình có nhiễm khuẩn Tuy nhiên, nhiễm virus gây sốt sốt triệu chứng phản ứng thuốc, bệnh lupus ban đỏ cấp tính, bệnh bạch cầu … Do đó, việc thăm khám, vấn bệnh nhân kinh nghiệm người thầy thuốc yếu tố giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa vào dấu hiệu đặc trưng bệnh b/ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm công thức máu, X-quang đo số sinh hóa, góp phần khẳng định chẩn đoán người thầy thuốc c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phương pháp xác để xác định nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian phương tiện tốn nên không thiết phải thực từ đầu Việc xác định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trường hợp nhiễm trùng nặng như: nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải bệnh viện, nhiễm trùng người bị suy giảm miễn dịch việc thăm khám lâm sàng khơng tìm thấy dấu hiệu đặc trưng bệnh Phải chọn kháng sinh đường cho thuốc thích hợp: 2.1 CHỌN LỰA KHÁNG SINH Kháng sinh trị liệu thích hợp: + Vi khuẩn gây bệnh nhạy in vitro với kháng sinh chọn + Kháng sinh chọn xâm nhập tốt vào vùng mô / quan bị nhiễm khuẩn + Kháng sinh dùng đủ liều cách (số lần dùng ngày, thời gian truyền) Những yếu tố xem xét định nghĩa điều trị thích hợp: + Số liệu vi sinh học + Đơn trị liệu vs trị liệu phối hợp + Liều lượng số lần dùng + Tính thấm thuốc + Thời điểm cho thuốc + Độc tính + Nguy ảnh hưởng đến kháng thuốc + Sử dụng KS trước Việc chọn lựa kháng sinh điều trị dựa yếu tố chính: vị trí nhiễm trùng, phổ tác dụng kháng sinh địa bệnh nhân 2.1.1 Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng: Trong thực tế lâm sàng, nhiều trường hợp phải bắt đầu kháng sinh trị liệu mức độ nhiễm trùng nặng chờ đợi kết xét nghiệm vi khuẩn học Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, suy đốn loại vi khuẩn gây bệnh từ chọn kháng sinh thích hợp Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả xâm nhập kháng sinh vào ổ nhiễm trùng Ví dụ: - Muốn điều trị viêm xương-khớp, cần chọn kháng sinh có khả xâm nhập tốt vào mô xương như: Quinolon II, rifampicin, Lincosamid, acid fusidic, fosfomycin - Điều trị viêm màng não: chọn kháng sinh có khả thấm tốt vào dịnh não tủy như: Quinolon II, Cephalosporin III, fosfomycin - Nhiễm trùng vi khuẩn nội bào: Quinolon II, Macrolid, Cyclin, Lincosamid - Nhiễm trùng tuyến tiền liệt: Quinolon II, Macrolid, cotrimoxazol 2.1.2 Chọn lựa kháng sinh dựa phổ tác dụng: Khi dự đoán hay biết loại vi khuẩn gây bệnh chưa hay không thực kháng sinh đồ việc chọn kháng sinh sử dụng dựa phổ tác dụng lý thuyết kháng sinh Khi lựa chọn, cần lưu ý đến mức độ nhạy cảm vi khuẩn gây bệnh kháng sinh địa phương, sở trị liệu để phòng ngừa khả đề kháng thuốc, nghĩa là, phải kết hợp khả tác động lý thuyết với hiệu lực thực tế kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Đối với loại kháng sinh, phân loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm kháng sinh này: - Loại vi khuẩn thông thường nhạy cảm → Ký hiệu S - Loại vi khuẩn đề kháng → Ký hiệu R - Loại vi khuẩn tương đối nhạy cảm → Ký hiệu MS - Loại vi khuẩn có mức nhạy cảm khó dự đốn → Ký hiệu IS Ví dụ: với cefaclor: Streptococus: S Enterococcus: R H.Influenza: MS E.Coli: IS Sự xếp loại vi khuẩn theo mức độ nhạy cảm phải thường xuyên cập nhật hóa theo diễn biến tính nhạy cảm vi khuẩn kháng sinh sở điều trị hay vùng 2.1.3 Chọn lựa kháng sinh dựa địa bệnh nhân: Dược động học thuốc nói chung kháng sinh nói riêng bị ảnh hưởng yếu tố sinh lý hay bệnh lý Do đó, địa bệnh nhân yếu tố quan trọng việc chọn lựa kháng sinh sử dụng a Tình trạng sinh lý *Kháng sinh trị liệu trẻ em: Ngoại trừ trẻ sinh non trẻ sơ sinh, có chống định kháng sinh trị liệu dành cho trẻ em Tuy nhiên, hầu hết trường hợp cần hiệu chỉnh liều lượng có khác biệt phát triển hệ thống enzym chuyển hóa thuốc theo tuổi tác Bảng 25.4 Kháng sinh trị liệu trẻ em theo lứa tuổi Kháng sinh Ac.fusidic Aminosid Betalactamin trừ Oxacillin dẫn chất Cotrimoxazol Cyclin Fosfomycin Lincosamid Macrolid Phenicol Quinolon Rifampicin Vancomycin Isoniazid Trẻ sinh non Trẻ sơ sinh Trẻ 2 tuổi + + 0 + + 0 + + + + + 0 + + 0 + + + + + + + + + + + 0 + + + + + + + + cho 70%) như: - Pefloxacin - Rifampicin - Metronidazol - Chloramphenicol - Quinolon I - Amphotericin - Ketoconazol - Clindamycin … + Các kháng sinh xem an toàn người suy gan bị chuyển hóa gan: - Aminosid - Ofloxacin - Phần lớn bêta-lactamin - Ciprofloxacin - Thiamphenicol - Norfloxacin - Fosfomycin - Vancomycin * Kháng sinh trị liệu người suy giảm miễn dịch: Tình trạng suy giảm miễn dịch nhiều nguyên nhân như: giảm bạch cầu hạt, ghép thận, ghép tủy, bệnh AIDS, cắt lách… Loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tùy vào loại suy giảm miễn dịch Ví dụ: - Ở người ghép tủy thường bị nhiễm khuẩn Gram (-) - Người bị AIDS nhiễm Mycobacterium khơng điển hình, St.pneumonia, Samonella,… Các bệnh nhân bị giảm sức đề kháng nhiều, đó, bệnh nhiễm trùng tiến triển nhanh nặng Cần phải sớm tiến hành kháng sinh trị liệu cách sử dụng phối hợp chất diệt khuẩn mạnh với Phối hợp thường dùng là: Betalactamin + Aminosid ± Vancomycin Nếu sau 48 – 72 chưa thấy có cải thiện nghỉ đến nhiễm nấm sử dụng thuốc kháng nấm (Amphotericin B, Fluconazol,…) 2.2 ĐƯỜNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH: Đường cho thuốc kháng sinh tùy thuộc nhiều yếu tố như: - Tính khẩn cấp trị liệu (IM, IV) - Vị trí nhiễm khuẩn - Tình trạng mạch máu bệnh nhân - Khả dùng đường uống bệnh nhân - Đặc tính hấp thu kháng sinh * Đường uống (PO): Ngoại trừ trường hợp khẩn cấp trị liệu, hấp thu đường tiêu hóa, tương tác với thuốc khác dày …thì đường ưu tiên chọn được, tốn kém, giữ ngun mạch máu tránh tác dụng có hại tiêm chích như: viêm tĩnh mạch huyết khối, bội nhiễm catheter Khi dùng đường uống cần lưu ý đến yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu thuốc Ví dụ: - Ampicillin, erythromycin, tetracyclin phải uống lúc đói - Sự hấp thu số kháng sinh giảm uống chung với trung hòa dịch vị * Đường tiêm chích: Ưu tiên cho trường hợp nhiễm trùng nặng hay nhiễm trùng vị trí đặc biệt: màng não, tim mạch, xương,… hay đường uống thực - Tiêm tĩnh mạch (IV) nhanh: với thời gian 10mg/l, tồn dư > 2mg/l), điều trị dài hạn (> 10 ngày) hay dùng chung với furosemid acid ethacrynic - Phong bế thần kinh sau chích vào màng phổi màng bụng với liều cao có phối hợp với thuốc có tác dụng curare 4.5 Chống định: Thai nghén 4.6 Lưu ý sử dụng - Nồng độ huyết thay đổi nhiều tùy theo địa, hệ số điều trị aminoglycosid thấp, đánh giá nồng độ huyết nên lặp lại nhiều lần Các liều qui định có tính chất dẫn, liều thích hợp tùy theo người bệnh dựa vào kết đánh giá nồng độ huyết Đỉnh nồng độ không vượt 10mg/l, tồn dư không 2mg/l - Theo dõi thận, thính giác, chức tiền đình - Khơng pha trộn aminoglycosid với penicillin cephalosporin dịch truyền, làm bất hoạt aminoglycosid - Tobramycin có hiệu chống P.aeruginosa tốt gentamicin hay netilmycin Độc tính thận tobramycin so với gentamicin - Nếu dùng phối hợp với ß-lactam có tác dụng hiệp đồng liên cầu Nhóm Tetracyclin : Doxycyclin, Minocylin 5.1 Các định Bệnh nhiễm Brucella, dịch tả, tularemie, bệnh nhiễm rickettsiae, dịch hạch, bệnh nhiễm Leptospirae, ban đỏ mạn tính chuyển chổ (bệnh Lyme), nhiễm trùng Chlamydiae Mycoplasma (bệnh phổi, viêm niệu đạo không đặc hiệu), viêm phế 24 quản, mụn (dùng liều thấp) Còn dùng thay bệnh viêm tiền liệt tuyến, lậu, giang mai, viêm xoang, nhiễm nấm actinomyces, lỵ, bệnh listeria 5.2 Phổ kháng khuẩn in-vitro +++ Pasteurella Chlamydiae Mycoplasma Campylobacter P.pseudomallei ++ Staphylocoque Streptocoque Pneumocoque H.influenzae + Enterocoque Klebsielle P.aeruginosa Providentia M.catarrhalis F.tularensis Rickttsia Gonocoque Meningocoque E.coli X.maltophilia T.pallidum V.cholerae Yersinia Brucella M.marinum Leptospira Listeria Actinomyces Clostridium Salmonella Shigella Proteus Morganella Enterobacter B.fragilis serratia 5.3 Cơ chế tác dụng Gắn kết có hồi phục lên tiểu đơn vị 30S Ribosom tế bào vi khuẩn, ức chế cố định aminoacyl-ARNt vào trung tâm A Ribosom, ngăn đưa acid amin vào chuổi peptid thành lập 5.4 Tác dụng phụ Rối loạn dày - ruột (buồn nôn, tiêu chảy); viêm niêm mạc miệng, viêm lưỡi, viêm thực quản, cảm quang; tích tụ xương trẻ tuổi giai đoạn tăng trưởng (làm có màu vàng vĩnh viễn); gây tăng áp lực nội sọ; giả đường niệu; tổng kê đạm âm tính, phản ứng dị ứng gặp; rối loạn nhịp tim tiêm tĩnh mạch nhanh; độc cho gan dùng liều Minocylin gây chóng mặt 5.5 Chống định Thai nghén, cho bú, trẻ em tuổi Chống định Doxycylin bệnh nhược trầm trọng, Minocyclin suy thận 5.6 Lưu ý sử dụng - Là kháng sinh kiềm khuẩn có phổ rộng Khơng dùng nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm màng não cần phải dùng thuốc diệt khuẩn - Được chọn sử dụng bệnh nhân suy thận so với tetracyclin Nhóm Macrolid 6.1 Erythromycin, Josamycin 25 6.1.1 Các định - Bệnh Legionella, nhiễm Mycoplasma viêm phổi Chlamydiae, ho gà, viêm ruột Campylobacter - Dùng thay bệnh nhân dị ứng với penicillin viêm phổi phế cầu, viêm họng liên cầu, bạch hầu, viêm quầng, lậu, giang mai 6.1.2 Phổ kháng khuẩn in-vitro Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào số chủng VK Gr (+) số VK khơng điển hình +++ Streptocoque Mysoplasma Borrelia M.catarrhalis Chlamydiae Actinomyces Gonocoque Legionella Treponema Meningocoque B.pertussis H.ducreyi C.diphterae ++ Staphylocoque Clostridium Listeria Campylob ter Pneumocoque + B.fragilis H.influenzae Fusobacterium Enterobacteries Pseudomonas Brucella 6.1.3 Cơ chế tác dụng Ức chế tổng hợp protein tế bào vi khuẩn kết hợp tiểu đơn vị 50S ribosom, khơng ức chế trực tiếp hình thành liên kết peptid mà can thiệp vào phản ứng chuyển vị aminoacyl từ trung tâm A sang trung tâm P 6.1.4 Tác dụng phụ Các rối loạn dày - ruột nhẹ; có phản ứng dị ứng (ngoại ban, sốt, tăng bạch cầu toan); ứ mật gan (dạng muối estolate erythromycin), viêm tĩnh mạch 6.1.5 Chống định Tránh dùng trường hợp suy gan Dạng estolate erythromycin chống định trường hợp thai nghén (do ứ mật) 6.1.6 Lưu ý sử dụng - Josamycin khơng có lợi điểm erythromycin phương tiện trị liệu - Lợi điểm Roxithromycin dược động học, phổ gần với macrolid có trước - Spiramycin dùng bệnh nhiễm Toxoplasma mắc phải thai phụ Toxoplasma bẩm sinh qua huyết 26 - Thuốc khơng có tác dụng phần lớn chủng trực khuẩn Gr(-) đường ruột, nhiên có tác dụng tốt chủng N.gonorrhoeae, VK nội bào Campylobacter jejuni; M.pneumoniae; C.trachomatis; Mycobacteria 6.2 Roxithromycin 6.2.1 Các định Nhiễm trùng vùng tai mũi họng (viêm họng, viêm xoang cấp), nhiễm trùng phổi - cuống phổi, đặc biệt viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) Dùng thay Penicillin viêm phổi phế cầu, nhiễm trùng da, nhiễm trùng sinh dục bệnh lậu Dự phịng viêm màng não não mơ cầu cho đối tượng có tiếp xúc với mầm bệnh, trường hợp có chống định với Rifampicin 6.2.2 Phổ kháng khuẩn in-vitro +++ Streptocoque M.catarrhlis Mycoplasma Chlamydiae Legionella ++ Staphylocoque Pneumocoque + B.fragilis Enterobacteries Brucella B.pertusis C.diphteriae Meningocoque Gonocoque Actinomices Treponema H.ducreyi Borrelia Clostridium Listeria Fusobacterium Pseudomonas H.influenzae Campylobacter Enterocoque 6.2.3 Cơ chế tác dụng (Xem Erythromycin) 6.2.4 Tác dụng phụ Rối loạn dày - ruột nhẹ, có phản ứng dị ứng; tăng thoáng qua transaminase 6.2.5 Chống định Dị ứng với Macrolid, phối hợp với alcaloides co mạch nấm cựa gà Thận trọng dùng thai kỳ, cho bú Không nên dùng trường hợp suy gan 6.2.6 Lưu ý sử dụng - Roxithromycin có thời gian bán hủy huyết kéo dài Các nghiên cứu dược động học chứng tỏ có tăng nhẹ nồng độ huyết theophyllin dùng lúc với Roxithromycin, không buộc phải thay đổi liều thường dùng thuốc 27 - Khơng có tương tác thuốc với Warfarin, Carbamazepin, oestro - progestin cyclosporin Khơng có khác biệt đáng ý phổ kháng khuẩn, so với Erythromycin Nhóm Phenicol: Chloramphenicol, Thiamphenicol 7.1 Các định Dùng thay kháng sinh khác không dùng (do dị ứng) viêm màng não, áp xe não, bệnh nhiễm Brucella, bệnh nhiễm Rickettsia, bệnh Tularemie, sốt cháy rận, thương hàn, phó thương hàn 7.2 Phổ kháng khuẩn in-vitro +++ Các vi khuẩn kỵ khí (kể B.fragilis) Pneumocoque ++ Staphylocoque Enterobacteries Pseudomonas aeruginosa Streptocoque H.influenzae Meningocoque Salmonella Enterocoque X.maltophilia Rickettsia Shigella 7.3 Cơ chế tác dụng Kết hợp có hồi phục với tiểu đơn vị 50S, ức chế enzym peptidyltransferase nên ngăn chặn tổng hợp protein vi khuẩn 7.4 Tác dụng phụ - Thiếu máu, suy tủy không hồi phục Chloramphenicol không phụ thuộc vào liều (tỉ lệ 1/25.000 - 50.000 lần điều trị); biến đổi công thức máu phụ thuộc vào liều dùng phục hồi Thiamphenicol; rối loạn dày ruột; gặp phản ứng dị ứng; viêm dây thần kinh ngoại biên, viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng Gray trẻ sơ sinh dùng liều cao 25mg/kg/24 - Thiamphenicol dung nạp tốt hơn, ưa chuộng - Hiện thuốc khơng cịn sử dụng phổ biến lâm sàng 7.5 Chống định Giảm tế bào máu tất dòng, thai nghén, cho bú, thời kỳ chu sinh, suy gan nặng, dùng phối hợp với thuốc có độc tính cho gan khác 7.6 Lưu ý sử dụng Chỉ dùng Phenicol bệnh nặng Bắt buộc phải kiểm tra huyết đồ Vai trò phenicol điều trị viêm màng não bị hạn chế nhiều với xuất Cephalosporin Cefotaxim, Ceftriaxon Trong bệnh lậu cấp tính, dùng liều uống 2,5g Cách trị liệu rẻ tiền sử dụng nhiều nước phát triển 28 Nhóm Fluoroquinolon 8.1 Pefloxacin 8.1.1 Các định Dùng điều trị ngoại trú cho người lớn: nhiễm trùng tiền liệt tuyến cấp mãn tính, điều trị cố trường hợp nhiễm khuẩn xương khớp Ở người lớn môi trường bệnh viện: viêm nội tâm mạc, viêm màng não, hô hấp, tai mũi họng, thận, niệu, phụ khoa, bụng, gan mật, xương khớp, da Nhiễm trùng huyết viêm nội tâm mạc định Pefloxine 8.1.2 Phổ kháng khuẩn in-vitro +++ E.coli Klebsiella Campylobacter Morganella Providencia Enterobacter ++ Tụ cầu nhạy mêti P.aeruginosa Serratia + Các vi khuẩn kỵ khí M.avium X.maltophilia P.cepacia H.influenzae M.catarrhalis Gonocoque Meningocoque Legionella Yersinia Proteus Pasteurella Salmonella Shigella Mycoplasma Chlamydiae M.tuberculosis Streptocoque Pneumocoque Nocardia Tụ cầu kháng mêti Acinetobacter Rickettsia Listeria E.faecalis E.faecium 8.1.3 Cơ chế tác dụng Cơ chế ức chế tổng hợp DNA tế bào vi khuẩn cách kết hợp với tiểu đơn vị A enzym DNA Gynase - enzym cần cho cắt đoạn, nối đoạn, xoắn vòng phân tử DNA xoắn kép - làm hoạt tính enzym 8.1.4 Tác dụng phụ Cảm quang ban da, phản ứng dị ứng (mề đay, chí phù Quinck), đau và/hoặc khớp, Đau gân, giảm tiểu cầu giảm bạch cầu đa nhân trung tính, rối loạn thần kinh (đau đầu, rối loạn thức tỉnh, máy cơ, co giật, rối loạn tri giác), rối loạn tiêu hóa (đau vùng dày, buồn nơn, ói) Các rối loạn biến ngưng thuốc 8.1.5 Chống định Trẻ em 15 tuổi, nhạy cảm với quinolon, có thai, cho bú, thiếu men G6PD, bệnh nhân có tiền sử bệnh lý gân 8.1.6 Lưu ý sử dụng 29 - Uống lúc với thuốc chống acid làm giảm hấp thu qua đường tiêu hóa peflpxacin - Tương tác dược động học với theophyllin ghi nhận khơng làm tăng có ý nghĩa nồng độ theophyllin - Dạng IM sử dụng dạng uống dùng (khả dụng sinh học 100%) - Ở bệnh nhân suy gan nặng, liều dùng hàng ngày phải điều chỉnh cách giảm nhịp độ sử dụng thuốc 8.2 Các Fluoroquinolon hệ sau 8.2.1 Thế hệ - Gồm: Ofloxacin, Ciprofloxacin - Phổ mở rộng VK gây bệnh không điển hình, khơng có tác dụng phế cầu VK Gr(+) Ciprofloxacin cịn có tác dụng P.aeruginosa 8.2.2 Thế hệ - Gồm: Levofloxacin, Sparfloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin - Vẫn có phổ kháng khuẩn Enterobacteriaceae, chủng VK khơng điển hình Khác với hệ 2, thuốc có tác dụng phế cầu số chủng VK Gr(+), nên cịn gọi quinolon hơ hấp 8.2.3 Tác dụng không mong muốn - Đặc trưng nhóm quinolon viêm gân, đứt gân Asin; tỷ lệ tai biến tăng người suy gan, suy thận, cao tuổi dùng corticosteroid - Biến dạng sụn tiếp hợp gặp động vật non, nên gặp trẻ em tuổi phát triển - Tác dụng phụ TKTW: nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng - Các ADR tương tự nhóm cyclin: buồn nơn, nơn, đau bụng, tiêu chảy; gây suy gan, thận, mẫn cảm với ánh sáng Nhóm Lincosamid: Lincomycin, Clindamycin 9.1 Các định - Chỉ dùng nhiễm trùng đáp ứng hiệu nhiễm cầu khuẩn Gr(+), chủ yếu nhiễm trùng vùng bụng đường niệu-sinh dục nữ B.fragilis - Nhiễm trùng da mô mềm Streptococci Staphylococci (kể MRSA) - Dùng chỗ trị mụn trứng cá tác động Corynebacterium acnes 30 9.2 Phổ kháng khuẩn in-vitro - Tương tự nhóm Macrolid pneumococci, s.pyrogenes; không hiệu S.aureus kháng methicillin - Có tác dụng tốt số chủng VK kỵ khí, đặc biệt B.fragilis, tương đối tốt C.perfrigens, tác dụng khác chủng Clostridium spp - Khơng tác dụng trực khuẩn Gr(-) hiếu khí, khơng tác dụng yếu chủng VK không điển M.pneumoniae, Chlamydia spp 9.3 Cơ chế tác dụng Ức chế tổng hợp protein kết hợp với rep 23S ARNr tiểu đơn vị 50S 9.4 Tác dụng phụ - Thường gặp gây tiêu chảy, hay trầm trọng bùng phát Clostridium difficile, gây viêm đại tràng giả mạc tử vong - Viêm gan, giảm bạch cầu đa nhân trung tính gặp có hồi phục 10 Nhóm peptid 10.1 Kháng sinh Glycopeptid: Vancomycin, Teicoplanin - Phổ tác dụng chủ yếu VK Gr(+) như: S.aureus, S.epidermidis, Bacillus spp., Corynebacterium sppp , phần lớn chủng Actinomyces Clostridium Thuốc không tác dụng trực khuẩn Gr(-) Mycobacteria - Trên lâm sàng chủ yếu sử dụng điều trị S.aureus kháng methicillin 10.2 Kháng sinh Polypeptid: Polymyxin B, Colistin - Phổ tập trung tên trực khuẩn Gr(-): Enterobacter, E.coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella, Shigella; phần lớn chủng P.aeruginosa, Acnetobacter - Có độc tính cao, đặc biệt thận nên polymyxin dùng ngồi; colistin có định hạn chế nhiễm VK Gr(-) đa kháng, khơng cịn dùng KS khác an toàn 10.3 Kháng sinh Lipopeptid: Daptomycin - Có tác dụng VK Gr(+) hiếu khí kỵ khí, đặc biệt chủng VK kháng vancomycin - ADR gây tổn thương hệ xương 11 Cotrimoxazol: Trimethoprim/Sulfamethoxazol(TMP/SMZ) 11.1 Các định Nhiễm trùng niệu, viêm phế quản, viêm phổi Pneumocystis carinii, bệnh nhiễm Salmonella, Shigella, Nocardia 11.2 Phổ kháng khuẩn in-vitro 31 Khá rộng, nhiều VK Gr(+) Gr(-), nhiên P.aeruginosa, Bacteroides fragilis enterococci thường kháng thuốc +++ E.coli P.mirabilis Klebsiella Salmonella Shigella Staphylocoque ++ P.vulgaris Morganella Providencia + Chlamydia P.aeruginosa P.pseudomallei Nocardia Yersinia B.pertussis C.diphteriae V.cholerae P.cepacia X.maltophilia Listeria P.carinii Meningocoque Pneumocoque Streptocoque Serratia Các vi khuẩn kỵ khí H.influenzae Legionnella A.Moraxella Enterocoque Mycoplasma 11.3 Cơ chế tác dụng Do cấu trúc tương tự PABA nên sulfamid ức chế cạnh tranh với chất enzym Dihydropteroat synthetase, làm gián đoạn trình hợp PABA thành FH2- tiền chất trung gian acid folic Trimethoprim ức chế hoạt động Dihydrofolat reductase, nên ngăn ngừa khử Dihydrofolat thành Tetrahydrofolat chuyển hóa acid nucleic tế bào vi khuẩn Phối hợp sulfamid Trimethoprim sẻ có tác dụng hiệp lực 11.4 Tác dụng phụ - Đặc trưng phản ứng dị ứng, hội chứng Stevens - Jonhson, tiêu chảy, buồn nôn, gặp sốc phản vệ, suy tủy (có thể hồi phục), giảm bạch cầu hạt (rất gặp), làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận sẵn có - Trên gan thận: gây tăng transaminase, viêm gan, vàng da, ứ mật suy thận cấp (thiểu niệu, vô niệu) - Trên máu gây thiếu máu tan máu gặp nhiều người thiếu men G6PD 11.5 Chống định Người có thai nghén, cho bú, trẻ em tháng tuổi, suy thận nặng, dị ứng với sulfamid, rối loạn nặng chức gan, bất thường huyết học, huyết sắc tố bất thường 11.6 Lưu ý sử dụng - Hóa trị liệu dung nạp tốt hiệu Trong trị liệu dài hạn, cần thường xuyên kiểm tra huyết học Sử dụng đồng thời Cotrimoxazol với thuốc có tác dụng coumarin làm tăng tác dụng chống đông máu 32 - Chỉ định rộng dạng tiêm: nhiễm nhiều loại vi khuẩn khác nhau, kháng ß-lactamin Các phối hợp khác với sulfamid khác hay pyramidin khơng cho lợi điểm mặt trị liệu 12 Nhóm oxazolidinon: Linezolin - Có tác dụng VK Gr(+) staphylococci, streptococci, enterococci, cầu khuẩn Gr(+) kỵ khí, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes Hầu khơng có tác dụng VK Gr(-), hiếu khí kỵ khí - Trên lâm sàng, thường định nhiễm VK Gr(+) kháng thuốc khác S.pneumoniae kháng penicillin, chủng staphylococci kháng methicillin trung gian kháng vancomycin, enterococci kháng vancomycin - Thuốc dung nạp tốt Cần lưu ý tác dụng ức chế tuỷ xương 13 Nhóm 5-nitro-imidazol: Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Secnidazol - Trị nhiễm nguyên sinh động vật (protozoa): Trichomonas, amib ruột, gan (Enteromoeba histolytica), Giardia; nhiễm VK kỵ khí hỗn hợp bụng, sản khoa, da, xương, khớp, hô hấp dưới, viêm ruột Clostridium difficile, áp xe não( phối hợp với PNC cephalosporin), viêm âm đạo nhiễm khuẩn, nhiễm H.pylori - Thuốc gây rối loạn tiêu hố buồn nôn, nôn, chán ăn, vị kim loại Tác động giống disulfiram, nên không uống rượu 24 trước liều đầu 48 sau liều cuối Gây độc tính thần kinh TỰ LƯỢNG GIÁ Penicillin có hiệu lực Staphylococcus aureus tiết penicillinase c Oxacillin a Amoxicillin d Carbenicillin b Penicillin Kháng sinh có phổ rộng a Cephalosporin c Vancomycin b Carbapenem d Quinolon Tìm câu SAI: Aztreonam a Tác động cách ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn b Kháng beta-lactamase hầu hết vi khuẩn Gr(-) c Tác động vi khuẩn Gr(-) hiếu khí d Phổ kháng khuẩn độc tính giống nhóm aminoglycosid Đặc điểm bật aminoglycosid làm ảnh hưởng đến dược động học nhóm thuốc 33 a Chấm dứt tác động nhờ chuyển hoá gan b Qua màng não dễ dàng c Tính tan dễ dàng nước d Đào thải qua thận dạng chất chuyển hoá Thuốc lựa chọn nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng vi khuẩn Gr(-) a Vancomycin c Polymycin B b TMP-SMZ d Bacitracin Tác dụng không mong muốn KHÔNG PHẢI sử dụng sulfonamid a Gây kích ứng tiêu hố làm buồn nơn, ói mửa b Hội chứng Fanconi acid amin niệu c Phản ứng dị ứng phát ban, sốt d Gây huyết niệu, tinh thể niệu Kháng sinh khơng có tác dụng với Klebsiella pneumoniae c Ceftriaxon a Azithromycin b Amoxicillin/clavulanat d Piperacillin Cephalosporin có hoạt tính cao với vi khuẩn kỵ khí B.fragilis a Cefaclor c Cefoxitin b Cephalexin d Cphalothin ... rõ độc tính kháng sinh sử dụng để sử trí có tai biến kháng sinh gây B CÁC NGUYÊN TẮC CHÍNH TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn: Mỗi nhóm kháng sinh có tác dụng số loại... kháng sinh đồ  Kháng sinh ngắn  Phối hợp khng sinh cần thiết D CÁC NGUYÊN TẮC TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015) Nguyên tắc sử dụng kháng sinh. .. tác dụng hiệp đồng tốt 4.3 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh: Khi phối hợp kháng sinh phải:  Đạt hiệu hợp đồng  Không phối hợp kháng sinh gây hiệu đối kháng  Tránh phối hợp kháng sinh có đề kháng