ung thư gan nguyên phát ( hepato cellular carcinoma )

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT ( Hepato-cellular carcinoma ) I- DỊCH TỂ HỌC: Ung thư gan nguyên phát (UTG) UT thường gặp thứ giới, thứ VN Tần suất thay đổi theo địa lý, - Phi Châu vùng sa mạc Sahara tần suất 13,5-143,8 /100.000 người, Bắc Phi 0,8-9/100.000 - Đông-Nam-Á nhiều, Châu-Mỹ Châu Âu, Mỹ UTG đứng hàng 22 Nam/Nữ 4-9/1; BV Bình- Dân 3/1 Độ tuổi: thay đổi, vùng có tần suất bệnh cao tuổi trung bình < 40 II- CĂN NGUYÊN: UTG có liên quan siêu vi viêm gan B (SVB), UTG tỉ lệ nhiễm SVB 40-80% (tần xuất: 5-10%) Beasley: tỉ lệ nguy UTG cao gấp 390 lần người mang SVB Một khảo cứu sinh học tìm thấy DNA tế bào UTG Sự tiến triển theo thứ tự:ø viêm gan mãn hoạt động => xơ gan => UTG II- CĂN NGUYÊN: Ở Nhật: nhiễm siêu vi viêm gan C (SVC) BN UTG 50-80%; Tây ban Nha 75%; chưa rõ SVC gây UTG hay gây viêm gan hoại tử mãn Xơ gan UTG có mối liên hệ chưa rõ, xơ gan rượu yếu tố tiền ung thư, phẫu thiết tử thi xơ gan rượu có 8-10% UTG Aflatoxin: tỉ lệ UTG cao vùng có nồng độ aflatoxin cao thực phẩm III- BỆNH SỬ TỰ NHIÊN: Diễn tiến tự nhiên UTG thường xấu, không điều trị thời gian sống # 4-6 tháng Một nghiên cứu cho thấy UTG nhỏ < 3cm sống 1, 2, năm 90, 55, 13%, khoảng 20,7+_9,8 tháng Thời gian UTG lớn gấp lần # 1-3 tháng=> SA tháng để phát UTG nhỏ nhóm BN có nguy cao viêm gan siêu vi mãn V- BỆNH HỌC LÂM SÀNG: Tế bào UTG có khuynh hướng xâm nhập TM cửa, di chuyển tạo nên di gan gan UTG xâm nhập TM gan, TM chủ dưới, xâm nhập ĐM gan # 6% Các di gan theo thứ tự : phổi-hạch-ổ bụng-phúc mạc-tuyến thượng thận –xương-não… VI- CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ: Triệu chứng (TC): thay đổi Không đặc hiệu; UTG nhỏ thường chưa có TC phát nhờ tầm soát Thường gặp GĐ trễ, khoảng 2/3 BN nhập viện đau bụng, khó thở, suy nhược, gan to, vàng da, cổ trướng…,# 14% sờ khối u, có báng bụng, phù chân TC ban đầu … Đau bụng nhiều có xuất huyết u, hay u gây XH nội sốc máu ( nam XH nội không chấn thương thường UTG vỡ.) Vàng da có suy gan hay UTG chèn ép đường mật; có xơ gan có hội chứng tăng áp TM cửa, XH tiêu hóa vỡ TM thực quản Bảng triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTG Triệu chứng lâm sàng R.H.Knop 1.Đau hạ sườn (P) 2.Sụt cân 3.Yếu sức 4.Chán ăn 5.Nôn ói 6.Sốt 7.Khối u BN thấy 8.i máu 35- 70% 30-50 15-45 5-50 5-30 3-25 6-15 5-15 BV Bình Dân 79,4% 70 57,5 29 3,2 2,4 Phân chia HPT gan Cắt khoét u gan Cắt gan HPT Cắt gan (P) Cắt gan (T) 7.1.3 Biến chứng sau mổ: khoảng 37% - Chảy máu sau mổ: dẫn lưu sau mổ > 100 ml/giờ => mổ lại - Suy gan : Bil không giảm ngày hậu phẫu thứ 3, Bil > 10 mg% tuần đầu hầu hết tử vong - Ascite, tràn dịch màng phổi hay gặp - Tụ dịch sau mổ - Dò mật sau mổ # 8% 7.1.4 Dự hậu: - Sau 1990 tử vong sau mổ 0,8-1,5% phần lớn suy gan - Không cắt gan thời gian sống 3-4 tháng sau có triệu chứng Phát sớm cắt gan cho kết tốt Cắt gan điều trị tốt kéo dài sống -Sống năm 30-70%; UTG < 2cm cắt gan sống năm 65-100% 7.1.5 Tái phát: - Xảy hầu hết BN UTG có xơ gan - Belghiti có 100% tái phát sau mổ năm; Maakuchi: 75% 7.2- Điều trị không phẫu thuật ; 7.2.1-Thuyên tắc mạch hóa trị (TACE) : Chỉ định : UTG không cắt Chống định : Bilirubin > 3mg%; Bil >2mg% làm TACE 1-2 hạ phân thùy Kỹ thuật : luồn Catheter từ ĐM đùi lên đến ĐM gan,vào ĐM HPT ; sau bơm hỗn hợp Lipiodol, thuốc trị UTG, sau gelfoam cube để làm tắc mạch Kết : đáp ứng 65%, gây hoại tử u 90%, u hay tái phát ĐM bàng hệ Dự hậu : sống 1,3,5 năm (4060%), (20-30%), (5-10%) TACE 7.2.2- Chích cồn qua da (PEI): Shinagawa thực lần năm 1985; dùng alcool tuyệt đối cố định mô mềm Chỉ định: số lượng u =3, u < 3cm Chống định: BN không hợp tác, rối loạn đông máu Kỹ thuật: qua SA dùng kim 22G chích 2-5 ml cồn tuyệt đối vào u, chích lập lại cách nhiều ngày Biến chứng: sốt, đau bụng dò alcool ổ bụng Kết quả: tỉ lệ sống 1,3,5 năm 90, 60, 40% 7.2.3.Hủy u sóng cao tần (RFA) Dùng sóng cao tần qua siêu âm dùng kim chích đưa nhiệt vào u sau 10 phút để phá hủy u RFA hủy hoàn toàn u < 3cm Chỉ định cho BN UTG có xơ gan u nhỏ Biến chứng # 10% Kết có tốt PEI RFA 7.2.3- Các phương pháp điều trị khác: - Hóa trị toàn thân với Doxorubicin, đáp ứng thấp 10% - Chích hóa chất Lipiodol qua ĐM đáp ứng 17-46% - Xạ trị qui ước sử dụng, dùng I 131 với Lipiodol - Miễn dịch trị liệu kích thích tố trị liệu nghiên cứu - Điều trị nhắm đích ( targeted therapy) ... Các loại cắt gan : - Cắt giới hạn bóc nhân (cách rìa u 1cm) - Cắt HPT, cắt thùy (theo TMC) - Cắt gan P (4 HPT 5,6,7, 8) - Caét gan T (3 HPT 2,3, 4) -Cắt gan mở rộng : cắt gan P, hay gan T thêm... bệnh gan mãn, xơ gan, di gan … 6.3 Hình ảnh học: 1- Siêu âm (SA): phát u gan > 1cm, chẩn đoán 92% u gan < 5cm .SA phát bệnh lý kèm xơ gan, tăng áp lực TM cửa (TALTMC), tắc TMC TM gan u … 2- Điện... thư? ??ng vị hay HSP (hay gặp nhất) Suy kiệt, chán ăn, sụt cân thời gian ngắn (GĐ toàn phát) Xơ gan cổ trướng tăng áp TM cửa Phát tình cờ nhờ siêu âm (GĐ chưa triệu chứng) Vàng da khối u gan (suy