Nghiên cứu rối loạn glucosse máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh Bắc Kạn

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng đường máu mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tuỵ. Nếu không được kiểm soát tốt, sau một thời gian tiến triển có

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀYẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ DÂN TỘC

TỈNH BẮC KẠN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Nguyên - 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊNTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀYẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ DÂN TỘC

Lời cảm ơn

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS Phạm Thị HồngVân - Trưởng bộ môn Sinh hoá - Trưởng phòng Nghiên cứu Khoa học vàQuan hệ Quốc tế trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Người thầy đã dànhnhiều thời gian quý báu để truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn vàtrực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn Thạc sĩ Y học.

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy giáo, cô giáo các Bộ môncủa trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạtnhững kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thựchiện đề tài.

Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế Bắc Kạn, các Phòng banliên quan Đặc biệt là Ban giám đốc Trung tâm y tế các huyện, thị trong toàntỉnh Bắc Kạn đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.

Xin chân thành cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và gia đình, nhữngngười đã thường xuyên quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009

TÁC GIẢ

Lê Quang Minh

( Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

(Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế)

(Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ)

( Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose 3

1.2 Tiền đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu 5

1.3 Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh đái tháo đường typ 2

61.4 Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc 9

1.5 Phân loại đái tháo đường 10

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 10

1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 13

1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose máu 14

1.9 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu ở bệnh đái tháo đường typ 2 15

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 25

2.6 Vật liệu nghiên cứu 29

2.7 Xử lý số liệu 29

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30

3.1 Một số đặc điểm chung 30

3.2 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và kết quả nghiệm pháp tăng

đường huyết 32

3.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose 37

Chương 4: Bàn luận 41

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

4.2 Tỷ lệ rối loạn glucose máu và kết quả phát hiện sớm bệnh đái tháo đường typ 2 42

4.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu và đái tháo đường typ 2 48

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháo

đường quốc tế (IDF) 14

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose máu 15

Bảng 2.1 Bảng xếp loại BMI 26

Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC - VI 28

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới, dân tộc 30

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn 31

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 31

Bảng 3.4 Tỷ lệ rối loạn glucose máu mao mạch lúc đói 32

Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn glucose máu sau nghiệm pháp tăng đường máu 32

Bảng 3.6 Kết quả nghiệm pháp tăng đường máu ở nhóm có rối loạn glucose máu lúc đói - Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ 33

Bảng 3.7 Kết quả nghiệm pháp tăng đường máu ở nhóm chẩn đoán sơ bộĐTĐ typ 2 lúc đói - Chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đườngmáu theo nhóm tuối và giới 34

Bảng 3.9 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose phân bố theo dân tộc 35

Bảng 3.10 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose phân bố theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tuổi với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu 37

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình với rối loạn dung nạp glucosesau nghiệm pháp tăng đường máu 37Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tăng huyết áp với rối loạn dung nạp glucose sau

nghiệm pháp tăng đường

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa BMI với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu 38Bảng 3.15 Mối liên quan giữa WHR với rối loạn dung nạp glucose sau

nghiệm pháp tăng đường máu 39Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tính chất công việc với rối loạn dung nạp

Bảng 3.17 Mối quan giữa thói quen ăn uống với rối loạn dung nạp glucose saunghiệm pháp tăng đường máu .40Bảng 3.18 Mối liên quan giữa sử dụng các thực phẩm giầu chất béo và đồ

ngọt hàng ngày với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu 40Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo dân tộc 30

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ RLDNG theo tuổi và giới 34

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ RLDNG ở một số dân tộc 35

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ RLDNG theo nghề nghiệp 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng đường máu mạntính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tuỵ Nếu không đượckiểm soát tốt, sau một thời gian tiến triển có thể gây nhiều biến chứng Bệnhđã và đang trở thành vấn đề mang tính chất xã hội bởi sự bùng phát nhanhchóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ Bệnh đái tháo đường typ 2 trong giaiđoạn sớm không có triệu chứng đặc hiệu, nên thường phát hiện muộn, nhiềukhi đã có biến chứng Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường mới phát hiện lần đầutiên rất cao (64,5%) [5] Như vậy, còn một số lượng lớn người mắc bệnh đáitháo đường trong cộng đồng mà chưa được phát hiện và điều trị kịp thời [3].Theo thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (International DiabetesFederation - IDF), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháođường, năm 1995 có 135 triệu người mắc chiếm 4% dân số, năm 2000 có 151triệu Dự báo đến năm 2010 sẽ có 221 triệu Theo Tổ chức Y tế thế giới(World Health Organization - WHO) năm 2025 sẽ có khoảng 300-330 triệungười mắc bệnh đái tháo đường (5,4 % dân số) Theo Hiệp hội đái tháo đườngthế giới (World Diabetes Federation - WDF) sẽ có 300 - 339 triệu người mắcbệnh Trong đó có ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triểntăng 170% [5].

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, sự phát triển nhanh chóng vềkinh tế, cũng như sự thay đổi về lối sống phần nào làm tỷ lệ mắc bệnh đáitháo đường ngày càng gia tăng Theo số liệu nghiên cứu tại Hà Nội (1991) tỷlệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose là 2,42% [9] Thành phố HồChí Minh (1994) là 2,52% [40] Huế (1996) là 0,96% [11] Năm 2001 điều tratại 4 thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh tỷlệ mắc là 4,0% (Trích từ [40]) Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng nguy

hiểm vì thường được phát hiện muộn (trên 50% phát hiện được bệnh thì đã cóbiến chứng) Ước tính có khoảng 50% số người đái tháo đường typ 2 nhưngkhông phát được hiện, do vậy chi phí cho điều trị là rất lớn (khoảng 5% ngânsách quốc gia) [14] Ngày nay bệnh đái đường không chỉ là mối quan tâm củangành Y tế mà còn là sự chú ý quan tâm của toàn xã hội.

Bắc Kạn là một tỉnh miền núi mới được tách ra từ năm 1997, với dân sốhơn 30 vạn người Sau 10 năm tái lập tỉnh, được sự quan tâm của Đảng vàNhà nước, cùng với sự phát triển chung, kinh tế Bắc Kạn ngày càng đượcphát triển, cuộc sống của mọi người dân cũng dần được nâng cao, môi trườngsống phần nào cũng thay đổi, nhu cầu chăm sóc sức khỏe và phát hiện sớmbệnh tật cũng tăng lên Phát hiện sớm đái tháo đường typ 2 tại cộng đồng lànhu cầu cấp thiết của người dân và mối quan tâm chung của các cấp lãnh đạotỉnh Bắc Kạn Xuất phát từ nhu cầu chính đáng đó, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu rối loạn glucosse máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose

Cơ thể muốn hoạt động được cần có mức glucose máu nhất định Bìnhthường glucose máu từ 3,3mmol/l đến 5,5mmol/l (60-100 mg/dl) Cơ thể thunhận glucose nhờ sự phân huỷ và tiêu hoá thức ăn từ tinh bột, protid và lipid.Mặc dù chúng ta ăn nhiều bữa trong ngày nhưng glucose máu luôn hằng địnhtrong giới hạn bình thường Đó là nhờ hai hệ thống hormon có tác dụng đốilập để duy trì sự hằng định glucose nội mô Hai hệ thống đó bao gồm hệthống các hormon làm tăng glucose máu (Hormon tăng trưởng: GrowthHormon (GH); Hormon tuyến giáp: Triiodotronin (T3), Tetraiodotyroxin (T4)hay Thyroxin; Hormon làm tăng glucose máu của tuyến tuỵ là glucagon do tếbào alpha (tế bào A) nằm ở phần rìa của đảo tuỵ tiết ra; Các corticoid đượctiết ra từ lớp bó của vỏ thượng thận, các catecholamin của tuỷ thượng thậnvới vai trò làm tăng phân giải glycogen thành glucose ở cơ và gan) và hệthống hormon làm giảm glucose máu insulin do tế bào B (tế bào beta) củađảo tuỵ Langerhans tiết ra Khi mà hai hệ thống này bị rối loạn thì glucosemáu không ở mức ổn định và chuyển sang tình trạng rối loạn chuyển hoáglucid Đó là nhờ sự dự trữ ở gan, cơ và mô mỡ Khi đói glucose lại đượcgiải phóng vào máu để duy trì hoạt động bình thường của cơ thể [10].Glucose được lấy từ hệ thống tuần hoàn vào các tế bào của cơ thể Ở đây nóđược chuyển hoá thành chất trung gian là glucose 6 phosphat và được sửdụng theo nhiều con đường khác nhau.

+ Đốt cháy thành năng lượng: Glucose 6 phosphat được đốt cháy đểcung cấp năng lượng được gọi là quá trình phân huỷ glucose (glycolysis).Theo quá trình này glucose 6 phosphat chuyển hoá thành pyruvic và một phầnnhỏ năng lượng được giải phóng Trong điều kiện ái khí pyruvic đi vào chu

trình Krebs tạo ra một lượng lớn năng lượng và tạo ra các sản phẩm thải là

theo một con đường khác tạo ra ít năng lượng hơn và sản phẩm cặn là lactat,

+ Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose6phosphat chuyển hoá thànhcarbohydrat dự trữ (glycogen), là một kho dự trữ năng lượng và được dự trữchủ yếu ở trong gan và cơ Kho dự trữ này có thể được sử dụng vào các thờiđiểm thiếu glucose.

+ Dự trữ dưới dạng lipid: Khoảng 1/3 glucose đưa vào cơ thể được kếthợp chặt chẽ vào lipid dự trữ.

Trong trường hợp mắc bệnh đái tháo đường thì glucose được chuyển hoátheo một trong các con đường sau:

+ Con đường polyol tạo ra fructose và sorbitol Sorbitol không dễ dàngđi qua màng tế bào gây hậu quả xấu cho tế bào (Tăng áp lực trong các tế bào;biến đổi hệ thống coenzym oxy hoá khử; tăng quá trình chuyển hoámyoinositol) Tăng chuyển hoá theo con đường polyol do tăng glucose máu làđiều kiện để hình thành và tiến triển các biến chứng của bệnh đái tháo đường.

+ Đường hoá protein không cần enzym (glycation) là phản ứng tích phânxảy ra tức thì trong đời sống của protein Bình thường phản ứng này rất yếunhưng khi có tăng glucose máu mạn tính thì phản ứng này trở nên rất mạnh.Lúc đầu phản ứng giữa glucose và amin tạo một liên kết không bền vững Sauđó có sự tái sắp xếp qua phản ứng amadori thành mối liên kết bền vững Mốiliên kết này tạo ra các sản phẩm tận bậc cao của quá trình đường hoá gây nêncác biến chứng mạn tính ở người mắc bệnh đái tháo đường.

Theo Tổ chức Y tế thế giới, đái tháo đường là một hội chứng có đặc tínhbiểu hiện bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàntoàn insulin hoặc có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của

insulin Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, đái tháo đường là một rối loạnmạn tính, có những thuộc tính: tăng glucose máu; kết hợp với những bấtthường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein; bệnh luôn gắn liền với xuhướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh timmạch khác [5].

Tháng 1 năm 2003, Uỷ ban Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đườngHoa Kỳ lại đưa ra một định nghĩa mới: đái tháo đường là một nhóm các bệnhchuyển hoá có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiếtinsulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai Tăng glucosemáu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sựsuy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim vàmạch máu [5] Khoảng 2 triệu người Việt Nam hiện mắc bệnh đái tháođường, nhưng có đến 65% người bệnh không biết mình đang mắc bệnh này.Đây là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh gặp các biến chứng như mùloà, tàn phế, đột quỵ

Hầu hết người bệnh không biết nếu được phát hiện sớm, được điều trịđúng phương pháp, người bệnh đái tháo đường vẫn có cuộc sống bình thường.Hiện nay, sự tàn phế sức khoẻ, gây ra tổn thất về kinh tế của bệnh đái tháođường được Tổ chức Y tế Thế giới ví như "cơn sóng thần thế giới".

1.2 Tiền đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu

Tiền đái tháo đường trước đây còn hay được dùng với các thuật ngữ như:“Đái tháo đường tiềm tàng”, hay “Đái đường hoá sinh”, “Đái tháo đường tiềnlâm sàng” để chỉ những trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa cóbiểu hiện lâm sàng Những trường hợp này chỉ phát hiện được khi tiến hànhnghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch.

+ Rối loạn dung nạp glucose máu khi ở thời điểm sau 2 giờ tiến hànhnghiệm pháp tăng glucose máu đường uống, glucose máu từ 7,8mmol/l(125mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl).

+ Giảm dung nạp glucose máu khi glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ5,6 mmol/lít (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl) và lượng glucose máu ởthời điểm sau 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l(140mg/dl).

Rối loạn dung nạp glucose máu là giai đoạn trung gian trong diễn biến tựnhiên của bệnh đái tháo đường typ 2 Các nghiên cứu can thiệp gần đây đềukhẳng định việc tích cực thay đổi lối sống sẽ góp phần ngăn chặn và trì hoãnbệnh đái tháo đường xuất hiện trên các đối tượng có rối loạn dung nạpglucose hoặc rối loạn glucose máu lúc đói Rối loạn glucose máu lúc đói đượctầm soát thông qua mức glucose máu lúc đói Còn rối loạn dung nạp glucose

glucose (nghiệm pháp tăng đường máu) [36].

1.3 Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh đái tháo đường typ 2

Vào cuối những năm của thế kỷ thứ 20 và những năm đầu thế kỷ thứ 21,đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất Bệnh là nguyên nhântử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển, đồng thời cũngđược xem như là đại dịch ở các nước đang phát triển Theo thông báo củaHiệp hội đái tháo đường Quốc tế, năm 2000 có khoảng 151 triệu người tuổi từ20 đến 79 mắc bệnh đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 4,6% Trong đó, nơi có tỷ lệđái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ, Khu vực Địa Trung Hải vàTrung Đông với tỷ lệ tương ứng là 7,8% và 7,7%; tiếp đến là Khu vực ĐôngNam Á với tỷ lệ 5,3%; Châu Âu 4,9%; Trung Mỹ là 3,7% Những báo cáomới gần đây nhất của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế cũng khẳng định tỷ lệbệnh đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số bệnh nhân đái tháo

đường [44], [45] Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy bệnh đáitháo đường tăng nhanh ở những nước đang phát triển, có tốc độ đô thị hóanhanh; đó cũng là nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống [52].Một ví dụ là tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Trung Quốc là 2,2%; Trong khi đóngười Trung Quốc sống ở Mauritius có tỷ lệ bệnh là 13% [18].

Đái tháo đường là một bệnh phát triển nhanh chóng và bùng phát ở cácnước đang phát triển và các nước có nền công nghiệp phát triển Trong số đóđại đa số là đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% Sự phát triển bệnhcùng với những biến chứng của bệnh đang là những thách thức lớn lao chotoàn xã hội.

Tại Việt Nam theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháođường và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trong cả nước là 2,7%; ở nữ là3,7%; ở nam là 3,3%; ở vùng núi cao là 2,1% (thấp nhất là 1,5%); vùng trungdu 2,2%; đồng bằng là 2,7% (cao nhất là 4,0%) Tỷ lệ rối loạn dung nạpglucose của 4 khu vực: thành phố là 6,5%; đồng bằng là 7,0%; miền núi là7,1%; vùng trung du là 8,3%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose chung toàn quốclà 7,3% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói ở vùng miền núi là2,2%, đồng bằng là 1,4%, trung du là 2,4% và thành phố là 1,8%; tỷ lệ chungcho cả nước là 1,9% Tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạpglucose ở Việt Nam là 1/3 [5] Theo Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Bệnhviện Bạch Mai thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là 4,5% và đáitháo đường typ 2 là 6,1% [14] Năm 2001, nghiên cứu tại 4 thành phố lớn làHà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ đái tháo đường là4,0% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫntới đái tháo đường là 38,5%; có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đườngkhông được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [5] Năm 2002, báocáo kết quả của một đề tài tiến hành từ năm 1999 ở lứa tuổi 20-74 cùng

phương pháp cùng địa điểm so với năm 1990 thì tỷ lệ đái tháo đường đã tănggấp đôi (2,16%) so với 10 năm trước [5] Các kết quả nghiên cứu cho thấy đáitháo đường không những chỉ tăng nhanh ở khu vực có nền công nghiệp pháttriển mà còn phát triển nhanh cả ở miền núi Ở Yên Bái, tỷ lệ bệnh trên 3,0%nhưng có xấp xỉ 70% người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện[5] Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [12] tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên, ởnhững người béo phì tỷ lệ này cao hơn Năm 1999-2001 kết quả điều tra củaNguyễn Huy Cường cho thấy tỷ lệ đái tháo đường đã gia tăng 2,42% Trongsố dân trên 15 tuổi khu vực thành thị cao hơn ở nông thôn, nữ nhiều hơn nam,người béo phì có tỷ lệ cao hơn người bình thường (43,3% so với 13,3%) Tỷlệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói chung trong 3 quận huyện chiếm3,57% [9] Theo kết quả điều tra của Nguyễn Chí Thành và CS, tỷ lệ rối loạnglucose máu là 33,6% và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7,3% [33] HoàngKim Ước và CS (2006), tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường, rối loạn dung nạpglucose và rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là: 7,8%; 10,4% và 16,1%[40] Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucosemáu tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá, Sơn La và Nam Định là 8,8% và 14,4%[2] Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ đái tháo đường 6,8%, rối loạn glcose máu lúcđói là 30,2% [3] Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu chung cho toàn quốc là7,3%, và tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói chung cho cả nước là 1,9% Theonghiên cứu này thì tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói và rối loạn dung nạpglucose của Việt Nam là 1/3 trong khi đó tỷ lệ này ở nước ngoài là 1/2 (Vẫnlấy tiêu chuẩn rối loạn glucose máu lúc đói là trên 6,1 mmol/l) [5].

Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam còn hạn chế Mạng lưới Y tế quản lý bệnh đái tháo đường hầu hết tập trung ở các thành phố lớn.

1.4 Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc

1.4.1 Những khái niệm chung

Mặc dù đã được hạ thấp tiêu chuẩn chẩn đoán để phục vụ cho công tácdự phòng các biến chứng nhưng bệnh đái tháo đường typ 2 vẫn bị phát hiệnmuộn trung bình từ 5-15 năm kể từ khi chính thức mắc bệnh Để ngăn chặnnhững tác hại do bệnh gây ra các nhà chuyên môn đã và đang có nhiều nghiêncứu để tìm cách chẩn đoán và can thiệp bệnh sớm [5].

- Hạ thấp ngưỡng chẩn đoán tiêu chuẩn glucose máu đói (5,6 mmol/l),hoặc là giữ nguyên tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường bằng glucose huyếttương lúc đói và mức glucose huyết tương giờ thứ hai của nghiệm pháp tăngglucose máu bằng đường uống.

- Tiến hành chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng.

1.4.2 Cơ sở khoa học của chẩn đoán sàng lọc

*Giai đoạn có các test về glucose máu bình thường: Giai đoạn này về

thực chất bệnh đã bắt đầu, nhưng chúng ta hiện chưa có cách gì để phát hiện.Các đối tượng nếu được làm các test chẩn đoán cũng không thấy gì bấtthường Chúng ta có thể gặp họ dưới hai hình thức, người có nguy cơ thấp vàngười có nguy cơ cao Trong thực tế thường nhóm có nguy cơ cao được quantâm, theo dõi; còn nhóm có nguy cơ thấp, thậm chí không có nguy cơ thườnghay bị lãng quên.

* Giai đoạn các test glucose máu bất thường: Đây là giai đoạn đã có

những biến chứng thực sự Nhưng lại là giai đoạn dễ phát hiện, dễ can thiệp.Thông thường người bệnh đái tháo đường được chẩn đoán ở mức glucosemáu cao (> 12,0mmol/l) Trong khi những biến chứng về vi mạch xảy ra từrất sớm khi mức glucose máu < 7,0mmol/l, các biến chứng về mạch máu lớncũng xảy ra khi lượng glucose máu trên dưới 8,0mmol/l.

1.5 Phân loại đái tháo đường

Đái tháo đường typ 1: Tế bào β bị huỷ thường đưa đến thiếu hụt insulintuyệt đối Xảy ra ở người trẻ phần lớn tuổi từ 10-20, tỷ lệ mắc cao ở nhữngngười đái đường phụ thuộc insulin, thường có xu hướng hôn mê toan huyết.Sự bài tiết insulin có thể còn có ở giai đoạn đầu sau đó cạn kiệt sau ít nămsau Đái đường typ 1 còn được chia ra làm 2 loại: typ 1a và typ 1b.

Đái đường typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặcgiảm tiết insulin Thường xảy ra trên bệnh nhân có tuổi trên 35, glucose máuthường tăng cao nhiều năm trước khi được chẩn đoán Thường có triệu chứngkín đáo và được chẩn đoán tình cờ khi đi khám bệnh với lý do khác, bệnh đasố xảy ra trên bệnh nhân có cơ địa béo phì Đái đường typ 2 còn được chia ralàm

3 typ: Đái đường typ 2 không béo; Đái đường typ 2 béo; Đái đường typ 2 thểMODY (Maturity Onset Diabetes of Youth) đái đường khởi phát ở người trẻ tuổi.

- Các typ đái tháo đường đặc hiệu khác: Giảm chức năng tế bào β, giảmhoạt tính của insulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác.

- Đái tháo đường thai kỳ [35].

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 21.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Đái tháo tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ từ 85-95% trong tổng số các bệnhđái tháo đường [6] Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh có thể gặp ở bất cứ lứatuổi nào nhưng gặp nhiều nhất là ở lứa tuổi trên 40 Các biểu hiện có thể gặplà: Ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, đái nhiều, khô miệng mệt mỏi, ngứangoài da, viêm lợi…các triệu chứng này ít khi có đầy đủ mà tiến triển rấtthầm kín Trên 70% phát hiện được bệnh do đi khám sức khoẻ thông qua xétnghiệm, đôi khi chẩn đoán được bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường typ 2 là dođi khám vì những lý do khác như: Bệnh lý võng mạc, bệnh lý ở phổi, bệnh lý

ở răng miệng Nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu [25], [26].

1.6.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế đái tháo đường typ 2 cho đến nay vẫn chưa rõ ràng mặc dù bệnhcó tính chất gia đình rõ rệt Song có nhiều nguyên nhân quan trọng gây bệnhnhư: yếu tố gien, môi trường, hiện tượng kháng insulin, các giả thiết về độc tốcủa glucose [25] Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bàitiết insulin, cả hai quá trình này hỗ trợ nhau dẫn tới suy kiệt tế bào beta:

+ Rối loạn bài tiết insulin: rối loạn sản xuất insulin cả về số lượng vàchất lượng: (Mất pha sớm; bất thường về số lượng insulin ban đầu thì đa tiếtsau suy kiệt rồi giảm tiết; Bất thường về chất lượng insulin là do tăngproinsulin trong máu) [28] Mất pha sớm tiết insulin làm cho glucose tân tạotừ gan tăng, vì thế glucose máu tăng sau ăn Tăng glucose máu sau ăn sẽ làmcho tế bào β tăng hoạt động tác động lên pha tiết chậm insulin, glucose máutăng dẫn tới suy kiệt tế bào β gây đái tháo đường typ 2.

+ Ảnh hưởng của yếu tố di truyền lên đái tháo đường typ 2 là rất mạnh.Người ta thấy rằng tỷ lệ hai anh em sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ đái tháođường typ 2 là 90-100%.

+ Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường có liên quan trực hệ cùng bịđái tháo đường.

+ Có sự khác nhau rất nhiều về tỷ lệ giữa các chủng tộc và sắc tộc.Những sắc dân có tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao có liên quan đến kiểu ditruyền thường trội giống kiểu MODY [38].

+ Ở những người có thói quen ăn uống nhiều lipid, đặc biệt nhiều acidbéo bão hoà, nhiều carbonhydrat tinh, ít vận động thể lực hoặc người có tuổicao giảm tiêu thụ năng lượng cho nên tăng tích luỹ mỡ đặc biệt là ở bụng sẽlàm tăng sức đề kháng insulin của các cơ quan đích Sự kháng insulin tại các

cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến tình trạng giảm sử dụng đường ở các cơquan này (rối loạn dung nạp glucose), cho nên xảy ra hiện tượng tăng glucosemáu và rối loạn chuyển hoá liên quan khác Tăng glucose máu liên tục, tíchluỹ sợi fibrin giống aminoid trong tế bào β, tăng acid béo tự do, giảm tế bào βtuỵ dẫn tới tổn thương tế bào β Khi có thể không còn bù được tình trạngkháng insulin hoặc chức năng hoạt động của tế bào β không còn khả năng bùtrừ được thì lúc này đái tháo đường xuất hiện [6].

+ Sự kháng insulin: Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượngglucose máu, ái lực của thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích và hàm lượnginsulin.

Tại gan, gia tăng sản xuất glucose căn bản tại gan gây tăng glucose máulúc đói Tại cơ: 70-80% được thu nhận vào cơ Tại tuỵ: Chức năng tuỵ bấtthường với giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon đóng vai trò chính trongtăng glucose máu ở đái tháo đường typ 2.

Sự kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh đái tháođường typ 2 Tăng acid béo tự do cũng có ảnh hưởng đến kháng insulin trongtế bào (giảm vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và giảm hoạt độngcủa quá trình pyruvatdehydrogenase) Ngoài ra còn có một số giả thuyết vềđộc tính của glucose máu.

+ Kháng insulin đã xảy ra từ giai đoạn tiền lâm sàng (giai đoạn rối loạnglucose máu lúc đói và giai đoạn rối loạn dung nạp glucose máu) của đái tháođường typ 2, nhiều năm trước khi đái tháo đường xuất hiện Ở giai đoạn nàyinsulin tăng tiết nhằm đáp ứng lượng glucose đưa vào, trong khi một số yếu tốnguy cơ mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại Khánginsulin được xem là yếu tố cấu thành không liên quan di truyền của bệnhtrong phần lớn bệnh nhân.

Trong đề kháng inssulin tiên phát, nếu chức năng tế bào bêta bìnhthường vẫn duy trì được nồng độ glucose tương đối bình thường Rối loạn

dung nạp glucose có thể ở bệnh nhân kháng insulin còn bù Những người córối loạn dung nạp glucose cũng có thể có tình trạng cường insulin lúc đói vàsau khi ăn no, do không bù đủ đối với sự kháng insulin Điều này có thể domức độ sâu đậm của đề kháng insulin hoặc là giới hạn khả năng để tăng tiếtinsulin Mặc dù một số trường hợp rối loạn dung nạp glucose sẽ trở về bìnhthường hoặc có thể chuyển sang đái tháo đường typ 2 Loại này do giảm tiếtinsulin Điều này có thể là kết quả của bất thường di truyền có sẵn và/hay làmắc phải do hậu quả lâu dài của sự tăng đường máu nhẹ hoặc tăng acid béo tựdo thường quy do nhiễm độc đường và nhiễm độc chất béo.

1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2

* Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩncủa Tổ chức Y tế thế giới quy định 1999 [49] có ít nhất 1 trong 3 tiêu chí đểchẩn đoán bệnh như sau:

Tiêu chuẩn 1: Glucose huyết tương lúc đói (tối thiểu là 8 giờ sau khi ăn)trên 7mmol/l (trên 126mg/dl).

Tiêu chuẩn 2: Glucose huyết tương giờ thứ hai sau nghiệm pháp tăngđường máu trên 11,1mmol/l (trên 200 mg/dl).

Tiêu chuẩn 3: Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ trên 11,1 mmol/l(trên 200 mg/dl), nhưng kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều vàgầy sút nhiều.

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn của Tổchức Y tế Thế giới vận dụng phù hợp vào Việt Nam [5].

- Người lớn trên 40 tuổi.

- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ.- Thường có cơ địa béo phì hoặc thừa cân.- Không có biến chứng nhiễm toan ceton.

- Hoặc đang được kiểm soát có hiệu quả glucose máu bằng chế độ ăn vàchế độ luyện tập.

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháođường quốc tế (IDF) năm 2005 [5], [50], [53].

Đặc điểmĐái đường typ 1Đái đường typ 2

Chứng tiêu gai đen

Hội chứng buồng chứng đa nangNhiễm

- Rối loạn đường máu lúc đói (IFG) nếu mức glucose huyết tương ởthời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l [5].

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạndung nạp glucose máu [5], [49]

Rối loạn dung nạp glucose:

Lúc đói (Nếu đo)và

Sau 2 giờ nghiệm pháp

≥6,7 (≥120)

≥7,8 (≥140)

<7,0 (<126)và

≥5,6(≥100)và<6,1(<110)<7,8 (<140)

≥6,1(≥110)và<7,0(<126)<7,8 (<140)

1.9 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu ở bệnh đái tháo đường typ 2

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường typ 2 được nhóm vàotrong 4 nhóm nguy cơ lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sốngvà nhóm nguy cơ chuyển tiếp [46], [49].

1.9.1 Độ tuổi

Yếu tố tuổi được xếp vào vị trí hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ củabệnh đái tháo đường typ 2 tăng dần theo tuổi và bắt đầu tăng nhanh ở lứa tuổitrên 45 đến 65 (2,8-11,3%) Ở nhóm người này chiếm tỷ lệ 18,3% trong tổngsố những người bị mắc bệnh đái tháo đường và có rối loạn dung nạp glucose

[40] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa, thì tỷ lệ mắc bệnh cũng tăngdần theo tuổi có sự tương quan thuận, chặt chẽ giữa tỷ lệ mắc bệnh và độ tuổivới hệ số tương quan r = 0,95 [14] Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ mắc bệnh đáitháo đường tỷ lệ thuận theo tuổi, tỷ lệ chung là 6,7% và rối loạn dung nạpglucose máu là 7,6%; lứa tuổi trên 70 (18,8%) và rối loạn dung nạp glucosemáu là 18,7% [7] Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Hà Nội thấy tỷ lệ rốiloạn glucose máu lúc đói là 4,5%, đái tháo đường typ 2 là 6,1% [14] Mộtnghiên cứu khác tiến hành tại Thành phố Thái Nguyên, tỷ lệ rối loạn glucosemáu lúc đói ở lứa tuổi dưới 45 là 13,5%, mắc bệnh đái tháo đường là 2,8%, ởlứa tuổi trên 45 tương tự là 17,3% và 8,8% [40] Theo P.Zimmet và CS(2001) nghiên cứu tại Úc thấy tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi dưới 45 là 2,5% trong khiđó ở lứa tuổi trên 45 là 23,6% [54] Nghiên cứu của Tạ Văn Bình tại các tỉnhPhú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa và Nam Định thấy tỷ lệ rối loạn đường máu lúcđói và đái tháo đường ở tuổi trên 45 là (15,8% và 10,2%) [2].

Khi cơ thể già đi thì chức năng tuỵ cũng bị suy giảm theo và khả năngtiết dịch tuỵ cũng giảm Trong khi đó nồng độ glucose máu có xu hướng tăngđồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích củainsulin Khi tế bào tuỵ không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cầnthiết của cơ thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh đái tháo đường thực sự xuấthiện [6].

1.9.2 Giới tính

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở giới nam và nữ là có sự thay đổi tuỳthuộc vào các vùng dân cư khác nhau Những ảnh hưởng của giới tính đối vớibệnh đái tháo đường không theo quy luật, nó phụ thuộc vào độ tuổi, chủngtộc, điều kiện sống và mức độ béo phì Theo tác giả Phạm Thị Hồng Hoa thìtỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là 7,1%, nữ là 10,3%, tỷ lệ chunglà 8,8% [14] Một số tác giả nghiên cứu tại Thái Nguyên thấy tỷ lệ đái tháo

đường ở nam là 7,7%; ở nữ là 8,0%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ởnam là 9,7% còn ở nữ là 10,9%, rối loạn glucose máu lúc đói ở nam là 14,6%,ở nữ là 17,2% [40] Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ởnam là 3,5%, và ở nữ là 5,3%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là8,3%, nữ là 12,1% [39].

1.9.3 Béo phì

Người được coi là "béo phì" khi cân nặng vượt quá cân nặng lý tưởng20% Còn "thừa cân" thuộc khoảng giữa cân nặng bình thường và béo phì.Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới năm 1995 thì: Béo phì là tình trạngdư thừa cân nặng do tích lũy thái quá và không bình thường của lipid trongcác tổ chức mỡ mức ảnh hưởng xấu đến sức khỏe Thừa cân là tình trạng cânnặng cơ thể vượt quá cân nặng "nếu có" so với chiều cao [20] Nghiên cứucủa Frank và CS (1980-1986), béo phì là nguyên nhân số một của bệnh đáitháo đường [43] Khi nghiên cứu người ta thấy béo bụng có liên quan chặt chẽvới hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, do đó dẫn đến sự thiếuhụt insulin tương đối do giảm số lượng các thụ thể ở ngoại vi Do tính khángvới insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm của màng tếbào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxyhoá glucose, làm chậm quá trình chuyển hoá carbonhydrat thành lipid, giảmtổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới và bệnh đái tháo đườngxuất hiện [5] Trong bệnh béo phì, tích luỹ lipid xảy ra trong một thời giankéo dài, do đó suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm lipid cóthể xảy ra trong một số thời điểm và triglycerid dần được tích luỹ lại Ở ngườibéo phì, đái đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50-70% tiểu đảolangerhans bị tổn thương Khi cắt bỏ tuỵ thì phải trên 90% lượng tế bào đảo bịcắt bỏ bệnh đái tháo đường xuất hiện [5] Kết quả nghiên cứu của Hoàng KimƯớc và CS cho thấy những người có BMI >23 có nguy cơ đái đường typ 2

nhiều hơn gấp 3,28 lần so với bình thường và có tỷ lệ rối loạn dung nạpglucose máu cao gấp 2,19 lần so với bình thường [39] Theo Tạ Văn Bình,Hoàng Kim Ước, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người có BMI<23 là 5,8%,rối loạn dung nạp glucose máu là 33,3%; người có BMI>23 thì tỷ lệ mắc bệnhđái tháo đường là 9% và rối loạn dung nạp glucose máu là 23,6% [3] TheoHoàng Kim Ước, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và đái tháo đường ở nhómđối tượng có BMI<23 là 12,8%; 8,0%; có BMI >23 là 16,1% và 8,2% [40].Một nghiên cứu khác thấy tỷ lệ rối loạn đường máu và đái tháo đường ởnhóm có BMI >23 là (15,5%; 9,0%) nhóm có BMI<23 là (10,8%; 6,5%)[2].Theo Trần Đức Thọ, những người có BMI>25 có nguy cơ bị bệnh đái tháođường typ 2 nhiều gấp 3,74 lần so với người bình thường [34] Theo nghiêncứu của Thái Hồng Quang, tỷ lệ béo phì độ 1 mắc đái tháo đường tăng gấp 4lần, béo phì độ 2 tăng gấp 30 lần [29].

1.9.4 Ít hoạt động thể lực

Luyện tập thể lực giúp giảm cân và duy trì cân năng lý tưởng Sự phốihợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn sẽ giúp làm giảm58% tỷ lệ mắc mới bệnh đái tháo đường [51] Nhiều nghiên cứu khác nhau đãcho thấy: Luyện tập thể lực thường xuyên (30 phút/ngày) có tác dụng làmgiảm nhanh nồng độ glucose máu, giảm nồng độ triglycerid ở bệnh nhân đáitháo đường typ 2 đồng thời duy trì ổn định hàm lượng lipid máu, huyết áp, cảithiện tình trạng kháng insulin, có tác dụng giảm khả năng tích trữ glucose ởcơ [6] Hoạt động thể lực có vai trò đặc biệt quan trọng trong bệnh đái tháođường Trong nghiên cứu, nhóm đối tượng ít vận động (dưới 30 phút/ngày) cónguy cơ mắc bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu cao hơnnhóm có hoạt động thể lực trên 30 phút là 2,4 lần [5].

Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy ít hoạt động thể lực tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 6,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp là 12,4%

[39] Khi hoạt động thể lực dưới 30 phút/ngày tỷ lệ mắc bệnh là 10,2%, hoạtđộng thể lực trung bình tỷ lệ là 2,6%, lao động nặng tỷ lệ là 1,4% [14].

1.9.5 Tăng huyết áp

Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1,5 đến 2lần so với nhóm không mắc bệnh đái tháo đường Đái tháo đường typ 2 vàtăng huyết áp thường đi kèm với tình trạng kháng insulin (hội chứng X) hộichứng này bao gồm: Béo phì, rối loạn lipid máu (tăng TG, giảm HDL-C) vàtăng nồng độ insulin huyết tương phối hợp với tăng huyết áp, bệnh mạchvành Tuy nhiên, mối liên hệ nhân quả giữa kháng insulin và tăng huyết ápcòn chưa rõ hoàn toàn [16] Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, Nguyễn ThịNgọc Huyền, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở nhóm có tăng huyết áp cao gấp4 lần so với nhóm không có cao huyết áp [7] Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ đáitháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu ở nhóm có tăng huyết áp(10,9% và 14%), cao hơn nhóm không có tăng huyết áp (2,5% và 9,3%).Nguy cơ bị đái tháo đường ở nhóm tăng huyết áp cao gấp 5,22 lần so vớinhóm không có tăng huyết áp [39] Theo Tô Văn Hải (2000), ở Hà Nội ngườibị tăng huyết áp mắc bệnh đái tháo đường khoảng 54,79% [12] Còn ở mộtnghiên cứu khác thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu và đái tháo đường ở nhóm cótăng huyết áp (18,4%; 15,0%) và không tăng huyết áp là (11,9%; 5,9%) [2].

1.9.6 Tiền sử gia đình và thai kỳ

Những bất thường trong tiền sử như gia đình có liên quan đến đái tháođường (quan hệ huyết thống bậc 1) vốn được xem là yếu tố nguy cơ đái tháođường typ 2 và thai kỳ (OR =1,77) Đái tháo đường tăng lên ở nhóm có tiềnsử sản khoa bất thường (sảy thai, thai chết lưu, đẻ non) so với nhóm bìnhthường (OR = 1,72; p = 0,031) Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm người đã từng sinhcon so với các bà mẹ chưa sinh con lần nào (OR=1,64; p=0,018), tỷ lệ mắc

bệnh chung nhóm đối tượng đã từng sinh con là 7,4% [5] Tô Văn Hải (2000)thấy người có tiền sử đẻ con trên 4000g, tỷ lệ mắc bệnh là 27,02% [12].

1.9.7 Chế độ ăn

Nhiều nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ đái tháo đường tăng cao ở nhữngngười có chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, nhiều carbohydrat tinh chế Ngoàira, thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần thúc đẩy sự tiến triểnbệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi Ở người già mắc bệnh đái tháođường có tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hóa nhưvitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện hoạt động của insulin và quá trìnhchuyển hóa Một số người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường bị thiếu magievà kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện tốt chuyển hóa glucose[19] Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ) ănnhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường [47].

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những người có độ tuổi từ 30 đến 64, sống tại 8 huyện, thị của tỉnhBắc Kạn, chưa được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường, hiện không mắcbệnh cấp tính.

Lý do chọn độ tuổi từ 30-64: Theo tổ chức Y tế thế giới thì trẻ nhỏ hoặctrẻ vị thành niên thường không được chọn để nghiên cứu các bệnh không lâynhiễm do tỷ lệ hiếm gặp ở những đối tượng này Tổ chức Y tế thế giới khuyếncáo giới hạn tuổi thấp nhất thích hợp để nghiên cứu ở các nước đang phát triểnthì nên chọn là 30 tuổi Giới hạn tuổi 64 là giới hạn mức cao của tuổi đượckhuyến cáo để giảm thiểu tác động của chất lượng dịch vụ y tế khác nhau củamỗi nước (tử vong) và để dễ dàng so sánh tỷ lệ bệnh giữa các quốc gia.

Loại khỏi nghiên cứu nếu đối tượng có một trong các yếu tố sau:

- Những đối tượng trong điều tra được chẩn đoán đái tháo đường typ 1;đái tháo đường thai kỳ; hoặc các thể đái tháo đường khác không phải đái tháođường typ 2.

- Các đối tượng đã được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và đang điều trị.- Các đối tượng được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và có các bệnhnội tiết khác kèm theo (basedow, hội chứng cushing, suy giáp, suy gan, suythận ).

- Bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính như: Hội chứng nhiễm toanceton; hội chứng tăng áp lực thẩm thấu; các nhiễm trùng cấp tính.

- Đối tượng không đúng độ tuổi.

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 11/2008 – 10/2009- Địa điểm: Tại 8 huyện, thị Tỉnh Bắc Kạn

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang.2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:

N =

(1 –2

(1 –α/2) xTrong đó: N: Cỡ mẫu tối thiểu.

glucose máu và đái tháo đường typ 2: Mỗi huyện, thị tiến hành khám và điềutra thấp nhất 90 người, theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích (có nghĩa làcác đối tượng được khám sàng lọc phát hiện bệnh tập chung ở các trung tâmhuyện, thị), bằng cách phối hợp với trung tâm y tế lập danh sách, thông báocho các đối tượng đang sinh sống tại các trung tâm huyện, thị, chọn ngẫunhiên số đến khám sàng lọc (các đối tượng đến khám phát hiện cứ đúng theotiêu chuẩn chọn bệnh nhân là được cho vào danh sách khám phát hiện bệnhcho đến khi đủ số đối tượng thì dừng lại).

2.3.4 Phương pháp tiến hành chẩn đoán sàng lọc rối loạn glucose máu

Mục đích: Chọn ra những nhóm có khả năng mắc bệnh cao từ trongquần thể, tiến hành các biện pháp quản lý chặt chẽ nhằm hạn chế sự tiến triểncủa bệnh.

Phương pháp tiến hành: Trước hết xác định tiêu chuẩn đưa vào sàng lọc.Dựa vào tình hình thực tế mà mỗi quốc gia có những tiêu chuẩn cụ thể Tiêuchuẩn của Việt Nam được quy định các yếu tố nguy cơ gây bệnh như sau [5]:

- Tuổi trên 55: là yếu tố nguy cơ chung, nên tiến hành sàng lọc cho tất cảngười trên 55 tuổi.

- Tuổi từ 40-45: kèm theo một yếu tố nguy cơ được mô tả dưới đây.- Tuổi từ 35-40: kèm hai trong các yếu tố được mô tả dưới đây:+ BMI ≥23.

+ Có liên quan ruột thịt với người mắc bệnh đái tháo đường (thế hệ cận kề).

+ Phụ nữ lứa tuổi ở vào giai đoạn quanh mãn kinh.

+ Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt như được chẩn đoán đái tháo đườngthai kỳ; hoặc có tiền sử sinh con to (cân nặng lúc sinh trên 4000g).

như rối loạn chuyển hoá lipid, rối loạn chuyển hoá acid uric, người cómicroalbumin niệu dương tính….

+ Người có nghề nghiệp tĩnh tại, ít hoạt động thể lực, có những thay đổiđột ngột về môi trường sống…

2.3.5 Phương pháp chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường hiện nay được sửa đổi từ tiêuchuẩn đã áp dụng trước đây do “Nhóm số liệu đái tháo đường quốc gia” (theNational diabetes Data Group - NDDG) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưara Bảng tiêu chuẩn do “Hội đồng chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnhđái tháo đường” năm 1997 đưa ra như sau: Chẩn đoán bệnh đái tháo đường cóthể dựa vào một trong ba kết quả xét nghiệm sau đây, các kết quả này phảiđược lặp lại 1 -2 lần trong những ngày sau đó [30].

- Có các triệu chứng bệnh đái tháo đường + glucosee huyết tương khilàm xét nghiệm ngẫu nhiên ≥200 mg/dl (11,1mmol/l) Hoặc

- Glucose huyết tương lúc đói ≥126mg/dl (7,0 mmol/l) lúc đói có nghĩalà xét nghiệm được tiến hành sau 6 – 8giờ nhịn đói Hoặc

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu≥200 mg/dl (11,1mmol/l) Nghiệm pháp tăng đường máu được thực hiện theohướng dẫn của WHO với số lượng glucose là 75g hoà tan trong nước (khoảng200ml nước sôi để nguội uống một lần).

Glucose huyết tương lúc đói nếu:

- Glucose <110mg/dl (6,1mmol/l) = Bình thường

- Glucose ≥110 mg/dl, nhưng <126mg/dl (7,0 mmol/l) = rối loạn glucoselúc đói.

những ngày sau đó.

Nếu dùng xét nghiệm tăng đường máu để chẩn đoán thì glucose huyếttương 2 giờ sau nghiệm pháp nếu:

- Glucose <140mg/dl (7,8 mmol/l) = Bình thường

- Glucose ≥140 mg/dl nhưng <200mg/dl (11,1 mmol/l) = rối loạn dungnạp glucose.

- Glucose ≥200mg/dl (11,1mmol/l) = tạm thời chẩn đoán bệnh đái tháođường Để quyết định chẩn đoán cần làm xét nghiệm lặp lại 1 – 2 lần.

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn.- Đo glucose máu mao mạch lúc đói.

- Đo glucose máu mao mạch sau khi tiến hành nghiệm pháp tăng đườngmáu 2giờ.

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Chỉ số phân bố mỡ ở cơ thể (WHR)- Huyết áp

- Tình trạng dinh dưỡng có liên quan tới đái tháo đường- Thông tin về khẩu phần ăn

- Thói quen ăn uống.- Hoạt động thể lực.

- Tiền sử trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Đối tượng đến khám được thông báo không ăn uống từ 21giờ tối hômtrước và không ăn vào sáng hôm sau trước khi đi khám.

- Đo glucose máu lúc đói bằng thiết bị máy đo glucose máu tự động OneTouch Ultra của hãng Johnson & Johnson Hoa Kỳ, test, kim của Mỹ.

- Phát hiện sớm bệnh đái tháo đường typ 2 bằng nghiệm pháp tăngđường máu: Đối tượng nghiên cứu sau khi đo glucose máu lúc đói thấy lượngglucose mao mạch dao động trong khoảng từ 6,1 mmol/l đến 11,0 mmol/l [2][10] thì cho làm nghiệm pháp tăng đường máu, bằng cách cho bệnh nhânuống 75 gam đường glucose, hoà trong 200 ml nước sôi để nguội Sau 2 giờ,đo lại glucose máu mao mạch, để xác định tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói,rối loạn dung nạp glucose máu và tỷ lệ đái tháo đường typ 2 phát hiệnlần đầu.

Xác định một số yếu tố liên quan:

+ Độ tuổi được phân ra làm hai mức (trên 50 tuổi và dưới 50 tuổi).Tuổi là yếu tố liên quan được xếp lên vị trí đầu tiên trong các yếu tố liênquan tới bệnh đái tháo đường typ2 Bắt đầu tăng nhanh ở người trên 45 tuổi[trích từ 31].

+ Đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể BMI theo côngthức:

(Chiều cao)2 (m)

- Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á -Thái Bình Dương tháng 2/2000 (bảng 2.1)

Vòng eo

- Dùng thước dây có số đo không giãn.

- Vòng eo đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu.- Vòng mông đo qua hai mấu chuyển lớn.

- Vòng eo bình thường của: nam<90 cm; nữ<80 cm.

WHR: Nếu WHR>0,80 ở nữ; và >0,90 ở nam thì xem như phân bố lipidnhiều ở vùng bụng, vùng nội tạng, hay còn gọi là béo kiểu nam, hay còn gọilà béo trung tâm là yếu tố liên quan.

+ Đo huyết áp: Các đối tượng đều được đo huyết áp bằng máy đo huyếtáp đồng hồ của Nhật Bản được điều chỉnh theo quy định Đối tượng phảiđược nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo Đo ở tư thế nằm, đo ở cánh taytrái, không được dùng chất kích thích trước khi đo Đo huyết áp 2 lần cáchnhau 5 phút và lấy trung bình cộng Nếu 2 số đo chênh nhau quá 5 mmHg thì

- Chẩn đoán tăng huyết áp khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đãđược chẩn đoán và hiện đang dùng thuốc hạ áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩnchẩn đoán tăng huyết áp theo JNC-VI: Huyết áp tâm thu ≥140mmHg và /hoặchuyết áp tâm trương ≥90mmHg.

- Phân độ huyết áp theo JNC–VI (1997) [trích từ 13].

Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC – VI [trích từ 13].Mức độ huyết ápHA tâm thu

HA tâm trương(mmHg)

Bình thườngBình thường cao

<130130 - 139

<8585 - 89

90 - 99100 - 109

- Nhóm đối tượng được coi là ít hoạt động thể là những người làm côngviệc hành chính, lao động trí óc, nghỉ hưu, thất nghiệp không tham gia các