Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường typ 2 được nhóm vào trong 4 nhóm nguy cơ lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và nhóm nguy cơ chuyển tiếp [46], [49].
1.9.1. Độ tuổi
Yếu tố tuổi được xếp vào vị trí hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường typ 2 tăng dần theo tuổi và bắt đầu tăng nhanh ở lứa tuổi trên 45 đến 65 (2,8-11,3%). Ở nhóm người này chiếm tỷ lệ 18,3% trong tổng số những người bị mắc bệnh đái tháo đường và có rối loạn dung nạp glucose
[40]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa, thì tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng dần theo tuổi có sự tương quan thuận, chặt chẽ giữa tỷ lệ mắc bệnh và độ tuổi với hệ số tương quan r = 0,95 [14]. Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tỷ lệ thuận theo tuổi, tỷ lệ chung là 6,7% và rối loạn dung nạp glucose máu là 7,6%; lứa tuổi trên 70 (18,8%) và rối loạn dung nạp glucose máu là 18,7% [7]. Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Hà Nội thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 4,5%, đái tháo đường typ 2 là 6,1% [14]. Một nghiên cứu khác tiến hành tại Thành phố Thái Nguyên, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói ở lứa tuổi dưới 45 là 13,5%, mắc bệnh đái tháo đường là 2,8%, ở lứa tuổi trên 45 tương tự là 17,3% và 8,8% [40]. Theo P.Zimmet và CS (2001) nghiên cứu tại Úc thấy tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi dưới 45 là 2,5% trong khi đó ở lứa tuổi trên 45 là 23,6% [54]. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình tại các tỉnh Phú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa và Nam Định thấy tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói và đái tháo đường ở tuổi trên 45 là (15,8% và 10,2%) [2].
Khi cơ thể già đi thì chức năng tuỵ cũng bị suy giảm theo và khả năng tiết dịch tuỵ cũng giảm. Trong khi đó nồng độ glucose máu có xu hướng tăng đồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích của insulin. Khi tế bào tuỵ không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh đái tháo đường thực sự xuất hiện [6].
1.9.2. Giới tính
Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở giới nam và nữ là có sự thay đổi tuỳ thuộc vào các vùng dân cư khác nhau. Những ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đường không theo quy luật, nó phụ thuộc vào độ tuổi, chủng tộc, điều kiện sống và mức độ béo phì. Theo tác giả Phạm Thị Hồng Hoa thì tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là 7,1%, nữ là 10,3%, tỷ lệ chung là 8,8% [14]. Một số tác giả nghiên cứu tại Thái Nguyên thấy tỷ lệ đái tháo
đường ở nam là 7,7%; ở nữ là 8,0%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là 9,7% còn ở nữ là 10,9%, rối loạn glucose máu lúc đói ở nam là 14,6%, ở nữ là 17,2% [40]. Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở nam là 3,5%, và ở nữ là 5,3%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là 8,3%, nữ là 12,1% [39].
1.9.3. Béo phì
Người được coi là "béo phì" khi cân nặng vượt quá cân nặng lý tưởng 20%. Còn "thừa cân" thuộc khoảng giữa cân nặng bình thường và béo phì. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới năm 1995 thì: Béo phì là tình trạng dư thừa cân nặng do tích lũy thái quá và không bình thường của lipid trong các tổ chức mỡ mức ảnh hưởng xấu đến sức khỏe. Thừa cân là tình trạng cân nặng cơ thể vượt quá cân nặng "nếu có" so với chiều cao [20]. Nghiên cứu của Frank và CS (1980-1986), béo phì là nguyên nhân số một của bệnh đái tháo đường [43]. Khi nghiên cứu người ta thấy béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, do đó dẫn đến sự thiếu hụt insulin tương đối do giảm số lượng các thụ thể ở ngoại vi. Do tính kháng với insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình chuyển hoá carbonhydrat thành lipid, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới và bệnh đái tháo đường xuất hiện [5]. Trong bệnh béo phì, tích luỹ lipid xảy ra trong một thời gian kéo dài, do đó suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm lipid có thể xảy ra trong một số thời điểm và triglycerid dần được tích luỹ lại. Ở người béo phì, đái đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50-70% tiểu đảo langerhans bị tổn thương. Khi cắt bỏ tuỵ thì phải trên 90% lượng tế bào đảo bị cắt bỏ bệnh đái tháo đường xuất hiện [5]. Kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và CS cho thấy những người có BMI >23 có nguy cơ đái đường typ 2
nhiều hơn gấp 3,28 lần so với bình thường và có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu cao gấp 2,19 lần so với bình thường [39]. Theo Tạ Văn Bình, Hoàng Kim Ước, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người có BMI<23 là 5,8%, rối loạn dung nạp glucose máu là 33,3%; người có BMI>23 thì tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 9% và rối loạn dung nạp glucose máu là 23,6% [3]. Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và đái tháo đường ở nhóm đối tượng có BMI<23 là 12,8%; 8,0%; có BMI >23 là 16,1% và 8,2% [40]. Một nghiên cứu khác thấy tỷ lệ rối loạn đường máu và đái tháo đường ở nhóm có BMI >23 là (15,5%; 9,0%) nhóm có BMI<23 là (10,8%; 6,5%)[2]. Theo Trần Đức Thọ, những người có BMI>25 có nguy cơ bị bệnh đái tháo đường typ 2 nhiều gấp 3,74 lần so với người bình thường [34]. Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang, tỷ lệ béo phì độ 1 mắc đái tháo đường tăng gấp 4 lần, béo phì độ 2 tăng gấp 30 lần [29].
1.9.4. Ít hoạt động thể lực
Luyện tập thể lực giúp giảm cân và duy trì cân năng lý tưởng. Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn sẽ giúp làm giảm 58% tỷ lệ mắc mới bệnh đái tháo đường [51]. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã cho thấy: Luyện tập thể lực thường xuyên (30 phút/ngày) có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose máu, giảm nồng độ triglycerid ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đồng thời duy trì ổn định hàm lượng lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin, có tác dụng giảm khả năng tích trữ glucose ở cơ [6]. Hoạt động thể lực có vai trò đặc biệt quan trọng trong bệnh đái tháo đường. Trong nghiên cứu, nhóm đối tượng ít vận động (dưới 30 phút/ngày) có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu cao hơn nhóm có hoạt động thể lực trên 30 phút là 2,4 lần [5].
Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy ít hoạt động thể lực tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 6,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp là 12,4%
[39]. Khi hoạt động thể lực dưới 30 phút/ngày tỷ lệ mắc bệnh là 10,2%, hoạt động thể lực trung bình tỷ lệ là 2,6%, lao động nặng tỷ lệ là 1,4% [14].
1.9.5. Tăng huyết áp
Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1,5 đến 2 lần so với nhóm không mắc bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp thường đi kèm với tình trạng kháng insulin (hội chứng X) hội chứng này bao gồm: Béo phì, rối loạn lipid máu (tăng TG, giảm HDL-C) và tăng nồng độ insulin huyết tương phối hợp với tăng huyết áp, bệnh mạch vành. Tuy nhiên, mối liên hệ nhân quả giữa kháng insulin và tăng huyết áp còn chưa rõ hoàn toàn [16]. Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, Nguyễn Thị Ngọc Huyền, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở nhóm có tăng huyết áp cao gấp 4 lần so với nhóm không có cao huyết áp [7]. Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu ở nhóm có tăng huyết áp (10,9% và 14%), cao hơn nhóm không có tăng huyết áp (2,5% và 9,3%). Nguy cơ bị đái tháo đường ở nhóm tăng huyết áp cao gấp 5,22 lần so với nhóm không có tăng huyết áp [39]. Theo Tô Văn Hải (2000), ở Hà Nội người bị tăng huyết áp mắc bệnh đái tháo đường khoảng 54,79% [12]. Còn ở một nghiên cứu khác thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu và đái tháo đường ở nhóm có tăng huyết áp (18,4%; 15,0%) và không tăng huyết áp là (11,9%; 5,9%) [2].
1.9.6. Tiền sử gia đình và thai kỳ
Những bất thường trong tiền sử như gia đình có liên quan đến đái tháo đường (quan hệ huyết thống bậc 1) vốn được xem là yếu tố nguy cơ đái tháo đường typ 2 và thai kỳ (OR =1,77). Đái tháo đường tăng lên ở nhóm có tiền sử sản khoa bất thường (sảy thai, thai chết lưu, đẻ non) so với nhóm bình thường (OR = 1,72; p = 0,031). Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm người đã từng sinh con so với các bà mẹ chưa sinh con lần nào (OR=1,64; p=0,018), tỷ lệ mắc
bệnh chung nhóm đối tượng đã từng sinh con là 7,4% [5]. Tô Văn Hải (2000) thấy người có tiền sử đẻ con trên 4000g, tỷ lệ mắc bệnh là 27,02% [12].
1.9.7. Chế độ ăn
Nhiều nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ đái tháo đường tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, nhiều carbohydrat tinh chế. Ngoài ra, thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi. Ở người già mắc bệnh đái tháo đường có tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hóa như vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện hoạt động của insulin và quá trình chuyển hóa. Một số người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường bị thiếu magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện tốt chuyển hóa glucose [19]. Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ) ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường [47].
Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là những người có độ tuổi từ 30 đến 64, sống tại 8 huyện, thị của tỉnh Bắc Kạn, chưa được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường, hiện không mắc bệnh cấp tính.
Lý do chọn độ tuổi từ 30-64: Theo tổ chức Y tế thế giới thì trẻ nhỏ hoặc trẻ vị thành niên thường không được chọn để nghiên cứu các bệnh không lây nhiễm do tỷ lệ hiếm gặp ở những đối tượng này. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo giới hạn tuổi thấp nhất thích hợp để nghiên cứu ở các nước đang phát triển thì nên chọn là 30 tuổi. Giới hạn tuổi 64 là giới hạn mức cao của tuổi được khuyến cáo để giảm thiểu tác động của chất lượng dịch vụ y tế khác nhau của mỗi nước (tử vong) và để dễ dàng so sánh tỷ lệ bệnh giữa các quốc gia.
Loại khỏi nghiên cứu nếu đối tượng có một trong các yếu tố sau:
- Những đối tượng trong điều tra được chẩn đoán đái tháo đường typ 1; đái tháo đường thai kỳ; hoặc các thể đái tháo đường khác không phải đái tháo đường typ 2.
- Các đối tượng đã được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và đang điều trị. - Các đối tượng được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và có các bệnh nội tiết khác kèm theo (basedow, hội chứng cushing, suy giáp, suy gan, suy thận...).
- Bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính như: Hội chứng nhiễm toan ceton; hội chứng tăng áp lực thẩm thấu; các nhiễm trùng cấp tính.
Z2
N = Z
(1 –α/2) 2
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 11/2008 – 10/2009 - Địa điểm: Tại 8 huyện, thị Tỉnh Bắc Kạn
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang.
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:
(1 –α/2) x
Trong đó: N: Cỡ mẫu tối thiểu. α: Mức ý nghĩa thống kê.
(1 –α/2): Hệ số tin cậy.
p(1 - p)
(p.ε)2
α = 0,05 (độ tin cậy 95%) thì Z2 bằng 1,962
p: Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nghiên cứu trước ước tính là 13,8% [4].
ε: Độ chính xác tương đối, chọn ε = 0,2 Thay số vào công thức ta có:
0,138(1-0,862)
N = 1,962 x = 600
(0,2 x 0,138)2
Theo công thức, cỡ mẫu thấp nhất cho nghiên cứu là 600. Để tránh dung sai và mất mẫu trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi điều tra thêm 20%. Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 720, được phân bố đều cho 8 huyện, thị trong toàn tỉnh Bắc Kạn.
glucose máu và đái tháo đường typ 2: Mỗi huyện, thị tiến hành khám và điều tra thấp nhất 90 người, theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích (có nghĩa là các đối tượng được khám sàng lọc phát hiện bệnh tập chung ở các trung tâm huyện, thị), bằng cách phối hợp với trung tâm y tế lập danh sách, thông báo cho các đối tượng đang sinh sống tại các trung tâm huyện, thị, chọn ngẫu nhiên số đến khám sàng lọc (các đối tượng đến khám phát hiện cứ đúng theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân là được cho vào danh sách khám phát hiện bệnh cho đến khi đủ số đối tượng thì dừng lại).
2.3.4. Phƣơng pháp tiến hành chẩn đoán sàng lọc rối loạn glucose máu
Mục đích: Chọn ra những nhóm có khả năng mắc bệnh cao từ trong quần thể, tiến hành các biện pháp quản lý chặt chẽ nhằm hạn chế sự tiến triển của bệnh.
Phương pháp tiến hành: Trước hết xác định tiêu chuẩn đưa vào sàng lọc. Dựa vào tình hình thực tế mà mỗi quốc gia có những tiêu chuẩn cụ thể. Tiêu chuẩn của Việt Nam được quy định các yếu tố nguy cơ gây bệnh như sau [5]:
- Tuổi trên 55: là yếu tố nguy cơ chung, nên tiến hành sàng lọc cho tất cả người trên 55 tuổi.
- Tuổi từ 40-45: kèm theo một yếu tố nguy cơ được mô tả dưới đây. - Tuổi từ 35-40: kèm hai trong các yếu tố được mô tả dưới đây: + BMI ≥23.
+ Có liên quan ruột thịt với người mắc bệnh đái tháo đường (thế hệ cận kề).
+ Phụ nữ lứa tuổi ở vào giai đoạn quanh mãn kinh.
+ Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt như được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ; hoặc có tiền sử sinh con to (cân nặng lúc sinh trên 4000g).
như rối loạn chuyển hoá lipid, rối loạn chuyển hoá acid uric, người có microalbumin niệu dương tính….
+ Người có nghề nghiệp tĩnh tại, ít hoạt động thể lực, có những thay đổi đột ngột về môi trường sống…
2.3.5. Phƣơng pháp chẩn đoán đái tháo đƣờng
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường hiện nay được sửa đổi từ tiêu chuẩn đã áp dụng trước đây do “Nhóm số liệu đái tháo đường quốc gia” (the National diabetes Data Group - NDDG) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra. Bảng tiêu chuẩn do “Hội đồng chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường” năm 1997 đưa ra như sau: Chẩn đoán bệnh đái tháo đường có thể dựa vào một trong ba kết quả xét nghiệm sau đây, các kết quả này phải được lặp lại 1 -2 lần trong những ngày sau đó [30].
- Có các triệu chứng bệnh đái tháo đường + glucosee huyết tương khi làm xét nghiệm ngẫu nhiên ≥200 mg/dl (11,1mmol/l). Hoặc
- Glucose huyết tương lúc đói ≥126mg/dl (7,0 mmol/l) lúc đói có nghĩa là xét nghiệm được tiến hành sau 6 – 8giờ nhịn đói. Hoặc
- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu ≥200 mg/dl (11,1mmol/l). Nghiệm pháp tăng đường máu được thực hiện theo hướng dẫn của WHO với số lượng glucose là 75g hoà tan trong nước (khoảng 200ml nước sôi để nguội uống một lần).
Glucose huyết tương lúc đói nếu:
- Glucose <110mg/dl (6,1mmol/l) = Bình thường
- Glucose ≥110 mg/dl, nhưng <126mg/dl (7,0 mmol/l) = rối loạn glucose lúc đói.
những ngày sau đó.
Nếu dùng xét nghiệm tăng đường máu để chẩn đoán thì glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp nếu:
- Glucose <140mg/dl (7,8 mmol/l) = Bình thường
- Glucose ≥140 mg/dl nhưng <200mg/dl (11,1 mmol/l) = rối loạn dung nạp glucose.
- Glucose ≥200mg/dl (11,1mmol/l) = tạm thời chẩn đoán bệnh đái tháo