Bệnh tăng sản hạch lympho khổng lồ là một bệnh quá sản tế bào dòng lympho lành tính. Dựa vào số lượng cơ quan bị bệnh, người ta chia thành hai thể chính của bệnh tăng sản hạch bạch huyết khu trú và đa cơ quan. Thể khu trú thường có ít triệu chứng và kết quả điều trị tốt bằng phẫu thuật.
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP PHÙNG QUANG THUỶ, LÊ HOÀNG LINH, LÊ QUANG VINH, HOÀNG THỊ TUYẾT HẰNG, TRẦN THỊ HẢI YẾN, NGUYỄN THU THUỶ BỆNH TĂNG SẢN HẠCH LYMPHO KHỔNG LỒ: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG QUAN Y VĂN Phùng Quang Thuỷ(1), Lê Hoàng Linh(1), Lê Quang Vinh(1), Hoàng Thị Tuyết Hằng(1), Trần Thị Hải Yến(1), Nguyễn Thu Thuỷ(2) (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, (2) Đại học Y Dược Thái Nguyên Từ khóa: Tăng sản hạch lympho khổng lồ, Bệnh Castleman, virút gây suy giảm miễn dịch người Keywords: Giant lymph node hyperplasia, Castleman’s disease, human immunodeficiency virus Tóm tắt Bệnh tăng sản hạch lympho khổng lồ bệnh sản tế bào dòng lympho lành tính Dựa vào số lượng quan bị bệnh, người ta chia thành hai thể bệnh tăng sản hạch bạch huyết khu trú đa quan Thể khu trú thường có triệu chứng kết điều trị tốt phẫu thuật Thể đa quan phát triển nhanh thường có triệu chứng tồn thân, nhiều nhóm hạch, nhiều tạng có mơ lymphơ bị ảnh hưởng Thể diễn biến nặng hơn, đặc biệt ngưòi bị nhiễm HIV làm tăng nguy phát triển u lumpho ác tính điều trị phải kết hợp nhiều phác đồ mà cho kết dè dặt Chúng tơi trình bày trường hợp tăng sản hạch lympho khổng lồ thể khu trú phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản trung ương tháng 8-2016 điểm qua số y văn Từ khóa: Tăng sản hạch lympho khổng lồ, Bệnh Castleman, virút gây suy giảm miễn dịch người Abstract Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 GIANT LYMPH NODE HYPERPLASIA: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW 168 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Lê Quang Vinh, email: dr.lequangvinh@yahoo.com Ngày nhận (received): 01/03/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/03/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 28/04/2017 Giant lymph node hyperplasia is a rare disease with angiofollicular lymphoid hyperplasia It has two main types, the unicentric form and the multicentric form The unicentric type frequently presents paucisymptomatic and has good results after surgical excision The multicentric type affects more than one group of lymph nodes and/or other organs containing lymphoid tissue It can be more serious and presents general signs than the unicentric type, particularly in people with HIV infection The multicentric type also increases the risk of developing lymphoma It is often treated by the deverse therapies and has poor results Here we report a case of Giant lymph node hyperplasia operated in National Hospital of Obstetrics and Gynecology We also present a brief review of the literature Keywords: Giant lymph node hyperplasia, Castleman’s disease, human immunodeficiency virus 2 Báo cáo bệnh án Người bệnh Nguyễn Thị H, 48 tuổi, có tiền sử y tế thân gia đình bình thường Kết năm 24 tuổi, lần có thai, lần đẻ thường sống Chu kỳ kinh nguyệt 28-32 ngày Hai tháng gần thấy tức bụng Bệnh nhân khám phụ khoa phát u vùng tiểu khung nghi u buồng trứng trái Lâm sàng, thể trạng bệnh nhân trung bình, khơng sốt, mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/70 mmHg Hiện khơng đau bụng, đại tiểu tiện bình thường, bụng mềm, nắn không thấy u, hạch ngoại biên không to Khám âm đạo phát khối sau tử cung lệch trái, khối di động, chắc, kích thước 45x60 mm Xét nghiệm máu giới hạn bình thường: Hồng cầu: 4.37 T/L; Huyết sắc tố: 131 g/l; Hematocrit: 0.412 l/l Các xét nghiệm sinh hóa máu giới hạn bình thường X-quang tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng: vùng tiểu khung, bên trái tử cung thấy khối kích thước 50x65 mm, tăng âm vang đồng nhất, ranh giới khối tương đối rõ, khơng thấy hình ảnh đè đẩy tạng tiểu khung Tử cung buồng trứng phải bình thường, hai thận bình thường, đài bể thận không giãn, không thấy khối bất thường ổ bụng Bệnh nhân chẩn đoán trước u buồng trứng trái Tháng 8/2016 bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật nội soi Nội soi ổ bụng phát u sau phúc mạc Phẫu thuật chuyển sang mổ mở bụng cắt tử cung hai phần phụ đồng thời tiến hành phẫu thuật bóc u sau phúc mạc tiểu khung kiểm tra toàn ổ bụng, gan, lách không phát thấy khối bất thường Kết giải phẫu bệnh đại thể: U có kích thước 50x70mm, diện cắt màu trắng ngà xen lẫn vùng màu hồng nhạt, rải rác có đám cứng chắc, khơng thấy hoại tử Trên tiêu nhuộm hematoxylin eosin (HE) thấy cấu trúc hạch với nang lymphơ có tâm mầm không nhau, đa phần teo nhỏ Mạch máu lympho bào nhỏ tăng sinh mạnh, nhiều mạch máu có thành xơ dày thối hố kính hồn tồn phần, vây quanh mạch máu thoái hoá kính lympho bào trưởng thành xen lẫn tương bào giống hình kẹo mút Chẩn đốn mơ bệnh học tăng sản hạch Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Bệnh tăng sản hạch lympho khổng lồ bệnh gặp hệ thống hạch bạch huyết tổ chức có mơ lymphơ Bệnh mơ tả lần nhà giải phẫu bệnh người Mỹ Benjamin Castleman (1906-1982) vào năm 50 kỷ trước gọi bệnh Castleman [1] Bệnh Castleman ung thư hạch, mà phát triển mức tế bào thuộc hệ thống hạch bạch huyết Trong số thể bệnh, bệnh tiến triển giống ung thư hạch bạch huyết thực thụ, địi hỏi phải điều trị hố chất tia xạ Trên thực tế, nhiều người mắc bệnh phát triển thành ung thư hạch bạch huyết, đặc biệt bệnh nhân mắc HIV/AIDS Dựa số lượng vị trí có tổn thương, Bệnh Castleman chia thành hai loại chính: thể khu trú biểu nhóm hạch đối ngược với thể đa quan, bệnh biểu nhiều quan có mơ lympho Thể bệnh khu trú thường có triệu chứng khơng rõ ràng với đặc điểm hạch lympho tăng kích thước khu trú, không lan rộng chủ yếu thấy ngực bụng Bệnh có xu hướng thối triển khơng để lại hậu nghiêm trọng sau phẫu thuật Thể đa quan ngược lại, xuất với nhiều triệu chứng toàn thân, biểu đồng thời số quan khác có mơ lymphô hạch bạch huyết, tuyến ức, lách, tuỷ xương đường tiêu hố Thể địi hỏi điều trị ung thư hạch bạch huyết nguyên phát [2] Vì bệnh gặp, khơng phải ung thư nên không ghi nhận ung thư đặc tính bệnh khó chẩn đốn, thường phối hợp đồng thời với bệnh khác, đặc biệt thể bệnh biểu đa quan Cho nên, tỷ lệ mắc hàng năm tần xuất lưu hành chưa có tài liệu cơng bố Ở tỉnh phía bắc Việt Nam từ năm 2011 đến nay, chúng tơi thấy có trường hợp cơng bố y văn có trường hợp biểu khu trú trường hợp lan toả nhiều quan [3,4,5,6] Bệnh biểu chủ yếu hạch bạch huyết, nên hầu hết trường hợp chẩn đoán điều trị khoa huyết học trung tâm ung bướu Bệnh gặp bệnh viện phụ sản, có thường chẩn đốn nhầm u phần phụ Chúng tơi trình bày trường hợp tăng sản hạch lympho khổng lồ phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản trung ương tháng 8-2016 vòng 30 năm qua điểm qua số y văn TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 168 - 171, 2017 Đặt vấn đề 169 Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP PHÙNG QUANG THUỶ, LÊ HOÀNG LINH, LÊ QUANG VINH, HOÀNG THỊ TUYẾT HẰNG, TRẦN THỊ HẢI YẾN, NGUYỄN THU THUỶ 170 bạch huyết khổng lồ týp hỗn hợp (bệnh Castleman týp hỗn hợp mạch máu kính hố tương bào) Sau mổ bệnh nhân hồi phục tốt viện sau 05 ngày, khơng có biến chứng khơng phải điều trị hoá chất bổ trợ Bệnh nhân khám lại sau 03 tháng cho thấy sức khoẻ tốt Bàn luận Bệnh tăng sản hạch bạch huyết khổng lồ hay gọi bệnh Castleman bệnh lý gặp với nguyên nhân gây bệnh chưa biết rõ Nguyên nhân gây bệnh Castleman chưa rõ ràng, người ta thấy có vai trị virus human herpesvirus-8(HH-8), Kaposi sarcoma herpesvirus (KSHV) human immuno deficiency virus (HIV), đặc biệt bệnh Castleman thể lan tỏa [7] Đã có khoảng 400 trường hợp thơng báo y văn giới [8] trường hợp thơng báo tạp chí y học nước từ năm 2011 đến 2016 Castleman mô tả bệnh tăng sản hạch bạch huyết khổng lồ thể khu trú thể hay gặp lần vào năm 1956 [1] Đến năm 1978, Gaba cộng mô tả bổ xung thể bệnh tăng sản hạch bạch huyết đa vị trí bao gồm nhiều nhóm hạch, nhiều quan có tổ chức lymphơ bị tổn thương đồng thời thể gặp Về lâm sàng, dựa vào số lượng vị trí thể bị tổn thương, bệnh chia thành thể: Thể khu trú, bệnh biểu quan nhóm hạch thể đa quan, tổn thương lan toả nhiều vị trí Có týp mơ bệnh học bao gồm thể mạch máu thối hố kính; thể tương bào, thể hỗn hợp mạch máu kính hoá tương bào, thể nguyên tương bào Týp mạch máu thối hố kính thể hỗn hợp thường gặp thể khu trú, thể có dấu hiệu lâm sàng, tiên lượng tốt, thường khởi hoàn toàn sau phẫu thuật Trái lại týp tương bào týp nguyên tương bào thường gặp thể đa quan Thể biểu lâm sàng trầm trọng hơn, nhiễm trùng nặng thường kết hợp với nhiễm HPV làm tăng nguy ung thư hạch bạch huyết, khó khăn điều trị, tiên lượng xấu Tuy nhiên, týp mơ học áp dụng tiêu chuẩn để lựa chọn phác đồ điều trị tiên lượng bệnh Mà thực tế, biểu thể bệnh khu trú hay đa quan khuyến cáo sử dụng nhiều [9] Bệnh thường gặp nam giới gặp độ tuổi nào, chí kể trẻ em, theo nghiên cứu Sarrot-Reynauld tuổi trung bình người bệnh 43 [10] Bệnh nhân bệnh nhân nữ 48 tuổi, có cảm giác đầy, tức bụng khơng có dấu hiệu tồn thân Đến bệnh viện, khám phụ khoa phát u vùng tiểu khung nghi ngờ u buồng trứng trái Bệnh nhân nhập viện phẫu thuật cắt bỏ tử cung hồn tồn, hai phần phụ bóc tồn u sau phúc mạc tiểu khung Chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ bệnh tăng sản hạch khổng lồ thể khu trú Hơn nửa trường hợp bị bệnh Castleman thể khu trú khơng có triệu chứng Bệnh nhân dễ phát biểu hạch ngoại vi Chẩn đốn khó muộn bệnh xuất khoang thể, phát có chèn ép khối u vào tạng xung quanh Chẩn đoán tế bào học chọc hạch kim nhỏ thường không chuẩn đốn đựoc hầu hết trường hợp khơng thấy tình trạng kính hố mạch máu thường chẩn đoán hạch viêm sản phản ứng chẩn đoán xác định xét nghiệm mô bệnh học mảnh sinh thiết hạch [5] Đối với trường hợp bệnh biểu lồng ngực bụng phát tình cờ kiểm tra chụp X-quang siêu âm Thể bệnh khu trú thường gặp trung thất gây rối loạn hô hấp hay bụng gây đày tức đau bụng có dấu hiệu tiêu hoá, gan, lách to, vùng tiểu khung biểu dấu hiệu tiết niệu sinh dục rối loạn đại tiểu tiện Khoảng 31% bệnh nhân có dấu hiệu tồn thân: suy nhược thể (20%), sốt (20%), giảm cân (11%) [10] Trái lại, bệnh tăng sản hạch bạch huyết khổng lồ thể đa quan ln có triệu chứng tồn thân Các triệu chứng liên quan đến tăng tiết Interleukin-6 (IL-6) Hơn 65% trường hợp thấy suy nhược thể, giảm cân sốt Hạch ngoại vi xuất 84% trường hợp, trung bình biểu vị trí thường kết hợp với gan to và/hoặc lách to (74%) Rối loạn thần kinh ngoại vi, gan to và/hoặc lách to, rối loạn nội tiết, tăng M-protein dấu hiệu bệnh lý da (Hội chứng POEMS) xuất 24% bệnh nhân [9] Bệnh Castleman thể hệ thống kết hợp với bệnh HIV/AIDS, bệnh Kaposi’s sarcoma [7] Bệnh Tăng sản hạch bạch huyết khổng lồ khơng có triệu Tài liệu tham khảo Castleman B, Iveson L, Mendenez VP Localized Midiastinal lymph note hyperplasia Cancer 1956; 9: 822- 30 Bowne WB, Lewis JJ, Fillipa DA, et al The management of unicentric and multicentric Castleman disease Cancer 1999;85:706–717 Nguyễn Văn Bằng, Nguyễn Hoàng Thanh Một trường hợp mắc bệnh Castleman điều trị bệnh viện 103 hồi cứu y văn Tạp chí Y-Dược học quân số 1-2014 Đào Quang Minh Thông báo trường hợp u Castleman túi mạc nối điều trị bệnh viện Thanh Nhàn Tạp chí Y học Việt Nam số1 tháng 3-2016 Nguyễn Thị Minh Phương Báo cáo trường hợp bệnh Castleman điều trị bệnh viện TƯQĐ 108 Tạp chí Yhọc Việt Nam tháng số 1/2014: 48-51 Corticosteroid (53%), hóa trị liệu (63%) sử dụng kháng thể đơn dòng Rituximab cho nhiều hứa hẹn [9] Bệnh nhân điều trị đơn trị liệu, đa trị liệu hay áp dụng hơn, đặc biệt bệnh nhân kết hợp với bệnh Kaposi’s sarcoma Mặc dù phải phối hợp nhiều liệu pháp điều trị kết điều trị bệnh Castleman hệ thống lại trái ngược với thể khu trú, có khoảng 21% chữa khỏi, 65% thuyên giảm triệu chứng, tỷ lệ tử vong năm 18%[9] Ngoài phương pháp điều trị trên, số phương pháp áp dụng sử dụng Interferonalpha, retinoic acide TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 168 - 171, 2017 chứng đặc hiệu, thường phát tình cờ qua khám sức khoẻ định kỳ điều trị bệnh khác bệnh nhiễm khuẩn, bệnh tự miễn dịch, u lymphô Kết bất thường số xét nghiệm máu công thức máu, Interleukin-6, tốc độ máu lắng (ESR), protein phản ứng (CRP) khơng đủ để chẩn đốn gặp thay đổi bất thường tương tự nhiều bệnh khác Hình ảnh X quang, chụp vi tính cắt lớp (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) chụp cắt lớp phát xạ (PET) sử dụng để chẩn đoán, xác định số luợng hạch bạch huyết tạng bị bệnh sau đánh giá hiệu phương pháp điều trị Bệnh Castleman đơn độc-khu trú điều trị phẫu thuật đơn thuần, không cần phối hợp với phương pháp điều trị khác hồi phục hồn tồn, khơng tái phát Tuy nhiên, điều trị bệnh Castleman lan toả-đa quan nói chung khó Phẫu thuật khơng phải phương pháp ưu tiên lựa chọn bệnh lan toả bao gồm nhiều quan bị ảnh hưởng làm giảm nhẹ triệu chứng sau cắt bỏ bớt vị trí tổn thương Bệnh Castleman đa quan, sau chẩn đoán điều trị kết hợp nhiều phương pháp khác nhau: ngoại khoa( 35%) liệu pháp Kết luận Bệnh Castleman rối loạn tăng sản hệ hạch bạch huyết gặp với nguyên nhân sinh bệnh chưa rõ ràng Bệnh khó chẩn đốn, chẩn đốn xác định kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật sinh thiết hạch Bệnh khu trú thể lan tỏa Thể khu trú-đơn tổn thương cần điều trị phẫu thuật đủ Thể lan toả- đa quan phải điều trị kết hợp nhiều phương pháp, phẫu thuật ưu tiên lựa chọn thể Trần Ngọc Dũng, Kim Văn Vụ Trường hợp bệnh Castleman Tạp chí Y học thực hành số 12/2012; 855:129-131 Mylona EE, Baraboutis IG, Lekakis LJ, et al Multicentric Castleman’s disease in HIV infection: A systematic review of the literature AIDS Rev 2008;10:25–35 Keller AR, Hochholzer L, Castleman B Hyalinevascular and plasma cells types of giant lymph note hyperplasia of the mediastinum and other locations Cancer 1972; 29: 670-83 Dispenzieri A, Armitage JO, Loe MJ, et al The clinical spectrum of Castleman’s disease Am J Hematol 2012;87:997–1002 10 Sarrot-Reynauld F, Cacoub P et le Groupe Francaise d’Etude de la Maladie de castleman Maladie de Castleman: édtude préliminaire d’une cohorte nationale de 67 cas Rev Med interne 1998; 19: 413S Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 171 ... năm 2011 đến nay, chúng tơi th? ?y có trường hợp cơng bố y văn có trường hợp biểu khu trú trường hợp lan toả nhiều quan [3,4,5,6] Bệnh biểu chủ y? ??u hạch bạch huyết, nên hầu hết trường hợp chẩn đoán... khoảng 400 trường hợp thông báo y văn giới [8] trường hợp thơng báo tạp chí y học nước từ năm 2011 đến 2016 Castleman mô tả bệnh tăng sản hạch bạch huyết khổng lồ thể khu trú thể hay gặp lần vào năm... trợ Bệnh nhân khám lại sau 03 tháng cho th? ?y sức khoẻ tốt Bàn luận Bệnh tăng sản hạch bạch huyết khổng lồ hay gọi bệnh Castleman bệnh lý gặp với nguyên nhân g? ?y bệnh chưa biết rõ Nguyên nhân gây