Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị chửa tại sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 27 bệnh nhân chẩn đoán chửa tại sẹo mổ lấy thai điều trị tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh từ 01/01/2016 – 31/12/2016.
PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH NGUYỄN QUỐC HÙNG , TRẦN THỊ MINH LÝ, BÙI MINH CƯỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA TẠI SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI QUẢNG NINH Nguyễn Quốc Hùng, Trần Thị Minh Lý, Bùi Minh Cường Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh Từ khóa: chửa sẹo mổ lấy thai, triệu chứng lâm sàng, siêu âm đầu dò âm đạo Keywords: cesarean scar pregnancies, clinical signs, transvaginal ultrasound Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 27 bệnh nhân chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai điều trị Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh từ 01/01/2016 – 31/12/2016 Kết quả: Độ tuổi trung bình 33,4 tuổi 19/27 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai lần 18/27 bệnh nhân chậm kinh, khơng có triệu chứng khác phát chửa sẹo mổ lấy thai qua siêu âm Tất chẩn đốn dựa vào siêu âm đầu dị âm đạo, 14/27 bệnh nhân có tuổi thai từ đến tuần, siêu âm túi thai có xu hướng phát triển phía buồng tử cung 26/27 bênh nhân Nồng độ βhCG trước điều trị từ 10000 đến 50000 mIU/ml chiếm tỷ lệ cao với 10/27 bệnh nhân 26/27 bệnh nhân điều trị thành công phương pháp hút thai siêu âm, bệnh nhân hút thai siêu âm kết hợp với điều trị methotrexat (MTX) tồn thân, kết thành cơng Kết luận: Đặc điểm lâm sàng chửa sẹo mổ lấy thai nghèo nàn Chẩn đốn dựa vào siêu âm đầu dị âm đạo Điều trị phương pháp hút thai siêu âm cho tỷ lệ thành công cao tuổi thai tuần Từ khóa: chửa sẹo mổ lấy thai, triệu chứng lâm sàng, siêu âm đầu dò âm đạo Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Abstract 148 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Bùi Minh Cường, email: buiminhcuong1975@gmail.com Ngày nhận (received): 01/03/2017 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 15/03/2017 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 28/04/2017 EVALUATION OF THE EFFICACY OF TREATMENT FOR CESAREAN SCAR PREGNANCIES IN QUANG NINH HOSPITAL OF OBSTETRICS AND PEDIATRICS Objectives: To evaluate the efficacy of treatment of cesarean scar pregnancies in Quang Ninh Hospital of Obstetrics and Pediatrics Subjects and methods: A retrospective study was done in 27 patients diagnosed with cesarean scar pregnancies and treated at Quang Ninh Obstetrics Hospital from 01/01/2016 to 31/12/2016 1 Đặt vấn đề sinh người bệnh Hiện có nhiều phương thức điều trị gồm: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp phương pháp điều trị Xu hướng chẩn đoán sớm điều trị hút thai hình siêu âm đơn kết hợp với MTX, mục đích khơng phải phẫu thuật trì khả sinh sản cho người bệnh Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CTSMLT ngày tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao chưa có nghiên cứu Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh Chúng tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh năm 2016 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng Tất bệnh nhân chẩn đoán CTSMLT, điều trị khoa Phụ - Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh, năm 2016 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Chửa sẹo mổ lấy thai (CTSMLT) tượng túi thai làm tổ vị trí sẹo mổ lấy thai tử cung Theo y văn, năm 1948, lần Devoe Bratt mô tả túi thai vết mổ đẻ cũ [1] Năm 2009, Nguyễn Viết Tiến báo cáo điều trị thành công trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai phương pháp giảm thiểu thai sử dụng Methotrexat (MTX) [2] CTSMLT chiếm tỷ lệ nhỏ 1% trường hợp chửa tử cung, chiếm 0,15% trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ có xu hướng ngày tăng mổ lấy thai có xu hướng tăng Tại Mỹ tỷ lệ mổ lấy thai năm 1988 25%, đến năm 2004 tỷ lệ mổ lấy thai tăng 29.1% [3] CTSMLT gây biến chứng nặng khơng chẩn đốn điều trị sớm Bệnh nhân có nguy gây băng huyết, vỡ tử cung đe dọa tính mạng người bệnh phải cắt tử cung; ảnh hưởng đến bệnh nhân cịn có nhu cầu sinh Hiện chưa có phác đồ điều trị cụ thể, việc lựa chọn phương pháp điều trị dựa tình trạng người bệnh, tuổi thai, vị trí túi thai, nồng độ beta hCG nhu cầu TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 148 - 151, 2017 Results: The mean age of the patients were 33.4 years 19/27 patients had two previous casereans sections and 18/27 patients had only a history of amenorrhea without further clinical signs and were detected only by ultrasound All patients were diagnosed base on transvaginal ultrasound, the most common gestational age were to weeks (14/27 patients) 26/27 gestational sacks had tendency to develop towards the uterine cavity 10/27 patients had pre-treatment βHCG levels from 10.000 to 50.000 mIU /ml 26/27 patients were successfully treated with ultrasound-guided suction and one was successfully suctioned under ultrasound combined with systemic methotrexate Conclusion: The clinical characteristics of cesarean scar pregnancies were poor The diagnosis was based on transvaginal ultrasound Ultrasound-guided suction provides a high success rate for gestational age under weeks Key words: cesarean scar pregnancies, clinical signs, transvaginal ultrasound 149 PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH NGUYỄN QUỐC HÙNG , TRẦN THỊ MINH LÝ, BÙI MINH CƯỜNG - Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2016 đến 31/12/2016 - Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu toàn bộ, lấy tất bệnh án chẩn đoán xác định CTSMLT bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh năm 2016 Tổng cộng có 27 bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Kết 3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu − Độ tuổi thường gặp CTSMLT từ 18 đến 35 tuổi với 17/27 bệnh nhân Người trẻ 27 tuổi, người nhiều tuổi 45 tuổi Độ tuổi trung bình 33,4 tuổi − 19/27 bệnh nhân có tiền sử mổ lần chiếm tỷ lệ cao Chỉ có bệnh nhân mổ lấy thai lần − Triệu chứng lâm sàng: Bảng Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân khám Triệu chứng lâm sàng Số lượng Chậm kinh kèm máu âm đạo Chậm kinh kèm đau tức hạ vị Chỉ chậm kinh* 18 *Ghi chú: khơng có triệu chứng đặc biệt khác, phát CTSMLT qua siêu âm 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu − Tuổi thai Bảng Tuổi thai theo siêu âm Tuổi thai ( tuần) 4–5 Số lượng 5–6 14 6–7 >7 − Xu hướng phát triển túi thai siêu âm 26/27 bệnh nhân siêu âm cho thấy túi thai có xu hướng phát triển phía buồng tử cung Chỉ có trường hợp túi thai có xu hướng phát triển phía bàng quang; trường hợp định sử dụng MTX sau hút − Nồng độ beta HCG Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Bảng Nồng độ βhCG trước điều trị Nồng độ βhCG mIU/ml < 5000 5000 – 10000 10001 - 50000 Số lượng 10 150 > 50000 − Kết điều trị Tất bệnh nhân chẩn đoán CTSMLT hút thai hướng dẫn siêu âm xét nghiệm lại beta HCG sau hút thai ngày Bảng Kết điều trị Phương pháp điều trị Hút thai siêu âm Hút thai siêu âm + MTX Thành công 26 Kết Thất bại 26 bệnh nhân sau hút thai không quan sát thấy khối thai có số beta HCG giảm dần Một trường hợp túi thai có xu hướng phát triển phía bàng quang, sau hút thai quan sát thấy khối hỗn hợp âm có beta HCG khơng giảm, dùng MTX tồn thân mũi nhất, sau xét nghiệm lại thấy beta HCG giảm dần 25 mIU/mL sau 20 ngày Bàn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng Theo nghiên cứu chúng tôi: độ tuổi gặp CTSMLT cao từ 18 đến 35 tuổi, với 17/27 bệnh nhân, người trẻ 27 tuổi, người nhiều tuổi 45 tuổi, độ tuổi trung bình 33,4 tuổi Đây tuổi sinh đẻ phụ nữ, kết tương tự nghiên cứu tác giả trước đây: Đinh Quốc Hưng [4] tuổi trung bình 33 tuổi, Tạ Thị Thanh Thủy [5] 34,45 tuổi, Đỗ Thị Ngọc Lan [6] 34 tuổi 19/27 bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ lần, cao hẳn nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ lần Độ tuổi bệnh nhân số yếu tố định hướng cho việc điều trị Những bệnh nhân trẻ tuổi chưa đủ việc lựa chọn phương pháp điều trị phải bảo tồn tử cung để bệnh nhân có Qua nghiên cứu cho thấy, triệu chứng CTSMLT nghèo nàn, 18/27 bệnh nhân chậm kinh tình cờ khám thai phát CTSMLT , 5/27 bệnh nhân có chậm kinh kèm máu âm đạo , 4/27 bệnh nhân chậm kinh kèm đau bụng hạ vị Các triệu chứng thường bị nhầm lẫn với trường hợp thai bất thường khác Bởi cần khuyến cáo thai phụ nên siêu âm phát thai sớm chậm kinh tuần đặc biệt trường hợp có sẹo mổ lấy thai để phát sớm CSMLT 4.2 Kết siêu âm Chúng sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo biện pháp để chẩn đoán CSMLT Kết thấy thai từ – tuần hay gặp với 14/27 bệnh nhân Tỷ lệ phù hợp với thực tế lâm sàng bệnh nhân chậm kinh từ đến tuần thường khám thai phát CTSMLT Thai nhỏ chẩn đoán tuần không thai tuần So sánh với số kết nghiên cứu Tài liệu tham khảo Kết luận Qua 27 trường hợp CTSMLT điều trị bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh sơ kết luận: − Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, ngồi chậm kinh có 4/27 đau bụng 5/27 có máu âm đạo − Cận lâm sàng: siêu âm đầu dò âm đạo có ích để chẩn đốn xác định CTSMLT, tuổi thai, xu hướng phát triển túi thai Đây sở để lựa chọn phương pháp điều trị βHCG có giá trị tiên lượng bệnh theo dõi bệnh, sau hút thai, beta HCG không giảm giảm chậm cần điều trị MTX toàn thân − Hút thai siêu âm đơn đem lại thành công cao trường hợp túi thai nhỏ tuần có xu hướng phát triển phía BTC Hút thai hình siêu âm kết hợp điều trị MTX có kết tốt cho trường hợp sau hút thai mà βHCG không giảm khối âm vang hỗn hợp cịn vị trí sẹo mổ cũ sau hút FastStats https://www.cdc.gov/nchs/fastats/delivery.htm, accessed: 05/04/2017 Đinh Quốc Hưng Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện phụ sản Trung ương, Trường đại học Y Hà Nội 2011 Tạ Thị Thanh Thủy Chẩn đoán điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ Bệnh viện Hùng Vương 2013 Đỗ Thị Ngọc Lan Tình hình điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012 Tạp Chí Phụ Sản 2012; Số 10, 173–183 Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Salomon L.J., Fernandez H., Chauveaud A cộng Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report Hum Reprod Oxf Engl 2003; 18(1), 189–191 Nguyễn Viết Tiến Báo cáo trường hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai điều trị thành công phương pháp giảm thiểu thai kết hợp Methotrexat 2009 Có trường hợp túi thai phát triển phía bàng quang, sau hút βhCG không giảm siêu âm vị trí vết mổ cịn khối hỗn âm lớn Chính sau hút phải kết hợp điều trị MTX So sánh với số nghiên cứu trước: Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [6] tỷ lệ thành công phương pháp hút thai đơn 96,1% Diêm Thị Thanh Thủy [5] tỷ lệ thành công hút thai đơn 80% Như trường hợp vị trí túi thai phía buồng tử cung hút thai đơn đem lại kết cao Ở điều kiện nước ta hút thai đơn phương pháp dễ chấp nhận định phương pháp đơn giản, an tồn, chi phí thấp TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 15(02), 148 - 151, 2017 số tác giả trước đây: Theo Đinh Quốc Hưng [4] tỷ lệ tuổi thai nhỏ tuần 39%, tuổi thai từ đến tuần: 32%, tuổi thai lớn tuần: 14% Tuổi thai nhỏ tuần lớn 11 tuần Theo Tạ Thị Thanh Thủy [5], tuổi thai < tuần: 69%, từ 7-9 tuần 25%; tuần 5% Tuổi thai nhỏ 4,5 tuần, lớn 13 tuần Việc chẩn đốn sớm CSMLT có giá trị cho điều trị bệnh, thai tuần đem lại hiệu cao với tất phương pháp điều trị Qua nghiên cứu cho thấy túi thai ln có xu hướng phát triển phía tử cung, có trường hợp túi thai xu hướng phát triển phía bàng quang.Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [6] vị trí túi thai lồi vào BTC chiếm 31,3%, vị trí trung gian lồi phía bàng quang 40,8% 28,1% Vị trí túi thai yếu tố quan trọng để định phương pháp điều trị tiên lượng sau điều trị 4.3 Hiệu điều trị Hiện có nhiều phương pháp điều trị CSMLT, là: nạo hút thai, điều trị nội khoa MTX, phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở bụng lấy khối chửa, phẫu thuật thực riêng rẽ hay phối hợp Mục tiêu điều trị loại bỏ khối thai trì khả sinh sản Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo trường hợp dựa vào: tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai, nồng độ βhCG máu mức độ xuất huyết người bệnh Nghiên cứu tuổi thai tuần, túi thai xu hướng phát chiển chủ yếu phía buồng tử cung nên phương pháp điều trị lựa chọn : Hút thai siêu âm Sau hút thai đánh giá lại siêu âm βhCG Kết cho thấy 26/27 bệnh nhân cần hút thai siêu âm đơn 151 ... tiêu: Đánh giá kết điều trị kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh năm 2016 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng Tất bệnh nhân chẩn đoán CTSMLT, điều trị khoa... 2011 Tạ Thị Thanh Thủy Chẩn đoán điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ Bệnh viện Hùng Vương 2013 Đỗ Thị Ngọc Lan Tình hình điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 3/2011... Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh, năm 2016 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả Tập 15, số 02 Tháng 05-2017 Chửa sẹo mổ lấy thai (CTSMLT) tượng túi thai làm tổ vị trí sẹo