Lupus ban đỏ sơ sinh ở Bệnh viện Nhi Trung ương

Lupus ban đỏ sơ sinh (NLE) là một bệnh tự miễn gây ra bởi sự vận chuyển kháng thể antiSSA/Ro, anti-SSB/La và hiếm hơn anti-U1-ribonucleoprotein từ mẹ và biểu hiện lâm sàng đặc trưng bởi ban đỏ da, block tim bẩm sinh (CHB), rối loạn chức năng gan, và bất thường về huyết học.

PHẦN NGHIÊN CỨU LUPUS BAN ĐỎ SƠ SINH Ở BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Thái Thiên Nam Khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi TW TÓM TẮT Lupus ban đỏ sơ sinh (NLE) bệnh tự miễn gây vận chuyển kháng thể antiSSA/Ro, anti-SSB/La anti-U1-ribonucleoprotein từ mẹ biểu lâm sàng đặc trưng ban đỏ da, block tim bẩm sinh (CHB), rối loạn chức gan, bất thường huyết học Đây bệnh gặp khó chẩn đốn, tiên lượng tốt khơng có block tim nặng Chúng thông báo ca bệnh NLE phát Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ gái bà mẹ khơng có biểu lâm sàng bệnh tự miễn mang kháng thể tự miễn anti-Ro, antiLa kháng thể kháng nhân (ANA) với hiệu Biểu lâm sàng điển hình với ban xuất huyết đa dạng dát đỏ hình khuyên, gan lách to, rối loạn huyết học với thiếu máu huyết tán giảm tiểu cầu, tăng men gan, khơng có tổn thương tim hiệu giá kháng thể cao với kháng thể tự miễn anti-Ro, anti-La ANA Bệnh tiến triển tốt với điều trị, tổn thương gan huyết học hồi phục sau tháng, tổn thương da sau giải sau tháng không để lại sẹo ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ sơ sinh (NLE) rối loạn tự miễn đặc trưng diện thương tổn da và/hoặc biến chứng tim mạch trẻ sơ sinh bà mẹ có kháng thể chống lại Ro, La và, gặp hơn, U1-Ribonucleoprotein (U1-RNP) Da biểu tim tồn 10% bệnh nhân Gan, huyết học, phổ biến, bất thường thần kinh, phổi, thận tiêu hóa diện Đây bệnh gặp với tỷ lệ 1/20000 trẻ sinh sống, khó chẩn đốn dễ nhầm lẫn với bệnh nhiễm trùng, bệnh huyết học, bệnh tim phát sớm trình mang thai sau sinh quan trọng để giảm thiểu biến chứng Vì vậy, chúng tơi báo cáo ca bệnh lupus ban đỏ sơ sinh phát Bệnh viện Nhi Trung ương BÁO CÁO CA BỆNH Bé gái Vũ M.A 39 ngày tuổi, thứ đẻ thường nặng 2300 gram Sau đẻ khóc ngay, khoa Sơ sinh bệnh viện tỉnh phát gan lách to thiếu máu, kết hợp với tổn thương ban xuất huyết, hình khuyên với biên giới xác định trung tâm nhạt màu gò má thái dương Trẻ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết với cấy máu âm tính điều trị khoa sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương 15 ngày, triệu chứng thiếu máu, ban có thuyên giảm trẻ xuất viện Tuy nhiên sau ngày xuất viện trẻ xuất ban xuất huyết với tính chất lan rộng mặt, vai, ngực, bụng cánh tay, kèm theo da xanh trẻ vào khoa huyết học lâm sàng với biểu tỉnh táo, không sốt, không đau khớp, da xanh niêm mạc nhạt màu, tổn thương ban xuất huyết đa dạng dát đỏ hình khuyên với biên giới xác định trung tâm nhạt màu đường kính 0,5-1cm mặt, gị má, vai ngực bụng cánh tay, kèm theo trẻ có gan lách to, nhịp tim khơng có tiếng ngựa phi, khơng vàng da vàng mắt, khơng khó thở, không co giật liệt khu trú Về tiền sử: mẹ không bị bệnh lúc mang thai sức khỏe bình thường, nhiên trai đầu chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu lúc 51 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, tháng tuổi, điều trị corticoids đến tháng tuổi bệnh thuyên giảm, trẻ tuổi sức khỏe bình thường khơng có triệu chứng xuất huyết giảm tiểu cầu bệnh tự miễn Con thứ bị tràn dịch màng tim lúc 26 tuần thai tư vấn đình thai kỳ Trẻ làm xét nghiệm kiểm tra đánh giá khả nhiễm trùng, bệnh huyết học bệnh tự miễn cho kết sau: hemoglobin 6,7g/dl; hematocrit 23%; bạch cầu 5,95 x 109/L (BC trung tính 14%, lympho 63,2%), tiểu cầu 40x109/L, test Coombs TT GT âm tính, SGPT 108 IU /L, SGOT 254 U/L, ure 2,7 mmol/l, creatinine 27 μmol/l, protein/creatinine nước tiểu 239 mg/mmol, C3 84 mg/dl C4 19 mg/dl; ANA ​​+ (4,4 OD); anti-Ro (anti-SS-A) + (110,67 UI/ mL), anti-La + (85,7 UI/mL), PCR HSV1, CMV, EBV âm tính, ELISA Rubella, sởi IgG IgM âm tính Các xét nghiệm thăm dò cho thấy điện tâm đồ nhịp nhanh xoang, khơng rối loạn nhịp, siêu âm tim bình thường, Xquang tim phổi bình thường Đặc biệt thăm dò sàng lọc yếu tố tự miễn cho bà mẹ phát ANA + (4,34 OD), anti-Ro + (170,9 UI/mL) anti-La + (121,6 UI/mL) Chúng đưa chẩn đoán xác định trẻ bị lupus ban đỏ sơ sinh từ bà mẹ mang kháng thể kháng Ro La không triệu chứng Trẻ điều trị: kem clobetasone 1%, prednisone toàn thân 1mg/kg/ngày hydroxychloroquin (Flaquenil) Các tổn thương da hồi phục dần không để lại sẹo, không xuất tổn thương tim (block tim, suy tim, tràn dịch màng tim), xét nghiệm chức gan trở lại bình thường ANA trở nên âm tính vào thời điểm trẻ sơ sinh tháng BÀN LUẬN Lupus ban đỏ sơ sinh (NLE) đặc trưng diện thương tổn da, chức tim bất thường hai trẻ sơ sinh bà mẹ có tự kháng thể chống lại Ro, La và/hoặc, gặp hơn, U1RNP Nó bệnh gặp ảnh hưởng đến khoảng1/20.000 trẻ sinh sống, chủ yếu 52 em gái (65%) [1,4], xu hướng nhìn thấy báo cáo chúng tơi trẻ gái Nó thường xuất phụ nữ chẩn đoán lupus đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Sjogren loại khác bệnh collagen mạch Khoảng 50% bà mẹ khơng có triệu chứng thời điểm chẩn đốn, xét nghiệm dương tính tự kháng thể anti-Ro [1,4,5] Ở bệnh nhân chúng tôi, bà mẹ triệu chứng xuất tự kháng thể anti-Ro, anti-La ANA với hiệu giá kháng thể cao, trường hợp phù hợp với số báo cáo tác giả Lee, Maha, Maria, Li khoảng 50-60% bà mẹ khơng có triệu chứng bệnh tự miễn mang kháng thể tự miễn với hiệu giá cao [5,6,7,11] Chính bà mẹ khơng có biểu lâm sàng bệnh tự miễn làm cho việc chẩn đốn xác định khó khăn, bệnh nhân phải 30 ngày, chuyển khoa hội chẩn liên khoa xác định xác chẩn đốn Bệnh nhân NLE chúng tơi có ban da xuất sớm hồi phục không để lại sẹo, phù hợp với nghiên cứu Lee, Maria, Wisuthsarewong, Li với tỷ lệ tổn thương da khoảng 56% đến 96% [5,7,9,11] Tổn thương tim gặp chiếm tỷ lệ 12% đến 25%, đặc biệt trẻ có bà mẹ có bị NLE tổn thương tim, chiếm khoảng 65% báo cáo, nhiên bệnh nhân mẹ có hiệu giá kháng thể anti-Ro anti-La cao, có tiền sử sinh khả bị NLE tổn thương tim (con thứ bị tràn dịch màng tim) trẻ khơng có triệu chứng tim Vấn đề giải thích có số trẻ sơ sinh 1-2% tiếp xúc với kháng thể tự miễn phát triển biến chứng; phải có tham gia yếu tố khác yếu tố thai nhi, di truyền, nhiễm virus, yếu tố khác chưa rõ [1,2,4] Tổn thương gan huyết học gặp ca bệnh hồi phục sau tháng, kết phù hợp với thông báo tác giả khác, triệu chứng gan huyết học thường gặp chiếm tỷ lệ tương ứng 35-45% 25-35% [1,4,11] Ngoài ra, PHẦN NGHIÊN CỨU ca bệnh chúng tơi cịn gặp tổn thương thận, gặp báo cáo khác Các triệu chứng tổn thương gan, huyết học hồi phục tháng, tổn thương da, thận vòng tháng điều trị, kháng thể tự miễn trở nên âm tính vịng tháng Kết phù hợp với hầu hết báo cáo tổng kết Alison, Lee, Li vàMaria, tổn thương tự kháng thể lưu hành từ mẹ giải vịng tháng dù có hay khơng điều trị [1,5,7,11] Sinh bệnh học NLE chưa rõ hoàn toàn; nhiên, bệnh cho vận chuyển qua rau thai kháng thể tự miễn từ mẹ, chủ yếu kháng thể anti-Ro (hiện diện 95% trường hợp trẻ em bị NLE bà mẹ) [1,4] Tính chất tạm thời biểu trùng hợp với biến kháng thể lưu hành máu trẻ sơ sinh giúp xác nhận giả thuyết Các kháng nguyên Ro tìm thấy da, tim, gan, ruột, phổi, não tế bào máu, mô chịu ảnh hưởng nhiều NLE Ánh sáng cực tím estrogen làm tăng tính kháng nguyên Ro bề mặt tế bào keratin Tuy nhiên, diện kháng thể cần thiết chưa đủ để gây bệnh NLE, bệnh xãy khoảng 1-2% bà mẹ mang kháng thể tự miễn Do đó, người ta tin nhiều yếu tố chưa biết tồn khiến số trẻ sơ sinh nhạy cảm với diện tự kháng thể mẹ yếu tố thai nhi, tử cung, môi trường, nhiễm virus di truyền [1,4,7] Các tổn thương da gây NLE bẩm sinh (20%) xuất ba tháng đời (85-90%) [5,9,11] Chúng bao gồm ban đỏ, mảng vảy với bờ gồ lên trung tâm sáng Có thể có dạng hình khun hay đa vịng biến trước trẻ sơ sinh khoảng thángtuổi Trong phần lớn bệnh nhân, tổn thương xuất vùng thể tiếp xúc với ánh sáng (mặt da đầu), da vùng khác bị ảnh hưởng Ban đỏ quanh mắt, gọi “đôi mắt gấu trúc” đặc điểm phổ biến Giãn mao mạch tím, loạn sản tổn thương ban đỏ đa dạng phổ biến [1,4,9] Điều trị tổn thương da gồm bảo vệ tránh tiếp xúc ánh sáng corticosteroid liều thấp bơi chỗ Điều trị chiếu tia laser cần thiết cho giãn mao mạch kéo dài [1,4] Các bất thường tim mạch đặc trưng cho NLE block nhĩ thất độ ba, phát triển thai kỳ thứ hai không hồi phục [1,2,4,6] Nhịp chậm thai triệu chứng nghi ngờ NLE tim mang thai xác định siêu âm tim thai [1,2,10] Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh với block tim bẩm sinh (CHB) khoảng 20%, ​​thậm chí cấy máy tạo nhịp, định yêu cầu 50-100% trường hợp [1,4] Nguy tổn thương tim đầu lòng người mẹ có anti-Rodương tính 1-2% đứa sautăng lên 18-25% [1,2,4] Trong số nghiên cứu cho thấy globulin miễn dịch tĩnh mạch kết hợp với corticoids có hiệu điều trị dự phòng CHB thai kỳ nguy cao (các bà mẹ có bị NLE) nghiên cứu khuyến cáo khám thai định kỳ, đo nhịp tim thai siêu âm tim thai nên thực định kỳ từ tuần thứ 16 thai kỳ trở tất bà mẹ có anti-Ro, anti-La dương tính [2,4,10] Tổn thương gan NLE, xảy khoảng 1825% trường hợp, thường biểu tăng nồng độ transaminase, suy gan, ứ mật [1,5,11] Bệnh nhân báo cáo có tăng men gan, hồi phục hồn tồn tháng Các biểu huyết học thường gặp chiếm 35-45% trường hợp bao gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu, giảm bạch cầu hoặcgiảm ba dòng [5,11] Những thay đổi thường tạm thời nhẹ, hồi phục hoàn toàn Các tổn thương quan khác phổi, đường tiêu hóa thận gặp Tổn thương thần kinh liên quan đến NLE gặp tỷ lệ thấp Chẩn đoán phân biệt tổn thương da với viêm da tiết bã, nấm da Corporis, bệnh vẩy nến, viêm da dị ứng, u hạt annulare, mụn trứng cá 53 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, trẻ sơ sinh, hồng ban đa dạng, hội chứng thực bào tế bào Langerhans (LCH) nhiễm trùng bẩm sinh [3] Chẩn đoán NLE gợi ý từ biểu lâm sàng đặc hiệu xác định chẩn đoán dựa phát kháng thể tự miễn nêu người mẹ đứa trẻ Mô bệnh học da phù hợp với lupus da bán cấp [11] tiêu chuẩn cần thiết để xác nhận chẩn đoán Tiên lượng bệnh xác định tổn thương tim, hầu hết biểu khác tạm thời tự giải Theo dõi lâu dài quan trọng bệnh nhân sống sót để tiếp tục phát tổn thương tim trẻ có nguy cao mắc bệnh tự miễn tuổi vị thành niên hay tuổi trưởng thành [1,4,5,9,11] TÀI LIỆU THAM KHẢO Alisa N.F., Lawrence K.J., et al “Neonatal and Pediatric Lupus Erythematosus”, Mar 2014, http://emedicine.medscape.com/article /1006582-overview Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside Nat Clin Pract Rheumatol Mar 2009 5(3):139-48 [Medline] 33 Izmirly PM, Costedoat - Chalumeau N, Pisoni C, Khamashta MA, Kim MY, Saxena A, et al Maternal Use of Hydroxychloroquine is Associated with a Reduced Risk of Recurrent Anti-SSA/Ro Associated Cardiac Manifestations of Neonatal Lupus Circulation 2012 May 24 [Medline] 54 Kam L.H and Alexander K.C.L “Neonatal Lupus erythematosus” Autoimmune Diseases, Volume 2012 (2012), Article ID 301274, pages http://dx.doi.org/10.1155/2012/301274 Lee SY, Sim JH, Park YL, Whang KU (2011) Neonatal Lupus Erythematosus in South Korea: Clinical and Serologic Features J Clin Exp Dermatol Res 2:121 doi: 10.4172/21559554.1000121 Maha K., and Mammen P Neonatal Lupus N Engl J Med March 6, 2014; 370:958 DOI: 10.1056/ NEJMicm1307809 Maria F.P., Maria E.T María M.B, et al “Neonatal lupus erythematosus: a report of four cases”, An Bras Dermatol 2011;86(2):347-51 Silverman E, Jaeggi E Non-cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus Scand J Immunol 2010 Sep 72(3):223-5 [Medline] 28 Wisuthsarewong W, Soongswang J, Chantorn R Neonatal lupus erythematosus: clinical character, investigation, and outcome Pediatr Dermatol 2011 Mar-Apr 28(2):115-21 [Medline] 12 10 Yang CH, Chen JY, Lee SC, Luo SF Successful preventive treatment of congenital heart block during pregnancy in a woman with systemic lupus erythematosus and anti-Sjögren’s syndrome A/Ro antibody J Microbiol Immunol Infect 2005 Oct 38(5):365-9 [Medline] 32 11 Yi-qun Li, Qian Wang, Yan Luo and Yan Zhao, “Neonatal lupus erythematosus: a review o f 123 cases in China”, International Journal of Rheumatic Diseases September 2015 Volume 18, Issue 7, p.761–767 PHẦN NGHIÊN CỨU SUMMARY NEONATAL LUPUS ERYTHEMATOSUS A CASE STUDY Neonatal lupus erythematosus (NLE) is an autoimmune disease caused by the transplacnetal passage of maternal antibodies anti-SSA/Ro, anti-SSB/La and anti-U1-ribonucleoprotein and the clinical manifestations characterized by skin rash, congenital heart block (CHB), liver dysfunction, and hematological abnormalities This is a rare disease with poor prognosis, but good prognosis if there are not severe congenital heart block The first NLE case was reported at the National Hospital of Pediatrics, Vietnam The 39 days old daughter of the mother has no clinical manifestations of autoimmune disease but carries high level of autoantibodies anti-Ro, anti-La and anti-nuclear antibodies (ANA) The child typically presents the clinical manifestations with diverse red inlaid annular purpura, splenohepatomegaly, hematological disorders with hemolytic anemia and thrombocytopenia, elevated liver enzymes, no heart damage and high antibody titres of antibodies anti-Ro, anti-La and ANA Her disease responds well to treatment with liver damage and hematological recovery after two months, the skin lesions resolved after months without scarring 55 ... xuất tổn thương tim (block tim, suy tim, tràn dịch màng tim), xét nghiệm chức gan trở lại bình thường ANA trở nên âm tính vào thời điểm trẻ sơ sinh tháng BÀN LUẬN Lupus ban đỏ sơ sinh (NLE) đặc... tố thai nhi, tử cung, môi trường, nhi? ??m virus di truyền [1,4,7] Các tổn thương da gây NLE bẩm sinh (20%) xuất ba tháng đời (85-90%) [5,9,11] Chúng bao gồm ban đỏ, mảng vảy với bờ gồ lên trung. .. hay đa vịng biến trước trẻ sơ sinh khoảng thángtuổi Trong phần lớn bệnh nhân, tổn thương xuất vùng thể tiếp xúc với ánh sáng (mặt da đầu), da vùng khác bị ảnh hưởng Ban đỏ quanh mắt, gọi “đôi mắt