Nghiên cứu đa hình gen TNF α 308 g a và TGF β1 509c t ở bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg dương tính tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHAN THỊ HIỀN LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐA HÌNH GEN TNF - α – 308 VÀ TGF- β1 509 Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CĨ HBsAg DƯƠNG TÍNH Chun ngành: Nội khoa Mã số: 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Bá Vượng PGS.TS Trần Việt Tú Phản biện 1: PGS TS Vũ Văn Khiên Phản biện 2: GS TS Nông Văn Hải Phản biện 3: PGS TS Hoàng Thanh Tuyền Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân Y năm ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) bệnh lý ác tính hay gặp có ngun nhân nhiễm viêm gan virus B (HBV) mạn Đây loại ung thư có tiên lượng xấu với thời gian sống thêm ngắn, liên quan đến chẩn đoán sớm cịn nhiều hạn chế Đa hình gen (SNP: Single nucleotide polymorphism) vật chủ đóng vai trị quan trọng, định đáp ứng miễn dịch thể nhiễm HBV, ảnh hưởng đến trình hình thành UTBMTBG Nghiên cứu đa hình gen giúp phân tầng đối tượng nguy cơ, cải thiện phát sớm, tăng điều trị Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy điểm đa hình TNF- α - 308 G>A TGF–β1-509 C>T liên quan đến tăng nguy bị UTBMTBG Người mang alen A TNF- α – 308 G>A, alen T TGF–β1- 509 C>T tăng nguy bị UTBMTBG cao người mang alen cịn lại Các điểm đa hình ảnh hưởng đến tiến triển UTBMTBG thơng qua việc kiểm sốt nồng độ cytokine tương ứng Trong vi môi trường sinh u cytokine tương tác, hỗ trợ, tăng cường tác dụng Việt Nam quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV mắc UTBMTBG cao với hậu vô nặng nề Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng điểm đa hình với nguy UTBMTBG Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đa hình gen TNF-α-308 G>A TGF-β1-509C>T bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg dương tính” tiến hành với mục tiêu: Xác định tỷ lệ kiểu gen alen điểm đa hình gen TNF-α – 308, TGF-β1-509 bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+) Phân tích mối liên quan đa hình gen TNF-α – 308, TGFβ1- 509 với nguy UTBMTBG số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+) * Những đóng góp luận án - Là cơng trình Việt Nam nghiên cứu tỷ lệ kiểu gen, alen TNF-α – 308 G>A, TGF–β1- 509 C>T người khỏe mạnh, viêm gan B mạn UTBMTBG có HBsAg (+) * TNF-α – 308 G>A + Kiểu gen AA xuất nhóm UTBMTBG 0,98%, tỷ lệ alen A TNF- α – 308 thấp người khỏe mạnh chiếm 5,4%, có tương đồng với quần thể người châu Á + Tỷ lệ alen A nhóm khỏe mạnh, VGBM UTBMTBG 5,4%, 5,83% 13,2% Có khác biệt tỷ lệ kiểu gen GG, GA, kiểu alen nhóm UTBMTB so với khỏe mạnh, VGMT * TGF–β1- 509 C>T + Tỷ lệ alen T nhóm khỏe mạnh, VGBM UTBMTBG 52,9%; 61,67%; 63,24% Có khác biệt tỷ lệ alen nhóm UTBMTBG khỏe mạnh - Đề tài alen A, kiểu gen chứa alen A TNF- α -308 tăng nguy bị UTBMTBG so với alen G kiểu gen chứa alen G Alen T, kiểu gen chứa alen T TGF-β1-509 tăng nguy bị UTBMTBG so với alen C kiểu gen chứa alen C Hai điểm đa hình gen tương tác hiệp đồng gây tăng nguy bị UTBMTBG * Bố cục luận án Luận án gồm 113 trang (chưa kể tài liệu tham khảo phụ lục) đó: Đặt vấn đề 02 trang; Chương Tổng quan 31 trang; Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang; Chương Kết nghiên cứu 30 trang; Chương Bàn luận 30 trang; Kết luận 02 trang; Kiến nghị 01 trang Luận án có 46 bảng, 23 hình 125 tài liệu tham khảo (14 tài liệu tiếng Việt 111 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương ung thư biểu mô tế bào gan UTBMTBG loại ung thư đứng hàng thứ 10 loại ung thư phổ biến toàn cầu Nằm khu vực Đơng Nam Á, điểm nóng giới UTBMTBG, Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh cao Tương ứng với tỷ lệ mắc tử vong cao UTBMTBG, thực trạng nhiễm HBV đáng lo ngại, theo Robert G.G cs (2011) Việt Nam quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao giới với gần 12% người có HBsAg (+), khoảng 10 triệu người chung sống với HBV mạn Năm 2018, GLOBOCAN công bố tỷ lệ mắc UTBMTBG chuẩn theo tuổi (ASRI) tính chung cho hai giới Việt Nam 23,2 xếp thứ tồn cầu UTBMTBG có mối liên quan chặt chẽ với nhiễm HBV Tuy nhiên, thực tế bệnh nhân nhiễm HBV phát triển thành UTBMTBG Do đó, HBV thể vật chủ có vai trị quan trọng, tương tác với gây nên bệnh cảnh cuối 1.2 Khái niệm đa hình nucleotide đơn (SNP) Bộ gen người, phần lớn bảo tồn trình tiến hóa, 99,5% số gen hai cá thể giống hệt nhau, khác biệt chiếm 0,1% - 0,5% Đây điểm mấu chốt tạo cá thể có đặc điểm, tính trạng khác (hình dạng, bệnh di truyền …) Nhiều yếu tố hệ gen góp phần tạo nên khác biệt trên, SNP đóng vai trị quan trọng SNP định nghĩa thay đổi base đơn lẻ chuỗi trình tự DNA, thay đổi chiếm tỉ lệ ≥ 1% cộng đồng lớn tiếp tục di truyền SNP nằm vùng khác gen, vùng khởi động gen (promoter), đóng vai trị quan trọng giúp kiểm sốt bắt đầu mức độ chép gen Gen TNF-α – 308 G>A Gen TNF-α (Tumor necrosis factor - alpha) nằm locus 21.3 nhánh ngắn NST (6p21.3), gen TNF-α có nhiều điểm đa hình Trong đó, điểm đa hình vị trí -308 vùng khởi động có vai trị quan trọng SNP có alen: alen G alen A, alen A chiếm tỷ lệ thấp Tỷ lệ kiểu gen alen đa hình đơn TNF-α 308G>A đa dạng quần thể khác Gen TGF-β1- 509C>T Gen TGF-β1 (Transforming Growth Factor, Beta 1) nằm nhánh dài NST số 19 (19q13.1-13.3) Nhiều điểm đa hình đơn xác định gen TGF-β1, SNP vị trí C-509T thuộc vùng khởi động gen điểm đa hình quan trọng liên quan đến khả chép gen, sản xuất TGF β huyết tương Tỷ lệ kiểu alen gen TGFβ1 – 509 C>T đa dạng quần thể khác 1.3 TNFα-308G>A, TGF-β1-509C>T nguy ung thư biểu mô tế bào gan Gần hàng loạt nghiên cứu giới tiến hành cho thấy ảnh hưởng đa hình gen TNF-α -308 G/A, TGF-β1-509 C>T với nguy viêm gan mạn UTBMTBG virus viêm gan, tác giả cho đa hình gen ảnh hưởng tới nguy UTBMTBG thơng qua việc kiểm sốt nồng độ TNFα, TGFβ huyết tương Gen TNF-α -308 G/A Teixeira A.C cs (2013) nghiên cứu liên quan đa hình TNF-α -308 G/A với nguy bị UTBMTBG Brazil 120 bệnh nhân ung thư 202 người khỏe mạnh Kết tăng nguy UTBMTBG người mang alen A, gen GA TNF– α – 308 so với alen G gen GG (OR = 1,82; 95%CI = 1,07-3,08; p=0.0351), (OR = 2,51, 95%CI = 1,39-4,51; p = 0,0031) Tsai J F cs (2017) tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng TNF – α – 308 G/A với nguy UTBMTBG có liên quan HBV 200 UTBMTBG nhiễm HBV 200 BN xơ gan nhiễm HBV thấy người mang gen GA so với người mang gen GG tăng nguy UTBMTBG với OR = 2,34; 95% CI (1,29 – 4,25); p = 0,004 Gen TGF-β1-509C>T Ma J (2015) nghiên cứu 393 BN viêm gan C thấy nguy UTBMTBG cao bệnh nhân mang gen TT so CC với OR= 1,820, p = 0.036 hay người mang alen T so alen C tăng nguy ung thư 1,383, p = 0,028 Phối hợp TNFα-308G>A, TGF-β1-509C>T UTBMTBG bệnh phức tạp chịu tác động nhiều yếu tố, vai trò gen quan trọng, thực tế khơng SNP lý giải đầy đủ chế phức tạp bệnh, SNP đóng vai trị nhỏ diễn biến hình thành, phát triển bệnh Vì vậy, xu hướng nghiên cứu tổ hợp kiểu gen, kiểu alen SNP khác với nguy mắc bệnh, giúp phân tầng đối tượng nguy cơ, cải thiện phát sớm hiệu điều trị Bei C.H cs (2014) đánh giá tác dụng điểm SNP gen IL2, IFN-γ, IL-1β, IL-6 IL10 với nguy UTBMTBG Trung Quốc 720 BN ung thư 784 người khỏe mạnh kết luận: không SNP gây tăng nguy ung thư, phân tích phối hợp điểm SNP thấy có tăng nguy ung thư với OR = 1,821; 95%CI = 1,078 - 3,075 Tác giả kết luận có tương tác SNP làm tăng nguy UTBMTBG El Din N.G cs (2017) đánh giá ảnh hưởng TNF-α -308 TGF–β1–509 tiến triển xơ gan HCV thấy kết hợp TNFα-308 AA TGF-β1-509 TT so với kiểu TNF GG + TGF CC tăng nguy xơ gan, OR = 6,4; 95%CI = 1,490 – 27,641; p = 0,013 Kết thấy có ảnh hưởng hiệp đồng gen riêng TNF-α tăng nguy xơ gan 2,8 lần, riêng TGF-β1 tăng nguy xơ gan 2,9 lần 1.4 Tình hình nghiên cứu đa hình gen TNFα – 308 G>A TGFβ1- 509 C>T Việt Nam Gần đây, vai trò điểm đa hình gen UTBMTBG bắt đầu nghiên cứu Việt Nam Tuy nhiên, tính đến theo chúng tơi biết chưa có nghiên cứu điểm đa hình TNF- α- 308 TGF-β- 509 bệnh nhân UTBMTBG Dunstan S.J cs (2012) nghiên cứu 2350 người Việt Nam khỏe mạnh thấy tỷ lệ alen A TNF-α-308 chiếm 7% Trần Đình Trí (2017) nghiên cứu gen TNFα – 308 G>A BN ung thư dày thấy tỷ lệ alen A 17,1% Như vậy, tỷ lệ alen A TNF-α – 308 quần thể người Việt Nam thấp, tương đồng với nước vùng châu Á Điểm đa hình TGF-β1- 509 C>T nghiên cứu nhiều giới với vai trò định nhiều bệnh Tuy nhiên, quần thể người Việt Nam, chúng tơi cố gắng tìm kiếm chưa thấy nghiên cứu điểm đa hình cơng bố CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 102 BN UTBMTBG, 60 BN VGBM, 102 người khỏe mạnh 2.1.1 Nhóm bệnh Tiêu chuẩn chọn - Chẩn đoán xác định UTBMTBG theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam năm 2012, có tiêu chuẩn sau [20] + Bằng chứng giải phẫu bệnh lý mô bệnh học tế bào học + Hình ảnh điển hình CT ổ bụng có cản quang MRI ổ bụng có cản từ + αFP ≥ 400 ng/ml - Bệnh nhân có HBsAg (+) - Bệnh nhân lần chẩn đoán UTBMTBG Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân nhiễm HIV - Bệnh nhân nhiễm HCV - Bệnh nhân nghiện rượu - Bệnh nhiễm độc gan thuốc, hóa chất - Ung thư gan di từ quan khác - Bệnh nhân cần sinh thiết gan để chẩn đoán có chống định sinh thiết gan (TC< 80 G/l, PT < 60%) 2.1.2 Nhóm chứng 2.1.2.1 Nhóm 1: 60 bệnh nhân viêm gan B mạn tính Tiêu chuẩn chọn: BN chẩn đoán VGBM theo hướng dẫn Bộ Y Tế Việt Nam 2014 - HBsAg (+) ≥ tháng HBsAg (+) Anti HBc IgG (+) - ALT, AST tăng đợt liên tục tháng - Có chứng tổn thương mơ bệnh học tiến triển (xác định sinh thiết gan, đo độ đàn hồi gan Fibrotest) Tiêu chuẩn loại trừ: - Có tiền sử nghiện rượu, - Dùng thuốc gây nhiễm độc gan - Bệnh nhân nhiễm HCV - Bệnh nhân nhiễm HIV - BN có chống định sinh thiết gan (TC< 80 G/l, PT < 60%) 2.1.2.2 Nhóm 2: lựa chọn 102 người cho máu khỏe mạnh - Người cho máu có HBsAg (-), Anti HCV (-), Anti HIV (-) 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, bệnh chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Công thức: n = Z 1-α/2 Theo Hu Q CS (2014) tỷ lệ alen A TNF-α - 308 nhóm bệnh (10,2%), nhóm chứng (7,5%) Thay vào công thức trên, số bệnh nhân tối thiểu cần 97, nghiên cứu lấy n = 102 bệnh nhân 2.2.4 Cách thức tiến hành 2.2.4.1 Thu nhận bệnh nhân nhóm chứng  Đối tượng nghiên cứu khám lâm sàng, cận lâm sàng (huyết học, sinh hóa, vi sinh), theo bệnh án mẫu - Siêu âm ổ bụng: đánh giá nhu mô gan (VGBM) - CT MRI: đặc điểm u, huyết khối TMC, di - Sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh học + UTBMTBG: với khối u chưa điển hình UTBMTBG + VGBM: đánh giá theo Metavir, chọn BN có kết F0-F3  Người khỏe mạnh : 102 người cho máu BV Quân y 103 2.2.4.3 Phân tích gen TNF-α – 308 G>A TGF-β1 – 509C>T Giải trình tự gen trực tiếp hệ thống ABI PRISM 3500 Trình tự tham chiếu gen lấy từ sở liệu Genbank 2.2.5 Các số nghiên cứu 2.2.5.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Tuổi: nhóm ≤ 40, 41-50, 51-60 , 61-70, > 70 tuổi, tuổi trung bình - Giới: nam, nữ; tỷ lệ nam/nữ - Triệu chứng: lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn bệnh - Chẩn đốn hình ảnh: đặc điểm u gan, huyết khối TMC, di - Đặc điểm mô bệnh học: độ biệt hóa UTBMTBG: cao, vừa, thấp 2.2.5.2 Tỷ lệ kiểu gen TNF-α – 308 G>A, TGF- β1 – 509 C>T - Gen TNF-α – 308: tỷ lệ alen G, alen A, gen: AA, AG, GG - Gen TGF- β1-509: tỷ lệ alen C, alen T, gen: CC, CT, TT - Hai gen phối hợp gen: GGCC, GGTT, GGCT, GACC, GATT, GACT, AACC, AATT, AACT 2.2.5.3 Mối tương quan TNF-α-308, TGF-β1-509 với nguy ung thư biểu mô tế bào gan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - So sánh tỷ lệ kiểu gen, alen: TNF-α – 308 G>A, TGF- β1-509 C>T nhóm nhóm nghiên cứu - Tính nguy mắc UTBMTBG: kiểu gen, kiểu alen khác TNF-α – 308 G>A, TGF- β1-509 C>T, phối hợp gen Chúng chia gen tốt tác dụng bảo vệ, gen xấu tăng nguy UTBMTBG Phối hợp gen: phối hợp tốt - có gen tốt đồng hợp tử, 11 Bảng 3.15 Kiểu gen alen TNF-α-308 nguy UTBMTBG (chứng người khỏe mạnh) UTBMTBG n=102 Khỏe mạnh n=102 OR (95%CI) p Kiểu gen (n) GG 76 91 Ref GA 25 11 2,721 (1,258 – 5,888) 0,009 AA - - GA + AA 26 11 2,830 (1,313 – 6,100) 0,006 Kiểu alen (2n) Alen G 177 193 Ref Alen A 27 11 2,676 (1,290 – 5,555) 0,006 (Viết tắt: Ref- Reference) - Kiểu gen GA, kiểu (GA + AA) so với kiểu gen GG, tăng khả mắc UTBMTBG với OR = 2,721; 95% CI (1,258 – 5,888); p = 0,009 OR = 2,830; 95% CI (1,313 – 6,100); p = 0,006 - Người mang alen A có khả mắc UTBMTBG cao người mang alen G OR= 2,676; 95% CI (1,290 – 5,555); p = 0,006 Nhóm chứng người khơng UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh) Bảng 3.16 TNF-α-308G>A nguy UTBMTBG với nhóm chứng người không UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh) Kiểu gen alen UTBMTBG n = 102 Không ung thư n = 162 OR (95%CI) p Kiểu gen (n) GG 76 144 Ref GA 25 18 2,632 (1,351 – 5,125) 0,004 AA - - AA + AG 26 18 2,737 (1,412 – 5,306) 0,002 Kiểu alen (2n) 12 Alen G 177 306 Ref Alen A 27 18 2,593 (1,389 – 4,842) 0,002 - Kiểu gen GA, kiểu gen GA + AA So với kiểu gen GG tăng nguy UTBMTGB với OR = 2,632; 95% CI (1,351 – 5,125); p = 0,004 OR = 2,737; 95% CI (1,412 – 5,306); p = 0,002 - Alen A so với alen G khả nguy UTBMTBG với OR = 2,593; 95% CI (1,389 – 4,842); p = 0,002 Nhóm chứng bệnh nhân VGBM Bảng 3.17 TNF- α- 308G>A nguy UTBMTBG với nhóm chứng bệnh nhân VGBM Kiểu gen, UTBMTBG VGBM alen n= 102 n= 60 OR (95%CI) p Kiểu gen (n) GG 76 53 Ref GA 25 2,491 (1,004 – 6,178) 0,044 AA - - AA + AG 26 2,590 (1,048 – 6,405) 0,035 Kiểu alen (2n) Alen G 177 113 Ref Alen A 27 2,462 (1,038 – 5,843) - 0,036 Kiểu gen GA, kiểu gen GA + AA so kiểu gen GG tăng khả mắc UTBMTBG với OR = 2,491; 95% CI (1,004 – 6,178); p = 0,044; OR = 2,590; 95% CI (1,048 – 6,405); p = 0,035 - Alen A có khả mắc UTBMTBG cao alen G có ý nghĩa với OR = 2,462; 95% CI (1,038 – 5,843); p = 0,036 3.2.1.2 Đa hình gen TNF-α-308 G>A triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn UTBMTBG Theo bảng 3.18, 3.19, 3.20, 3.21 3.22 khơng có khác biệt kiểu đa hình gen TNF-α-308 G>A với số đặc điểm 13 lâm sàng, cận lâm sàng tuổi, đặc điểm khối u, tiểu cầu, αFP, HBV DNA, huyết khối TMC, di căn, giai đoạn UTBMTBG 4.3 Đa hình gen TGF-β1-509 C>T 4.3.1 Tỷ lệ kiểu gen, alen TGF-β1-509 C>T - Kiểu gen CT chiếm ưu nhóm nhóm UTBMTBG, VGBM người khỏe mạnh Alen T nhóm ung thư (63,24%), nhóm VGBM (61,67%), nhóm khỏe mạnh (52,94%) - Có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ alen nhóm UTBMTBG người khỏe mạnh với p = 0,035 4.3.2 Đa hình gen TGF-β1-509 C>T UTBMTBG 4.3.2.1.Đa hình gen TGF-β1-509 C>T nguy UTBMTBG Bảng 3.23 TGF-β1-509 C> T nguy UTBMTBG với nhóm chứng người khỏe mạnh Kiểu gen, UTBMTBG Khỏe mạnh alen n= 102 n= 102 OR (95%CI) p Kiểu gen (n) CC 14 23 Ref CT 47 50 1,544 (0,712 – 3,351) 0,270 TT 41 29 2,323 (1,026 – 5,258) 0,041 CC 14 23 Ref TT + CT 88 79 1,830 (0,881 – 3,799) CT + CC 61 73 Ref TT 41 29 1,692 (0,943 – 3,036) 0,102 0,077 Kiểu alen (2n) Alen C 75 96 Ref Alen T 129 108 1,529 (1,029 – 2,271) 0,035 - Kiểu gen TT so với gen CC tăng khả mắc UTBMTBG với OR = 2,323; 95% CI (1,026 – 5,258); p = 0,041 14 - Kiểu alen T so với alen C tăng khả mắc UTBMTBG với OR = 1,529; 95% CI (1,029 – 2,271); p = 0,035 Bảng 3.24 3.25: kiểu gen alen TGF-β1-509 không thấy ảnh hưởng đến nguy bị UTBMTBG, dùng nhóm chứng người khơng UTBMTBG, VGBM 4.3.2.2 Đa hình gen TGF-β1-509 C>T triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn UTBMTBG Theo bảng 3.26, 3.27, 3.28, 3.29 3.30 khơng có khác biệt kiểu đa hình gen TGF-β1-509 C>T với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tuổi, đặc điểm khối u, tiểu cầu, αFP, HBV DNA, huyết khối TMC, di căn, giai đoạn UTBMTBG 4.4 Kết hợp đa hình gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1-509 C>T Nhận thấy kiểu gen GG TNF-α-308 G>A kiểu gen CC TGF-β1- 509 C>T xuất nhiều hơn, có ý nghĩa nhóm khơng ung thư so với nhóm ung thư Kiểu gen chứa alen A TNF-α – 308 kiểu gen chứa alen T TGF-β1- 509 tăng nguy UTBMTBG so với kiểu gen lại Do xét GG kiểu gen tốt so với gen AA, CC kiểu gen tốt so với TT, chia xuất phối hợp hai gen sau: - Kiểu phối hợp tốt: gen tốt đồng hợp tử GG CC - Kiểu phối hợp trung bình: gen tốt đồng hợp tử GG CC - Kiểu phối hợp xấu: khơng có gen tốt đồng hợp tử 4.4.1 Mối liên quan đa hình gen TNF-α-308 G>A TGFβ1-509 C>T nguy UTBMTBG Nhóm chứng người khỏe mạnh Bảng 3.31 Đa hình gen TNF-α – 308 G>A, TGF-β1-509 C> T nguy UTBMTBG với nhóm chứng người khỏe mạnh Kiểu gen, alen UTBMTBG n= 102 Khỏe mạnh n= 102 OR (95%CI) p 15 Tốt 23 Ref TB 72 68 2,706 (1,169 – 6,261) 0,017 Xấu 21 11 4,879 (1,688 – 14,098) 0,003 Nhóm chứng người khỏe mạnh - Kiểu phối hợp TB, xấu tăng nguy UTBMTGB so với kiểu phối hợp tốt, OR = 2,706; 95%CI (1,169 – 6,261); p = 0,017 OR = 4,879; 95%CI (1,688 – 14,098); p = 0,003 Nhóm chứng người khơng UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh) Bảng 3.32 Đa hình hai gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1- 509 C> T nguy UTBMTBG với nhóm chứng người không ung thư Kiểu gen, alen UTBMTBG n= 102 Không ung thư (n= 162) OR (95%CI) Tốt 32 Ref TB 72 112 2,286 (1,031 – 5,070) 0,038 Xấu 21 18 4,148 (1,571– 10,956) 0,003 p - Kiểu phối hợp trung bình, xấu có khả mắc UTBMTGB cao phối hợp tốt với OR = 2,286; 95% CI (1,031 – 5,070); p = 0,038 OR = 4,148; 95% CI (1,571 – 10,956); p = 0,003 Nhóm chứng BN VGBM, không thấy liên quan nguy mắc UTBMTBG so sánh kiểu phối hợp gen, alen 4.4.2 Liên quan đa hình gen số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn UTBMTBG Theo bảng 3.34, 3.35, 3.36, 3.37, 3.38 không thấy ảnh hưởng phối hợp điểm đa hình với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tuổi, đặc điểm khối u, tiểu cầu, αFP, HBV DNA, huyết khối TMC, di căn, giai đoạn UTBMTBG CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTBMTBG 16 Bệnh nhân UTBMTBG có tuổi trung bình 57,4 ± 9,7 Người trẻ 37 tuổi, người lớn tuổi 80 tuổi Đa số bệnh nhân độ tuổi 51-70, chiếm 67,2% Tỷ lệ nam/nữ: 11,8/1 Tại thời điểm chẩn đốn số bệnh nhân khơng có triệu chứng chiếm 13,7% Kích thước trung bình tổng u: 10,80 ± 12,02 cm, u < cm có tỷ lệ thấp (29,4%), u > 10 cm có tỷ lệ cao (37,3%), huyết khối TMC (22.5%), di khác (19,6%) Các số cận lâm sàng dao động, αFP < 400 ng/ml (52,9%), HBV DNA ≥ 104 (66,7%) Đa số bệnh nhân thuộc giai đoạn Okuda II (58,8%), Barcelona B C (35,2%) (36,3%), bệnh nhân phát giai đoạn sớm Okuda I 36,3%, Barcelona A chiếm tỷ lệ thấp (27,5%) Như biết nhiễm HBV mạn yếu tố nguy quan trọng gây UTBMTBG, đối tượng nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+), thời điểm chẩn đốn có 49% bệnh nhân biết bị nhiễm HBV trước Những phân tích phản ánh khách quan, xác thực trạng quản lý UTBMTBG Việt Nam yếu Kết có ngun nhân từ hiểu biết người dân đến thiếu chương trình sàng lọc cần thiết cho đối tượng nguy cao người nhiễm HBV Kết luận tương tự nhận định Robert G (2012) nghiên cứu tình hình bệnh gan Việt Nam Kết cho thấy đa số bệnh nhân UTBMTBG chẩn đoán muộn Đây thực rào cản cho công tác điều trị, dẫn đến tiên lượng sống thêm bệnh nhân 4.2 Đa hình gen TNF-α-308 G>A 4.2.1 Tỷ lệ kiểu gen, alen TNF-α-308 G>A - Tỷ lệ kiểu gen GG ưu tất nhóm, cao nhóm khỏe mạnh, kiểu gen GA xuất cao nhóm UTBMTBG Có khác biệt tỷ lệ kiểu gen GG GA nhóm UTBMTBG với nhóm khỏe mạnh VGBM (p < 0,05) - Kiểu gen AA xuất nhóm UTBMTBG với tỷ lệ 0,98% 17 - Tỷ lệ alen A nhóm khỏe mạnh, VGBM UTBMTBG 5,4%, 5,83% 13,2% Có khác biệt tỷ lệ alen nhóm UTBMTB so với người khỏe mạnh VGBM (p < 0,05) - Dustan S J cs (2012) nghiên cứu 2350 người Việt Nam khỏe mạnh thấy tỷ lệ alen A 7% Sự khác biệt nhỏ kết chúng tơi Dustan tác giả thực nghiên cứu người Nam Việt Nam, lấy người khỏe mạnh Bắc Việt Nam Bên cạnh đó, Dunstan S.J chọn ngẫu nhiên người khỏe mạnh, không loại trừ trường hợp nhiễm virus HBV, HCV HIV Tác giả Li Z (2017) tiến hành phân tích gộp 7254 người không ung thư thấy tỷ lệ alen A người châu Á khỏe mạnh 6,44%, giống với tỷ lệ 5,4% - Kết tương đồng với Radwan M.I (2012) nghiên cứu 160 người khỏe mạnh, 152 BN xơ gan viêm gan C 128 BN UTBMTBG có viêm gan C Ai Cập thấy: tỷ lệ alen A nhóm ung thư cao 19,5%, xơ gan 15,8%, khỏe mạnh 7,5% Tỷ lệ kiểu gen GG nhóm khỏe mạnh 85%, xơ gan 71,1% ung thư 64,1% Kiểu gen AG + AA xuất thấp khỏe mạnh 15%, cao nhóm xơ gan 28,9% ung thư 35,9% Tỷ lệ kiểu gen, alen nhóm đạt khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 4.2.1 Đa hình gen TNF-α-308 G>A liên quan đến UTBMTBG Nhóm chứng người khỏe mạnh: - Người mang kiểu gen GA có khả mắc UTBMTGB cao người mang kiểu gen GG với OR = 2,721; 95% CI (1,258 – 5,888); p = 0,009 Gen GA + AA so với GG, tăng khả mắc UTBMTBG với OR = 2,830; 95% CI (1,313 – 6,100); p = 0,006 Người mang alen A có khả mắc UTBMTBG cao người mang alen G, OR= 2,676; 95% CI (1,290 – 5,555); p = 0,006 Nhóm chứng người khơng UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh): 18 - Kiểu gen GA tăng nguy UTBMTGB so với kiểu gen GG với OR = 2,632; 95% CI (1,351 – 5,125); p = 0,004 Kiểu gen GA AA, tăng nguy UTBMTBG so với kiểu gen GG, với OR = 2,737; 95% CI (1,412 – 5,306); p = 0,002 Alen A có khả UTBMTBG cao alen G với OR = 2,593; 95% CI (1,389 – 4,842); p = 0,002 Kết tương tự Feng H cs (2014) nghiên cứu Trung Quốc 753 BN UTBMTBG 760 người không ung thư thấy gen AA so với GG liên quan đến tăng nguy UTBMTBG (OR= 5,12; 95% CI = 2,31 – 7,82) Kiểu gen AG + AA tăng nguy UTBMTBG 5,59 Alen A so với alen G tăng nguy ung thư OR= 4,18; 95% CI = 1,76 – 6,97) Tác giả kết luận đa hình gen TNF-α – 308 liên quan đến nguy UTBMTBG dân tộc Hán Nhóm chứng bệnh nhân viêm gan B mạn - Người mang gen GA so gen GG tăng nguy UTBMTGB với OR = 2,491; 95% CI (1,004 – 6,178); p = 0,044 Người mang gen GA AA so với gen GG, tăng khả mắc UTBMTBG, OR = 2,590; 95% CI (1,048 – 6,405); p = 0,035 Người mang alen A có khả mắc UTBMTBG cao người mang alen G, OR = 2,462; 95% CI (1,038 – 5,843); p = 0,036 Tsai J.F cs (2017) nghiên cứu Đài Loan 200 BN UTBMTBG nhiễm HBV 200 BN xơ gan HBV nhằm đánh giá ảnh hưởng TNF- α – 308 LT-α +252 với nguy UTBMTBG liên quan đến HBV thấy: gen AG tăng nguy ung thư so với gen GG (OR = 2,85, 95% CI = 1,60-5,6, p = 0,004) Tác giả cho HBV loại virus sinh ung thư, kích thích sản xuất TNFα Như vậy, nhiễm HBV mạn, thể vật chủ virus góp làm tăng sản xuất TNFα, từ tăng nguy UTBMTBG Xiao Q cs (2016) tiến hành phân tích gộp 12 nghiên cứu với 1580 UTBMTBG nhiễm HBV, 2033 người nhiễm HBV 1116 19 người khỏe mạnh thấy kiểu gen chứa alen A TNF- α -308 tăng nguy UTBMTBG so với kiểu GG, dùng nhóm chứng người khỏe mạnh Kiểu gen AA tăng nguy ung thư so với kiểu gen GG với (OR = 2,773; 95% CI = 1,107 - 6,945; p=0,03) dùng nhóm chứng người nhiễm HBV Hiện nay, có nhiều chứng cận lâm sàng, lâm sàng cho thấy có mối liên quan điểm đa hình TNF-α-308 nguy UTBMTBG Thực tế, tượng chuyển dạng UTBMTBG thường xẩy sau trình viêm gan mạn kéo dài, yếu tố kiểm sốt q trình viêm TNF-α ảnh hưởng lớn đến hoạt động Mặc dù, TNFα cytokine đa chức có tác dụng gây viêm, chống virus, vi khuẩn tượng tăng mức không kiểm soát nồng độ TNFα lại gây tăng sinh mạch, thúc đẩy hình thành ung thư thơng qua tác động lên chất gây tăng sinh mạch, gốc oxy hóa, cá thể mang alen A gen TNF- α – 308 liên quan đến khả sản xuất TNFα nhiều tăng nhạy cảm với hình thành UTBMTBG 4.3 Đa hình gen TGF-β1-509 C>T 4.3.1 Tỷ lệ kiểu gen, alen TGF-β1-509 C>T - Kiểu gen CT chiếm ưu tất nhóm Khơng có khác biệt so sánh tỷ lệ kiểu gen CC, CT, TT nhóm nghiên cứu - Tỷ lệ alen T nhóm khỏe mạnh, VGBM UTBMTBG 52,94%; 61,67%; 63,24% Có khác biệt tỷ lệ alen T nhóm UTBMTBG khỏe mạnh, với p < 0,05 4.3.2 Đa hình gen TGF-β1-509 C>T liên quan đến UTBMTBG Nhóm chứng người khỏe mạnh: - Kiểu gen TT có khả mắc UTBMTBG cao kiểu gen CC với OR = 2,323; 95% CI (1,026 – 5,258); p = 0,041.Người mang alen T có khả mắc UTBMTBG cao người mang alen C với OR = 1,529; 95% CI (1,029 – 2,271); p = 0,035 20 Một số nghiên cứu thấy kiểu gen TT alen T liên quan tăng nồng độ TGF-β, tăng nguy UTBMTBG tác giả Radwan M.I (2012), Ma J (2015), nhiên theo nghiên cứu Qi P (2009) Trung Quốc thấy kiểu gen CC alen C đóng vai trò Guo.Y cs (2013) tiến hành phân tích gộp dựa nghiên cứu gồm 2030 BN UTBMTBG 3416 người nhóm chứng thấy kiểu gen TT alen T tăng nguy UTBMTBG Kiểu gen TT so với CC tăng nguy UTBMTBG với OR = 1,61, 95% CI= 1,21 – 2,14, p= 0,0001 Kiểu gen CT tăng nguy UTBMTG so với kiểu gen CC (OR=1,28, 95% CI = 1,09 – 1,50, p = 0,003) TT+ CT tăng nguy UTBMTBG so với kiểu gen CC (OR = 1,4, 95% CI= 1,15 – 1,70, p= 0,0007) Đây thực chứng có giá trị ghi nhận vai trị điểm đa hình gen TGF-β1-509 với nguy UTBMTBG Trong tiến trình hình thành UTBMTBG từ viêm gan mạn, xơ gan, UTBMTBG, TGFβ1 xem tác nhân gây tổn thương trực tiếp Thực nghiệm gây phá vỡ tổng hợp TGFβ1 và/hoặc đường truyền tín hiệu TGFβ có tác dụng làm giảm đáng kể xơ hóa Fatlleti E (2008) nghiên cứu ảnh hưởng gen TGF-β1 nguy bệnh gan cho thấy có khác biệt tỷ lệ kiểu gen điểm đa hình TGF-β1 BN bệnh gan giai đoạn cuối người bình thường Tác giả ghi nhận alen T TGF-β1 gây tăng sản xuất TGFβ huyết BN xơ gan Nghiên cứu cho điểm đa hình gen TGFβ, chủ yếu vùng khởi động liên quan đến trình xơ gan Lu W.Q cs (2016) tiến hành phân tích gộp gồm 2809 BN UTBMTBG 4802 người khơng ung thư, phân tích nhóm áp dụng cho nghiên cứu chọn BN quần thể chung thấy kiểu gen TT so với gen CC tăng nguy UTBMTBG (OR, 95%CI, p: 1,74, 1,08-2,8, 0,023) Gen (TT+TC) so với CC tăng nguy UTBMTBG (OR, 95%CI, p: 1,48, 1,01-2,17, 0,047), alen T so alen C tăng nguy UTBMTBG (OR, 95%CI, p: 1,35, 1,05-1,74, 0,021 4.4 Kết hợp đa hình gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1-509 C>T 21 4.4.1 Mối liên quan đa hình kiểu gen TNF-α-308 G>A TGF-β1-509 C>T nguy bị UTBMTBG Nhóm chứng người khỏe mạnh - Kiểu phối hợp xấu, trung bình tăng nguy UTBMTGB so với kiểu phối hợp tốt, OR = 4,879; 95%CI (1,688 – 14,098); p = 0,003 OR = 2,706; 95%CI (1,169 - 6,261); p = 0,017 Nhóm chứng người khơng UTBMTBG (VGBM + khỏe mạnh) - Kiểu phối hợp gen xấu, trung bình có nguy UTBMTGB cao kiểu phối hợp tốt, với OR = 4,148; 95% CI (1,571 – 10,956); p = 0,003 OR = 2,286; 95% CI (1,031 – 5,070); p = 0,038 Như vậy, hai điểm đa hình gen tác dụng hiệp đồng gây tăng nguy UTBMTBG phối hợp kiểu gen alen trung bình xấu so với kiểu phối hợp tốt (chứng người khỏe mạnh; người không UTBMTBG) với: OR = 2,286; 95%CI (1,031 – 5,070); p = 0,038 đến OR= 4,879; 95%CI(1,688 – 14,098); p = 0,003 Các kết cho thấy có tương tác tăng cường hiệu phối hợp hai gen so với gen riêng lẻ Cụ thể cá thể mang kiểu phối hợp gen xấu tăng nguy UTBMTBG gấp 4-5 lần so với kiểu gen tốt so sánh với nhóm chứng người khỏe mạnh, người không ung thư OR tổng lớn nhiều so với nguy tính riêng cho điểm đa hình Điều phù hợp với kết nghiên cứu thực nghiệm tổng kết Liongue C (2015) thấy TGFβ tác dụng hiệp đồng với TNFα kích thích tăng sinh xơ, thúc đẩy q trình ECM (chuyển biểu mơ thành trung mơ), cytokine tương hỗ thúc đẩy hình thành UTBMTBG di Trước đó, El Din N.G (2017) kết luận điểm đa hình gen có tác dụng hiệp đồng ảnh hưởng đến tiến triển xơ gan 4.4.2 Liên quan đa hình gen số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh nhân UTBMTBG Mặc dù có liên quan đa hình gen phối hợp gen nguy UTBMTBG với mức độ khác nhau, 22 khơng phát thấy khác biệt có ý nghĩa điểm đa hình phối hợp điểm đa hình TNF-α-308 G>A TGF-β1-509 C>T với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm khối u số lượng, độ biệt hóa xét nghiệm tiểu cầu, nồng độ αFP, HBV DNA, huyết khối TMC,di căn,và giai đoạn UTBMTBG Trên thực tế, UTBMTBG bệnh lý phức tạp, có đóng góp nhiều yếu tố, kết từ nhiều nghiên cứu thấy vai trò quan trọng yếu tố gen nguy UTBMTBG, vài điểm đa hình gen nhỏ để ảnh hưởng đến lâm sàng bệnh Thật vậy, có nhiều nghiên cứu cho thấy điểm đa hình khác gen TNFα, TGFβ, hay nhiều gen khác có ảnh hưởng đến nguy phát triển UTBMTBG gen TP53, MDM2, IFNAR1 Ngoài ra, đặc điểm khối u, αFP, HBV DNA chịu ảnh hưởng lớn thời điểm chẩn đốn sớm hay muộn, tình trạng điều trị trước UTBMTBG có độ ác tính cao, diễn biến âm thầm, tốc độ phát triển nhanh, đa hình gen yếu tố di truyền có tính ổn định cao hơn, khó có mối liên quan có ý nghĩa hợp lý Với mơ hình nghiên cứu tương tự đánh giá phối hợp ảnh hưởng điểm đa hình TNFα – 308 G>A TGF-β1 – 509 C>T với đặc điểm u gan, di Radwan M.I (2012) có nhận định tương tự với chúng tơi Đây nghiên cứu Việt Nam đánh giá ảnh hưởng điểm đa hình TNFα – 308, TGF-β1 - 509 với nguy UTBMTBG Kết cho thấy alen A, kiểu gen chứa A gen TNF-α – 308 alen T, kiểu gen chứa T gen TGF-β1 – 509 có liên quan đến tăng nguy UTBMTBG Đặc biệt, điểm đa hình có tương tác hiệp đồng với gây tăng nguy UTBMTBG phối hợp kiểu gen không tốt Tuy nhiên, dù cố gắng lựa chọn tương đồng giới, chưa lựa chọn nhóm chứng có độ tuổi tương tự nhóm bệnh Hơn nữa, nghiên cứu nghiên cứu bệnh chứng với tất bệnh nhân UTBMTBG 23 lựa chọn bệnh viện, kết khó đại diện cho bệnh nhân UTBMTBG quần thể người Việt Nam Vì vậy, kết nghiên cứu nên khẳng định thêm nghiên cứu sau với số lượng bệnh nhân lớn hơn, đạt tương đồng tuổi với nhóm chứng Bên cạnh đó, đối tượng nghiên cứu nên lựa chọn từ nhiều bệnh viện quần thể dân cư KẾT LUẬN Nghiên cứu 102 bệnh nhân UTBMTBG nhiễm HBsAg, 60 bệnh nhân viêm gan B mạn tính 102 người khỏe mạnh, chúng tơi có kết luận: Tỷ lệ kiểu alen, gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1- 509 C>T 1.1 TNF-α – 308 G>A - Kiểu gen GG chiếm ưu tất nhóm, cao nhóm khỏe mạnh, kiểu gen GA cao nhóm UTBMTBG Có khác biệt tỷ lệ kiểu gen GG GA nhóm UTBMTBG với nhóm khỏe mạnh, VGBM (p < 0,05) - Kiểu gen AA xuất nhóm UTBMTBG, tỷ lệ 0,98% - Tỷ lệ alen A nhóm khỏe mạnh, VGBM UTBMTBG 5,4%, 5,83% 13,2% Có khác biệt tỷ lệ alen A nhóm UTBMTB với người khỏe mạnh VGBM (p < 0,05) 1.2 TGF-β1- 509 C>T - Kiểu gen CT chiếm ưu tất nhóm Khơng có khác biệt tỷ lệ kiểu gen CC, CT, TT nhóm nghiên cứu - Tỷ lệ alen T nhóm khỏe mạnh, VGBM UTBMTBG 52,9%; 61,67%; 63,24% Có khác biệt tỷ lệ alen T nhóm UTBMTBG khỏe mạnh, với p < 0,05 Liên quan kiểu alen gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1509 C>T với ung thư biểu mô tế bào gan 2.1 Liên quan TNF-α-308 G>A, TGF- β1-509 C>T với nguy ung thư biểu mô tế bào gan 24 - Alen A kiểu gen chứa alen A TNF- α -308 tăng nguy bị UTBMTBG so với alen G kiểu gen chứa alen G, sử dụng nhóm chứng người khỏe mạnh, người khơng UTBMTBG VGBM với: OR= 2,46; 95% CI(1,038-5,843); p=0,036 đến OR= 2,83; CI(1,313 – 6,100); p = 0,006 - Alen T kiểu gen chứa alen T TGF-β1-509 tăng nguy bị UTBMTBG so với alen C kiểu gen chứa alen C, sử dụng nhóm chứng người khỏe mạnh, với: OR=1,529; 95% CI(1,029 – 2,271); p = 0,035 đến OR = 2,323; CI (1,026 – 5,258); p = 0,041 - Hai điểm đa hình gen có tương tác hiệp đồng gây tăng nguy UTBMTBG Kiểu phối hợp trung bình, xấu tăng nguy UTBMTBG so với kiểu phối hợp tốt sử dụng nhóm chứng người khỏe mạnh người không UTBMTBG, với OR = 2,286; 95%CI (1,031 – 5,070); p = 0,038 đến OR= 4,879; 95%CI(1,688 – 14,098); p = 0,003 2.2 Liên quan TNF-α-308 G>A, TGF- β1-509 C>T với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân UTBMTBG - Khơng có mối liên quan điểm đa hình phối hợp điểm đa hình TNF-α-308 G>A TGF-β1-509 C>T với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn UTBMTBG KIẾN NGHỊ Tiến hành nghiên cứu kiểu gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1509 C>T với nguy bị UTBMTBG mô hình tiến cứu Đánh giá ảnh hưởng gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1509C>T tương tác với yếu tố nguy từ mơi trường thói quen sinh hoạt, bệnh lý phối hợp kèm theo trình phát sinh, phát triển UTBMTBG 25 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Phan Thi Hien Luong, Nguyen Ba Vuong, Tran Viet Tu, Luong Thi Lan Anh (2019) The effect of TNFα-308 G>A polymorphism alters the risk of hepatocellular carcinoma Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 44(5):170-176 Nguyễn Bá Vượng, Phan Thị Hiền Lương, Trần Việt Tú, Lương Thị Lan Anh (2019) Liên quan điểm đa hình gen TGFβ1-509 nguy ung thư biểu mơ tế bào gan Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 44(5):51 – 57 Phan Thị Hiền Lương, Lương Thị Lan Anh, Nguyễn Hải Linh, Hoàng Hà (2019) Phát đa hình 308 G/A gen TNF-α 509 C/T gen TGF-β1 kỹ thuật giải trình tự gen bệnh nhân ung thư gan nguyên phát Tạp chí Y học Việt Nam, 483(số chuyên đề):131-139 ... CC, CT, TT - Hai gen phối hợp gen: GGCC, GGTT, GGCT, GACC, GATT, GACT, AACC, AATT, AACT 2.2.5.3 Mối t? ?ơng quan TNF- α- 308, TGF- β1- 509 với nguy ung thư biểu mô t? ?? bào gan đặc điểm lâm sàng, cận... bi? ?t h? ?a UTBMTBG: cao, v? ?a, thấp 2.2.5.2 T? ?? lệ kiểu gen TNF- α – 308 G> A, TGF- β1 – 509 C >T - Gen TNF- α – 308: t? ?? lệ alen G, alen A, gen: AA, AG, GG - Gen TGF- β1- 509: t? ?? lệ alen C, alen T, gen: ... giá trị ghi nhận vai trị điểm ? ?a hình gen TGF- β1- 509 với nguy UTBMTBG Trong tiến trình hình thành UTBMTBG t? ?? viêm gan mạn, xơ gan, UTBMTBG, TGF? ?1 xem t? ?c nhân g? ?y t? ??n thương trực tiếp Thực nghiệm