ĐẠI CƯƠNG về IMMUNOGLOBULIN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN DỊ ỨNG- MIỄN DỊCH LÂM SÀNG CHUYÊN ĐỀ ĐẠI CƯƠNG VỀ IMMUNOGLOBULIN Học viên: NGUYỄN LÊ HÀ Lớp : BSNT KHÓA 39 Hà Nội - 2017 MỤC LỤC PHẦN 1: TỔNG QUAN VỀ TẾ BÀO LYMPHO B .1 Vai trò BCR .1 Vai trò cytokine Vai trị hoạt hóa tế bào B kháng nguyên : có cách hoạt hóa tế bào B kháng nguyên Vai trò không gian hạn chế quy định nội mô : PHẦN : CẤU TRÚC ,CHỨC NĂNG VÀ PHÂN LOẠI CỦA IMMUNOGLOBULIN .5 Cấu trúc phân tử globulin miễn dịch Phân loại Immunoglobulin Sự kết hợp kháng nguyên- kháng thể chức sinh học kháng thể : .11 PHẦN : ỨNG DỤNG CỦA IMMUNOGLOBULIN TRONG THỰC TIỄN LÂM SÀNG 14 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ig : Immunoglobulin KT : Kháng thể KN : Kháng nguyên BCR : B cell recetor - thụ thể tế bào B ITAM : immunoreceptor tyrosine-based activation motif – yếu tố gốc tyrosin hoạt hóa thụ thể miễn dịch BAFF : B cell activating factor - yếu tố hoạt hóa tế bào B BAFFr : B cell activating factor rêcptor – thụ thể yếu tố hoạt hóa tế bào B TACI : Transmembrane activator and calcium-modulating cyclophilin ligand interactor- yếu tố tương tác cyclophilin điều hịa calci hoạt hóa màng BCMA : B cell maturation antigen- kháng nguyên trưởng thành tế bào B APRIL : proliferation-inducing ligand – ligand cảm ứng tăng trưởng HC : heavy chan- chuỗi nặng LC : light chan- chuỗi nhẹ C : Constant - vùng định V : variable – vùng thay đổi CDR : complementarity determining regions- vùng định bổ cứu FcεR : thụ thể với IgE FcγR : thụ thể với IgG FcαR : thụ thể với IgA DANH MỤC HÌNH Hình 1: Hoạt hóa tế bào B phụ thuộc tế bào T Hình 2: Cấu trúc đơn vị Immunoglobulin Hình 3: Cấu trúc IgM Hình 4: Vận chuyển IgA- dimer qua màng tế bào biểu mô Hình 5: Các loại Immunoglobulin G .10 Hình 6: Tác động Immunoglobulin lên hệ miễn dịch .15 Hình 7: Chỉ định điều trị IVIG 28 PHẦN 1: TỔNG QUAN VỀ TẾ BÀO LYMPHO B Kháng thể dịch thể khái niệm tất dạng chất dịch thể có khả kháng lại yếu tố kháng nguyên có khả gây hại cho thể Do kháng thể có thành phần giống globulin nên gọi globulin miễn dịch (Immunoglobulin -Ig) Các Ig đại diện cho đáp ứng miễn dịch dịch thể cuẩ thể Chúng sản xuất từ tương bào (plasma cells) , tế bào biệt hóa từ tế bào lympho B Mỗi tương bào tạo dạng Ig Tế bào lympho B : tế bào với chức sinh kháng thể dịch thể (các Ig) Nó tế bào lympho T hai tế bào tham gia chủ đạo vào chế miễn dịch thể Tế bào lympho B T tạo từ tế bào gốc tủy xương Tế bào tiền lympho B phát triển trưởng thành theo chế không phụ thuộc vào kháng nguyên, xếp gen Ig Q trình có tham gia thụ thể tế bào B (BCR- B cell receptor) BCR đóng vai trò quan trọng phát triển, trưởng thành, giải phóng tế bào B từ tủy xương Sau trình trưởng thành tủy xương, tế bào B giải phóng khỏi tủy xương dạng tế bào B chuyển tiếp tất tế bào tiếp tục trưởng thành phát triển Các tế bào B phát triển biệt hóa thành tương bào, tương bào sản xuất Ig dạng : xuyên màng dạng tiết Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển tế bào B BCR, cytokine, vai trờ hoạt hóa kháng nguyên khoảng không gian hạn chế nội mơ Vai trị BCR [2] Có vai trị kích thích phát triển tế bào B tủy xương mổ hạch lympho BCR phức hợp có cấu trúc gồm Ig màng phân tử Igα Igβ Chỉ phân tử Ig màng khơng đủ đế tạo nên liên kết truyền tín hiệu từ cấu trúc màng tế bào B vào (do thành phần tế bào chất Ig ngắn) Các phân tử Igα Igβ xuất để thực nhiệm vụ Đây phân tử heterodime gồm hai glycprotein xuyên màng nối với cầu nối disulfua: Igα( CD79A) Igβ (CD79B) Các phân tử đặc trưng thành phần : vùng ngoại bào đầu C cấu trúc quan trọng để truyền tín hiệu nội bào Cấu trúc immunoreceptor tyrosine-based activation motif (ITAM – yếu tố gốc tyrosin hoạt hóa thụ thể miễn dịch) Khi kháng ngun gắn vào mặt ngồi tế bào, tín hiệu truyền qua Igα Igβ để hoạt hóa tế bào B, kích thích tế bào B biệt hóa, trưởng thành Phức hợp Igα/Igβ cần thiết có tất nhóm Ig khác nhau, có vai trị quan trọng phát triển tiền tế bào B Sự truyền tín hiệu kích thích tế bào B tăng trưởng, chọn lọc , loại trừ alen quy định chuỗi nặng Nhiễm sắc thể chị em lại, xếp lại gen chuỗi nhẹ Ig tổng hợp (gồm chuỗi nhẹ chuỗi nặng) kết hợp với Igα/Igβ tạo thành BCR trưởng thành BCR kích thích dịng tin hiệu với phức hợp đồng thụ thể khuếch đại tín hiệu hoạt hóa tế bào B Vai trò cytokine BAFF (B cell activating factor) cytokine thuộc họ yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor) kết họp với thụ thể (BAFFR- BAFF receptor) hoạt hóa tế bào B Một số nghiên cứu đánh giá giảm nồng độ BAFF-BAFFR làm giảm tế bào B ngoại vi tăng nồng độ gặp số bệnh cảnh tự miễn dị ứng, nhiễm trùng, u ác tính dịng tế bào B BAFFR cần thiết cho phát triển trưởng thành tế bào B biến tương bào TACI (Transmembrane activator and calcium-modulating cyclophilin ligand interactor- yếu tố tương tác cyclophilin điều hịa calci hoạt hóa màng) BCMA (B cell maturation antigen- kháng nguyên trưởng thành tế bào B) coi hai dạng thụ thể khác BAFF với lực trung bình thấp APRIL (proliferation-inducing ligand – ligand cảm ứng tăng trưởng) có tác dụng bám vào TACI BCMA, có tác dụng tập trung nồng độ cao APRIL dạng trimer xung quanh thụ thể đích BCMA APRIL yếu tố bắt buộc cho tồn lâu dài tương bào TACI cần thiết cho điều hòa tăng sinh tế bào B Vai trị hoạt hóa tế bào B kháng nguyên : có cách hoạt hóa tế bào B kháng nguyên - Cách : hoạt hóa tế bào B qua tín hiệu BCR , mô tả - Cách : với kháng nguyên có epitop trùng lặp nhau( vị trí định chất kháng nguyên) ,tín hiệu hoạt hóa dẫn truyền qua thụ thể Toll- like, ( thiếu chất dẫn truyền thông tin thứ 2) Hai cách có đáp ứng lực thấp với IgM, không tạo tế bào B nhớ - Cách : hoạt hóa với kháng nguyên phụ thuộc tuyến ức thông qua tế bào T Cách phổ biến nhât Các tế bào B T đặc hiệu với kháng nguyên liên kết với Kháng nguyên truyền tín hiêu cho BCR BCR tiếp thu KN , xử lý trình diện phân tử MHC ( phân tử có kết hợp với tế bào T đặc hiệu kháng nguyên) o Các tương tác tế bào B T tương tác B7-1 (CD80) B7-2 (CD86 tế bào B phân tử CD28 tế bào T, CD40 Ligand tế bào T CD40 tế bào B o Sự tương tác kích hoạt chuyển lớp kháng thể IgM sang lớp kháng thể khác , tăng sinh tế bào B , biệt hóa tế bào B thành tương bào, tế bào B nhớ Hình 1: hoạt hóa tế bào B phụ thuộc tế bào T Vai trị khơng gian hạn chế quy định nội mô : Tương bào sau tạo thành tồn lâu dài sản xuất kháng thể hốc tương bào tủy xương Qúa trình tồn kéo dài hàng chục năm Tuy nhiên số lượng hốc tế bào hữu hạn tế bào tế bào nhân khổng lồ, bạch cầu toan, bạch cầu kiềm tồn hốc Do đó, tương bào sản xuất tranh chấp vào vị trí hốc tủy xương PHẦN : CẤU TRÚC ,CHỨC NĂNG VÀ PHÂN LOẠI CỦA IMMUNOGLOBULIN Immunoglobulin (Ig) gồm loại Ig màng Ig tiết dạng Ig sản xuất từ tương bào chứa tính đặc hiệu với loại kháng nguyên.Khác biệt dô thay thể mRNA dẫn đến có mặt hay vắng mặt phần kỵ nước, từ định khả gắn màng Ig Cấu trúc phân tử globulin miễn dịch Phân tử Ig có thề gồm hay nhiều đơn vị tạo thành Mỗi đơn vị phân tử protein có chuỗi polypeptide : chuỗi HC giống hệt ( heavy chan- chuỗi nặng) chuỗi LC (light chan- chuỗi nhẹ) [1] chuỗi nhẹ LC khơng có khu vực màng nên cần gắn vào chuỗi nặng HC qua cầu nối disulfua chuỗi HC gắn với qua cầu nói di disulfua nhiều tương tác khơng cộng hóa trị Mỗi chuỗi nặng chuỗi nhẹ có vùng : vùng thay đổi vùng định với chức khác Các vùng định ký hiệu C( Constant), vùng thay đổi ký hiệu V(variable) Vùng định (C) tận đuôi –COOH vùng thay đổi tận NH2 Các chuỗi có vùng acid amin xếp uốn cong lại liên kết cầu nối disulfua tạo thành cấu trúc hình cầu , gọi domain, domain có khoảng 100-110 acid amin.Các domain có cấu trúc ban giống Chuỗi nhẹ có domain cịn chuỗi nặng có domain Các domain chuỗi nhẹ VL, CL Các domain chuỗi nặng VH, CH1, CH2, CH3 Các chuỗi nhẹ thường gắn vào VH CH1 [1] Vùng giáp ranh domain CH1 CH2 gọi vùng lề Vùng có đặc tính mềm mại, dễ dàng kết hợp với kháng nguyên Đây vị trí dễ bị tác động enzym tiêu protein.[3] Trong hai chuỗi có vùng thay đổi thành phần acid amin, Những vùng xác định nằm gần vị trí acid amin 30-5095 Những vùng tham gia trực tiếp vào vị trí kết hợp kháng nguyên (còn gọi paratop) Những vùng thay đổi gọi vùng định bổ cứu( complementarity determining regions- CDR) Có vùng CDR CDR1, CDR2, CDR3 Những đoạn xen vùng CDR có cấu trúc tương đối ổn định gọi vùng khung ( framework region)  Chuỗi nhẹ (LC) : có trọng lượng từ 23-25 kDa Có loại chuỗi nhẹ  Chuỗi nhẹ Kappa (κ) : có loại  Chuỗi nhẹ Lambda (ƛ) : có loại  Một phân tử Ig mang hai chuỗi trên, chia làm vùng  Chuỗi nặng (HC): có trọng lượng thay đồi từ 50kDa đến 70 kDa, chia thành lớp với tính đặc hiệu riêng , định chất, nhóm Ig lớp chuỗi nặng ký hiệu γ, α, μ, δ, ε tạo thành nhóm Ig: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE  Khi sử dụng enzym tiêu protein (papain) tác động vào vùng lề ta thu hình ảnh cùa Ig với mảnh: (hình 2) [1]  mảnh Fab giống hệt : mảnh gồm chuỗi nhẹ LC nguyên vẹn gắn vào VH CH1của chuỗi nặng Mảnh Fab có khả gắn phát KN Các mảnh Fab có hóa trị  mảnh Fc gồm đoạn chuỗi nặng phần đầu C Ig liên kết với Fc có khả gắn với bổ thể, thụ thể FcR  Tiền sử huyết khối tình trạng tăng đơng  Yếu tố nguy bệnh lý tim mạch: rối loạn lipid máu, đái tháo đường  Bệnh lý tự miễn ung thư o Cơ chế  Đặc tính tăng độ nhớt máu IVIG  Do yếu tố đông máu IVIG  Co mạch thứ phát tác động phân tử co mạch  Hình thành đám ngưng tập tiểu cầu, bạch cầu o Xử trí, dự phịng:  Chống đơng dự phòng  Điều trị dự phòng yếu tố nguy cao  Truyền chậm 3.5 Tăng huyết áp, tải thể tích tuần hồn truyền đến ngày sau truyền o Tần suất < 1%, mức độ vừa đến nặng o Yếu tố nguy  Độ nhớt máu cao từ trước truyền : đa hồng cầu, bệnh lý paraprotein máu  Bệnh lý thận tim mạch o Cơ chế : tăng Ig máu, độ nhớt máu 3.6 Suy thận cấp xảy từ ngày thứ – 10 sau truyền o Tần suất < 1%, mức độ vừa đến nặng o Yếu tố nguy  Béo phì đái tháo đường type 23  Tuổi > 60  Bệnh lý thận trước  Bệnh lý paraprotein máu  Nhiễm khuẩn huyết  Sử dụng kèm thuốc ảnh hưởng xấu đến thận o Cơ chế  Tổn thương trực tiếp tế bào nội mạc ống thận sử dụng chất đệm IVIG ( glucose, maltose, surcose)  Kết tủa cryoglobulin o Xử trí  Sử dụng chất đệm khơng có đường  Theo dõi chức thận trước sau truyền  Tránh sử dụng thuốc độc thận đồng thời  Khơng dùng IVIG bệnh nhân có bệnh lý cryoglobulin 3.7 Phản vệ không qua IgE ( mức độ vửa đến nặng ) o Tần suất < 0.1%, mức độ vừa đến nặng o Cơ chế : chủ yếu kháng thể kháng IgA bệnh nhân thiếu IgA , đặc biệt bệnh nhân SLE hay nhược o Xử trí, dự phịng  Ngừng truyền, điều trị triệu chứng, hỗ trợ  Kiểm tra thiếu hụt IgA bệnh nhân trước truyền  Sử dụng chế phẩm có nồng độ IgA thấp 24 3.8 Phản ứng chỗ ( Ig tiêm da): sưng đỏ, ngứa , đau rát o Tần suất 8-50% , mức độ nhẹ đến trung bình o Chủ yếu điều trị triệu chứng theo dõi tổn thương tránh hoại tử mơ, xơ hóa Ứng dụng Ig điều trị 4.1 Trong suy giảm miễn dịch: Ig bổ sung với mục tiêu đạt nồng độ Ig mức độ bình thường thấp huyết [4] 4.1.1 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh o Mục tiêu điều trị để giảm tỷ lệ nhiễm trùng tái phát phản ứng kháng thể bị suy giảm o Trong suy giảm kháng thể bẩm sinh : điều trị bổ sung kháng thể điều trị chuẩn, chứng minh điều trị đảm bảo giảm mức độ nặng, tái phát tình trạng nhiễm trùng [4] o Chủ yếu điều trị trẻ em, giúp gia tăng chất lượng sống, gia tăng tuổi thọ o Bệnh lý Agammaglobulinemia liên kết với NST X tính trạng lặn yêu cầu điều trị bổ sung sớm Ig , kết hợp với điều trị kháng sinh o Đối với bệnh nhân có hội chứng Hyper IgM có tình trạng suy giảm đáp ứng kháng thể nghiêm trọng, cần trì bổ sung Ig thường xuyên [4] o Đối với bệnh nhân thiếu hụt kháng thể đặc hiệu, liệu pháp miễn dịch bổ sung Ig xem xét bệnh nhân suy giảm đáp ứng kháng thể kháng nguyên polysaccharid 25 chuyển hóa tạo tế bào B nhớ có tình trạng nhiễm trùng tái phát, đáp ứng với kháng sinh dự phòng Những bệnh nhân cần đánh giá lại năm sau điều trị liệu pháp bổ sung Ig để định khả dừng liệu pháp o Trong tình trạng suy giảm miễn dịch kết hợp (Combined immunodeficiencies ), hội chứng Wiskott Aldrich, phát giảm kháng thể, cần bổ sung Ig đặc biệt bệnh nhân trước cấy ghép tủy hay không hồi phục chức tế bào B sau ghép tủy o Hội chứng HyperIgE khuyến cáo nên điều tri liệu pháp bổ sung Ig o Liều lượng thường sử dụng 0.4g/kg tuần, trường hợp đáp ứng thời gian truyền ngăn lại 2-3 tuần 4.1.2 Suy giảm miễn dịch thứ phát o Bệnh lý suy giảm Ig mắc phải: hay gặp lơxemi kinh dòng bạch cầu lympho đa u tủy xương, khuyến cáo bổ sung Ig 3-4 tuần với liều 0,4g/kg Với trường hợp suy giảm Ig khác : protein qua ruột, hội chứng thận hư, hội chứng tăng dị hóa, dùng thuốc ức chế miễn dịch corticoid, thuốc chống co giật không cần định bổ sung Ig [4] o Đối với bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu, liều 0.5g/kg/tuần chứng minh giảm nhiễm khuẩn, giảm nhiễm CMV, giảm tình trạng ghép chống chủ , viêm phổi [8] 26 o Trẻ sơ sinh , bổ sung Ig định dự phòng nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh 32 tuần ( đáp ứng miễn dịch, kháng thể IgG chủ yếu nhận tử mẹ tuần 32) dù điều chưa khuyến cáo rõ ràng Chủ yếu truyền kháng thể có hàm lượng IgM cao để nhanh chóng thực trình hoạt hóa bổ thể, opsonin hóa o Trường hợp nhiễm HIV, thường khuyến cáo nhiều trẻ em, đặc biệt trường hợp nhiễm khuẩn sinh mủ tái phát, đáp ứng với kháng sinh thuốc kháng virus Điều trị bổ sung Ig điều trị trẻ em có nhiễm HIV, với liều 0.4 g/kg/2-4 tuần Trường hợp giảm tiểu cầu HIV, liều 2g/kg 2-5 ngày có hiệu tốt [9] 4.2 Bổ sung Ig chế điều hòa miễn dịch : với liều 2g/kg 2-5 ngày thường sử dụng 4.2.1 Những bệnh lý thần kinh qua trung gian miễn dịch: bao gồm bệnh lý viêm hủy myelin đa dây thần kinh mạn demyelinating tính (chronic inflammatory polyradiculoneuropathies - CIDP) ,viêm đa ổ dây thần kinh (multifocal motor neuropathies –MMN), hội chứng Guillain Barre nhược (myasthenia gravis) [4] o Đối với CIDP, nghiên cứu RCT bao gồm 287 bệnh nhân cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê cải thiện tổng thể bệnh nhân có sử dụng IVIG so với bệnh nhân không sử dụng (44% vs 18%)., giảm đáng kể mức độ khuyết tật [10] Hiệu 27 IVIG so với điều trị trao đổi huyết tương corticoid tương đương dung nạp tốt Một nghiên cứu lâu dài Hughes đồng năm 2008 theo dõi 24 tuần cho thấy cải thiện nhóm có dùng IVIG 58% cịn nhóm giả dược 12% [11] o Trong bệnh lý Guillain Barre, IVIG khuyến cáo sử dụng sớm tuần từ khởi phát Cũng theo Hughes đồng năm 2012 , nghiên cứu tổng quan nghiên cứu đánh giá có nghiên cứu với 536 bệnh nhân cho thấy hiệu điều trị tương đương cải thiện chức vận động, giảm thời gian để hồi phục so với trao đổi huyết tương [12] Có phác đồ sử dụng : ngày ngày Đối với trẻ em có Gullain Barre, liệu pháp điều trị ngày cho khả tái phát cao theo nghiên cứu [13] o Đối với MMN, điều trị IVIG điều trị hàng đầu nghiên cứu Lehmann cho thấy trao đổi huyết tương corticoid không hiệu [14] nghiên cứu Koski Umapathi, IVIG điều trị thường xuyên cho thấy hiệu tốt [15, 16] o Trong bệnh lý nhược cơ, IVIG trao đổi huyết tương đưa thất bại với điều trị đối kháng thụ thể acetylcholin, ức chế miễn dịch, cắt tuyến ức Vì chứng cho điều trị IVIG không đủ Nghiên cứu Barth năm 2011 cho thấy IVIG cho hiệu tương đương trao đổi huyết 28 tương Liều IVIG 1g/kg , nghiên cứu so sánh hiệu liều IVIG 1g/kg tương đương 2g/kg Dù trao đơi huyết tương chứng minh có hiệu đáng tin cậy so với IVIG [6] 4.2.2 Bệnh lý da bọng nước tự miễn: o Pemphigus : điều trị corticoid liều cao ức chế miễn dịch first-line Trong trường hợp không dung nạp với tác dụng phụ liều cao corticoid ức chế miễn dịch, tái phát giảm liều corticoid thất bại với điều trị trên, IVIG đưa Liều điều trị đưa 2g/kg 3-5 ngày tháng Vào năm 2002 Bystryn năm 2006 Baum thấy cải thiện hiệu điều trị IVIG bệnh nhân pemphigus vulgaris [18,19] o Pemphigoid bọng nước : chế tác dụng định điều trị tương tự pemphigus Liều cao IVIG cho thấy hiệu với nghiên cứu năm 2012, 33/41 bệnh nhân có đáp ứng 7/41 bệnh nhân có đáp ứng lâu dài đến năm sau [20] o Một định hiệu tương tự với bệnh lý pemphigoid khác During-Brocq [20] 4.2.3 Bệnh mô liên kết o Lupus ban đỏ hệ thống: IVIG nghiên cứu cho thấy hiệu cao điều trị đợt cấp Lupus ban đỏ hệ thống khơng kiểm sốt điều trị corticoid , ức chế miễn dịch [21] o Viêm mạch hệ thống : 29  Đối với viêm mạch ANCA, IVIG có ưu điều trị đợt cấp so với điều trị ức chế miễn dịch tiêu chuẩn [20]  Viêm mạch Kawasaki định điều trị IVIG FDA phê chuẩn Nghiên cứu Furusho cộng cho thấy liều cao IVIG (0.4g/kg ngày ) làm giảm tỷ lệ bất thường động mạch vành ngày 30 so với điều trị aspirin đơn độc (15% vs 42%) [22] 30 Hình 7: Chỉ định điều trị IVIG [17] 31 o Viêm da cơ, viêm đa cơ: IVIG định điều trị Viêm đa cơ, viêm da kháng với điều trị corticoid ức chế miễn dịch thông thường Năm 2002, 35 bệnh nhân viêm đa dược sử dụng IVIG khí thất bại với phương pháp điều trị khác cho thấy cải thiện đáng kể mặt lâm sàng lẫn xét nghiệm máu Kết cải thiện trì thời gian lâu dài o Xơ cứng bì hệ thống: tổn thương da có cải thiện sử dụng IVIG g/kg hàng tháng tháng 4.2.4 Bệnh dị ứng : o Trong hội chứng Steven Johnson hoạt tử thượng bì nhiễm độc toxic epidermal necrolysis (TEN) tình trạng dị ứng nặng Điều trị IVIG gây tranh cãi chưa có phác đồ điều trị cụ thể SJS TEN có đáp ứng khác với IVIG IVIG đưa định cho SJS/TEN nặng tiến triển nhanh, kết hợp với corticoid, hiệu cải thiện bệnh nhân SJS bệnh nhân TEN đạt 87.5% o Mày đay mạn tự miễn : có nghiên cứu đánh giá 10 bệnh nhân Mày đay tự miễn mạn tín sử dụng IVIG 2g/kg có thấy thuyên giảm bệnh nhân 4.2.5 Bệnh lý máu : o Tất bệnh lý tan máu tự miễn, giảm bạch cầu tự miễn, giảm tiểu cầu tự miễn có định điều trị IVIG thất bại , có chống định với 32 phương pháp điều trị thông thường, tiến triển cấp tính, [20] o Đối với Xuất huyết giảm tiểu cầu vô (idiopathic thrombocytopenic purpura –ITP) , từ lâu IVIG FDA phê chuẩn cho thấy hiệu [20] hạn chế việc cắt lách bệnh nhân Một nghiên cứu hợp 13 nghiên cứu thực vào năm 2010 cho thấy cải thiện 80% bệnh nhân mức hiệu tương đương liều cao liều thấp IVIG ( Liều thấp có tác dụng phụ hơn) [23] Ngày nay, với ITP, chiến lược sử dụng rituximab chất đối kháng thụ thể thrompoietin ưa chuộng 4.2.6 Ngồi IVIG cịn định nhiều bệnh lý khác ( xem hình 7) Như liệu pháp điều trị IVIG liệu pháp điều trị có hiệu khơng mục tiêu bổ sung miễn dịch mà cịn có ý nghĩa quan trọng điều hòa miễn dịch bệnh lý tự miễn IVIG coi chiến lược điều trị đầu tay cứu vãn số trường hợp kháng điều trị thông thường Nhược điểm IVIG chi phí cao khó áp dụng phổ biến Việt Nam Cần phải có nghiên cứu đánh giá thêm hiệu điều trị IVIG bệnh lý tự miễn 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Nguyễn Ngọc Lanh et al, Miễn dịch học Nhà xuất Y học Hà Nội 2014 [1] p45-66 [2] N Franklin Adkinson Jr et al , Middleton’s Allergy Principles and practice Expertconsult.com 2014 [8] 1, p 30-44 [3] David Male et al, Immunology Elsevier 2006 [7], p59-87 [4] Leussink VI, Hartung H-P, Kieseier BC, Stettner M Subcutaneous immunoglobulins in the treatment of chronic immune-mediated neuropathies.Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2016;9(4):336-343 doi:10.1177/1756285616641583 [5] Rezaei, N., Abolhassani, H., Aghamohammadi, A., & Ochs, H D (2011) Indications and safety of intravenous and subcutaneous immunoglobulin therapy Expert Review of Clinical Immunology, 7(3), 301-16 [6] Gilardin L, Bayry immunoglobulin as J, Kaveri clinical 34 SV Intravenous immune-modulating therapy CMAJ : Canadian Medical Association Journal 2015;187(4):257-264 [7] Barahona Afonso AF, João CMP The Production Processes and Biological Effects of Intravenous Immunoglobulin Ceredig R, ed Biomolecules 2016;6(1):15 [8] Sokos, D R., et al (2002) "Intravenous immunoglobulin: appropriate indications and uses in hematopoietic stem cell transplantation." Biol Blood Marrow Transplant 8(3): 117-130 [9] Church, J A., et al (1999) "Effects of high-dose intravenous immunoglobulin on virus load in HIV-infected children." J Acquir Immune Defic Syndr 22(3): 309-311 [10] Eftimov, F., et al (2009) "Intravenous immunoglobulin for chronic inflammatory polyradiculoneuropathy." demyelinating Cochrane Database Syst Rev(1): Cd001797 [11] Hughes, R A., et al (2008) "Intravenous immune globulin (10% caprylate-chromatography purified) for the treatment of chronic polyradiculoneuropathy inflammatory (ICE study): demyelinating a randomised placebo-controlled trial." Lancet Neurol 7(2): 136-144 [12] Hughes, R A., et al (2012) "Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome." Cochrane Database Syst Rev(7): Cd002063 [13] Korinthenberg, administered R., et al immunoglobulin (2005) in the "Intravenously treatment of childhood Guillain-Barre syndrome: a randomized trial." Pediatrics 116(1): 8-14 35 [14] Lehmann, H C., et al (2008) "The clinical value of therapeutic plasma exchange in multifocal motor neuropathy." J Neurol Sci 271(1-2): 34-39 [15] Koski, C L (2005) "Initial and long-term management of autoimmune neuropathies." CNS Drugs 19(12): 10331048 [16] Umapathi, T., et al (2002) "Immunosuppressive treatment for multifocal motor neuropathy." Cochrane Database Syst Rev(2): Cd003217 [17] Gelfand, E W (2012) "Intravenous Immune Globulin in Autoimmune and Inflammatory Diseases." New England Journal of Medicine 367(21): 2015-2025 [18] Bystryn, J C., et al (2002) "Treatment of pemphigus with intravenous immunoglobulin." J Am Acad Dermatol 47(3): 358-363 [19] Baum, S., et al (2006) "The role of IVIg treatment in severe pemphigus vulgaris." J Eur Acad Dermatol Venereol 20(5): 548-552 [20] Dourmishev LA, Guleva DV, Miteva LG Intravenous Immunoglobulins: Mode of Action and Indications in Autoimmune and Dermatoses.International Inflammatory Journal of Inflammation 2016;2016:3523057 doi:10.1155/2016/3523057 [21] Zandman-Goddard, G., et al (2009) "Intravenous immunoglobulins in systemic lupus erythematosus: from the bench to the bedside." Lupus 18(10): 884-888 [22] Furusho, K., et al (1984) "High-dose intravenous gammaglobulin for Kawasaki disease." Lancet 2(8411): 1055-1058 36 [23] Qin, Y H., et al (2010) "The efficacy of different dose intravenous immunoglobulin in treating acute idiopathic thrombocytopenic purpura: a meta-analysis of 13 randomized controlled trials." Blood Coagul Fibrinolysis 21(8): 713-721 37 ... ỨNG DỤNG CỦA IMMUNOGLOBULIN TRONG THỰC TIỄN LÂM SÀNG Nhờ hiểu biết chế tác động Immunoglobulin hoạt động miễn dịch thê người, có ứng dụng Immunoglobulin thực tiễn lâm sàng Ban đầu Immunoglobulin. .. trúc đơn vị Immunoglobulin Hình 3: Cấu trúc IgM Hình 4: Vận chuyển IgA- dimer qua màng tế bào biểu mơ Hình 5: Các loại Immunoglobulin G .10 Hình 6: Tác động Immunoglobulin. .. Cơ chế tác dụng Immunoglobulin điều trị lâm sàng : 14 Immunoglobulin sử dụng điều trị bệnh lý theo chế bổ sung điều hòa miễn dịch 1.1 Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, Immunoglobulin mang