giáo trình GIẢI PHẪU BỆNH đại CƯƠNG

PHẦN THỨ NHẤT GIẢI PHẪU BỆNH ĐẠI CƯƠNG Bài GIỚI THIỆU MÔN GIẢI PHẪU BỆNH HỌC MỤC TIÊU Trình bày nội dung giải phẫu bệnh học Kể ba vật liệu nghiên cứu giải phẫu bệnh học Kể ba phương pháp nghiên cứu giải phẫu bệnh học Định nghĩa Giải phẫu bệnh học khoa học nghiên cứu tổn thương, hay nói cách cụ thể hơn, mổ xẻ phân tích bệnh tật mặt nghĩa đen nghĩa bóng, tức mặt hình thái chế Do đó, nhiều nước, người ta gọi ngắn gọn bệnh học gồm mô bệnh học lẫn tế bào bệnh học Tổn thương biến đổi gây nên bệnh tật, biến đổi không hình thái mơ tả qua giác quan mà hóa học, men học, miễn dịch học, hiển vi điện tử học, v.v biểu rối loạn chức Hình thái đặc điểm phát mô tả qua quan sát giác quan, mắt giác quan khác + Khi tổn thương nhìn mắt thường gọi tổn thương đại thể, tổn thương mức độ hệ thống (Ví dụ: hệ tạo huyết, hệ lympho…), tạng (như dày, ruột, phổi, tim, gan…) + Nhìn với kính hiển vi gọi tổn thương vi thể, biến đổi bệnh lý mức độ mô tế bào + Với kính hiển vi điện tử gọi tổn thương siêu vi, biến đổi bệnh lý thành phần cấu trúc nên tế bào, lưới nội bào, hệ golgi, lysosom , ty thể … + Những biến đổi nhiễm sắc thể tổn thương mức độ phân tử: bệnh học phân tử Quá trình phát triển giải phẫu bệnh học Giải phẫu bệnh học chuyên khoa, tách rời khỏi y học nước nhà y học giới, qua nhiều giai đoạn trước phát triển không ngừng Chúng ta làm tròn số để chia giai đoạn cách tương đối a Giải phẫu bệnh học kinh nghiệm (trước năm 1850), mô tả mà không hiểu ý nghĩa tổn thương b Giải phẫu bệnh học (1850 - 1900), bắt đầu tìm hiểu nguyên nhân chế tổn thương c Giải phẫu bệnh học kinh điển, thăm dò thô sơ (1900 - 1950), phương tiện kinh điển (cắt nhuộm thông thường, hiển vi quang học…) d Giải phẫu bệnh học đại (1950 - 1975), sâu vào chất bệnh tật, thăm dò sâu sắc phương pháp đại siêu vi thể, hố mơ tế bào, bệnh học phân tử… e Giải phẫu bệnh tại, việc kế thừa, phát triển kiến thức giai đoạn trước, tiếp tục tìm hiểu chế hình ảnh bệnh lý, qua cấu trúc phân tử hoàn cảnh tác động môi trường xung quanh Nội dung môn giải phẫu bệnh học 3.1.Kinh điển người ta chia giải phẫu bệnh học làm hai phần: a Giải phẫu bệnh học chung hay đại cương, nghiên cứu tổn thương phổ cập liên quan đến quan, vùng thể, tương ứng với nhóm bệnh bản: - Viêm - U hay bướu - Chuyển hóa, dinh dưỡng, nội tiết, miễn dịch - Bệnh di truyền, bẩm sinh b Giải phẫu bệnh học phận hay quan, đề cập đến tổn thương riêng quan hay máy, máy hô hấp, máy thần kinh.v v mà bệnh nằm bốn nhóm bệnh giải phẫu bệnh đại cương 3.2 Ngày người ta phân chia cách khái quát giải phẫu bệnh học đại cương phận nêu cụ thể thành bốn chuyên ngành sâu a Giải phẫu bệnh học giải phẫu (Anatomical Pathology) Thực qua khám nghiệm tử thi thông lệ kết hợp với kỹ thuật vi thể tinh xảo b Giải phẫu bệnh học ngoại khoa (Surgical Pathology) Bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học lấy qua can thiệp phẫu thuật * Bệnh phẩm lấy phẫu thuật cắt lạnh qua máy cắt lạnh, nhuộm nhanh, chẩn đốn tức (mọi cơng đoạn vòng 30 phút) thường để xác định chẩn đoán hay loại trừ tổn thương ung thư giúp phẫu thuật viên lựa chọn cách điều trị thích hợp (cắt bỏ hạn chế, bảo tồn hay triệt để, kể nạo vét hạch ) * Bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh sau phẫu thuật vừa để xác chẩn lẫn định tip sâu, xác hơn, phát di (trong ung thư) nhằm bổ khuyết phác đồ điều trị c Giải phẫu bệnh học lâm sàng (Clinical Pathology) Thường làm bệnh viện làm cộng đồng (qua test sàng lọc) Nó bao gồm: * Xét nghiệm mô bệnh tổn thương thể qua sinh thiết kim to loại, phải làm sinh thiết mở (phẫu thuật hẹp) Đây loại hình chẩn đốn mơ bệnh học trước phẫu thuật nói riêng trước điều trị nói chung (vì nhiều bệnh không cần điều trị phẫu thuật) Kỹ thuật áp dụng với dụng cụ sinh thiết chuyên biệt thường kết hợp với nội soi dẫn đường chẩn đốn hình ảnh * Xét nghiệm tế bào học qua chọc hút tổn thương kim nhỏ (còn gọi sinh thiết hút kim nhỏ), ngồi mơ mềm, nơng cho phép " với tới" hầu hết tổn thương mô đặc, kể sâu tạng, xương * Xét nghiệm tế bào học bong: tế bào lấy từ dịch tự nhiên (máu, nước tiểu, nước não tủy…), từ tràn dịch (màng bụng, màng tim , màng phổi, màng khớp…), từ hốc tự nhiên (miệng, cổ tử cung, âm đạo …) Ngày nay, xét nghiệm chọc hút kim nhỏ vú, tuyến giáp …, xét nghiệm tế bào học bong cổ tử cung - âm đạo coi test sàng lọc có hiệu cộng đồng phát sớm ung thư để chữa khỏi hồn tồn d Giải phẫu bệnh học thực nghiệm (Experimental Pathology) Là loại hình nghiên cứu đặc thù, chủ yếu thực súc vật Ngồi tìm hiểu tổn thương loại vi khuẩn, virut đặc biệt, có tính kiểm tra bắt buộc y đức chế phẩm lưu hành (hóa mỹ phẩm dược phẩm, chế phẩm sinh học kể vacxin v v.) Khi kết "trong giới hạn bình thường", chế phẩm phép đưa thị trường Đó chưa kể nghiên cứu đặc biệt, độc chất cần giữ bí mật Ngồi khơng thể khơng nhắc tới giải phẫu bệnh - y pháp (Forensic Pathology), chuyên ngành có đặc thù giao thoa giải phẫu bệnh học y pháp Đối tượng vật liệu nghiên cứu giải phẫu bệnh Cũng chuyên ngành khác y học, giải phẫu bệnh có đối tượng nghiên cứu người bệnh Nghiên cứu để phục vụ vậy, người bệnh đối tượng nghiên cứu đồng thời đối tượng để phục vụ Nói cách khác, giải phẫu bệnh nghiên cứu bệnh tật tổn thương nhằm góp phần chẩn đốn bệnh điều trị bệnh tốt Trong trình đó, giải phẫu bệnh sử dụng nhiều loại vật liệu khác như: 4.1 Sinh thiết: Là vật liệu lấy từ bệnh nhân sống, điều trị (ví dụ mẫu hạch cắt vùng cổ để xác định bệnh, toàn dày phẫu thuật để chẩn đoán ung thư…) Ngày nhờ phương pháp nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp dẫn đường, người ta lấy mẫu mơ sinh thiết nhiều vùng thể (phế quản, thực quản, ruột, tạng ổ bụng gan…) Sinh thiết có ý nghĩa quan trọng lĩnh vực ung thư học 4.2 Tử thiết: Là vật liệu lấy từ bệnh nhân chết, sau điều trị không kết quả, nhằm xác định bệnh nguyên nhân gây tử vong, từ rút nhiều kinh nghiệm chữa trị bệnh hiểu biết cho y học 4.3 Vật liệu thực nghiệm: Là mẫu mô lấy từ động vật thử nghiệm nhằm xác định tính chất loại bệnh thực nghiệm, thử nghiệm chế phẩm (thuốc, hoá mỹ phẩm, vaccin) trước lưu hành Phương pháp môn giải phẫu bệnh học Để đảm bảo nội dung trên, giải phẫu bệnh học có phương pháp sau: 5.1 Quan sát đại thể Là công việc nghiên cứu mắt thường đặc điểm hình thái, kích thước, màu sắc, mật độ… tổn thương Ví dụ quan sát thật kỹ vùng tuyến vú bị ung thư, thấy vùng tổn thương có lớp da khơng bình thường, khơng trơn nhẵn, mà sần sùi vỏ cam, khó di động dính với mơ da, màu đỏ ửng nóng vùng mơ bình thường 5.2 Quan sát vi thể Là cơng việc nghiên cứu qua kính hiển vi (quang học điện tử) để xác định tổn thương mơ (viêm, u, thối hố…), tế bào (thay đổi nhân bào tương), thành phần tế bào (lưới nội bào, thể tiêu, chất lắng đọng bất thường) Quan sát vi thể cho phép kết luận tính chất vùng tổn thương viêm, u ung thư…Đây khâu có tính chất định, thày thuốc chun ngành thực Quan sát vi thể tiến hành tiêu mô bệnh học phiến đồ tế bào bệnh học a Xét nghiệm (XN) mô bệnh học (thường gọi XN giải phẫu bệnh, sinh thiết chẩn đoán) Chuẩn bị tiêu để quan sát qua kính hiển vi q trình phức tạp khó khăn đòi hỏi thời gian, khéo léo, phẩm nhuộm, hóa chất Có nhiều phương pháp nhuộm tiêu bản, sơ chia làm hai loại là: + Nhuộm thường quy như: nhuộm H&E (Hematoxylin Eosin), nhuộm Giemsa… kết luận chẩn đốn xác phần lớn trường hợp + Nhuộm đặc biệt: số trường hợp, mà nhuộm thường quy chưa thể đưa kết luận cần phải thực thêm phương pháp nhuộm đặc biệt tế bào học, hóa mơ, hóa tế bào, hóa mơ miễn dịch, hóa tế bào miễn dịch… b Xét nghiệm tế bào bệnh học (vẫn hay gọi chẩn đoán tế bào học): mơ có bệnh tế bào có bệnh ngược lại Người ta chia hai loại là: + Tế bào học bong: bệnh phẩm (vật liệu) lấy từ hốc tự nhiên thể phế quản, cổ tử cung, âm đạo… ; dịch tự nhiên nước tiểu, nước não tủy…; dịch bệnh lý dịch cổ trướng, dịch màng tim, màng phổi… + Tế bào học chọc: vật liệu lấy kỹ thuật chọc hút kim nhỏ tổn thương sâu như: gan, hạch, phần mềm, tuyến giáp, tuyến vú… Nhìn chung, chẩn đốn tế bào học bong giữ vai trò hàng đầu chẩn đốn sàng lọc, thực với số lượng lớn cộng đồng, chẩn đốn tế bào học qua chọc hút kim nhỏ, chủ yếu dành cho xác định bệnh lâm sàng Hai phương pháp mô bệnh học tế bào bệnh học bổ sung cho nhau, kiểm tra lẫn nhau, thúc đẩy lẫn để đạt kết nhanh chóng xác Đơn giản dễ thực hiện, đỡ tốn kém, xét nghiệm tế bào học để chẩn đoán bệnh 5.3 So sánh, đối chiếu kết quan sát với biểu lâm sàng người bệnh Đây cơng việc cần thiết (có thể nói bắt buộc) để có chẩn đoán cho người bệnh Nếu đơn giản dựa vào tổn thương thu nhận qua quan sát mà đến liệu khác (như tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, tình trạng bệnh, vị trí tổn thương) đưa đến kết luận sai lầm hình thái tổn thương vài thể bệnh giống gây nhầm lẫn chẩn đốn (nếu khơng có đủ liệu người bệnh) Một nhà giải phẫu bệnh tài phải đồng thời nhà lâm sàng giỏi, có vậy, việc nghiên cứu phục vụ người bệnh đạt kết tốt Đặc điểm giải phẫu bệnh học Như giải phẫu thường, giải phẫu bệnh học coi sở chuyên khoa y học sở lâm sàng Nói chung, có người bệnh, phải có giải phẫu bệnh học Vì có tổn thương giải phẫu bệnh học có triệu chứng lâm sàng Do đó, giải phẫu bệnh học có đặc điểm sau đây: - Tính cụ thể: sở "vật chất" bệnh tật tổn thương mô tả rõ ràng, đầy đủ, giải phẫu bệnh - Tính khách quan: thường bị suy nghĩ chủ quan làm sai lạc 10 - Tính tổng hợp : đầy đủ khám nghiệm tử thi cách tồn diện phân tích thông tin đại thể, vi thể thông tin khác lâm sàng, cận lâm sàng để đến chẩn đốn dứt khốt - Tính xác: khó sai lầm, từ vị trí phát mắt thường đến chi tiết trơng thấy qua kính hiển vi Trong vòng vài ba chục năm trở lại đây, có nhiều tiến phương pháp chẩn đoán bệnh, đặc biệt ba chẩn đoán: chẩn đoán hình ảnh (từ siêu âm loại đến chụp X quang chuẩn, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ hạt nhân), chẩn đoán nội soi (ống cứng, ống mềm kèm camera truyền hình), chẩn đốn mơ bệnh, tế bào (với nhiều cách lấy bệnh phẩm làm tiêu bản, phiến đồ) cho phép tiếp cận hầu hết định vị tổn thương thể Y giới tồn cầu thường đánh giá: - Chẩn đốn lâm sàng (hỏi bệnh, sờ, nắn, gõ, nghe) đạt độ xác cấp I (< 60%) - Chẩn đoán lâm sàng phối hợp số phương pháp cận lâm sàng khác (huyết học, sinh hố, vi sinh, nội soi, hình ảnh) đạt độ xác cấp II (< 80%) - Chẩn đốn qua khám nghiệm tử thi đạt độ xác tới 98-99%, chẩn đốn mơ bệnh học đạt độ xác cấp III (92-93% với kỹ thuật thơng lệ, 98-99% kết hợp kỹ thuật đặc biệt) Chính vậy, chẩn đốn mơ bệnh học thường coi “tiêu chuẩn vàng chẩn đoán” Chức năng, nhiệm vụ giải phẫu bệnh học Như ngành chuyên khoa y học, giải phẫu bệnh có chức sau đây: 7.1 Phục vụ người bệnh: Góp phần chăm sóc bệnh nhân, khơng tham gia trực tiếp mà gián tiếp vào công tác điều trị, nhiều với vai trò định việc chẩn đốn xác làm sinh thiết tế bào, trước điều trị Một yêu cầu phổ biến giải phẫu bệnh học tham gia kiểm tra kết chẩn đoán, điều trị sinh thiết tử thiết tuỳ hoàn cảnh 7.2 Đào tạo huấn luyện đội ngũ cán y tế có chất lượng cao: Giải phẫu bệnh với nội dung phương pháp nghiên cứu đặc thù giúp thày thuốc có kiến thức cụ thể bệnh tật, có cách suy luận khách quan q trình tìm hiểu tổn thương thực thể rối loạn chức sở đó, việc đề phòng chữa bệnh tốt 7.3 Nghiên cứu y học: Giải phẫu bệnh đóng góp phần tích cực vào nghiên cứu khoa học chuyên khoa cách minh họa đề tài với chứng cứ, hình ảnh cụ thể, rõ ràng, sinh động Điều làm tăng tính chân thực, khách quan khoa học đề tài nghiên cứu 7.4 Xây dựng, quản lý ngành chuyên khoa để đóng góp vào việc xây dựng y học dân tộc khoa học 11 Bài NHỮNG TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA TẾ BÀO VÀ MÔ MỤC TIÊU Mô tả năm dạng tổn thương thối hóa tế bào Mơ tả tổn thương chết tế bào mơ Trình bày tổn thương tế bào rối loạn thích nghi Trình bày tổn thương rối loạn sinh sản tế bào Mỗi tế bào bào đơn vị sống bản, gồm nhiều thành phần cấu trúc phức tạp với chức khác để tạo nên hoạt động phong phú Các tế bào có mối liên quan chặt chẽ với mơi trường có phối hợp chức tế bào để trì ổn định mơ trạng thái cân sinh học nói chung thể Tổn thương tế bào mô hình thức phản ứng khác tế bào mô trước tác nhân bất lợi làm biến đổi cân sinh học, ảnh hưởng đến sống tế bào Bài đề cập số (chứ tất cả) tổn thương tế bào mô Tác nhân gây tổn thương tế bào 1.1 Thiếu ôxi: nguyên nhân phổ biến quan trọng, chủ yếu thiếu cung cấp máu động mạch, sau giảm nồng độ ôxi máu Tuỳ thuộc vào mức độ thiếu ơxi mà dẫn đến thích nghi, tổn thương chết tế bào 1.2 Tác nhân vật lý: gồm chấn thương học, nhiệt độ bất thường (nóng lạnh), thay đổi áp suất khí đột ngột, tia xạ sốc điện 1.3 Thuốc tác nhân hoá học + Các chất hoá học đơn giản đường, muối nồng độ ưu trương gây tổn thương trực tiếp tế bào thay đổi điện tử nội môi tế bào Ngay nồng độ ôxi cao gây độc nặng tế bào + Các loại kim loại Arsenic, Cyanide muối thuỷ ngân phá huỷ tế bào vài phút đến vài gây chết tế bào 1.4 Tác nhân sinh học: Vi khuẩn, virut, ký sinh trùng, nấm 1.5 Phản ứng miễn dịch: Bệnh tự miễn 1.6 Do bất thường gen: Hội chứng Down, bệnh hồng cầu hình liềm… 1.7 Mất cân dinh dưỡng: Thiếu protein, vitamin đặc biệt thừa chất dinh dưỡng gây tổn thương tế bào Cơ chế Nhiều tế bào bị tổn thương, hồi phục được, không hồi phục theo nhiều cách khác 2.1 Phá vỡ học: Các tế bào bị tổn thương chết tế bào lực học trực tiếp phẫu thuật tai nạn Màng tế bào bị vỡ, bào tương thoát ngồi khơng thể hồi phục Lạnh làm tổn thương tế bào vi nội bào màng tế bào bị thủng tinh thể đá Các tế bào phá vỡ cân nội mơi, gây thay đổi nhanh chóng áp suất nội mơi dịch ngồi tế bào 12 2.2 Mất toàn vẹn màng tế bào: Tổn thương màng tế bào tổn thương tế bào quan trọng nhiều chế: + Phân giải tế bào bổ thể + Phân giải tế bào perforin + Ngăn chặn đặc hiệu kênh ion + Hỏng bơm ion màng + Thay đổi lipid màng + Phản ứng chéo protein màng 2.3 Ngăn chặn đường chuyển hố + Hơ hấp tế bào: Sự ngăn cản sử dụng ôxi dẫn đến chết tế bào nguồn lượng tế bào: Cyanide + Tổng hợp protein: Khả sống chức tế bào bị tổn thương tổng hợp protein bị ngăn cản đòi hỏi định tổng hợp để thay enzym protein cấu trúc 2.4 Mất tổn thương DNA 2.5 Thiếu hụt chất chuyển hố cần thiết: Vitamin, ơ-xy, glucose, hormon dẫn tới tổn thương tế bào Ví dụ vitamin E có ảnh hưởng tới chống ơ-xy hố, bảo vệ hoàn cảnh, đặc trưng giải phóng gốc ơ-xy tự Phân loại tổn thương tế bào Tổn thương tế bào tuỳ thuộc vào tính chất, cường độ thời gian tác động loại tác nhân Có nhiều cách phân loại theo nguyên nhân, chế gây tổn thương, phân loại theo mức độ tổn thương… Trong này, chia nhóm tổn thương chính: + Tổn thương hồi phục (Thoái hoá) + Tổn thương không hồi phục (Chết tế bào) + Tổn thương rối loạn thích nghi (Teo đét - Phì đại - Tăng sản - Giảm sản Dị sản - Loạn sản) + Tổn thương rối loạn sinh sản tế bào Các hình thái tổn thương hồi phục (Thối hố) Thối hố tình trạng bệnh lý làm cho tế bào có thay đổi cấu trúc chức Tổn thương chủ yếu bào tương tế bào Những tổn thương hồi phục kích thích bệnh lý giảm Các tế bào già nua, trước chết trải qua giai đoạn thoái hoá 4.1 Thoái hoá hạt Là tình trạng bệnh lý, tế bào ứ nước trương to, bào tương tế bào xuất hạt nhỏ, bắt màu đỏ nhuộm hematoxylin-eosin (H.E.) Các hạt hình thành mitochondrium tổn thương, nhuộm bắt màu eosin đậm Hoạt động chức tế bào thoái hoá giảm Thoái hoá hạt tổn thương khơng đặc hiệu, rối loạn chuyển hố Protein, hay gặp tế bào nhu mô phủ tạng (tế bào gan suy tim, tế bào ống thận nhiễm độc) 4.2 Thoái hoá nước: Tế bào trương to, nước ứ lại túi lưới nội bào tạo thành hốc sáng không nhau, thường liên quan chặt chẽ với thoái hoá hạt Thoái hoá 13 nước hay gặp tế bào bào nhu mô tạng (gan, ống thận) thiếu oxy nhiễm độc hoá chất Tổn thương hồi phục được, chuyển thành tổn thương khơng hồi phục nguyên nhân tổn thương kéo dài Về siêu cấu trúc có thay đổi màng bào tương, ty thể, nhân giãn lưới nội nguyên sinh 4.3 Thối hố hốc: Là tượng hình thành khoang, hốc nhỏ bào tương tế bào khoang, hốc trống rỗng chứa glycogen, mỡ, sắc tố Thối hố hốc do: + Tổn thương bào quan, đặc biệt lưới nội bào ty thể (tự thực) + Dị thực: tế bào thu nhận chất khơng thể chuyển hố dẫn đến tích tụ tế bào (bệnh bụi phổi, sắc tố dùng để xăm da) + Ứ đọng nhiều sản phẩm chuyển hoá bào tương tế bào (ứ mỡ tế bào gan, glycogen tế bào biểu mơ ống thận, chất hình thành thể melanin, hemoglobin, hemosiderin, lipofuscin) 4.4 Thoái hố mỡ: Là tình trạng xuất giọt mỡ bất thường bào tương tế bào Thoái hoá mỡ biểu hốc sáng lớn, tròn bào tương tế bào (khi nhuộm H.E), chúng tập trung lại thành hốc lớn chiếm toàn tế bào, chiếm chỗ nhân Khi nhuộm thuốc nhuộm mỡ (Sudan III), hốc chứa mỡ bào tương bắt màu vàng da cam Thoái hoá mỡ thường hay gặp tế bào gan, vùng trung tâm tiểu thuỳ, bệnh rối loạn chuyển hoá (nghiện rượu, sau viêm gan, suy tim, suy dinh dưỡng), xẩy tim, cơ, thận 4.5 Thối hố (thối hố kính) Tế bào mơ có biến đổi, tạo đám nhất, khơng hình dạng, có màu hồng nhạt nhuộm eosin Thối hố diện bào tương tế bào khoảng gian bào, nhiều loại bệnh lý viêm mãn tính, rối loạn chuyển hoá, bệnh tự miễn Trong bào tương: dạng thể Russell tương bào (Plasmocyte), thể Mallory tế bào gan người nghiện rượu Khoảng gian bào (mô): nhiều dạng kính hóa thành mạch máu xơ vữa, hình ảnh “dấu xi” cầu thận viêm thận mãn, tổn thương bệnh Goutte… Tổn thương tế bào không hồi phục (chết tế bào) Là tình trạng tế bào hồn tồn khơng hoạt động chức năng, tổn thương sâu sắc nhân bào tương Trước q trình chuyển hố khí tế bào bị giảm thiểu ngưng hẳn gây tình trạng ứ nhiều axit lactic bào tương, tạo điều kiện cho lysosom giải phóng enzym thuỷ phân, gây phân huỷ bào vật màng tế bào Đây trình tự thực, diện thể sống, thường biểu hai dạng: + Sinh lý, xảy thường xuyên tế bào thể, gọi hoại sinh học, chết tế bào theo chu trình, Apoptosis + Bệnh lý, xảy có tác nhân nguy hại cho thể, gọi hoại tử tế bào 5.1 Chết tế bào sinh lý Có thể coi trình chết tế bào “lập trình hố”, giúp cho tạo phơi, tạo tạng phát triển thể Các yếu tố điều khiển hoại sinh học bao gồm 14 chất tế bào đường chuyển hoá bên trong, yếu tố ức chế, yếu tố gây cảm ứng (Ví dụ: Sản phẩm gen p53 kiểm tra toàn vẹn gen trước phân chia: Các tế bào “suy giảm” bị Apoptosis, trái lại protein BCL-2 ức chế Apoptosis Khi chức p53 biểu lộ BCL-2 mạnh, gây giảm khởi đầu Apoptosis) Quá trình biểu nhiều hình thái: - Niêm mạc tử cung thoái hoá để chuẩn bị cho trứng (noãn bào thụ tinh) làm tổ, nội mạc tử cung bong rời chu kỳ kinh nguyệt, nang noãn teo đét mãn kinh v.v… - Tế bào niêm mạc ruột, thượng bì da dễ dàng bong rời Lympho bào tự huỷ sau cạn kiệt cytokin, hồng cầu, bạch cầu tự huỷ sau thời gian hoạt động - Tuyến ức bị teo sau tuổi dậy Chết tế bào sinh lý cần thiết để điều hồ mật độ, số lượng tế bào bình thường, để thải bỏ tế bào không cần thiết Luôn có mối quan hệ tương hỗ trái ngược chết tế bào sinh lý với tăng sinh tế bào, cân quan hệ gây tích tụ tế bào bất thường, nguy phát sinh khối u 5.2 Hoại tử: Là trình chết tế bào nhiều tác nhân nguy hại khác 5.2.1 Hoại tử tế bào Biểu hoại tử tế bào: * Với nhân: biểu hình thái tổn thương + Nhân đơng: nhân co rúm thành khối đặc, tăng sắc, màng nhân răn rúm khơng đều, khơng thấy hình ảnh lưới chất nhiễm sắc + Nhân vãi: tiếp sau nhân đông, nhân bị vỡ thành mảnh rơi vãi bào tương + Nhân tan: đến sau nhân vãi, mảnh nhân biến Nuclein bị phân giải tan biến vào bào tương * Với bào tương: Các bào quan nguyên sinh chất bị tổn thương, thoái hoá mức độ cao Hai hình thức hoại tử tế bào chủ yếu: + Hoại tử nước: trình diễn biến dần dần, từ thoái hoá nhẹ đến nặng hoại tử làm cho tế bào nở to, ranh giới mờ nhạt, nhân vỡ tiêu + Hoại tử đơng: q trình hoại tử diễn biến nhanh chóng, bào tương đơng đặc, toan tính, với nhân đơng nhân vãi Viêm ống thận tối cấp ngộ độc thuỷ ngân ví dụ điển hình gây hoại tử đơng tế bào ống thận Sự tiêu hủy tế bào chết: Tương lai tế bào chết tự tiêu, trình hoại tử, men thủy phân tiếp tục hoạt động, phân giải protid, glucid, lipid tế bào (yếm khí), cuối lysosom bị vỡ ra, phân hủy toàn tế bào Các mảnh nhân bào tương tan vỡ phân tán vào mô Sự tự tiêu xảy nhanh chóng tế bào bị hoại tử lỏng, ngược lại tế bào bị hoại tử đông tiêu lỏng tế bào chết men thủy phân tế bào khác xung quanh bạch cầu hay mô bào đảm nhiệm 5.2.2 Hoại tử mô 15 Hoại tử mô tổn thương sâu sắc, bất khả hồi toàn đại phận tế bào mô Có nhiều hình thức hoại tử mơ:  Hoại tử đơng: hình thái hoại tử phổ biến, thường xảy tim, thận, lách bị ngừng cung cấp máu cách đột ngột độc tố vi khuẩn, chất hoá học (thuỷ ngân, phenol, formaldehyd, v.v ) Vùng tổn thương có ranh giới rõ, màu trắng đục, khơ, mật độ bình thường Về vi thể nhận cấu trúc mơ cũ, hình dạng, cách xếp đặt tế bào, với mảnh bào tương toan tính, rải rác bên có mảnh nhân Tương lai hoại tử đơng hoại tử nhuyễn hoá tiêu lỏng dần  Hoại tử lỏng hay nhuyễn hố (vơ khuẩn) Hoại tử lỏng (nước) thường gặp mô não (gọi nhũn não) sau tình trạng ngừng cung cấp máu lấp tắc động mạch (nhồi máu trắng) Trước tiên vùng hoại tử có màu xám đục, quánh đặc, sau nhanh chóng hố lỏng tác dụng enzym thuỷ phân từ nội bào Hiển vi quang học cho thấy cấu trúc mô cũ bị tiêu biến đám vơ cấu trúc, bắt màu phẩm nhuộm, có nhiều đại thực bào xuất nguồn từ tế bào thần kinh đệm, ăn mảnh vụn hoại tử  Hoại tử bã đậu Hoại tử bã đậu loại hoại tử đặc biệt tổn thương trực khuẩn lao, hoại tử hoàn toàn cấu trúc tạo thành đám vụn vỡ, lổn nhổn bã đậu, màu vàng nhạt Chất bã đậu tồn lâu thành phần hóa học vi khuẩn lao ức chế hoạt động enzym thủy phân nội bào Dưới kính hiển vi quang học, chất bã đậu bắt màu toan tính (màu hồng nhuộm Eosin), có mảnh tế bào, sợi chun, sợi liên võng  Hoại tử hoại thư Hoại thư hoại tử có thối rữa tổ chức, kết hợp hoại tử với tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt vi khuẩn kỵ khí Tổ chức bị tổn thương có màu đen lắng đọng ion sulphide từ phân giải Hemoglobin Vì vi khuẩn kỵ khí phổ biến đại tràng nên hoại tử ruột (Ví dụ: thoát vị nghẹt, biến chứng viêm ruột thừa) thường dẫn đến hoại thư Do độc tố vi khuẩn bạch cầu đa nhân có khả tiêu mơ mạnh nên gọi “hoại thư ướt” Trái lại, “hoại thư khô” tổn thương hoại tử đơng, khơng nhiễm khuẩn, hay gặp bàn tay, ngón chân, đuôi tai, đỉnh mũi tắc mạch huyết khối tắc mạch nhỏ bệnh nhân đái tháo đường, xơ vữa động mạch Tổn thương màu sẫm đen, đặc, có dạng khơ hóa “mơmi” (xác ướp) có lẽ tiếp xúc với khơng khí  Hoại tử dạng tơ huyết Thường gặp vách động mạch nhỏ người bệnh tăng huyết áp, mô liên kết người bệnh viêm nút quanh động mạch Nhuộm H&E vùng tổn thương có dạng sợi, hạt, bắt mầu hồng Nguyên nhân tổn thương thành mạch làm huyết tương thoát ra, chế miễn dịch  Hoại tử chảy máu, thiếu máu Là kết hợp hoại tử lỏng hoại tử đông với tượng tràn ngập máu lan rộng mơ Một tượng trái ngược xảy ra: chảy máu lớn tràn ngập mô gây thiếu máu hoại tử vùng chảy máu mô kế cận Ví dụ: hoại tử chảy máu thiếu máu phổi nhồi máu phổi  Hoại tử mỡ 16 Trên thực tế, việc sử dụng bảng phân loại tùy nước, khu vực tùy trường phái, ngồi phụ thuộc vào khả thiết bị, công nghệ, khả cập nhật chun mơn, phải phù hợp với trình độ chung y học nước 2.3 Đại thể Bệnh Hodgkin gặp chủ yếu hạch lympho, gặp mô khác hệ tạo máu - lympho xâm nhập tạng khác Nhìn mắt thường, tổn thương không đặc hiệu, thường khối khơng có giới hạn rõ ràng nốt rải rác Diện cắt màu trắng xám hay vàng nhạt, có hoại tử đốm chảy máu - Hạch lympho: Tổn thương thường thấy hạch lympho, gặp hạch Các nhóm hạch ngoại biên hạch cổ, nách, bẹn gặp 90% trường hợp Các hạch sâu trung thất, ổ bụng gặp 50% trường hợp Lúc đầu thường hạch to, sau lan hạch lân cận, khơng dính nhau, nhiều di động sau dính thành khối nhiều múi lan sang nhóm hạch lân cận xa Bệnh tiến triển đợt, sau đợt hạch to lên co lại to kích thước cũ điều trị hạch nhỏ nhiều lại to lên đợt tiến triển sau - Lách: Lách Hodgkin gặp 25% trường hợp Mặt ngồi nhẵn, có nốt nhỏ Diện cắt có nốt màu trắng xám kích thước vài milimet đến vài centimet rõ đỏ xẫm lách tạo hình ảnh “lách đá hoa cương” hay “lách súc xích” - Gan: Khoảng 25% trường hợp Hodgkin có gan to Ở bề mặt hay diện cắt thấy hạt tổ chức u màu trắng xám, to nhỏ không - Tuỷ xương xương: Tổn thương tuỷ xương gặp so với u lympho không Hodgkin Tuy nhiên, số sinh thiết tuỷ xương thấy hạt u mềm màu xám vàng xẫm - Các quan khác: thường tổn thương lan tràn thứ phát Đôi thấy bệnh Hodgkin nguyên phát phổi, đường tiêu hóa, da 2.4 Vi thể - Đặc điểm chung Cấu trúc bình thường hạch bị xố, khơng thấy nang lympho xoang lympho Hình ảnh tế bào đa dạng tạo thành hỗn hợp tế bào, gồm có thành phần không ung thư (mô sợi, lympho bào, bạch cầu đa nhân toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tương bào, mô bào) thành phần ung thư (tế bào Hodgkin đơn nhân tế bào Reed - Sternberg) * Tế bào Hodgkin tế bào to (20 - 30 micron) có hình tròn hay hình bầu dục, giới hạn bào tương khơng rõ Có nhân to, màng nhân dày, nhân có hạt nhân to nhuộm màu eosin (nếu nhuộm H&E) Bào tương nhiều nhuộm màu eosin * Tế bào Reed - Sternberg điển hình tế bào to (20 - 50 micron), có hai hay nhiều nhân Nếu có hai nhân hai nhân thường xếp đối xứng hình ảnh soi gương hình ảnh mắt cú Trong trường hợp có nhiều nhân nhân xếp thành dạng chuỗi Nhân sáng với màng nhân dày, thể nhiễm sắc mịn, nằm 105 rải rác, tập trung nhiều sát màng nhân Trong nhân có hai hạt nhân to nhuộm màu eosin thường nằm nhân, quanh hạt nhân thường có quầng sáng Bào tương nhiều, nhuộm màu hồng nhạt có giới hạn khơng rõ Tế bào diện typ bệnh Hodgkin với số lượng khác Khi nhuộm miễn dịch, tế bào thường dương tính với CD15, CD30, đơi với CD20 thường âm tính với CD45(LCA) Tuỳ theo tỷ lệ diện thành phần tế bào khối u, người ta chia bệnh Hodgkin thành bốn typ (theo hội nghị Rye New York năm 1966) đến sử dụng rộng rãi nước ta: - Typ I: Bệnh Hodgkin nhiều lympho bào: Cấu trúc hạch bị xoá lympho bào tăng sinh mạnh, u dạng lan toả hay dạng nốt, tế bào Reed-Sternberg xuất nhiều biến thể tế bào Reed-Sternberg gọi tế bào L&H tế bào lớn với nhân lớn có múi có nếp cuộn trơng giống hình hạt ngơ rang nở nên có tên “tế bào bắp rang”, raỉ rác có bạch cầu đa nhân toan tương bào; có xơ hố chưa có hoại tử, vỏ hạch có bị xâm nhập Hodgkin typ I tương ứng giai đoạn lâm sàng, thời gian sống thêm dài - Typ II: Bệnh Hodgkin thể xơ nốt: đặc trưng xơ hoá có dạng nốt Mơ sợi từ vỏ bao hạch, phát triển vào chủ mô hạch chia hạch thành nốt nhỏ có kích thước khác Trong typ tế bào Reed - Sternberg điển hình tế bào Hodgkin đơn nhân diện ít, bật “tế bào khuyết” (lacunar cell) biến thể tế bào Reed- Sternberg kinh điển, có kích thước lớn (40-50 micromet) bào tương rộng sáng bị co lại phía màng nhân tạo nên khoảng trống khuyết tế bào mô dạng lympho xung quanh, tạo cảm giác tế bào nằm hốc Đây dấu hiệu đặc trưng chẩn đoán Hodgkin typ II Các tế bào không ung thư gồm nhiều tương bào, bạch cầu đa nhân toan trung tính, số lượng lympho bào mô bầo thay đổi tuỳ trường hợp Xơ hoá tăng dần lan rộng tồn hạch Có thể gặp ổ hoại tử Typ gặp tất giai đoạn lâm sàng, thường gặp nữ nhiều nam có tiên lượng tốt - Typ III: Bệnh Hodgkin hỗn hợp tế bào: typ thường gặp Các tế bào tăng sản toả lan với diện nhiều loại tế bào, tạo thành hỗn hợp, mang tính đa hình thái tế bào điển hình: lympho bào, mô bào mô bào dạng bán liên, bạch cầu đa nhân toan trung tính, tương bào, nhiều tế bào Reed – Sternberg kinh điển tế bào dạng Hodgkin đơn nhân Thường thấy ổ xơ hố hoại Typ gặp giai đoạn lâm sàng bệnh Hodgkin Thời gian sống thêm bệnh nhân tương đối ngắn - Typ IV: Bệnh Hodgkin lympho bào: typ đặc trưng diện lympho bào, nhiều tế bào Hodgkin đơn nhân nhiều tế bào Reed Sternberg, đặc biệt tế bào Reed – Sternberg nhân có nhiều thuỳ ,bị biến dạng, kỳ quái, nhuộm màu kiềm đậm Typ chia làm hai typ nhỏ: (1) Loại xơ hoá lan toả, nghèo tế bào, đặc biệt lympho bào (2) Loại liên võng hay sarcoma Hodgkin Các ổ hoại tử thường gặp Có thể có vùng thối hố kính Typ gặp có tiên lượng xấu Tương ứng với giai đoạn lâm sàng III IV U lympho ác tính khơng Hodgkin 106 3.1 Vị trí Các lympho ác tính khơng Hodgkin (ULPKH) có hạch lympho (hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn, hạch trung thất, hạch mạc treo), ngồi hạch amiđan quan thể, gọi u lympho hạch Các lympho ngồi hạch thường gặp ống tiêu hố (ruột non, dày, đại tràng, ruột thừa), gan đường mật, hệ thần kinh trung ương, da, vú, buồng trứng, tinh hoàn, phổi 3.2 Phân loại Việc phân loại u lympho không Hodgkin phức tạp Cho đến có nhiều bảng phân loại vài bảng sử dụng rộng rãi bảng phân loại Rappaport xứ nói tiếng Anh, bảng phân loại Kiel Châu Âu, bảng Công thức thực hành (Working Formulation) rải rác nơi giới Gần có bảng phân loại REAL (1994) bảng phân loại WHO năm 2001 Cũng bệnh Hodgkin, việc áp dụng bảng phân loại cho u lympho không Hodgkin tùy thuộc nước, khu vực tùy trường phái, thói quen; ngồi phụ thuộc vào khả thiết bị, công nghệ, khả cập nhật chuyên môn, phải phù hợp với trình độ chung y học nước Nhìn chung, nhiều nước có Việt Nam, bảng công thức thực hành dùng phổ biến tính giản, tiện lợi 3.3 Đại thể Giống bệnh Hodgkin 3.4 Vi thể * U lympho, tế bào lympho nhỏ (WF1): Chia thành typ nhỏ dựa vào đặc tính có khơng có xâm nhập tế bào u vào máu, có hay khơng biệt hóa thành tế bào dạng lympho tương bào a) Bệnh bạch cầu mãn tính tế bào lympho b) U lympho tế bào lympho nhỏ c) U lympho tế bào dạng lympho tương bào Hình thái: Cấu trúc hạch bị phá huỷ hồn tồn, khơng thấy nang lympho Hình ảnh mô học (a b) đặc trưng thấm nhập lan toả tế bào lympho nhỏ, đồng dạng, bào tương ít, nhân tròn, khơng có khía, chất nhiễm sắc nhiều Hoạt động phân bào Những trung tâm sản trung tâm giả nang gặp hầu hết trường hợp Những trung tâm chứa lympho bào nhỏ tế bào lớn có nhân lớn, sáng màu Loại (c) gồm tế bào dạng lympho tương bào có kích thước lớn lympho bào nhỏ, tương bào điển hình *U Lympho khơng Hodgkin dạng nang (WF2,3,4) gọi dạng nốt, cục U phát sinh từ tế bào tâm mầm thuộc dòng lympho bào B Thường gặp tuổi trung niên người già U Lympho dạng nang chiếm khoảng 10 - 50% u lympho không Hodgkin (tuỳ địa phương), Cấu trúc hạch bị xố, khơng nang lympho xoang lympho Thay vào tăng sản tế bào u dạng lympho xếp thành nốt tròn, đồng hình dạng kích thước, phân bố tồn hạch lympho Mật độ “nang” dày đặc, khoảng liên nang Vỏ hạch bị xâm lấn tế bào u, tạo thành nốt 107 Tuỳ theo diện tế bào, người ta chia loại thành loại nhỏ khác: + Loại tế bào nhỏ nhân khía (WF2): tế bào nhỏ nhân có khía giống tâm bào nhỏ, có kích thước trung bình, to lympho bào nhỏ tế bào lớn ác tính, tế bào nhân dài, có rãnh bào tương ít, chất nhiễm sắc nhiều, hạt nhân nhỏ nằm ỏ trung tâm rìa nhân Hoạt động phân bào thấp + Loại hỗn hợp tế bào nhỏ tế bào lớn (WF3): tế bào nhỏ nhân khía giống tế bào nhỏ nhân khía WF2 Các tế bào lớn gọi nguyên tâm bào (nhân lớn, tròn bầu dục, khơng có khía) tâm bào lớn nhân có khía Là loại thường gặp u lympho dạng nang, có tiên lượng tương đối tốt loại tế bào nhỏ, nhân khía tiên lượng xấu loại tế bào to, nhân khơng khía + Loại tế bào lớn (WF4): số tế bào lớn 50% tế bào u nang, gồm loại nhân khơng khía (ngun tâm bào) và/hoặc nhân khía (tâm bào lớn) Nhân có chất nhiễm sắc với vài ba hạt nhân rõ, nằm sát rìa nhân Bào tương Hoạt động phân bào thường nhiều Loại gặp lympho dạng nang biến đổi sang thể lan toả giai đoạn sau Các tiêu chuẩn hình thái phân biệt sản nang u lympho không Hodgkin dạng nang QUÁ SẢN NANG U LYMPHO DẠNG NANG Cấu trúc Các nang: Còn nguyên Bị phá huỷ Kích thước nang Khác Tương đối giống Hình thái nang Khác Thường Viền Rất rõ Thường khơng thấy Phân cực Có Khơng Trung tâm mầm Thành phần tế Đa dạng bào học Thường đơn dạng Nhân chia Nhiều Hiếm gặp Thực bào Nhiều Khơng có Mô quanh nang Thành phần tế Nhiều, đa dạng, tế bào Ít, đơi đơn dạng, tế bào ác bào học phản ứng tính có tế bào phản ứng * U lympho lan tỏa, tế bào nhỏ nhân khía (WF5): thành phần u đơn dạng, gồm có tế bào nhỏ nhân khía giống tâm bào nhỏ, nguồn gốc từ tâm mầm, thuộc dòng B, có cấu trúc lan tỏa, không tạo nang * U lympho lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn tế bào nhỏ (WF6): u có cấu trúc lan tỏa, hình thái tế bào u đa dạng, gồm hai loại tế bào lớn tế bào nhỏ Tế bào lớn chiếm ưu thế, nhân có khía khơng khía, lớn gấp lầ lympho bào nhỏ, nhiều nhân chia Tế bào nhỏ nhân có khía lõm, lớn chút sáng nhân lympho bào nhỏ 108 * U lympho lan toả, tế bào lớn (WF7, 8): chiếm khoảng 30% u lympho không Hodgkin Loại thường xuất khối u khu trú khoảng 1/3 trường hợp quan hạch lympho xương, hạ hầu, trung thất, tuyến giáp, tinh hoàn Khoảng 50-60% trường hợp u lympho tế bào lớn có dấu ấn miễn dịch tế bào B; 5-15% có dấu ấn tế bào T; 5% có dấu ấn mơ bào thực sự; có khoảng 30% trường hợp khơng có biểu (u lympho tế bào không B, không T), nghiên cứu gen thấy phần lớn 30% tế bào B Về hình thái học lymphom lan toả loại tế bào to thường có hai loại tế bào: (1) Nguyên tâm bào (tế bào lớn nhân khơng khía) giống u lympho dạng nang (2) Nguyên bào miễn dịch: tế bào to có kích thước khoảng 20m, nhân to, sáng, chất nhiễm sắc thưa thớt, có hạt nhân to, nhuộm màu kiềm đậm nằm nhân Trong u lympho lan tỏa tế bào lớn, hai loại tế bào chiếm ưu hỗn hợp hai  Loại ưu nguyên tâm bào (WF7) xếp nhóm ác tính vừa  Loại ưu nguyên bào miễn dịch (WF8) xếp nhóm có độ ác tính cao * U lympho lan toả loại nguyên bào lympho: WF9 Dựa miễn dịch học, nguồn gốc loại thuộc dòng T (70%), dòng B, khơng B- khơng T; u chiếm khoảng 30% u lympho không Hodgkin trẻ em khoảng 5% người lớn U thường xuất trung thất, hạch ngoại vi quan hạch khác Hạch bị cấu trúc, khơng thấy nang lympho xoang lympho U luôn thể lan toả thành lập chủ yếu từ nguyên bào lympho, tâm nguyên bào nguyên bào miễn dịch Các nguyên bào lympho ác tính tế bào có kích thước trung bình,12-14m, phần lớn trường hợp, viền nhân bị cuộn lại Dựa hình thái học chia ra: u lympho nguyên bào lympho nhân cuộn u lympho nguyên bào lympho nhân không cuộn Loại tế bào nhân cuộn thường thuộc dòng T Loại nhân khơng cuộn thường thuộc dòng B dòng khơng B - khơng T Trong khối u có hoạt động phân bào nhiều có đại thực bàolành tính xen tế bào u, tạo hình ảnh bầu trời Đây u lympho có độ ác tính cao * U lympho tế bào nhỏ nhân khơng khía WF10 U lympho tế bào nhỏ khơng khía có nguồn gốc từ tế bào dòng B xếp vào độ ác cao bảng công thức thực hành U gồm ba loại: (1) U Burkitt (u lympho Burkitt châu Phi hay u lympho Burkitt dịch) (2) U lympho kiểu Burkitt (u lympho Burkitt đơn phát châu Âu, bắc Mỹ) (3) U lympho không Burkitt Ba loại xếp vào nhóm có hình ảnh mơ học giống Hai loại đầu gộp chung lại u lympho Burkitt, thường gặp trẻ em, gặp người 30 tuổi Vùng dịch u lympho Burkitt Trung Phi New Guinea có liên quan đến việc nhiễm vius Epstein-Barr (EBV) Ở vùng dịch, 95% trường hợp u lympho Burkitt có EBV dương tính, vùng u lympho Burkitt đơn phát có 25% dương tính Hình ảnh lâm 109 sàng u lympho Burkitt châu Phi thường u hàm, Burkitt châu Mỹ thường u bụng, u đường tiêu hoá vùng hồi manh tràng U lympho Burkitt có cấu trúc lan tỏa, tạo tế bào u tương đối đơn dạng, nằm ken sát Những tế bào có nhân tròn khơng có khía, có kích thước trung bình (bằng kích thước nhân đại thực bào xen kẽ với tế bào u) Nhân có chứa từ đến năm hạt nhân rõ ràng thường nằm gần màng nhân, tỷ lệ tế bào nhân chia cao Bào tương nhuộm màu kiềm có hốc nhỏ Thường thấy đại thực bào có bào tương rộng, sáng màu, ăn mảnh vụn tế bào u bị chết Các đại thực bào nằm rải rác tế bào u, tạo thành hình ảnh “bầu trời sao” Loại đáp ứng tốt với hoá trị Tiên lượng tốt so với u lympho loại tế bào to loại nguyên bào lympho (WF8, 9) - Hình ảnh mô học u lympho tế bào nhỏ loại không Burkitt khác với lympho Burkitt chỗ tế bào đa dạng có hạt nhân Tuy nhiên phân chia thực tế khó tuỳ thuộc vào kinh nghiệm bác sĩ giải phẫu bệnh 3.5 Giai đoạn lâm sàng Bảng phân giai đoạn cho u lympho Hodgkin dùng cho u lympho không Hodgkin Tuy nhiên để đánh giá tiên lượng u lympho khơng Hodgkin, ngồi giai đoạn lâm sàng, cần dựa vào nhiều yếu tố khác typ mơ bệnh học, tuổi giới, tồn trạng … 110 Bài BỆNH TUYẾN VÚ MỤC TIÊU Mơ tả hình thái đại thể vi thể u xơ tuyến vú Mơ tả hình thái đại thể vi thể ung thư biểu mô tuyến vú Đại cương Các bệnh vú thường xảy nữ giới Đề cập đến bệnh tuyến vú đề cập đến bệnh tuyến vú nữ giới Tuyến vú nam giới quan phát triển, tương đối không bị ảnh hưởng nội tiết tố tương đối bị u Ở nữ giới, mơ vú có cấu tạo phức tạp hơn, có kích thước lớn chịu nhiều ảnh hưởng nội tiết tố Do đó, tuyến vú nơi có nhiều loại bệnh Theo tác giả Âu Mỹ, tuyến vú nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao số ung thư phụ nữ ung thư vú chiếm tỷ lệ 1/5 tất ung thư hai giới Theo ghi nhận ung thư quần thể TP Hồ Chí Minh năm 2005 Nguyễn Chấn Hùng cộng Nguyễn Bá Đức Hà Nội, ung thư vú chiếm tỷ lệ cao phụ nữ Việt Nam Ngoài ra, tuyến vú có u lành tổn thương dạng u với tỷ lệ cao so với ung thư Trước tổn thương vú, luôn phải đặt câu hỏi: - Tổn thương có tính chất lành hay ác? - Có thể chẩn đốn nhầm lẫn bệnh lành tính với ung thư vú? - Tổn thương lành tính thối hố thành ung thư? U tuyến vú lành tính 2.1 U xơ tuyến vú Là loại u có tỷ lệ cao u vú Thường xảy nữ giới có tuổi 30 U phát triển chậm chịu ảnh hưởng nội tiết tố Estrogen Đại thể U thường có khối đơn độc, đơi có nhiều u, có bên vú có u tái phát U khơng dính da, khơng dính mô xung quanh, không ảnh hưởng đến hạch lympho vùng nách Đường kính u trung bình khoảng 3,5cm, có vỏ bao rõ, đặc, chắc, diện cắt xơ dai, trắng đục Vi thể Hình ảnh chủ yếu u mơ đệm sợi non, giầu tế bào, bao bọc đám tuyến nang lót biểu mơ Các đám tuyến tròn bầu dục, lót hay nhiều lớp tế bào hình trụ đa diện (tăng sinh biểu mơ tuyến nội ống) Hoặc lòng ống bị ép, đẩy mô đệm xơ làm tuyến trở nên méo mó, tạo thành khe khơng Các tế bào biểu mô bị ép thành dây dài mô đệm sợi (tăng sinh biểu mô tuyến quanh ống) 111 2.2 U xơ tuyến vú dạng (Phyllode) Trong số trường hợp hiếm, u xơ tuyến vú phát triển to, đường kính lên đến 10cm – 15cm trở nên có nhiều thuỳ Khi u gọi u xơ tuyến vú khổng lồ Ung thư biểu mô tuyến vú 3.1 Dịch tễ học Hiếm xảy trước 25 tuổi Sau 25 tuổi, ung thư vú xảy tuổi nào, cao trước, sau mãn kinh Ung thư vú thường gặp nhiều ở: - Phụ nữ Do Thái - Phụ nữ lớn tuổi, tỷ lệ gặp cao 50 tuổi - Phụ nữ có đầu lòng muộn (sau 30 tuổi) - Phụ nữ khơng có - Phụ nữ mãn kinh muộn (sau 50 tuổi) - Phụ nữ có kinh lần đầu trước 13 tuổi - Phụ nữ béo phì - Phụ nữ có tiền ung thư vú, ung thư buồng trứng ung thư nội mạc tử cung - Phụ nữ có tiền sử gia đình có người ung thư vú trẻ tuổi… Ngun nhân chế bệnh sinh chưa rõ, yếu tố di truyền, nội tiết tố, môi trường virus 3.2 Một số loại ung thư biểu mô xuất phát từ ống dẫn 3.2.1 Ung thư biểu mô tuyến vú thể nội ống (Thể trứng cá – Comedo) Đại thể U có dạng khối khó xác định ống dẫn bị giãn nở bị cứng lên Đôi khi, u không làm thay đổi mật độ mô vú Chỉ cắt đôi u thấy ống chứa đầy mô u hoại tử bơ Mô hoại tử ấn nhẹ Vi thể Các ống dẫn bị giãn nở chứa đầy tế bào biểu mô dị dạng Một số tế bào hợp thành dạng tuyến hay dạng nhú, bên lòng tuyến chứa chất hoại tử Khơng thấy đám tế bào u xâm nhập mô đệm Khi bệnh tiến triển, màng đáy bị phá vỡ, ung thư trở thành dạng xâm nhập Một số trường hợp, ung thư biểu mơ nội ống có nhiều cấu trúc dạng nhú gọi ung thư biểu mô thể nội ống dạng nhú 3.2.2 Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập Đây loại có tỷ lệ mắc bệnh cao ung thư vú Khoảng 75% trường hợp ung thư biểu mô thể ống xâm nhập vú có cấu trúc vi thể giống nhau, có mơ đệm sợi dày làm cho vú có mật độ cứng Đại thể Tổn thương cục giới hạn khơng rõ, mật độ cứng chắc, đường kính khoảng 2cm Nhiều trường hợp tổn thương dính mơ xung quanh, dính mơ sâu, dính da làm co kéo làm tụt núm vú Một số xâm lấn da làm da bị lở loét Khi cắt qua mô u, diện cắt chắc, có chấm hoại tử ổ đọng vơi nhỏ 112 Vi thể Các tế bào u có hình đa diện, xếp thành đám, ổ, dạng ống, tuyến đám dính mơ đệm sợi Mơ đệm thay đổi có chỗ dày, chỗ thưa, thay đổi u Các tế bào u có kích thước thay đổi Có tế bào nhỏ, nhân đều, tăng sắc Có tế bào to, nhân dị dạng Ln thấy hình ảnh nhân chia bất thường Các tế bào u xâm nhập mô đệm, quanh mạch máu dây thần kinh 3.2.3 Ung thư biểu mô thể tuỷ Chiếm 5% loại ung thư biểu mô tuyến vú U thường to 5-10cm, diện cắt phồng, mềm mơ não, có nhiều ổ hoại tử, xuất huyết ranh giới không rõ Vi thể - Các tế bào u họp thành đám, tế bào to, nhân đa dạng có hốc nhỏ, hạt nhân to, nhiều nhân chia bất thường - Xâm nhập nhiều lympho bào đám tế bào u, mơ đệm sợi 3.2.4 Ung thư biểu mô nhầy Hiếm gặp Thường gặp bệnh nhân lớn tuổi so với loại ung thư biểu mô tuyến vú khác Đại thể U tiến triển chậm nhiều năm dạng khối lớn, mềm, lầy nhầy, màu xanh xám nhạt U đơn phối hợp với dạng khác Vi thể Có hai hình thái, hai hình thái tồn u - Nhiều khoang lớn chứa chất nhầy vô dạng, nhuộm màu nhạt Trong chất nhầy có đám tế bào u nhỏ tế bào u riêng lẻ Có tế bào có khơng bào chế tiết - Hình thái ung thư biểu mơ tuyến với hình thành đám tuyến rõ ràng Lòng tuyến chứa chất nhầy Tế bào tuyến có nhiều khơng bào chứa chất nhầy Cả hai hình thái có nhiều chất nhầy ngồi tế bào Tiên lượng tốt, di hạch 3.2.5 Bệnh Paget vú Là dạng đặc biệt Ung thư xuất phát từ ống dẫn chính, ăn lan đến da quầng vú núm vú làm cho vùng bị lở loét giống bệnh chàm, có loét hẳn núm vú Bệnh nhân thường có tuổi cao Nơi da bị loét, lớp thượng bì bị xâm nhập tế bào ác tính gọi tế bào Paget Đó tế bào to, dị dạng, tăng sắc ln bao quầng sáng thối hố 3.3 Ung thư biểu mô tiểu thùy Xuất phát từ thành phần ống tận tiểu thuỳ vú Chiếm 5-10% ung thư biểu mô vú 3.3.1 Ung thư biểu mô thể tiểu thuỳ xâm nhập - Thường tổn thương hai vú với tỷ lệ 20% - Có nhiều tổn thương vú - Có tỷ lệ cao thụ thể estrogen dương tính 113 Tổn thương giới hạn không rõ, cao su, có dạng xơ chai điển hình Tế bào u nhỏ, bào tương bắt màu đồng đều, đa dạng Các tế bào thường xếp hàng thành chuỗi, thành đám nhỏ không quanh ống dẫn bình thường, xen kẽ mơ đệm tăng sinh xơ mạnh Đơi u có dạng ống tiểu thùy Khi di hạch, tế bào u họp thành chuỗi hay đám nhỏ, nên giống ung thư biểu mơ khơng biệt hố u lympho loại mô bào 3.3.2 Ung thư biểu mô thể tiểu thùy chỗ Do sản tế bào ống tận tiểu thùy Các tế bào lớn bình thường, nhân nhỏ tròn bầu dục, nhân chia xếp rời rạc Trường hợp khó phân biệt với tình trạng q sản tiểu thùy khơng điển hình 3.4 Tiến triển tự nhiên ung thư biểu mô tuyến vú Dù thuộc loại mô học nào, ung thư biểu mô xâm nhập vú diễn biến nhau: - Lan rộng theo nhiều hướng: dính vào cân sâu thành ngực, lan đến da làm da bị co kéo, lan đến làm tắc nghẽn mạch bạch huyết, gây phù nề, dày mô da chỗ, ăn lan đến ống dẫn làm co rút núm vú - Theo đường bạch huyết, ung thư vú di đến hạch nách, hạch thượng đòn hạch khác cổ, vú đối bên, tạng hạch bụng, hạch lồng ngực đặc biệt hạch dọc động mạch vú Khoảng 2/3 bệnh nhân có di hạch lúc chẩn đốn ung thư vú lần đầu - Theo đường máu, ung thư vú thường di phổi, xương, gan, thượng thận cho di não, mắt, da 114 Bài 10 BỆNH TUYẾN TIỀN LIỆT MỤC TIÊU Mô tả phân tích sản nốt lành tính tuyến tiền liệt Mơ tả phân tích ung thư tuyến tiền liệt Quá sản tuyến tiền liệt 1.1 Dịch tễ Quá sản lành tính (QSLT) ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) hai nhóm bệnh chủ yếu tuyến tiền liệt đặc biệt quan tâm nhiều nước tính chất phổ biến ảnh hưởng chúng đến sức khoẻ người bệnh nói riêng tới mặt kinh tế - xã hội quốc gia nói chung Qua khám nghiệm tử thi, tỷ lệ đàn ơng 40 tuổi có QSLTTTL tăng hàng năm: 50% độ tuổi từ 51 - 60 90% tuổi 90 Nhiều tác giả cho QSLT TTL bắt đầu đàn ơng 30 tuổi trọng lượng TTL tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi đời Yếu tố chủng tộc quan trọng, 50% đàn ông da trắng 60 tuổi bị bệnh có - 10% đàn ơng da vàng mắc bệnh, đàn ơng da đen độ tuổi lại có tỷ lệ mắc bệnh cao Theo công bố năm gần số tác giả Việt Nam, tỷ lệ QSLT TTL trung bình đàn ông 50 tuổi 55 - 60%, đó, độ tuổi từ 50 - 59 15 - 19% 60 - 79 tuổi 76,3 - 82,8% 1.2 Q sản nốt lành tính 1.2.1 Mẫu thơng thường Q sản nơt có hình ảnh vi thể khác tuỳ theo thành phần chiếm ưu nốt mà người ta xếp vào typ tuyến (ưu thành phần tuyến), typ mô đệm (ưu thành phần xơ trơn) typ hỗn hợp (phối hợp mức tương đương thành phần xơ, trơn tuyến) 1.2.2 Mẫu đặc biệt * Mẫu ưu biểu mô: - Quá sản tuyến nhỏ: Điểm đặc trưng sản tuyến nhỏ tăng sinh có giới hạn tuyến nhỏ nằm mô đệm xơ-cơ Tế bào chế tiết tế bào trụ không cao q sản nốt điển hình Có thể phân biệt với q sản tuyến khơng điển hình đặc điểm đồng nhân tế bào, đồng thời phối hợp với sản mô đệm - Quá sản dạng sàng: Quá sản dạng sàng biến thể phổ biến q sản nốt, đó, thành phần biểu mơ tuyến kích thước lớn vừa có cấu trúc dạng sàng Ở độ phóng đại nhỏ, u có cấu trúc dạng nốt giống q sản nốt điển hình, thường có tính đơn điệu cấu trúc đồng tế bào học, dễ dàng phân biệt với số tổn thương bất thường khác có cấu trúc hình sàng Các tế bào cấu trúc dạng sàng có bào tương rộng sáng màu Nhân tế bào biểu mô chế tiết thường nhỏ, đồng với lưới màu mịn hạt nhân không rõ ràng Mô đệm bao quanh tuyến dạng sàng giống với mô đệm sản nốt hỗn hợp Tuy 115 nhiên, số trường hợp khó chẩn đốn có nhiều tuyến hình sàng chúng nằm kề sát * Mẫu mô đệm: - Quá sản dạng u trơn: Đơi nốt xơ q sản lại có ưu biệt hoá theo hướng sợi trơn Mật độ tế bào u trường hợp cao, nhân nhỏ, đều, thấy nhân chia Để phân biệt dạng u trơn với vùng sợi trơn bình thường TTL, người ta dựa vào số đặc điểm như: thường có nhiều cấu trúc nốt sản dạng u trơn với thành phần xơ sợi trơn phối hợp khác nốt * Mẫu tuyến – xơ hỗn hợp: - Quá sản giống u xơ tuyến: Đây trường hợp tuyến mô đệm xơ- mạch xếp theo kiểu u xơ - tuyến tuyến vú - Quá sản giống u phyllodes (dạng lá): Mô đệm trường hợp phong phú đơi có số ổ dạng nhầy Về cấu trúc, hoàn toàn giống u dạng tuyến vú Nói chung tổn thương gặp thường phối hợp với sản nốt 1.3 Quá sản phối hợp với teo 1.3.1 Quá sản tế bào đáy Các ống dẫn tuyến nang tuyến tiền liệt có lớp tế bào đáy rõ ràng Lớp tế bào tăng sinh nhiều mức độ khác nhau, từ mức độ tối thiểu không cần kỹ thuật đặc biệt để chẩn đoán đến sản mạnh tế bào đáy trường hợp này, có dấu hiệu khơng điển hình mặt tế bào học, dễ bị chẩn đốn nhầm với ung thư biểu mơ QSTBĐ thường kèm với QSN TTL thường xuất vùng chuyển tiếp 1.3.2 Quá sản sau teo Quá sản sau teo thường có cấu trúc dạng tiểu thuỳ gồm tập hợp từ – 15 tuyến nhỏ với bờ chu vi khơng tròn gợi lại tổn thương teo tuyến Các tuyến nhỏ tập trung quanh vài tuyến lớn giãn Biểu mơ lót vách tuyến nhỏ thường lớp tế bào chế tiết dạng khối vng có kích thước nhân lớn vừa phải, nhân lớn, bào tương hẹp Chất màu nhân đậm hạt nhân nhỏ, số tế bào chế tiết có hạt nhân lớn Lớp tế bào đáy ln có mặt q sản sau teo, thường khơng liên tục phát kỹ thuật vi thể thơng thường hố mơ miễn dịch với kháng thể đặc hiệu tế bào đáy 34E12 1.4 Tổn thương báo trước ung thư biểu mô TTL (tổn thương tiền ung thư ) 1.4.1 Q sản tuyến khơng điển hình Q sản tuyến khơng điển hình đặc trưng tăng sinh tuyến nang có kích thước vừa nhỏ, tập trung thành ổ nốt có giới hạn rõ đơi lan vào mơ đệm TTL quanh ổ QSTKĐH Trong số trường hợp, cấu trúc, QSTKĐH giống với ung thư biểu mơ tuyến nang nhỏ, khơng mang đầy đủ tiêu chuẩn cấu trúc mô tế bào ung thư biểu mô TTL Vi thể: QSTKĐH nốt khu trú rõ rệt với thành phần tuyến nhỏ nằm kề sát Bào tương tế bào vách tuyến thường sáng Có thể gặp vài tuyến lớn mang dáng vẻ lành tính với vách tuyến gợn sóng có nhú nhơ vào lòng tuyến Các tuyến lớn nằm xen kẽ với tuyến nhỏ ken sát 116 Trên mảnh cắt nhuộm H&E, tế bào đáy thường nhỏ, nằm sát màng đáy với nhân nhỏ thẫm màu bào tương hẹp Nhân tế bào thường có hình điếu xì gà bầu dục Trong ổ QSTKĐH, số tuyến nhỏ có lớp tế bào đáy bị đứt đoạn, chí số lượng tế bào đáy mức độ tối thiểu; tuyến lại thường giống mơ học khơng thấy lớp tế bào đáy Hình ảnh nhân chia gặp ổ QSTKĐH 1.4.2 Tân sản nội biểu mô TTL Tân sản nội biểu mô TTL định nghĩa tổn thương đặc trưng tăng sinh nội ống có nguồn gốc từ tế bào chế tiết Hiện tượng tăng sinh thường kèm với thay đổi toàn diện mặt tế bào học dẫn đến hậu khó phân biệt với ung thư biểu mô tuyến tiền liệt Ung thư tiền liệt tuyến 2.1 Dịch tễ UTTTL ung thư hay gặp đàn ông 65 tuổi nước Âu, Mỹ, chiếm tỷ lệ - 7% nam giới lứa tuổi, nguyên nhân gây tử vong hàng thứ ung thư lứa tuổi 60 - 75 ngày chiếm dần vị trí hàng đầu Tỷ lệ mắc bệnh khác tuỳ quốc gia, chủng tộc người Tại châu Á, tỷ lệ mắc bệnh thấp số nước, ví dụ Nhật Bản - 4/100.000 nam giới, Hồngkông: 1/100.000; người Mỹ da trắng 50 - 60/ 100.000 nam giới, người Mỹ da đen lại có tỷ lệ mắc bệnh cao gấp đến lần người Mỹ da trắng dù vùng địa lý Qua nghiên cứu mô học 335 trường hợp lâm sàng chẩn đốn phì đại TTL bệnh viện Hữu nghị Việt-Đức năm (1982 – 1986), Nguyễn Như Bằng CS phát 34 trường hợp UTTTL, chiếm khoảng 10%, đó, ung thư biểu mô tuyến 26 trường hợp, ung thư bè: 2, ung thư dạng biểu bì: 3, ung thư biệt hoá: ung thư liên kết: Theo y văn giới, ung thư dạng biểu bì nguyên phát TTL xuất sau điều trị tia liệu pháp hocmon vài năm bệnh nhân UTTTL typ tuyến, lại, chủ yếu di từ niệu đạo tới 2.2 Ung thư biểu mô tuyến thông thường Ung thư biểu mơ tuyến u ác tính biểu mơ tuyến tiền liệt, đó, đảo lộn cấu trúc mô tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến Phần lớn (> 90%) ung thư biểu mô tuyến tiền liệt có cấu trúc tuyến Trong tuyến tiền liệt bình thường, tuyến xếp theo hướng toả (hình tia) từ niệu đạo, tuyến nang có cấu trúc cuộn gập đặc trưng Trường hợp tuyến tiền liệt sản dạng nốt điển hình, tuyến khơng xếp theo hình tia nữa; nhiên, hình dáng cuộn gập chúng tồn Ngược lại, ung thư biểu mơ tuyến tiền liệt, tuyến khơng nét đặc trưng Xâm nhập mô đệm thường gặp vùng có tế bào u phát triển nhanh, mạnh phía màng đáy tuyến nang Hầu hết trường hợp có dấu hiệu xâm nhập khoảng quanh sợi thần kinh tuyến, chí giai đoạn sớm bệnh Tổn thương dễ nhận biết coi chứng rõ rệt tính chất ác tính tế bào u, xâm nhập mạch bạch huyết mạch máu khó phát Thường có phối hợp vài dạng tổn thương vi thể sau bệnh nhân: * Tuyến nang nhỏ: cấu trúc tuyến đơn điệu nhỏ nhiều so với nang 117 tuyến bình thường, chúng nằm sát biệt lập lót lớp tế bào hình khối vng * Tuyến nang lớn: cấu trúc tuyến tương tự kích cỡ nang tuyến bình thường nhỏ khơng có cuộn gập điển hình Thường tuyến nang nằm sát lót lớp tế bào trụ khối vuông * Dạng sàng (cribriform ): Các cấu trúc tuyến nang lớn lấp đầy tế bào biểu mô, tạo nhiều hốc sáng giống tuyến khơng có mơ đệm chống đỡ Đặc điểm khác biệt với tuyến nang phát triển nằm sát gần hợp lại * Dạng đặc/bè: Các tế bào u xếp thành mảng, đám bè 2.3 Các biến thể đặc biệt UTBM tuyến UTBM khác 2.3.1 Ung thư biểu mô tuyến ống lớn Dựa vào đặc điểm mô học, người ta chia thành hai typ vi thể: typ A B, đó, typ A chiếm đa số Tuy nhiên, thực hành chẩn đoán, hai typ thường gộp làm Typ A có dạng nhú lót lớp biểu mơ trụ cao nhiều tầng Nhân tế bào hình thoi nằm cực đáy, hạt nhân lớn, lưới màu nhân không thường gặp nhân chia, bào tương ưa toan Typ B có cấu trúc không đồng như: cấu trúc nhú nội ống, dạng đặc dạng tuyến phức tạp (dạng sàng), có dạng mụn trứng cá 2.3.2 Ung thư biểu mô tuyến nhầy Ung thư biểu mô tuyến nhầy biến thể gặp ung thư biểu mô TTL Về mô học, bể chất nhầy có ổ khối tế bào u dạng hình sàng nối với nhau, đơi lại có cấu trúc tuyến nang rõ Hiếm gặp tế bào hình nhẫn Phân độ mơ ung thư biểu mô tuyến nhầy thường mức trung gian 2.3.3 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Các tế bào u hình nhẫn thường tập trung thành nhóm đơn độc xâm nhập lan rộng, đó, biến thể thường gặp hình ảnh xâm nhập thần kinh, mạch máu bạch mạch Tế bào nhẫn có nhiều khơng bào sáng, chiết quang Thường không thấy thành phần UTBM nhày phối hợp Tế bào u dương tính với PSA, âm tính với xanh alcian, PAS mucicarmin 2.3.4 Ung thư biểu mơ tuyến vảy UTBM tuyến vảy có cấu tuyến vi thể, số tuyến có biệt hoá vảy rõ rệt Nhuộm HMMD với PSA cho thấy thành phần tuyến dương tính, thành phần biệt hố vảy lại âm tính 2.3.5 Ung thư biểu mô tế bào vảy Loại u (0,5 - 3%), tạo tế bào đa diện có cầu nối gian bào chất keratin Tiên lượng thường dễ di xương tế bào u không đáp ứng với hocmon liệu pháp Điều khẳng định tượng lệch bội lẻ nghiên cứu bội thể ADN tế bào u 2.3.6 Ung thư biểu mô nang dạng tuyến dạng đáy Ung thư biểu mô nang dạng tuyến (adenoid cystic carcinoma)/ung thư biểu mô tế bào đáy (hoặc ung thư biểu mô dạng đáy, u giống nang dạng tuyến, u tế bào đáy dạng tuyến) gồm nhiều ổ tế bào đáy xâm nhập vào mô đệm tuyến tiền liệt 118 Cấu trúc khối u có dạng ổ, dây, bè dạng lưới kèm theo tế bào xếp song song theo hình giậu chu vi đám tế bào u Biến thể dạng sàng biến thể đặc biệt ung thư biểu mô tế bào đáy Nhìn chung, tế bào u thường có bào tương hẹp, nhạt màu ưa acid Nhân tròn có góc cạnh lưới màu mịn 2.3.7 Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp TTL tiên phát thứ phát từ bàng quang lan tới Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp nguyên phát TTL thường xuất phát từ tế bào chuyển tiếp tuyến quanh niệu đạo từ biểu mô tuyến ống tuyến nang bị biến đổi dị sản chuyển tiếp Đơi có trùng hợp ngẫu nhiên dạng ung thư với ung thư biểu mô tuyến tuyến tiền liệt Các u tế bào chuyển tiếp xuất niệu đạo tuyến tiền liệt và/bàng quang, lan tràn vào tuyến tiền liệt đường xâm nhập trực tiếp, theo ống Chính lý mà thực tế có số trường hợp u tế bào chuyển tiếp xuất nhiều ổ tuyến tiền liệt, bàng quang niệu đạo 2.3.8 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ biến thể gặp Phần lớn bệnh nhân tuổi 67 thuộc giai đoạn bệnh muộn có di xa Rất gặp trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhỏ đơn Về vi thể, hầu hết khối u có cấu trúc lan toả dạng lưới; nhiên, có cấu trúc dạng dây, đám nhỏ tế bào u đơn độc Tế bào u typ trung gian typ tế bào nhỏ thực (tương đương với kích thước lympho bào nhỏ trung gian) với bào tương hẹp, lưới chất màu nhân đậm hạt nhân không rõ ràng Nhân thường dài với hai đầu thon lại (dạng hạt lúa mạch) Tỷ lệ nhân chia cao thường gặp mơ hoại tử Ngồi ra, thường gặp thành phần ung thư biểu mơ tuyến điển hình nằm kề với vùng ung thư biểu mơ tế bào nhỏ Phản ứng hố mơ miễn dịch với PSA dương tính khoảng 10% trường hợp thường dương tính yếu Các tế bào u thường dương tính mạnh với kháng nguyên màng biểu mô (EMA), kháng nguyên biểu mô bào thai (CEA) enolase đặc hiệu nơron (NSE) 2.3.9 Ung thư biểu mô dạng sarcoma Các vùng dạng sarcoma biến thể tạo tế bào hình thoi bất thường có nhân lớn, tăng sắc, đa hình tỷ lệ nhân chia cao Phần lớn trường hợp, tổn thương giống sarcoma khơng biệt hố, u mơ bào xơ ác tính đơi giống sarcoma xơ Thành phần sarcoma thường gặp sarcoma xương (57%), sarcoma sụn (34%), sarcoma vân (14%) Khoảng 1/3 trường hợp có phối hợp thành phần bệnh nhân Thành phần tuyến thường khó phát dạng biệt hố (dương tính với PSA) 119 ... phục vụ người bệnh đạt kết tốt Đặc điểm giải phẫu bệnh học Như giải phẫu thường, giải phẫu bệnh học coi sở chuyên khoa y học sở lâm sàng Nói chung, có người bệnh, phải có giải phẫu bệnh học Vì... tới giải phẫu bệnh - y pháp (Forensic Pathology), chuyên ngành có đặc thù giao thoa giải phẫu bệnh học y pháp Đối tượng vật liệu nghiên cứu giải phẫu bệnh Cũng chuyên ngành khác y học, giải phẫu. .. di truyền, bẩm sinh b Giải phẫu bệnh học phận hay quan, đề cập đến tổn thương riêng quan hay máy, máy hô hấp, máy thần kinh.v v mà bệnh nằm bốn nhóm bệnh giải phẫu bệnh đại cương 3.2 Ngày người