Các biện pháp can thiệp, dự phòng đái tháo đường ở người có yếu tố nguy cơ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nhận định Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), kỷ 21 kỷ bệnh không lây nhiễm Ngày nay, bệnh lây nhiễm bước khống chế đẩy lùi bệnh khơng lây tim mạch, tăng huyết áp (THA), tâm thần, ung thư, đặc biệt bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2, dần trở thành gánh nặng cho xã hội sức khỏe người Theo ước tính Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2014, số người mắc bệnh ĐTĐ 382 triệu người, dự kiến tăng lên 592 triệu người vào năm 2035, chủ yếu ĐTĐ týp chiếm 90% Cùng với gia tăng nhanh chóng tỷ lệ người mắc tiền ĐTĐ, nguồn bổ sung cho bùng nổ tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tương lai Chỉ tính riêng số đối tượng suy giảm dung nạp glucose (IGT) năm 2013 316 triệu người (6,9%), ước tính số tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm 2035 Do vậy, tiền ĐTĐ trở thành vấn đề sức khỏe tồn cầu người tiền ĐTĐ có nguy cao phát triển thành bệnh ĐTĐ thực thụ nguy tăng cao bệnh lý tim mạch Việt nam quốc gia phát triển, phát triển nhanh chóng kinh tế xã hội kéo theo thay đổi nhanh chóng lối sống người dân, kết hợp với yếu tố giống nòi, làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp Theo điều tra quốc gia năm 2008, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ tăng 2,5 lần so với 10 năm trước Tình hình bệnh đái tháo đường gia tăng nhanh chóng địi hỏi sách y tế phải tích cực chuyển sang tập trung cho vấn đề dự phòng bệnh đái tháo đường làm chậm trình khởi phát bệnh đái tháo đường týp Tiền ĐTĐ tình trạng mức đường máu tăng cao chưa đủ để chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ Theo nghiên cứu điều tra có 11% người chẩn đoán tiền đái tháo đường chuyển thành đái tháo đường týp vòng năm Khi phát mắc bệnh ĐTĐ chức tế bào bêta suy giảm 50%, suy giảm có từ người bệnh chưa chẩn đoán (thời kỳ tiền đái tháo đường) Dựa vào chứng xác thực từ thử nghiệm lâm sàng mà tổ chức đái tháo đường giới khuyến cáo nên phòng ngừa ĐTĐ đối tượng tiền ĐTĐ thông qua thay đổi lối sống giảm cân tăng cường hoạt động thể lực dùng thuốc làm tăng nhạy cảm insulin [10], [18] Tuy nhiên thông tin hiệu can thiệp người tiền ĐTĐ, thay đổi số sinh học chức tế bào bêta, độ nhạy insulin thay đổi yếu tố nguy sau can thiệp chưa rõ ràng, người Việt Nam Vì chúng tơi nghiên cứu chuyên đề “Các biện pháp can thiệp, dự phòng đái tháo đường người có yếu tố nguy cơ” Chuyên đề phần chuyên đề nhằm tìm hiểu vấn đề lý luận cho đề tài nghiên cứu sinh: “Nghiên cứu thay đổi chức tế bào bêta, độ nhạy insulin hiệu phòng bệnh đái tháo đường týp can thiệp lối sống” nhằm tìm hiểu, cập nhật thơng tin, dịch tễ học, lâm sàng, can thiệp dự phòng đối tượng tiền ĐTĐ Việc tìm kiếm tài liệu thực Thư viện Trường Học Viện Quân Y; Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội; Thư viện Quốc gia; trang mạng Medline; Pubmed; Mescape Các tài liệu bao gồm tiếng Việt tiếng Anh xuất từ năm 1990 đến năm 2014 TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2.1 Khái niệm tiền ĐTĐ Khái niệm giảm dung nạp glucose giới thiệu vào năm 1979 thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”; giảm dung nạp glucose WHO ADA xem giai đoạn tự nhiên rối loạn chuyển hóa carbohydrate Theo phân loại WHO vào năm 1985, khái niệm tăng glucose máu khác chưa có nguy biến chứng mạch máu nhỏ xem thể lâm sàng rối loạn dung nạp glucose Rối loạn glucose lúc đói (IFG) thuật ngữ giới thiệu vào năm 1999 Sau đó, khái niệm tiền ĐTĐ quan dịch vụ sức khỏe người Mỹ (HHS) Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) đưa vào tháng năm 2002 nhằm nâng cao nhận thức cộng đồng bệnh ngày lan rộng Năm 2008, tình trạng (ADA) có đồng thuận WHO đặt tên thức tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) Các thuật ngữ khác trước hay thường dùng “ Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” để trường hợp rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu lâm sàng Những trường hợp phát tiến hành nghiệm pháp tăng gánh glucose đường uống đường tĩnh mạch Ngày khái niệm “tiền đái tháo đường” công nhận sử dụng rộng rãi để hình thái rối loạn chuyển hố carbonhydrat thể Trong dựa vào cách tiến hành xét nghiệm tiền ĐTĐ gồm hai tình suy giảm glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose - IFG) Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance- IGF) Cả hai trạng thái có tăng glucose máu chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường cụ thể là: Rối loạn dung nạp glucose (IGT), xét nghiệm cho kết mức glucose huyết tương thời điểm sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0mmol/l (198mg/dl) Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG), lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn giờ) từ 6,1 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9mmol/l (125mg/dl) lượng glucose huyết tương thời điểm nghiệm pháp tăng đường máu từ 6,1 mmol/l (100mg/dl) đến 7,8mmol/l (15 năm 1996 cho tỉ rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) 1,45% Năm 2001 điều tra thành phố lớn Hà nội, Hải phòng, Đà nẵng, TP.HCM cho kết tỉ lệ mắc RLĐHLĐ, RLDNG chung 5,9% [2] Năm 2014 theo ước tính Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, Việt Nam quốc gia có số người mắc đái tháo đường nhiều số quốc gia Đông Nam Á với 3,299 triệu người mắc đái tháo đường (IDF DIABETES ATLAS) [10] Như bệnh ĐTĐ thực trở thành gánh nặng kinh tế cho xã hội, thân gia đình người bệnh Cần phải có biện pháp điều trị dự phòng hiệu để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ biến chứng 2.3 Chẩn đoán, phân loại tiền ĐTĐ 2.3.1 Các số để chẩn đoán tiền ĐTĐ Để chẩn đoán tiền ĐTĐ cách xét nghiệm máu để đánh giá số, số dùng để chẩn đoán tiền ĐTĐ bao gồm: - Xét nghiệm glucose máu lúc đói, lấy máu mao mạch máu tĩnh mạch để định lượng số glucose - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: gọi nghiệm pháp tăng đường máu, thực vào buổi sang sau nhịn ăn từ – 16 giờ; đối tượng cho uống 75g đường glucose loại Anhydrite 82,5 g đường glucose loại monohydrate; định lượng glucose máu nhiều thời điểm khác thường (0, 30, 60, 90, 120 phút), theo khuyến cáo WHO IDF lấy giá trị glucose máu thời điểm 120 phút sau uống glucose để chẩn đoán - Sử dụng số HbA1c: xét nghiệm vào thời gian bất kỳ, cần ý yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ HbA1c yếu tố di truyền huyết học, thiếu máu,…; xét nghiệm phải tiến hành sở xét nghiệm sử dụng phương pháp xét nghiệm Chương trình Chuẩn hóa Glycohemoglobin Quốc gia (National Glycohemoglobin Standardization Programme – NGSP) cấp giấy chứng nhận chuẩn hóa theo kỹ thuật xét nghiệm dụng nghiên cứu DCCT [4], [14] 2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo ADA Chẩn đoán xác định tiền ĐTĐ có tiêu chuẩn sau: - Rối loạn dung nạp glucose (IGT): mức glucose huyết tương thời điểm sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) glucose huyết tương lúc đói < 126mg/dl (7mmol/l) - Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG): lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) lượng glucose huyết tương thời điểm nghiệm pháp tăng glucose máu 11,1 mmol/l (< 200 mg/dl) - Chẩn đoán ĐTĐ số HbA1c từ 5,7% đến 6,4% Xét nghiệm phải tiến hành sở xét nghiệm sử dụng phương pháp xét nghiệm Chương trình Chuẩn hóa Glycohemoglobin Quốc gia (National Glycohemoglobin Standardization Programme – NGSP) cấp giấy chứng nhận chuẩn hóa theo kỹ thuật xét nghiệm dung nghiên cứu DCCT [4], [14] 2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo WHO – IDF - Rối loạn dung nạp glucose (IGT), mức glucose huyết tương thời điểm sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0mmol/l (198mg/dl) - Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG), lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn giờ) từ 6,1 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9mmol/l (125mg/dl) Về Ủy ban Chuyên gia WHO đồng ý với tiêu chí chẩn đốn ĐTĐ, tiền ĐTĐ dựa vào HbA1c mà ADA cập nhật vào năm 2012; nhiên khuyến cáo sử dụng tiêu chí chẩn đoán tiền ĐTĐ từ 6,0% đến 6,5% Ủy ban khuyến cáo thời điểm áp dụng tiêu chí HbA1c chẩn đoán ĐTĐ, tiền ĐTĐ tùy thuộc vào quốc gia 2.3.4 Phân loại hình thái tiền ĐTĐ Các thuật ngữ khác trước hay thường dùng “ Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hoá”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” để trường hợp rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu lâm sàng Hiện nay, khái niệm “tiền đái tháo đường” công nhận sử dụng rộng rãi để hình thái rối loạn chuyển hoá carbonhydrat thể Dựa vào cách tiến hành xét nghiệm tiền ĐTĐ gồm có tình sau: Hình thái IGT: Rối loạn dung nạp glucose đơn (Isolated - IGT), xét nghiệm cho kết mức glucose huyết tương thời điểm sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0mmol/l (198mg/dl) lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn giờ) 6,1 mmol/l (100mg/dl) Hình thái IFG: Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói đơn (Isolated - IFG), lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn giờ) từ 6,1 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9mmol/l (125mg/dl) lượng glucose huyết tương thời điểm nghiệm pháp tăng đường máu từ 6,1 mmol/l (100mg/dl) đến 7,8mmol/l (5% Chất béo 4h/tuần Nhóm can thiệp 43 47 26 25 86 Nhóm chứng 13 26 11 12 71 p 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 * Nguồn: theo Tuomilehto J (2001), N Engl J Med ;344(18): 1343-1350 [17] Như nghiên cứu Diabetes Prevention Program (DPP) thực Mỹ nghiên cứu Finnish Diabetes Prevention thực Phần Lan nghiên cứu tiếng, có uy tín phòng ngừa đái tháo đường týp cho kết giảm khoảng 50% nguy mắc bệnh ĐTĐ đối tượng tiền đái tháo đường, thông qua thay đổi lối sống, kế hoạch giảm cân nặng chế độ ăn luyện tập thể dục Tuy nhiên để áp dụng thành cơng mơ hình vào quốc gia có thử thách lớn quy mơ chương 30 trình dự phịng đái tháo đường cần phải rộng lớn, cần phải hiểu biết sâu sắc nghiên cứu phải biết quy trình, cách thức triển khai [17] 4.2.4 Một số nghiên cứu khác Nghiên cứu Holcomb cộng tiến hành năm 1998, vùng Webb County, Texas, gần biên giới Mê hi cô, chủ yếu cộng đồng người gốc Tây Ban Nha chiếm tới 94% Đây nghiên cứu tiến cứu, so sánh nhóm, thời gian tháng; đối tượng nghiên cứu trẻ em từ 10-12 tuổi 14 lớp khác nhau, tổng cộng 835 trẻ em Mục tiêu nghiên cứu khuyến khích lối sống khỏe mạnh; nâng cao nhận thức, ý thức, thái độ thực hành phòng chống bệnh đái tháo đường cá nhân Phương pháp can thiệp: giáo dục kiến thức bệnh đái tháo đường cách dự phịng thơng qua giảng, trị chơi nhằm khuyến khích học sinh ăn thực phẩm chất béo tập thể dục hàng ngày Kết kiến thức, thái độ ý thức thực hành cao nhóm chứng sau tuần theo dõi Nghiên cứu TRIPOD 266 người có tiền sử ĐTĐ thai kỳ phụ nữ Mỹ gốc Tây Ban Nha, sử dụng Troglitazon giả dược để can thiệp Kết giảm 55% mắc đái tháo đường Thử nghiệm can thiệp phòng chống ĐTĐ Nhật Bản cho thấy kết yếu tố nguy giảm từ 28% cộng đồng người Ấn Độ đến 67% cộng đồng người Nhật Bản [19] 4.2.5 So sánh kết can thiệp dự phòng số nghiên cứu Biểu đồ tổng hợp so sánh kết nghiên cứu can thiệp phòng chống ĐTĐ đối tượng có nguy cao 31 YTNC 43% ↓ Biểu đồ 8: Tóm tắt so sánh hiệu can thiệp làm giảm nguy mắc ĐTĐ số nghiên cứu giới [17], [11], [15] 4.3 Một số nghiên cứu can thiệp, dự phòng ĐTĐ Việt Nam Tại Việt Nam, biện pháp giáo dục truyền thơng phịng chống ĐTĐ số nơi triển khai cho thấy kết đáng khích lệ Tuy nhiên chưa có biện pháp theo dõi kiểm sốt nghiêm ngặt trình can thiệp nên hiệu chưa mong muốn Một số nghiên cứu tiến hành nhóm nhỏ đối tượng, thời gian ngắn Hiệu can thiệp lối sống phòng chống ĐTĐ người Việt Nam nào, triển khai nhân rộng biện pháp dự phòng ĐTĐ can thiệp lối sống Việt Nam không? Đây câu hỏi cần phải có nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu nghiên cứu can thiệp phòng chống ĐTĐ Bên cạnh nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ học có nghiên cứu công bố kết can thiệp Việt Nam Nghiên cứu Tạ Văn Bình cs (2004) đối tượng mắc bệnh ĐTĐ cho kết có thay đổi tích cực kiến thức, thái độ, hành vi tự chăm sóc sau giáo dục 32 Đối tượng nghiên cứu người từ 30 đến 64 tuổi có đường máu lúc đói bình thường rối loạn dung nạp glucose Bảng 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm chứng can thiệp Tình trạng glucose máu Nhóm chứng Nhóm can thiệp Tổng cộng IGT 192 259 457 IFG 13 22 NG 268 331 599 Tổng cộng: 473 599 1.072 * Nguồn: theo Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2006); NXB YH: tr 225-247 [1] Biện pháp sử dụng can thiệp: chủ yếu dung biện pháp truyền thông cộng đồng Tập huấn tháng/lần cho đối tượng thuộc hệ thống y tế xã, cộng tác viên kiến thức bệnh ĐTĐ nguyên nhân, biểu hiện, hậu quả, cách thay đổi lối sống phòng chống đái tháo đường Cấp phát tài liệu để thực truyền thông cộng đồng buổi họp địa phương, phát loa phát xã Số lần phát thanh, truyền thông không ghi nhận Bệnh nhân theo dõi đánh giá tháng/ lần thời gian 18 tháng Kết nghiên cứu can thiệp sau 18 tháng cho thấy có thay đổi theo chiều hướng tích cực nhận thức hành vi, giảm tỷ lệ tiến triển từ TĐTĐ sang ĐTĐ, giảm số BMI Tỷ lệ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp người rối loạn dung nạp glucose có thừa cân béo phì và/hoặc tăng huyết áp khơng can thiệp 13,5%; tỷ lệ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp nhóm người rối loạn dung nạp glucose có thừa cân béo phì và/hoặc tăng huyết áp can thiệp dự phòng 7,3% Biện pháp can thiệp truyền thông cộng đồng làm giảm nguy mắc ĐTĐ 45,9% [1] 33 KẾT LUẬN Có sở chứng khoa học rõ ràng về việc can thiệp phòng chống ĐTĐ thời kỳ tiền ĐTĐ Có nhiều cách can thiệp để làm giảm tỷ lệ phát triển từ tiền ĐTĐ thành ĐTĐ thực thụ, can thiệp lối sống thay đổi chế độ ăn uống lành mạnh, tập thể dục đặn ngày mang lại hiệu cao, chi phí thấp Do cần phải sàng lọc sớm để phát người tiền đái tháo đường can thiệp Đề tài “Nghiên cứu thay đổi chức tế bào bêta, độ nhạy insulin hiệu phòng bệnh đái tháo đường týp can thiệp lối sống” thực cung cấp thêm sở khoa học việc áp dụng can thiệp tiền ĐTĐ Việt Nam Kết nghiên cứu sở để nhà quản lý đề sách phù hợp Chương trình phịng chống ĐTĐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện Nội tiết Trung Ương (2006), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường Việt Nam, phương pháp điều trị biện pháp dự phòng, Nhà xuất Y học, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương, tr.225-247 Tạ Văn Bình cs (2004), "Thực trạng bệnh đái tháo đường yếu tố nguy thành phố lớn Việt Nam", Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Nhà xuất Y học, tr 210-228 Trần Hữu Giàng (2011), "Tiền đái tháo đường", Tạp chí Nội tiết - Đái tháo đường(2), tr 15-21 Trần Quang Khánh (2014), "Sử dụng A1C chẩn đoán bệnh đái tháo đường", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 18(4), tr 17-21 Dawn W Satterfield cộng (2003), "Community-Based Lifestyle Interventions to Prevent Type Diabetes", Diabetes Care 26, tr 2643–2652 Guangwei Li cộng (2008), "The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study", Lancet, 2008 May 24 371(9626), tr 1783-9 Harris SB Zinman B (2000), "Primary prevention of type diabetes in high risk populations", Diabetes Care(23), tr 879–881 Hu FB cộng (2002), "Elevated Risk of Cardiovascular Disease Prior to Clinical Diagnosis of Type Diabetes", Diabetes Care 25, tr 1129–1134 International Diabetes Federation (2010), "A Guide to The National Diabetes Programs", International Diabetes Federation 10 International Diabetes Federation (2013), IDF Diabetes Atlas: Six edition Tập Six edition, IDF Diabetes Atlas 11 Knowler WC Barrett-Connor E (2002), "Diabetes Prevention Program Research Group Reduction in the incidence of type diabetes with lifestyle intervention or metformin", N Engl J Med 7;346(6), tr 393-403 12 N Younis, H Soran S Farook (2004), "The prevention of type diabetes mellitus: recent advances", Q J Med 97, tr 451-455 13 Ning F, Pang ZC Qiao Q (2009), "Qingdao Diabetes Survey Group Risk factors associated with the dramatic increase in the prevalence of diabetes in the adult Chinese population in Qingdao, China.", Diabet Med 26(9), tr 855-863 14 World Health Organization (2011), Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus, Publications of the World Health Organization 15 Pan XR, Li GW Hu YH et al (1997), "Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance The Da Qing IGT and Diabetes Study.", Diabetes Care 20(4), tr 537-544 16 Rose G (1985), "Sick individuals and sick populations.", Int J Epidemiol(14), tr 32–38 17 Tuomilehto J, Lindstrom J Eriksson JG (2001), "Finnish Diabetes Prevention Study Group Prevention of type diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance", N Engl J Med 3;344(18), tr 1343-1350 18 UK Prospective Diabetes Study Group (2004), "Insulin sensitivity at diagnosis of Type diabetes is not associated with subsequent cardiovascular disease (UKPDS.67)", Diabetic Medicine 22, tr 306-311 19 Naoki Sakane cộng (2011), "Prevention of type diabetes in a primary healthcare setting: Three-year results of lifestyle intervention in Japanese subjects with impaired glucose tolerance" MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ADA American Diabetes Assosiation (Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ) BMI: Chỉ số khối thể (Body Mass Index) ĐTĐ: Đái tháo đường ĐHLĐ: Đường huyết lúc đói ĐH2h Đường huyết sau uống 75 gram đường loại Anhydrate HA: Huyết áp HATTh: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương IDF: Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) IFG: Impaired Fasting Glucose (Suy giảm glucose máu lúc đói) IGT: Impaired Glucose Tolerance (Rối loạn dung nạp glucose) RLLM: Rối loạn lipid máu RLDNĐ: Rối loạn dung nạp đường máu SĐHLĐ Suy giảm đường máu lúc đói THA: Tăng huyết áp TP.HCM: Thành phố Hồ Chí Minh YTNC: Yếu tố nguy WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) ... học, mở hy vọng cho việc dự phòng bệnh đái tháo đường týp cách thay đổi lối sống, can thiệp giảm cân người trưởng thành, can thiệp thuốc đối tượng có yếu tố nguy cao phát triển bệnh đái tháo đường. .. ta cần phải có biện pháp dự phịng đặc trưng khác 2.4 Các yếu tố nguy người tiền ĐTĐ Để dự phòng bệnh ĐTĐ týp có hiệu quả, nghiên cứu phải can thiệp vào YTNC người tiền ĐTĐ Các YTNC người tiền... 4.1.1.1 Can thiệp cộng đồng Phương pháp y tế nhằm can thiệp dự phòng bệnh đái tháo đường týp lần Rose G đưa bao gồm: là, “tiếp cận yếu tố nguy cơ? ?? 15 tập trung tiếp cận, can thiệp vào đối tượng có yếu