Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 1

Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 1 trình bày giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu; các triệu chứng và hội chứng của bệnh lý tiết niệu. Mời các bạn cùng tham khảo giáo trình để nắm chi tiết kiến thức, hỗ trợ quá trình học tập và nghiên cứu.

PHẦN 1

GIẢI PHẪU

VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU

VÀ CƠ QUAN SINH DỤC NAM

Hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục nam bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt, tinh hoàn và mào tinh hoàn, dương vật Các tạng này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng

1 Thận

1.1 Hình thể và liên quan:

Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống Thận bên phải thấp hơn thận bên trái Cực trên thận ngang mức đốt sống DXI (bên trái ngang bờ trên DXI, bên phải ngang bờ dưới DXI) Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sống LIII (bên trái ngang bờ trên mỏm ngang LIII, bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang LIII) Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130 - 135 g, kích thước trung bình 12 x 6 x 3 cm

Thận nằm trong một ổ, được giới hạn bởi 2 lá: lá trước và lá sau, trong đó lá trước được tăng cường bởi mạc Told; lá sau dính vào cột sống Trong ổ thận có lớp mỡ quanh thận

Thận liên quan phía trước với phúc mạc và các tạng trong ổ bụng như đại tràng lên, đoạn 2 tá tràng, gan (với thận phải); đại tràng xuống, đuôi tụy, lách (với thận trái)

Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm 2 phần: tầng ngực liên quan với phổi và khoang màng phổi; tầng bụng liên quan với thành lưng Do thận nằm một nửa tầng bụng, một nửa tầng ngực nên bình thường khi khám thận chỉ sờ thấy cực dưới thận Khi thận to vượt ra khỏi vòm hoành thì khám phát hiện thận dễ dàng hơn

1.2 Cấu tạo của thận:

+ Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 - 1,8 cm, bao phủ ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc

- Nhu mô thận được chia 2 vùng:

Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp Malpyghi tương ứng một đài nhỏ, có đỉnh hướng về đài nhỏ, trong đó chứa hệ thống ống góp trước khi đổ vào đài thận

Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron) Mỗi thận chứa 1 - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10 - 20% số nephron nằm vùng tủy thận

+ 1/3 giữa của thận rỗng gọi là xoang thận, xoang thận chứa động mạch, tĩnh mạch, hệ thống đài - bể thận, thần kinh và bạch huyết

+ Rốn thận là nơi cuống thận đi vào thận, là nơi phẫu thuật vào trong thận Nếu rốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi hơn các trường hợp rốn thận hẹp

+ Cuống thận: được tính từ bờ ngoài của động mạch chủ (bên trái) hay tĩnh mạch chủ (bên phải) tới rốn thận, cuống thận dài từ 2 - 9 cm Nằm trong cuống thận bao gồm: động mạch thận, tĩnh mạch thận, thần kinh và bạch huyết; trong

đó tĩnh mạch nằm trước dưới động mạch

Hình 1.1: Hình dạng, mạch máu và cấu tạo của thận

A - Mặt trước thận phải,

B - Mặt sau thận phải

Bình thường thận di động theo nhịp thở lên trên và xuống dưới, thận di động 1/2 thân đốt sống Nếu cuống thận dài thì phẫu thuật thận dễ hơn, nhưng nếu cuống thận dài quá mà các dây chằng giữ thận không tốt thì sẽ gây bệnh thận sa

1.2 Phân chia động mạch thận:

+ Động mạch thận được bắt nguồn từ động mạch chủ bụng, ngang sụn liên đốt sống LI - LII (98%) Thường mỗi thận có một động mạch tới cấp máu (67 - 78%)

+ Từ nguyên uỷ, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi trong cuống thận, sau

đó chia làm 2 ngành trước và sau bể thận, ngang mức rốn thận

- Ngành động mạch trước bể thận chia 3 - 4 ngành bên và một ngành cùng thường ở ngoài rốn thận, các ngành này che phủ kín mặt trước bể thận Ngành động mạch sau bể cũng tách ra 3 - 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ che phủ một phần sau của bể thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy hiểm hơn mặt trước bể thận Các nhánh của động mạch sau bể thận và trước bể thận là các động mạch phân thùy thận (segment), mỗi động mạch phân thùy tách cho 6 - 10 động mạch thùy (lobe) Mỗi động mạch thùy đảm nhiệm một thùy (hay một tháp Malpyghi) và vùng vỏ tương ứng

- Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa động mạch trước và sau bể thận thường nằm ở góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bờ ngoài thận dịch về sau khoảng 1cm Đó là vùng nhu mô có ít mạch máu, thường được sử dụng trong phẫu thuật có mở nhu mô thận

Động mạch thận không có sự nối thông (động mạch tận), do đó khi tổn thương một nhánh động mạch thì sẽ thiếu máu hoại tử cả một vùng nhu mô cấp máu Nếu thiếu máu cấp tính cả động mạch thận hay nhánh lớn thì sẽ gây cơn đau quặn thận

1.3 Phân chia tĩnh mạch thận:

Máu từ mỗi tháp Malpyghi và vùng vỏ tương ứng đổ về tĩnh mạch thùy ở đỉnh tháp, các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành một hệ thống mao mạch quanh các cổ đài, sau đó chúng tập trung lại thành các tĩnh mạch phân thùy

đi vào trong xoang thận

Tĩnh mạch phân thuỳ là các nhánh tĩnh mạch chính có thể tìm thấy xung quanh rốn thận, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch chính để chập lại thành tĩnh mạch thận xung quanh rốn thận

Thường mỗi thận chỉ có 1 tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ bụng

1.4 Phân chia hệ thống đài - bể thận:

+ Đài nhỏ dài 1cm, thường mỗi đài nhỏ nhận nhiều ống góp của một tháp Malpyghi tại nhú thận Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn, thường đài lớn trên

có ít đài nhỏ nhất (thường là 1 đài nhỏ), đài giữa và dưới có nhiều đài nhỏ Các đài nhỏ hợp với mặt phẳng chính diện những góc khác nhau tùy từng bên Hướng của các đài rất có giá trị trong việc chọc vào đài thận để dẫn lưu thận và lấy sỏi thận qua da (PCNL)

+ Các đài lớn được nối vào bể thận, thường có 3 nhóm đài lớn đó là đài (lớn) trên, giữa và đài dưới Các đài lớn thường trải dài từ trên xuống dưới trên mặt phẳng chính diện Trong đó đài trên ổn định hợp với mặt phẳng ngang góc 450, thường có 1 đài nhỏ Đài dưới tương đối thay đổi và thường có nhiều đài nhỏ Kích thước và chiều hướng của các đài rất có ý nghĩa trong sử dụng các kỹ thuật ít sang chấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hay các phẫu thuật nội thận khác

Hình 1.2: Phân chia đài - bể thận

+ Bể thận hình phễu có dung tích khoảng 3 - 5 ml, nếu tăng áp lực đột ngột trong bể thận hay đài thận thì sẽ gây cơn đau quặn thận Bể thận chia 2 phần đó

là: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang, ngăn cách giữa 2 phần đó chính

là rốn thận Phẫu thuật phần bể thận ngoài xoang thường thuận lợi, trái lại phần

bể thận trong xoang bị nhu mô, động mạch và tĩnh mạch phân thùy che phủ kín nên phẫu thuật bể thận trong xoang rất khó khăn

Bể thận ngoài xoang nối với niệu quản ngang mức mỏm ngang LII đến mỏm ngang LIII, gọi là khúc nối bể thận – niệu quản Khúc nối bể thận – niệu quản, hay bị hẹp làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận ứ niệu (thường do dị tật bẩm sinh) Tất cả sự nối thông từ đài thận đến bàng quang đều có cơ chế chống trào ngược, không cho nước trào ngược từ dưới lên trên, do đó hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn ngược dòng

1.5 Phân chia hệ thống phân thùy thận:

Có nhiều cách phân chia hệ thống phân thùy thận như: phân thùy động mạch, phân thùy tĩnh mạch, phân thùy đài thận , hiện nay đa số tác giả chia thận thành

các phân thuỳ dựa theo phân bố động mạch gọi là phân thùy động mạch (hay còn

có tên là vùng cấp máu) Tùy theo quan điểm, có thể có 2, 3, 4, 5, 6, 8 phân thùy động mạch Trong đó quan điểm chia thận thành 5 phân thùy động mạch của Graves hay được áp dụng và được quốc tế công nhận 5 phân thùy (vùng cấp máu) của thận bao gồm phân thùy đỉnh, phân thùy trên, phân thùy giữa, phân thùy sau, phân thùy cực dưới

Hình 1.3: Phân chia phân thùy thận (5 phân thùy động mạch)

2 Niệu quản

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 cm, Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang đốt sống LII - LIII

Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản

2.1 Cấu trúc niệu quản:

Niệu quản có đường kính ngoài 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm, nhưng đường kính trong có thể căng rộng 7 mm, do đó những sỏi có đường kính  7

mm có thể điều trị nội khoa tống sỏi

Niệu quản có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc

Lớp thanh mạc có đám rối mạch máu nuôi niệu quản

Cơ của niệu quản gồm 2 lớp: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, cơ niệu quản khá dày và bền nên khó đứt và tạo nhu động tốt để tống nước tiểu xuống bàng quang Niêm mạc niệu quản là loại tế bào biểu mô lát

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang cấu trúc niệu quản

2.2 Niệu quản được nuôi bởi 3 nguồn mạch:

+ Niệu quản 1/3 trên nhận máu từ các nhánh bên của động mạch thận

+ Niệu quản 1/3 giữa nhận máu từ các nhánh từ các động mạch thắt lưng, đoạn này nuôi dưỡng kém nhất

+ Niệu quản 1/3 dưới được nuôi từ các nhánh động mạch bàng quang và động mạch trực tràng giữa

2.3 Phân chia các đoạn niệu quản:

Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu quản 1/3 trên:

Niệu quản này dài 9 - 11 cm, bắt đầu từ ngang mỏm ngang đốt sống LII - LIII tới chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, do cơ niệu quản tiếp giáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính trong của niệu quản hẹp lại, đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu quản trên và sỏi dừng ở vị trí này chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu

Hình 1.5: Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quản

Đoạn niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc, liên quan với mỏm ngang các đốt sống, đặc biệt với động mạch và tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ (bên phải) và động mạch chủ (bên trái) Đây là những mốc quan trọng để tìm niệu quản trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở

+ Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu

quản 1/3 giữa:

Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 - 4 cm Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm trên xương cứng nên có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch

Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5 cm, cách đường giữa 4,5 cm Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu Khi soi niệu quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thể nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản Đây chính là điểm niệu quản giữa, là chỗ hẹp thứ

2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại

+ Niệu quản đoạn chậu hông, và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng

đoạn niệu quản 1/3 dưới:

Niệu quản có 2 chiều cong: lõm ra trước và lõm vào trong, nên khi đưa máy soi niệu quản cứng qua cần sử dụng guide (dây dẫn đường) dẫn đường và thao tác cần thận trọng tránh làm thủng niệu quản

Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ 1cm, nhưng đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám thấy qua thăm âm đạo hay trực tràng Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm các các thớ cơ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang căng, không cho nước trào từ bàng quang lên niệu quản trong cơ chế chống trào ngược

Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi, các nhà nội soi chia niệu quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần (proximal) từ chỗ nối bể thận – niệu quản đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu và đoạn niệu quản xa (distal) từ chỗ bắt chéo bó mạch chậu tới bàng quang

3 Bàng quang

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu Khi rỗng, bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp

mu, có khi tới sát rốn

Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm mạc, lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc Trong đó lớp hạ niêm mạc rất lỏng lẻo làm cho lớp cơ và lớp hạ niêm có thể trượt lên nhau

Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ chéo ở giữa và lớp cơ dọc ở ngoài

Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml Trong một số trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám lâm sàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm chỉ còn vài chục mililít (bàng quang bé)

Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc Bàng quang được nối thông với bể thận bởi 2 niệu quản Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác, gọi là tam giác bàng quang (trigone) Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản

là gờ liên niệu quản, một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản Ở phía dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngoài bằng niệu đạo Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng bản chất

3.1 Liên quan của bàng quang:

+ Với phúc mạc:

Mặt trên và phần đỉnh bàng quang được phúc mạc che phủ Phúc mạc sau khi phủ bàng quang sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túi tinh (ở nam) tạo nên túi cùng bàng quang - sinh dục

Hình 1.6: Liên quan của bàng quang, tinh hoàn, đường dẫn tinh, niệu đạo và

dương vật

+ Với các tạng lân cận:

Mặt trên bàng quang liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở nữ bàng quang còn liên quan với thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng Trong khi cắt u bàng quang nội soi, thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thủng vào trong ổ bụng và có thể gây tổn thương ruột

Mặt sau bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và trực tràng (nam giới), với thành trước âm đạo, cổ tử cung (nữ giới) Phúc mạc lách giữa bàng quang và các tạng sinh dục tạo thành cân niệu - sinh dục ngăn cách giữa bàng quang và các tạng sinh dục Khi phẫu thuật tổn thương thủng bàng quang tại vị trí này có thể gây tổn thương trực tràng, âm đạo gây rò bàng quang - trực tràng, rò bàng quang - âm đạo

Mặt trước bàng quang liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch Santorini trong khoang Retzius

Ở 2 bên, bàng quang liên quan tới 2 hố bịt và dây thần kinh bịt Khi cắt u bàng quang nội soi ở vị trí mặt bên hay kích dây thần kinh này và gây ra hiện tượng giật chân trong mổ nhất là khi bàng quang căng, dễ gây thủng bàng quang

- Nhánh động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy bàng quang

Ở nữ giới, đáy bàng quang cũng được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo

+ Ngoài ra, cung cấp máu cho bàng quang cũng có các nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt

3.3 Tĩnh mạch bàng quang:

Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành:

+ Hai tĩnh mạch trước bàng quang chạy song song đổ về đám rối Santorini + Hai tĩnh mạch bên đổ vào đám rối bàng quang tuyến tiền liệt

+ Một tĩnh mạch sau đổ vào đám rối túi tinh rồi đám rối bàng quang - tuyến tiền liệt

Các đám rối này đổ vào tĩnh mạch chậu trong

+ Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều, hay để lại di chứng hẹp niệu đạo hơn niệu đạo sau

Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm, tương ứng như niệu đạo sau ở nam giới, liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo

5 Tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt là một tuyến hình tháp đảo ngược, nằm ngay dưới bàng quang, bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt Ở nam giới trưởng thành, tuyến tiền liệt có trọng lượng khoảng 20 - 25 g, có vỏ xơ bọc quanh tuyến

5.1 Cấu trúc giải phẫu bên trong:

+ Tuyến tiền liệt gồm nhiều tuyến nhỏ dạng nang, các tuyến nằm ở lớp hạ niêm mạc của niệu đạo sát cổ bàng quang Các tuyến này đổ vào các ống chính, thường có khoảng 25 ống tuyến đổ vào niệu đạo quanh ụ núi

+ Mc.Neal, chia tuyến tiền liệt thành các vùng:

- Vùng trung tâm: là phần nhu mô tuyến tiền liệt mà các ống xuất tiết đổ vào

phần trên ụ núi (vùng này chiếm khoảng 20 - 26%)

Vùng ngoại vi: bao gồm tất cả các phần nhu mô tuyến tiền liệt mà các ống

xuất tiết đổ vào phần dưới ụ núi (vùng này chiếm khoảng 70%)

Vùng chuyển tiếp: là vùng mà các ống xuất tiết đổ vào phần giữa ụ núi

(chiếm khoảng 5%)

Vùng quanh niệu đạo: chiếm gần 1% tổ chức tuyến nằm ở xung quanh niệu

đạo tuyến tiền liệt đoạn gần

Vùng tổ chức tạo ra mặt trước tuyến tiền liệt là tổ chức xơ cơ không có

tuyến

Các hiện tượng phì đại tuyến tiền liệt phát triển ở phần đầu tuyến tiền liệt, còn ung thư tuyến tiền liệt thường phát sinh ở phần sau tuyến tiền liệt

5.2 Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt:

Chi phối cho tuyến tiền liệt là các nhánh động mạnh chậu trong:

+ Động mạch sinh dục bàng quang: bắt nguồn từ nhánh trước động mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia

- Động mạch túi tinh, động mạch thừng tinh: chạy ở trong lớp cân Dénonvilliers để phân nhánh vào túi tinh và phần cuối của ống dẫn tinh và một phần cho tuyến tiền liệt

- Nhánh động mạch chạy trong rãnh bàng quang – tuyến tiền liệt: phân nhánh cho bàng quang

- Nhánh động mạch chính chạy vào tuyến tiền liệt ở phía dưới và ở trong góc sau ngoài tuyến tiền liệt

- Nhánh không thường xuyên ở phía sau tuyến tiền liệt

+ Động mạch trực tràng giữa

6 Dương vật

Dương vật là tạng di động được cấu tạo gồm 2 vật hang và vật xốp, đều là xoang chứa máu Trong vật xốp còn có niệu đạo dương vật Vật hang dính vào 2 ngành ngồi - mu bởi 2 cơ ngồi - mu do đó bảo đảm dương vật giữ thẳng khi cương Dương vật còn dính với xương mu bởi dây chằng treo dương vật Ở một

số người có dương vật ngắn, người ta có thể cắt một phần dây chằng này, giải phóng để dương vật dài ra thêm

Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang dương vật

6.1 Động mạch cấp máu cho dương vật:

+ Các động mạch nông: tách từ động mạch thẹn ngoài, cấp máu cho các lớp cân và da dương vật

+ Các động mạch sâu: cấp máu cho các tạng cương, tách từ động mạch thẹn trong, gồm 4 nhánh:

- Động mạch hang đi chính giữa thể hang

- Động mạch hành niệu đạo đi trong vật xốp

- Động mạch hành xốp: cấp máu cho hành xốp sau niệu đạo

- Động mạch lưng (mu) dương vật

6.2 Tĩnh mạch dương vật:

Các tĩnh mạch nông đổ về tĩnh mạch lưng (mu) dương vật nông và tĩnh mạch sâu đổ về tĩnh mạch lưng dương vật sâu, cuối cùng đổ về đám rối Santorini sau xương mu trước bàng quang

7 Bìu và tinh hoàn

Trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn nằm ở vùng thắt lưng, sau đó tinh hoàn dần dần dịch chuyển xuống dưới và cuối cùng nằm ở bìu Trong quá trình di chuyển

từ vùng thắt lưng xuống bìu, nó kéo theo lá thành phúc mạc xuống, trong đó một phần bọc lấy tinh hoàn (khoang phúc tinh mạc), và ống phúc tinh mạc (bít lại gọi

là dây chằng Clocqué)

Hình 1.8: Tinh hoàn, khoang phúc tinh mạc và thừng tinh đi trong ống bẹn

+ Từ ngoài vào trong, bìu có 7 lớp (da, cơ trơn bám da, lớp tế bào dưới da, lớp cân nông, lớp cơ bìu, lớp cân sâu, lớp tinh mạc) nhưng các lớp mỏng nên khi khám dễ dàng sờ thấy các thành phần có trong bìu

+ Tinh hoàn người trưởng thành có khối lượng 15 - 25 gram, kích thước khoảng 4 x 3 cm Mỗi tinh hoàn có 300 - 500 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thùy có 1 - 4 ống sinh tinh

Hình 1.9: Cấu tạo tinh hoàn và đường dẫn tinh tại bìu

+ Từ các ống sinh tinh, tinh trùng được dẫn ra các ống lưới tinh (mạng tinh), tiếp tục qua các ống xuất (nón xuất) rồi ra các ống của mào tinh hoàn để rồi vào ống dẫn tinh (tinh quản), tiếp đó tinh trùng vào túi tinh rồi ra ống phóng tinh

+ Tinh quản dài 45 cm, là ống dẫn tinh từ mào tinh hoàn đến ống phóng tinh gồm 5 đoạn:

- Đoạn mào tinh hoàn, nối với ống mào tinh hoàn

- Đoạn trong thừng tinh

- Đoạn trong ống bẹn

- Đoạn chậu hông

- Đoạn sau bàng quang, cuối đoạn này phình to thành ống phóng tinh để đổ ra

2 bên ụ núi (sau khi đã nối với túi tinh)

+ Tinh hoàn và mào tinh hoàn nằm trong bìu đi kèm với nó là động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và bạch huyết đi dọc thừng tinh

- Động mạch nuôi tinh hoàn xuất phát từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống LII - LIII, sau khi tách từ động mạch chủ, nó chạy sau phúc mạc song song niệu quản, qua ống bẹn đi xuống bìu

- Tĩnh mạch tinh: có 2 đám rối tĩnh mạch tinh:

Đám rối tĩnh mạch tinh trước mang máu tinh hoàn và phần đầu của mào tinh hoàn thường đổ vào tĩnh mạch chủ bụng (với bên phải), tĩnh mạch thận (với bên trái)

Đám rối tĩnh mạch tinh sau đổ vào tĩnh mạch chậu trong

Nếu có giãn tĩnh mạch tinh, bệnh thường xảy ra ở đám rối tĩnh mạch tinh trước bên trái (90%)

Tinh hoàn là một tuyến vừa có chức năng nội tiết, vừa có chức năng ngoại tiết Chức năng nội tiết là sản xuất hormon sinh dục nam (testosteron), chức năng ngoại tiết là sản xuất tinh trùng

- Điều hoà cân bằng nội môi: nước, các ion, cân bằng kiềm - toan

- Điều hoà huyết áp thông qua renin và angiotensinogen

- Kích thích sản suất hồng cầu thông qua erythoproetin

- Điều chỉnh quá trình hấp thu canxi phospho tại ruột thông qua 1,25 dihydrocholecalciferol

- Sản xuất một số nội tiết tố khác như prostaglandin

+ Thận thực hiện các chức năng trên thông qua:

- Chức năng lọc của cầu thận

- Chức năng bài tiết và tái hấp thu ở ống thận

- Các yếu tố nội tiết

- Bài xuất và tống nước tiểu

Trong các chức năng (nhiệm vụ) đó, chức năng lọc của cầu thận là quan trọng nhất

1.1 Chức năng lọc của cầu thận:

Quá trình hình thành nước tiểu được thực hiện bắt đầu từ cầu thận bởi hiện tượng siêu lọc các chất trong huyết tương (trừ protein có trọng lượng phân tử lớn) qua lớp nội mạc của mao mạch là một màng có những kẽ nhỏ đường kính

100 Ăngstron và màng nền của khoang Bowmann

Hiện tượng siêu lọc được thực hiện do áp lực của máu trong tiểu cầu thận (PC) thông thường bằng 2/3 – 1/2 áp lực động mạch (70 mmHg), cao hơn áp lực của các phân tử lớn trong huyết tương (PK = 30 mmHg) và áp lực thủy tĩnh trong khoang Bowmann (PN = 5 mmHg) Áp lực lọc tính bằng công thức:

PL = PC – (PK + PN)

Trong đó:

PL : Áp lực lọc của cầu thận

Pc : Áp lực trong tiểu cầu thận, giảm khi huyết áp hạ như trường hợp shock mất máu

PK : Áp lực lọc keo của máu, tăng khi máu cô đặc

PN : Áp lực lọc thủy tĩnh trong khoang Bowmann, tăng khi có ứ tắc đường niệu

Trung bình mỗi phút có khoảng 120 ml huyết tương lọc qua cầu thận, trong

24 giờ có khoảng 160 lít huyết tương lọc qua cầu thận đến khoang Bowmann, đây chính là số lượng nước tiểu đầu, nhưng cuối cùng chỉ có 1500 ml nước tiểu

mà bệnh nhân đái ra hằng ngày Có được sự chệnh lệch đó là nhờ chức năng tái hấp thu của ống thận

1.2 Chức năng tái hấp thu của ống thận:

1.2.1 Tái hấp thu chủ động:

+ Tái hấp thu glucose: glucose lọc qua cầu thận vào ống thận, glucose tái hấp

thu vào lại trong các mao mạch quanh ống thận

Bình thường glucose được tái hấp thu hết, nếu nồng độ glucose trong máu tăng vượt ngưỡng (>7 mol/l) thì glucose không được tái hấp thu hết, lúc đó glucose sẽ bài tiết theo nước tiểu

+ Tái hấp thu nước, Na+, K+: Khoảng 90% Na+ được tái hấp thu vào hệ thống mao mạch quanh ống thận (80% ở ống lượn gần và 20% ở ống lượn xa) do kích thích của nội tiết tố chống bài niệu (ADH), kéo theo tái hấp thu K+

1.2.2 Tái hấp thu thụ động:

Tái hấp thu ure: Khi nước được tái hấp thu, nồng độ chất hoà tan trong ống

thận tăng (trong đó có ure) dẫn tới ure tái hấp thu thụ động về mao mạch quanh ống thận (40% ure được tái hấp thu)

+ Tái hấp thu canxi, phosphat: khoảng 30 - 40% canxi (Ca2+) kết hợp với albumin của huyết tương nên không lọc qua cầu thận; phần Ca2+ còn lại (Ca2+ tự do) được lọc qua cầu thận dưới dạng sulfat, phosphat hay carbonat và tái hấp thu cùng Na+

Ngoài ra các chất arginin, lysin cũng tái hấp thu theo Na+

1.3 Chức năng bài tiết của ống thận:

Một số chất không những bị lọc qua cầu thận, mà còn bị bài tiết qua ống thận như phenosulfophthalein (PSP), paraaminohippurat (PAH), acid hippuric…

1.4 Chức năng điều hoà kiềm - toan và muối - nước:

1.4.1 Chức năng điều hoà kiềm - toan:

Thận duy trì nồng độ ion bicarbonat ( ) của huyết tương và dịch gian bào bằng 3 cách:

+ Cách 1: tái hấp thu bicarbonat ở ống thận:

Toàn bộ lọc qua cầu thận được tái hấp thu ở ống thận (70% hấp thu chủ động và 30% nhờ men AC - anhydrase carbonic)

Tái hấp thu liên quan tới tái hấp thu của Na+ Nồng độ Cl-, K+ cao làm tăng tái hấp thu Khi NaHCO3 trong cơ thể nhiều, không tái hấp thu hết sẽ đưa ra nước tiểu, dẫn đến nước tiểu kiềm

+ Cách 2: tái tạo bicarbonat mất đi trong quá trình chuyển hoá

Quá trình chuyển hoá các chất trong cơ thể sản sinh ra một số acid mạnh: Acid sulfuric: sản phẩm của acid amin với lưu huỳnh

Acid phosphoric: sản phẩm của phospholipid

Acid uric: sản phẩm của purin

Các H+ của các acid này được trung hoà bởi , làm cho một số

mất đi và được bù lại bằng sự tái tạo ở ống thận

+ Cách 3: đào thải các acid bay hơi (RH, NH4, H2PO4 ) ra ngoài nước tiểu

1.4.2 Điều hoà thăng bằng muối - nước

Các muối vô cơ đóng vai trò quyết định áp lực thẩm thấu của máu (Na+, K+,

Ca2+, Cl-, , ) Ngoài ra còn có các yếu tố nội tiết điều hoà như: nội tiết tố chống bài niệu (vasopressin hay ADH) của tuyến yên, aldosteron của tuyến thượng thận tác động lên sự bài tiết và tái hấp thu các ion Na+, K+ ở ống thận

Thận có nhiều chức năng, trong lâm sàng thường chỉ đánh giá một số chức năng chính của thận Để đánh giá chức năng thận trong lâm sàng thường sử dụng một số xét nghiệm cơ bản, trong đó chia ra:

+ Xét nghiệm đánh giá chức năng của cả 2 thận:

- Ure và creatinin huyết thanh (máu)

- Hệ số thanh thải creatinin nội sinh gián tiếp đánh giá mức lọc cầu thận

+ Xét nghiệm đánh giá chức năng của từng thận:

- Phim chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV)

- Xét nghiệm đồng vị phóng xạ với 2 phương pháp: xạ hình và xạ ký thận

- Soi bàng quang thuốc màu

- Siêu âm Doopler đánh giá dòng nước tiểu phun từ lỗ niệu quản xuống bàng quang hoặc đánh giá dòng máu tưới máu cho thận

- Sinh thiết thận

2 Sinh lý đường tiết niệu trên (thận và niệu quản)

2.1 Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu:

Nước tiểu mới đầu được thu gom bằng những giọt nhỏ từ ống góp đi vào đài thận, rồi chuyển động giãn cách từng đoạn do hoạt động co bóp, đi từ đài thận qua bể thận, niệu quản xuống bàng quang theo một phương thức

2.1.1 Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại đài thận:

Bình thường lòng đài thận xẹp, cơ thắt cổ đài thận đóng lại, cơ thắt ống góp

mở, nước tiểu từ ống góp vào đài thận nhờ sự hút nước tiểu vào đài thận

Khi hình thành giọt nước tiểu đầu thu gom tại đài thận, đài thận co bóp, cơ thắt ống góp đóng lại, không cho nước tiểu trào vào ống góp, cơ thắt cổ đài mở đẩy nước tiểu vào bể thận

Đài thận mỗi phút có 10 - 12 nhịp co bóp, nên sự chuyển động từ đài thận vào

bể thận có tần số 10 – 12 nhịp chuyển động/phút

2.1.2 Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại bể thận:

Khi nước tiểu từ đài thận vào trong bể thận, cơ thắt tại khúc nối bể thận - niệu quản đóng, các cơ bể thận giãn và như có áp lực âm tính tăng cường cho hút nước tiểu từ đài thận vào bể thận

Khi bể thận đủ đầy nước tiểu, kích thích trương lực cơ bể thận, tạo thành lực

co bóp nhịp nhàng với tần số 3 - 6 lần/phút đẩy nước tiểu xuống niệu quản Lúc này cơ tại khúc nối bể thận - niệu quản mở, cơ thắt cổ đài đóng không cho nước tiểu trào lên đài thận

Nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản theo nhịp 3 – 6 lần/phút với áp lực 15

cm H20

2.1.3 Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại niệu quản:

Ngay sau khi giọt nước tiểu được đẩy xuống niệu quản, khúc nối bể thận - niệu quản đóng lại Sóng nhu động của niệu quản đẩy giọt nước tiểu đi xuống nhưng luôn luôn tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn không cho nước tiểu trào ngược lên trên, và cứ thế, một nhu động khác tiếp tục đưa giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ di chuyển giọt nước tiểu trong niệu quản khoảng 2 - 6 cm/phút

Sự chuyển động nước tiểu càng xuống dưới, tần số co bóp giảm dần và áp lực nước tiểu cũng giảm

Sự chuyển động ở niệu quản giãn cách từng đoạn với tốc độ 2 – 6 cm/phút, khi tới đoạn nối niệu quản – bàng quang, áp lực nước tiểu tăng tới 40 cm H20 để đẩy nước tiểu xuống bàng quang và tăng dần

Hình 1.10: Biên độ, tần số nhu động co bóp và áp lực của hệ tiết niệu

Hình 1.11: Sự di chuyển của giọt nước tiểu tại niệu quản

(A Bình thường, B Giọt nước giọt nước tiểu liền nhau, C Giọt nước tiểu liên tục khi

cho lợi tiểu)

2.2 Hấp thu của thành đường dẫn niệu:

Thành ống dẫn niệu từ ống góp xuống được cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mô (urothelium), có độ hấp thu khác nhau theo từng đoạn để tái hấp thu nước và một

số chất trước khi thành nước tiểu

2.3 Hoạt động điều khiển và trương lực cơ thành ống dẫn:

+ Nước tiểu được đẩy dần từ trên xuống dưới nhờ sự co bóp nhịp nhàng từ trên xuống dưới (từ ống góp đến bàng quang) là do có hoạt động co bóp của cơ thành ống dẫn và hệ thống cơ thắt

Hoạt động co bóp lan truyền từ tế bào cơ trơn này đến tế bào cơ trơn khác, như một bộ máy tạo nhịp và điều nhịp (pacemaker), bắt đầu từ vùng tiếp nối gai thận - đài thận Hệ thần kinh tự động này biểu hiện: niệu quản thận ghép tách khỏi thần kinh trung ương vẫn co bóp đều Đoạn niệu quản ghép vẫn hoạt động từ trên xuống Chấn thương cột sống không ảnh hưởng tới co bóp của niệu quản

+ Hệ thống tiết niệu có những thụ thể với sự giải phóng adrenalin hay cholin: khi

kích thích giải phóng adrenalin thì tăng tần số nhu động và áp lực thành ống dẫn Khi tần số co bóp tăng, khối lượng nước tiểu tăng nhưng tốc độ di chuyển không thay đổi Nếu tăng lợi tiểu, giọt nước tiểu to lên thành ống giãn rộng, nước

tiểu không còn chuyển động theo nhịp sóng nhưng sự co bóp vẫn tồn tại, biểu hiện các nếp nhỏ trên thành niệu quản

3 Sinh lý bàng quang

3.1 Tính chất sinh cơ học của bàng quang:

Bàng quang có khả năng đàn hồi, giãn dần tăng thể tích do cấu tạo cơ bàng quang và cấu trúc collagen của tổ chức liên kết Thành phần collagen chiếm khoảng 50% thành phần thành bàng quang, tỷ lệ collagen/cơ bảo đảm bàng quang

có tính đàn hồi và co bóp tốt, thể tích bàng quang có thể tăng 200% nhưng áp lực bàng quang không thay đổi

Khi tỷ lệ collagen tăng như trường hợp bàng quang người già, bàng quang bị tắc nghẽn lâu ngày thì tính đàn hồi tăng, sức co bóp bàng quang giảm

3.2 Tính chất co bóp của cơ bàng quang:

+ Khi bàng quang đầy nước tiểu, bàng quang co bóp nhờ co bóp của cơ trơn (50%) dưới sự điều khiển của hệ thần kinh, để đẩy nước tiểu ra ngoài

Hoạt động tiểu tiện của bàng quang chịu sự điều khiển của trung tâm S2 - S4, liên quan đến thần kinh đoạn tuỷ sống D12 và L1

Thương tổn đoạn tủy sống D12 - L1 hoặc thấp hơn: bàng quang nhẽo

Thương tổn đoạn tủy sống cao trên D12 - L1: bàng quang co cứng

3.3 Hiện tượng đi tiểu:

Sự đi tiểu bắt đầu từ co bóp bàng quang: thoạt đầu lớp cơ ở nền đáy chậu giãn, cơ thắt niệu quản giãn, cổ bàng quang hé mở, 1 giọt nước tiểu rơi xuống kích thích vùng tam giác bàng quang (trigone), khi bàng quang co bóp đóng 2 lỗ niệu quản ngăn nước tiểu không trào lên niệu quản và thận Áp lực bàng quang tăng dần, mở rộng cổ bàng quang, cơ thắt trong bàng quang mở

Khi bàng quang co, áp lực trong bàng quang khoảng 30 – 40 cm H20 > áp lực niệu quản, tống nước tiểu xuống niệu đạo Khi bàng quang rỗng, cổ bàng quang đóng lại, trương lực cơ tầng sinh môn trở lại bình thường, 2 lỗ niệu quản mở ra,

cổ bàng quang đóng lại kết thúc một quá trình đi tiểu

4 Sinh lý niệu đạo:

Niệu đạo là cơ quan để nước tiểu từ bàng quang thoát ra ngoài Độ chun giãn của niệu đạo có giới hạn, do đó độ mềm mại và cứng chắc của niệu đạo có ảnh hưởng tới tốc độ và khối lượng dòng tiểu

+ Niệu đạo không mở rộng (hẹp niệu đạo), giảm tốc độ dòng chảy

+ Niệu đạo phụ nữ, trẻ em đàn hồi tốt, nước tiểu thoát tốt

+ Phụ nữ mãn kinh, lượng oestrogen giảm: niệu đạo và âm đạo khô cứng, giảm dòng chảy nước tiểu

+ Niệu đạo phụ nữ có tuổi, sinh nở nhiều cơ kém hồi phục, giảm trương lực

cơ niệu đạo, niệu đạo giãn rộng, gây đái rỉ khi gắng sức

PHẦN 2

CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG

CỦA BỆNH LÝ TIẾT NIỆU

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG LÂM SÀNG CƠ

BẢN TRONG BỆNH TIẾT NIỆU

+ Các triệu chứng lâm sàng của hệ tiết niệu được xếp vào các triệu chứng và

hội chứng cơ bản như:

- Triệu chứng đau

- Hội chứng rối loạn tiểu

- Hội chứng thay đổi số lượng nước tiểu

- Hội chứng thay đổi thành phần nước tiểu

+ Ngoài ra còn các hội chứng khác như:

- Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu

- Hội chứng suy thận

- Hội chứng nhiễm khuẩn niệu

- Hội chứng nội soi

1 Triệu chứng đau

Đau là triệu chứng thường gặp nhất, thường là lý do khiến bệnh nhân phải

đến khám bệnh

1.1 Đau vùng thận và niệu quản:

Hố thận là vùng được giới hạn bởi trên ngoài là xương sườn 12, trong là khối

cơ thắt lưng, dưới là mào chậu Trong đó đau trong các bệnh thận niệu quản và

các tổ chức xung quanh nó chủ yếu đau vùng hố thắt lưng, nằm giữa sườn 12 và

bờ ngoài khối cơ chung

Đau có thể ở 1 bên hay cả 2 bên, có thể là cấp tính hay mạn tính

1.1.1 Đau cấp tính hay cơn đau quặn thận:

Cơn đau quặn thận là cơn đau cấp tính, xuất hiện đột ngột, thường sau một

vận động gắng sức, khởi phát ở vùng thắt lưng Đau dữ dội, bệnh nhân vã mồ

hôi, cố tìm một tư thế giảm đau như cong hay ưỡn người nhưng không có tư thế

giảm đau Đau lan xuyên từ hố thận lan xuống hố chậu và vùng bẹn sinh dục

cùng bên Đau thành cơn kéo dài vài phút hay hơn

Trong cơn đau có thể kèm theo các triệu chứng rối loạn tiểu tiện, rối loạn về

tiêu hoá như buồn nôn, nôn, trướng bụng Khám thấy co cứng khối cơ cạnh sống,

một nửa bụng bên đau có sức căng cơ

+ Cơ chế cơn đau quặn thận là do tăng áp lực cấp tính trong đài - bể thận hay

thiếu máu cấp tính nhu mô thận

+ Nguyờn nhõn gõy cơn đau quặn thận:

- Sỏi thận - niệu quản (chiếm quỏ nửa số trường hợp)

+ Nguyờn nhõn đau õm ỉ vựng thận:

- Thường do cản trở lưu thụng nước tiểu của thận, niệu quản mạn tớnh như: sỏi, u, nguyờn nhõn hẹp tại thành niệu quản hay cỏc nguyờn nhõn bờn ngoài đố vào niệu quản (cỏc mạch mỏu bất thường, khối u hay dải xơ)

- Cú thể do viờm khụng đặc hiệu (nhiễm khuẩn niệu) hay lao thận

1.2 Đau vựng hạ vị (bàng quang):

+ Đau cấp tớnh:

Triệu chứng đau cấp tớnh vựng bàng quang thường ớt gặp Nếu gặp chủ yếu là trong trường hợp bớ đỏi cấp, cầu bàng quang căng to do sỏi niệu đạo hay u tuyến tiền liệt hoặc trong chấn thương vựng bàng quang

1.3 Đau vựng tầng sinh mụn:

+ Đau chúi cấp tớnh: nhất là khi thăm khỏm, khi rặn đái Nguyên nhân là do viờm tuyến tiền liệt cấp tớnh, đặc biệt là ỏp xe tuyến tiền liệt

+ Đau mạn tớnh: chủ yếu là cảm giỏc nặng tức ở vựng tầng sinh mụn, thường kốm theo cảm giỏc mút đại tiện Nguyờn nhõn thường do viờm mạn tớnh tuyến tiền liệt

1.4 Đau vựng bỡu:

1.5 Đau niệu đạo:

+ Đau cấp tính: đau buốt dọc niệu đạo khi đi tiểu, bệnh nhân có cảm giác đau như dao cứa khi bắt đầu đi tiểu gặp trong viêm niệu đạo cấp do lậu

+ Đau mạn tính: cảm giác ngứa ngáy, đau khó chịu trong lòng niệu đạo, gặp trong viêm niệu đạo mạn tính

1.6 Đau dương vật:

+ Đau dương vật cấp tính: đau do cương cứng dương vật kéo dài, gặp trong viêm tắc tĩnh mạch thể hang, bệnh bạch cầu hay bệnh đa hồng cầu gây tắc tĩnh mạch hang

+ Đau mạn tính tại dương vật với cảm giác khó chịu: gÆp trong c¸c khèi u, viªm ë qui ®Çu, r·nh qui ®Çu g©y ngøa ng¸y

2 Hội chứng rối loạn tiểu tiện

2.1 Đái buốt (đái đau):

Đái buốt là cảm giác đau rát khó chịu khi đi tiểu, biểu hiện lâm sàng theo từng mức độ tăng dần từ cảm giác đau nóng rát đến cảm giác buốt như kim châm trong bàng quang và lan ra theo niệu đạo khi đi tiểu, thậm chí có cảm giác đái đau buốt như lưỡi dao xẻ dọc niệu đạo làm bệnh nhân sợ đi tiểu

+ Đái buốt có các thể:

- Đái buốt đầu bãi: xuất hiện khi bệnh nhân bắt đầu đái, có cảm giác như lưỡi dao xẻ dọc niệu đạo; thường gặp trong viêm niệu đạo cấp, nhất là trong viêm niệu đạo cấp do lậu

Đái buốt là do nước tiểu khi chảy ra kích thích thành niệu đạo bị viêm

- Đái buốt cuối bãi: đái gần xong thấy đau buốt ngược từ niệu đạo trở lên bàng quang; gặp trong tổn thương vùng cổ bàng quang, tam giác bàng quang - gặp trong viêm bàng quang cấp hay mãn tính như lao bàng quang

Đái buốt do các tận cùng thần kinh ở niêm mạc bàng quang bị kích thích, đè

ép khi bàng quang co bóp cao độ trong đoạn cuối của quá trình tiểu tiện

- Đái buốt toàn bãi: nguyên nhân do có trở ngại lưu thông mãn tính ở niệu đạo như sỏi niệu đạo hay u niệu đạo

2.2 Đái rắt (đái tăng lần):

Một người bình thường ban ngày đi tiểu 4 - 6 lần, ban đêm đi tiểu 0 - 1 lần + Đái rắt là hiện tượng bệnh nhân đi tiểu liên tục (thời gian giữa 2 lần đi tiểu nhỏ hơn 2 giờ), nhưng mỗi lần ít nước tiểu (dưới 150ml), trong điều kiện bình thường

+ Cần phân biệt với đái nhiều (polyurie), cũng đi đái tăng lần nhưng mỗi lần

đi tiểu được nhiều, gặp trong đái tháo nhạt, đái tháo đường hay do lượng nước vào nhiều hơn bình thường

+ Triệu chứng đái tăng lần do có tác nhân kích thích tại đường tiểu dưới như: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, u tuyến tiền liệt

- Đái tăng lần về đêm hay gặp trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, mà cơ chế do:

Đêm cường hệ thần kinh phó giao cảm làm sung huyết các tạng trong vùng tiểu khung, dẫn đến tăng kích kích và chèn ép đường dẫn niệu

Ngoài ra còn do số lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái kích kích thành sau bàng quang khi bệnh nhân ở tư thế nằm dẫn đến mót tiểu, muốn dậy đi tiểu

- Đái tăng lần ban ngày gặp trong sỏi bàng quang do khi vận động, sỏi kích

Hình 2.1: Đái đái tăng lần về đêm trong bệnh UPĐLTTTL

2.3 Đái khó:

+ Đái khó là hiện tượng khó khăn tháo nước tiểu trong bàng quang ra ngoài

Do đó khi tiểu tiện bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành bụng làm tăng áp lực ổ bụng hỗ trợ cho sức co bóp của bàng quang

+ Ngoài ra đái khó còn biểu hiện:

- Tia tiểu yếu, nhỏ, nhiều khi không thành tia mà nước tiểu thành từng giọt nhỏ ngay dưới mũi chân

- Bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không đi tiểu ngay được, phải đợi, thời gian bãi đái kéo dài, đái không hết bãi (sót nước tiểu)

+ Đái khó thường có một số nguyên nhân như:

- Cản trở sự lưu thông nước tiểu từ cổ bàng quang tới miệng sáo như u tuyến tiền liệt, sỏi bàng bang hay niệu đạo, hẹp niệu đạo, bệnh cổ bàng quang…

- Đái khó do tổn thương hệ thần kinh như bệnh nhũn não, parkinson

- Đái khó do dị tật bẩm sinh thần kinh cơ bàng quang (mất cường tính bẩm sinh cơ bàng quang)

- Đái khó do tâm lý như khi có người khác bên cạnh, tư thế đái khi nằm

2.4 Bí đái:

+ Bí đái là tình trạng bệnh nhân có bàng quang căng đầy nước tiểu (có cầu bàng quang), người bệnh mót đi tiểu dữ dội liên tục ngày một tăng nhưng không thể đái được trong điều kiện xung quanh bình thường

- Bí đái có thể xảy ra đột ngột cấp tính (bí đái cấp) như trong chấn thương đứt niệu đạo, sỏi niệu đạo, bí đái sau mổ, u tiền liệt tuyến

- Bí đái cũng có thể xuất hiện từ từ (bí đái mạn) sau một thời gian khó đái như hẹp niệu đạo, u tiền liệt tuyến Thực chất bí đái mạn là tình trạng lượng nước tiểu dư có ý nghĩa

+ Bí đái có 4 nhóm nguyên nhân chính:

- Bí đái do nguyên nhân cản trở cơ học từ cổ bàng quang ra tới miệng sáo: sỏi niệu đạo, sỏi cổ bàng quang, chấn thương niệu đạo, u tiền liệt tuyến, cục máu đông

- Bí đái cơ năng (phản xạ): gặp trong bí đái sau mổ, sốt cao

- Bí đái do tổn thương thực thể ở hệ thần kinh chi phối: các bệnh lý của não

và tuỷ sống như viêm, u, chấn thương

- Bí đái cơ quan do tổn thương giải phẫu thành bàng quang

+ Xử trí bí đái cấp: yêu cầu vừa giải quyết triệu chứng vừa phải giải quyết nguyên nhân

2.5 Đái xón (urge miction):

Đái xón là hiện tượng bệnh nhân buồn tiểu, không giữ được bắt buộc phải đi ngay ra nhà vệ sinh Nguyên nhân thường do viêm bàng quang, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, u bàng quang

2.6 Đái còn sót nước tiểu (còn nước tiểu tồn dư):

+ Người bệnh đái rất lâu nhưng đái xong không có cảm giác thoải mái, vẫn còn cảm giác buồn đái, đái không hết được nước tiểu Nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi đái được gọi là nước tiểu tồn dư Khi lượng nước tiểu dư lớn hơn 50ml thì được coi là có ý nghĩa

+ Nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đái được xác định bằng thông đái, hay siêu âm, bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch thì bàng quang Hiện tượng đái còn sót nước tiểu thường kèm theo đái khó, tia tiểu yếu giỏ giọt

+ Nguyên nhân của nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái là:

- Cổ bàng quang bị đẩy cao, không phải là chỗ thấp nhất trong bàng quang trong tư thế đứng đái

- Cường tính của bàng quang giảm (bàng quang mất bù)

- Túi thừa bàng quang

- Các nguyên nhân gây bít tắc đường tiểu dưới: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, bệnh cổ bàng quang

2.7 Đái rỉ (đái dầm dề không giữ được nước tiểu - incontinence):

Đái rỉ là hiện tượng nước tiểu tự chảy qua miệng sáo ra ngoài không theo ý muốn Có nhiều loại đái rỉ: đái rỉ do co thắt bàng quang (urge incontinence) và đái rỉ do tổn thương cơ thắt (sphincteric insufficiency)

+ Đái rỉ trong những trường hợp do bàng quang bị căng giãn quá mức, được gọi là "giọt nước tràn ly", hay gặp trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 3, bệnh bàng quang thần kinh Đây là bí đái mạn tính hoàn toàn, khi thông tiểu, thể tích nước tiểu có thể tới hàng lít

+ Đái rỉ tạm thời (đái rỉ một thời gian rồi hết): có thể xảy ra sau rút thông tiểu sau mổ u tuyến tiền liệt, nguyên nhân thường do vùng cơ thắt phù nề hay cơ thắt hoạt động chưa hiệu quả

+ Đái rỉ vĩnh viễn do tổn thương thực thể cơ thắt cổ bàng quang

Đái rỉ do tổn thương cơ thắt thường là biến chứng của các phẫu thuật trên tuyến tiền liệt

- Rò niệu đạo - trực tràng

- Rò niệu đạo - âm đạo

+ Các nguyên nhân gây rò nước tiểu sau mổ:

- Các nguyên nhân bên trong lòng đường tiết niệu: sỏi sót, máu cục, mảng hoại tử

- Các nguyên nhân tại thành đường niệu: hẹp bể thận hay niệu quản sau mổ, hẹp cổ bàng quang sau mổ bóc u tuyến tiền liệt

- Các nguyên nhân bên ngoài đè vào chèn ép niệu quản: cục máu xơ hoá, dải

xơ hay dây chằng

2.9 Đái ngắt ngừng:

Đái ngắt ngừng là hiện tượng khi đang đái, dòng nước tiểu bị tắc lại đột ngột, sau đó thay đổi tư thế lại có thể đái được

Đây là triệu chứng điển hình khi bị sỏi bàng quang

Hình 2.2: Cơ chế của đái ngắt ngừng

2.10 Bảng cho điểm triệu chứng học chủ quan của hội chứng rối loạn tiểu tiện

do u phì đại lành tắnh tuyến tiền liệt:

Dựa theo thang điểm của Hội tiết niệu Mỹ (1991) sau đó đýợc Tổ chức Y tế thế giới (WHO-1993) công nhận gọi là thang điểm IPSS (International Prostatic Symptom Score)

Thang điểm IPSS dựa trên 7 triệu chứng, mỗi triệu chứng có từ 0 - 5 điểm, tổng điểm của 7 triệu chứng từ 0 - 35 điểm

Dựa vào thang điểm chia rối loạn tiểu tiện làm 3 mức độ:

< 7 điểm: rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ

8 - 19 điểm: rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình

> 20 điểm: rối loạn tiểu tiện mức độ nặng

Bảng 2.1: Điểm triệu chứng học (IPSS)

Điểm

Triệu chứng:

0 lần

1 lần

2 lầ

n

3 lần

4 lần

1 Khoảng 1 tháng qua, sau khi đi tiểu có bao

nhiêu lần ông có cảm giác còn nước tiểu trong

bàng quang?

2 Khoảng 1 tháng qua, sau khi đi tiểu có bao

nhiêu lần ông lại phải đi tiểu lại trong khoảng thời

gian chưa đển 1 giờ?

3 Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông đi

4 Khoảng 1 tháng qua có bao nhiêu lần ông muốn

đi tiểu nhưng không đi được ngay mà phải chờ

một lúc mới đi tiểu được?

5 Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông đi

6 Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông phải

7 Khoảng 1 tháng qua, đêm ông phải dậy bao

Ngoài ra Tổ chức Y tế thế giới (WHO-1991) đề nghị đánh giá ảnh hýởng rối loạn tiểu tiện của u phì đại lành tắnh tuyến tiền liệt đến cuộc sống bằng chỉ số chất lượng cuộc sống (QoL - Quality of life)

Bảng 2.2: Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL)

tốt Tốt

Thoả mãn

Tạm được

Không thoả mãn

Bất hạnh

Không thể chịu đựng được

Nếu phảI sống mãI với

triệu chứng bệnh như

hiện nay, ông nghĩ như

3 Hội chứng thay đổi về số lượng nước tiểu

Người bình thường đái trung bình 1200 - 1500ml trong 24 giờ Lượng nước tiểu thay đổi hàng ngày tùy thuộc vào lượng nước uống, thời tiết, nhiệt độ và lượng mồ hôi tiết ra

3.1 Đa niệu (đái nhiều):

+ Lượng nước tiểu đái ra nhiều hơn bình thường và trên 2500ml (không phải

do ăn, uống nhiều) gọi là đái nhiều hay đa niệu

+ Đái nhiều sinh lý có thể gặp trong một số trường hợp: truyền nhiều dịch, do dùng thuốc lợi tiểu

+ Đái nhiều bệnh lý có thể gặp trong một số trường hợp:

- Đái tháo đường, đái tháo nhạt

- Thời kỳ lui bệnh của sốt cao

- Trong giai đoạn đa niệu của suy thận cấp: bệnh nhân đái 3 - 4 lít nước tiểu/24 giờ, do giảm khả năng cô đặc nước tiểu nên tỷ trọng thấp, xét nghiệm ure

và creatinin niệu giảm

3.2 Thiểu niệu (đái ít):

+ Thiểu niệu là khi lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ

+ Thiểu niệu có thể là sinh lý:

+ Vô niệu trước thận:

- Do giảm áp lực lọc cầu thận, không có áp lực hữu hiệu đẩy nước sang khoang Bowman

- Gặp trong choáng mất máu, tụt huyết áp, trụy tim mạch

Lượng nước tiểu sẽ phục hồi khi huyết áp động mạch trở về bình thường + Vô niệu tại thận: do tổn thương thực thể tại thận, gây mất khả năng lọc nước tiểu; gặp trong các bệnh như: viêm cầu thận cấp, viêm ống thận cấp

+ Vô niệu sau thận:

- Do tắc nghẽn lưu thông đường tiết niệu, làm tăng áp lực cản trong khoang Bawman và nhu mô thận phù nề, chèn ép ống dẫn niệu

- Nguyên nhân thường gặp là sỏi tiết niệu 2 bên, sỏi trên thận đơn độc

+ Vô niệu do mất thận: xảy ra trong trường hợp hai thận đều bị tổn thương cấp tính như chấn thương, vết thương 2 thận, cắt thận

4 Hội chứng thay đổi thành phần nước tiểu (thay đổi về tính chất lý hoá

của nước tiểu)

4.1 Thay đổi về màu sắc nước tiểu:

+ Bình thường nước tiểu trong, không màu hoặc màu vàng nhạt

Trong một số trường hợp sinh lý, màu sắc nước tiểu bị thay đổi do ăn hoặc uống thực phẩm hay thuốc có chất màu

+ Một số trường hợp bệnh lý, nước tiểu có màu khác như:

- Màu đỏ, hồng (thường do đái ra máu)

- Màu nâu thẫm nước cà phê (đái huyết cầu tố)

- Màu nước vo gạo (đái mủ, đái ra muối phốt phát, đái dưỡng chấp)

- Màu vàng cam: sốt nóng, uống thuốc santonin

+ Thay đổi sinh lý:

- Theo tuổi, trẻ em có tỷ trọng nước tiểu cao hơn người lớn;