Sinh sản của con người đôi khi là một quá trình không hiệu quả, kích thích buồng trứng (KTBT) đã được ứng dụng như một trong những chiến lược điều trị chính trong hỗ trợ sinh sản.
TỔNG QUAN Y VĂN Ứng dụng kích thích buồng trứng nhẹ thụ tinh ống nghiệm (IVF) Tăng Quang Thái* Kích thích buồng trứng tác động lên chức sinh sản Sinh sản người q trình khơng hiệu quả.1 Kích thích buồng trứng (KTBT) ứng dụng chiến lược điều trị hỗ trợ sinh sản Từ việc tăng số lượng noãn thu nhận kéo theo việc tăng số lượng phôi tạo đặt người trước tốn mới: lựa chọn chuyển phơi tốt vào tử cung.2 Mặc dù hình thái phơi sử dụng rộng rãi để đánh giá chất lượng phôi, phương pháp phụ thuộc chủ quan, cung cấp thông tin hạn chế liên quan đến cấu trúc nhiễm sắc thể.3 Nhiều nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt hình thái khả phân chia nhóm phơi chu kỳ tự nhiên phơi chu kỳ có KTBT.4, Tuy nhiên, cấu trúc DNA phôi chịu ảnh hưởng KTBT.6-8 KTBT dẫn đến tình trạng tăng mức sinh lý nồng độ FSH estradiol máu tác động vào phát triển phôi khả làm tổ phơi.8 Thêm vào đó, phác đồ KTBT đa dạng, đổi mới, nhiều vấn đề đáng quan tâm chi phí, thời gian dùng thuốc, trình theo dõi đáp ứng, biến chứng kích buồng trứng đa thai, tác động lên tâm lý, … Những nguy lâu dài chưa ý mức ung thư buồng trứng, tăng tỉ lệ trẻ sinh nhẹ cân, dị tật bẩm sinh, … 9-11 *Bệnh viện Hùng Vương DĐ: 0989220925 Vậy đâu ranh giới hiệu an toàn? Đó câu hỏi lớn qua nhiều thập niên Nhiều nhà khoa học nhận định đến lúc phải nhìn nhận vấn đề cách nghiêm túc hơn, phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ gần với tự nhiên mà mang lại kết cục lâm sàng mong muốn Quan điểm tiếp cận nhẹ hỗ trợ sinh sản ngày quan tâm Trong phạm vi viết tập trung dạng IVF với chu kỳ có kích thích buồng trứng nhẹ (MildIVF) Mục tiêu Mild IVF thu nhận 2-7 noãn bào 12 Theo nhiều liệu nay, phương pháp có tiềm thay phương pháp IVF cổ điển Các phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ Từ năm 2006, mà báo cáo ứng dụng lâm sàng phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ tạo ý lớn giới hỗ trợ sinh sản, có quan tâm ngày tăng hướng tiếp cận nhẹ thụ tinh ống nghiệm, nhằm giảm gánh nặng thể chất tâm lý cho bệnh nhân, tăng tiện lợi cho bệnh nhân góp phần giảm chi phí điều trị Các rủi ro hai biến chứng liên quan đến việc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (hội chứng kích buồng trứng đa thai) giảm rõ rệt phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ tăng cường sách lựa chọn chuyển phôi (SET) Tại Việt Nam, vấn đề quan tâm từ năm 2007; có số phác đồ biến thể 17 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 2, Tháng – 2017 kích thích buồng trứng nhẹ áp dụng vào hướng dẫn điều trị số đơn vị hỗ trợ sinh sản: 13, 14 Biến thể Mild IVF dùng clomiphen citrate túy không GnRH đối vận: biến thể clomiphen citrate liều thấp (50mg/ngày) dùng từ ngày thứ chu kỳ kinh kéo dài đến tận ngày thực khởi động trưởng thành cuối noãn bào Việc kéo dài thời gian cho clomiphen citrate ngăn cản tượng phát khởi đỉnh LH nội sinh, khơng cần thiết phải sử dụng GnRH đối vận Tác nhân dùng để khởi động trưởng thành cuối noãn bào thường hCG GnRH đồng vận Biến thể Mild IVF dùng clomiphen citrate kết hợp gonadotropin khơng có GnRH đối vận: Biến thể khởi đầu clomiphen citrate 50mg/ngày từ ngày thứ 3, gonadotrophin (FSH 150IU/ngày) cho sau bắt đầu clomiphen citrate ngày Clomiphen citrate gonadotropin dùng kéo dài đến tận ngày khởi động trưởng thành cuối nỗn bào Hoặc trì gonadotropin kết hợp GnRH đối vận để ngăn đỉnh LH sớm Tác nhân dùng để khởi động trưởng thành cuối noãn bào thường hCG Biến thể Mild IVF dùng letrozole kết hợp gonadotropin: chu kỳ trước chu kỳ kích thích sử dụng thuốc ngừa thai ngày dạng uống (OCP) Letrozole 5mg/ngày dùng từ ngày sau ngưng OCP, dùng ngày hMG 150 IU/ngày bổ sung từ ngày cuối dùng letrozole kéo dài đến ngày khởi động trưởng thành cuối noãn bào GnRH đồng vận sử dụng để ngăn đỉnh LH sớm, khởi đầu nang noãn đạt 14mm Tác nhân dùng để khởi động trưởng thành cuối nỗn bào hCG Biến thể Mild IVF dùng gonadotrophin có kết hợp GnRH đối vận: Biến thể sử dụng túy gonadotrophin ngoại sinh với liều thấp khởi đầu muộn FSH 150IU/ngày từ ngày thứ chu kỳ kinh GnRH đối vận nhằm ngăn đỉnh LH nội sinh Tác nhân dùng để khởi động trưởng thành cuối noãn bào thường hCG Bảng 1: Phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ dựa nhóm thuốc sử dụng q trình kích thích Clomiphene citrate Letrozole FSH GnRH đối vận Gây phóng nỗn N3 (MN) - (+/-) N8 (MN) - GnRHa / hCG - N1-N5 N5 (MN) Nang noãn 14mm hCG - - N5 (MN) Nang noãn 14mm hCG MN: ngày Hiệu MildIVF tiềm ứng dụng Những kết IVF cần nghiên cứu nhiều ý đến kết cục quan trọng, bao gồm tỉ lệ mang thai, tỉ lệ biến chứng, chi phí hiệu 18 Tỉ lệ mang thai Tiếp cận nhẹ không trọng đến kích thích buồng trứng mà cịn hướng đến thực chuyển phôi Điều đặc biệt quan trọng so sánh kết với điều trị IVF cổ điển, với tình trạng chuyển TỔNG QUAN Y VĂN nhiều phôi Những báo cáo công bố cho thấy phác đồ kích thích buồng trứng nhẹ có tỉ lệ sinh – sống tất nhóm tuổi khoảng 11%, tỉ lệ mang thai cho chu kỳ 37% Tỉ lệ không chênh lệch nhiều báo cáo phác đổ chuẩn, tỉ lệ có thai chu kỳ chuyển phơi 16-67%.15 Khi tăng số phôi chuyển, dường làm tăng tỉ lệ có thai, phác đồ IVF cổ điển có xu hướng chuyển phơi nhiều hơn, điều dẫn đến tỉ lệ biến chứng đa thai tăng lên, không xem thành công điều trị Hiện nhiều tác giả đồng thuận tỉ lệ sinh – sống cần loại bỏ trường hợp đa thai Và xem đa thai biến chứng điều trị IVF, thành công IVF, đặt bệnh nhân vào bối cảnh khác, nhiều nguy giai đoạn thai kỳ Trong chu kỳ kích thích buồng trứng nhẹ, chu kỳ dùng thuốc ngắn khơng cần trì hoãn trước bắt đầu chu kỳ mới, mang lại lợi ích vượt trội chu kỳ chuẩn, q trình kích thích thực nhiều chu kỳ liên hồn, từ tác động đến tỉ lệ có thai cộng dồn thời khoảng định.16, 17 Cũng từ luận điểm này, số tác giả hiệu chỉnh thành chu kỳ IVF lite, tăng số lượng phôi tốt thu nhận khoảng thời gian định Ở nhóm bệnh nhân có đáp ứng buồng trứng kém, khơng có khác biệt số noãn bào chọc hút tỉ lệ mang thai nhóm MildIVF IVF cổ điển (2,79 ± 1,96 so với 2,20 ± 1,71 5,6% so với 4,1%) Liều gonadotropin sử dụng nhóm MildIVF thấp gấp đơi so với nhóm IVF cổ điển (1046 ± 596 vs 2806 ± 583).18 Tỉ lệ biến chứng Kích thích buồng trứng nhẹ mang lại thay đổi ngoạn mục chiến lược giảm biến chứng thụ tinh ống nghiệm Quá kích buồng trứng ghi nhận phụ nữ thực kích thíc buồng trứng nhẹ (