Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định tỷ lệ quá kích buồng trứng sớm và giá trị tiên lượng của nồng độ estradiol ngày tiêm hCG đối với hội chứng quá kích buồng trứng sớm trong thụ tinh ống nghiệm. Nghiên cứu tiến cứu gồm 2100 bệnh nhân hút noãn được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 9 năm 2015.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA NỒNG ĐỘ ESTRADIOL TẠI NGÀY TIÊM hCG VỚI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG SỚM TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM Nguyễn Xuân Hợi Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nghiên cứu thực nhằm xác định tỷ lệ kích buồng trứng sớm giá trị tiên lượng nồng độ estradiol ngày tiêm hCG hội chứng kích buồng trứng sớm thụ tinh ống nghiệm Nghiên cứu tiến cứu gồm 2100 bệnh nhân hút noãn thực Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2015 Kết cho thấy, tỷ lệ kích buồng trứng sớm 28,8% Nếu giá trị E2 ngày tiêm hCG ≥ 5100(pg/ml) nguy q kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ cao gấp 14,7 lần với độ nhậy 81%; độ đặc hiệu 79% Giá trị E2 ngày tiêm hCG ≥ 6100(pg/ml) nguy q kích buồng trứng sớm mức độ trung bình cao gấp 14,0 lần với độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 79% Giá trị E2 ngày tiêm hCG ≥ 7100(pg/ml) nguy kích buồng trứng mức độ nặng cao gấp 18,4 lần với độ nhạy 85%; độ đặc hiệu 83% Nồng độ estradiol ngày tiêm hCG có giá trị tốt để tiên lượng mức độ hội chứng kích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Từ khóa: nồng độ estradiol; hội chứng q kích buồng trứng I ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng nhằm tạo nên nồng độ estradiol tế bào hạt nang phát triển nang nỗn, sau chọc hút noãn sản xuất Xác định nồng độ estradiol vào noãn thụ tinh ống nghiệm Một ngày tiêm hCG chứng minh có liên tác dụng khơng mong muốn kích quan đến hội chứng kích buồng trứng [1 - thích buồng trứng hội chứng kích 4] Trong y văn thực hành lâm sàng, định buồng trứng, thể tăng tính thấm lượng hàm lượng estradiol có vai trò quan thành mạch gây tràn dịch màng bụng, màng trọng để phát bệnh nhân có nguy với phổi, màng tim, cô đặc máu gây nguy hiểm hội chứng kích buồng trứng [5] Tại Việt đến tính mạng người bệnh khó thở, tắc Nam, nhiều tác giả nghiên cứu mối liên mạch, suy thận Quá kích buồng trứng sớm quan estradiol với xuất hội xảy vòng 10 ngày sau tiêm hCG chứng kích buồng trứng, nhiên chưa Tiêm hCG bước cuối kích thích có nghiên cứu đưa ngưỡng dự báo hiệu buồng trứng để gây trưởng thành nang noãn giúp thầy thuốc lâm sàng có định trước chọc hút, vào thời điểm với phù hợp giảm liều tiêm hCG, thay phát triển nang noãn tăng cao hCG GnRHa để gây trưởng thành nang nỗn, khơng chuyển phơi đơng phơi tồn Địa liên hệ: Nguyễn Xuân Hợi, Bệnh viện Phụ sản nhập viện điều trị sớm trường Trung ương hợp kích buồng trứng tránh nguy diễn Email: doctorhoi@gmail.com Ngày nhận: 26/5/2016 biến nặng [6; 7; 8] Do vậy, nghiên cứu Ngày chấp thuận: 08/12/2016 tiến hành với mục tiêu: TCNCYH 102 (4) - 2016 19 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Xác định mức độ tỷ lệ kích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Cách thức tiến hành Bệnh nhân thực theo quy Xác định giá trị tiên lượng nồng độ trình thụ tinh ống nghiệm; kích thích estradiol hội chứng kích buồng buồng trứng theo dõi phát triển trứng sớm thụ tinh ống nghiệm nang nỗn siêu âm đo kích thước nang II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP định lượng hàm lượng estradiol ngày tiêm hCG Khi có nang trứng có đường kính ≥18mm siêu âm tiêm 5000-10000 Đối tượng 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm thực Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2015 đơn vị hCG với hàm lượng; 36 sau tiêm hCG tiến hành hút nỗn chuyển phơi 72 sau hút noãn Tiêu chuẩn phân loại mức độ kích Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân thực thụ tinh ống nghiệm có định lượng nồng độ estradiol vào ngày tiêm hCG Tiên chuẩn loại trừ: trường hợp khơng gây trưởng thành nỗn hCG không định lượng estradiol vào ngày tiêm hCG buồng trứng theo Golan (1989) [9]: Mức độ nhẹ: kích thước buồng trứng - 10 cm, căng bụng, khó chịu, buồn nơn, nơn, ỉa chảy Mức độ trung bình: 10 cm < kích thước buồng trứng (từ 10 cm đến 12 cm), triệu chứng mức độ nhẹ + siêu âm có dịch cổ Phương pháp: nghiên cứu mơ tả tiến cứu chướng dịch màng phổi, khó thở Cỡ mẫu nghiên cứu: Cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu theo độ nhạy xét nghiệm [10] cm triệu chứng mức độ trung bình + đặc SN (1 - SN) n=z x Mức độ nặng: kích thước buồng trứng ≥ 12 máu, tăng bạch cầu, thiểu niệu, tăng creatine máu, rối loạn chức gan Phân loại thời điểm kích buồng trứng theo Mathur (2000) [11]: kích buồng trứng W2 x P z2: Hằng số phân phối chuẩn Với α = 0,05 Giá trị z2 = 1,962 SN: độ nhạy mong muốn nghiên cứu, giả thiết độ nhậy mong muốn là: 0,8 W 2: độ rộng khoảng tin cậy 0,051 sớm triệu chứng xuất vòng 10 ngày sau tiêm hCG Phân tích số liệu Xác định điểm cắt nồng độ estradiol ngày tiêm hCG theo mức độ hội chứng kích buồng trứng sớm muộn dựa vào độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích P: tỷ lệ kích buồng trứng Theo En- đường cong skog (1999) [8], tỷ lệ 11,4% Từ cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu: n = 2054 đối tượng 20 Đạo đức nghiên cứu Đây nghiên cứu mô tả nên khơng can TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thiệp vào quy trình điều trị bảo mật hoàn toàn sử dụng cho bệnh nhân Thông tin cá nhân bệnh nhân mục đích nghiên cứu III KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng Phân loại tuổi đối tượng nghiên cứu Nhóm tuổi n % < 25 109 5,2 25 - 29 615 29,3 30 - 34 768 36,6 35 - 39 460 21,9 ≥ 40 148 7,0 Tổng 2100 100 Tuổi trung bình (nhỏ - lớn nhất) 31,9 ± 4,8 ( 20 – 46 ) Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 31,9 ± 4,8 Bệnh nhân tuổi 20 tuổi nhiều tuổi 46 tuổi Bảng Phân loại nguyên nhân vô sinh Ngun nhân vơ sinh n % Do vòi tử cung 751 35,8 Rối loạn phóng nỗn 141 6,7 Lạc nội mạc tử cung 0,2 Nguyên nhân khác 21 Tinh trùng bất thường 347 16,5 Không rõ nguyên nhân 836 39,8 Tổng 2100 100 Nhóm ngun nhân vơ sinh vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao 35,8% Ngun nhân vơ sinh rối loạn phóng nỗn có 141 trường hợp chiếm 6,7% tổng số bệnh nhân Phân loại mức độ tỷ lệ kích buồng trứng Tổng số có 2100 bệnh nhân chọc hút trứng, có 605 trường hợp q kích buồng trứng sớm TCNCYH 102 (4) - 2016 21 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Phân loại mức độ tỷ lệ kích buồng trứng sớm Quá kích buồng trứng sớm Mức độ n % Nhẹ 349 16,6 Trung bình 191 9,1 Nặng 65 3,1 Tổng (n = 2100) 605 28,8 Trong 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm có 605 trường hợp q kích buồng trứng sớm chiếm 28,8% Trong q kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ chiếm 16,6% kích buồng trứng sớm mức độ trung bình chiếm 9,1% q kích buồng trứng sớm mức độ nặng chiếm 3,1% tổng số bệnh nhân chọc trứng Xác định giá trị nồng độ estradiol trung bình ngày tiêm hCG với hội chứng kích buồng trứng sớm Bảng Xác định liên quan nồng độ estradiol trung bình ngày tiêm hCG với hội chứng kích buồng trứng sớm Mức độ kích buồng trứng sớm n = 2100 Giá trị trung bình estradiol (pg/ml) Min (pg/ml) Max (pg/ml) Nhẹ 349 7061,07 ± 2623,37 1632 18657 Trung bình 191 8109,73 ± 2842,2 1367 21488 Nặng 65 10643,6 ± 4116 2350 24948 1495 3702,4 ± 1951,0 79 12046 Khơng q kích p 0,001 Giá trị nồng độ estradiol ngày tiêm hCG trung bình tăng dần theo mức độ q kích buồng trứng sớm, thấp nhóm q kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ, tăng dần nhóm q kích buồng trứng sớm mức độ trung bình cao nhóm q kích buồng trứng sớm mức độ nặng Sự khác biệt nồng độ estradiol trung bình mức độ q kích buồng trứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Giá trị E2 ngày hCG ≥ 5100(pg/ml) nguy q kích buồng trứng mức độ nhẹ cao gấp 14,7 lần với độ nhạy 81%; độ đặc hiệu 79% Giá trị E2 ngày hCG ≥ 6100(pg/ml) nguy kích buồng trứng sớm mức độ trung bình cao gấp 14,0 lần với độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 79% Giá trị E2 ngày hCG ≥ 7100(pg/ml) nguy q kích buồng trứng mức độ nặng cao gấp 18,4 lần với độ nhạy 85%; độ đặc hiệu 83% (bảng 5) 22 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Xác đinh giá trị tiên lượng nồng độ estradiol ngày tiêm hCG với mức độ hội chứng kích buồng trứng sớm Mức độ khích buồng trứng sớm n Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC OR 95%CI Nhẹ 349 ≥ 5100 81 79 0,87 14,7 11,0 - 19,7 Trung bình 191 ≥ 6100 80 79 0,856 14,0 9,7 - 20,3 Nặng 65 ≥ 7100 85 83 0,895 18,4 9,9 - 34,2 IV BÀN LUẬN Xác định mức độ tỷ lệ kích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm: nghiên cứu 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm cho thấy có 605 trường hợp kích buồng trứng sớm chiếm tỷ lệ 28,8%; q kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ chiếm 18,8%; Tại Việt Nam, nghiên cứu bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy, tỷ lệ kích buồng trứng 21,9%, tỷ lệ q kích buồng trứng nhẹ 14,4%; kích buồng trứng mức độ trung bình 4,5% q kích buồng trứng mức độ nặng có tỷ lệ 3% [3] mức độ trung bình chiếm 9,1% mức độ Các yếu tố có nguy cao với hội chứng nặng chiếm 3,1% tổng số chu kỳ chọc trứng kích buồng trứng bao gồm tiền sử Tỷ lệ kích buồng trứng nhẹ xuất kích buồng trứng, hội chứng buồng trứng đa khoảng - 23% chu kỳ thụ tinh ống nghiệm, tỷ nang, số lượng nang thứ cấp nhiều nồng lệ kích buồng trứng mức độ trung bình độ AMH cao [14] - 7% mức độ nặng khoảng 0,25 - % [6] Trong kích thích buồng trứng, với Năm 2002 Hoa Kỳ có 33% chu kỳ IVF phát triển nang nỗn nồng độ estra- báo cáo có xuất hội chứng diol tăng cao Vào giai đoạn cuối kích buồng trứng mức độ nhẹ nghĩa mức kích thích buồng trứng, gây trưởng độ q kích buồng trứng nhẹ chiếm phần thành nang nỗn hCG nồng độ estra- ba số chu kỳ thụ tinh ống nghiệm; diol chứng minh marker tiên kích buồng trứng mức độ trung bình lượng hội chứng kích buồng trứng Nhiều nặng xảy 3,1 – 8% chu kỳ thụ tinh nghiên cứu cho thấy, nồng độ estradiol ống nghiệm [2] ngày tiêm hGC ≥ 6000 pg/ml 30 trứng Năm 2010, nghiên cứu 25 quốc gia có nguy hội chứng q kích châu Âu cho thấy, tỷ lệ kích buồng buồng trứng [1; 5; 12; 14] Tuy nhiên, chưa trứng phải nhập viện điều trị 0,3% Năm có nhiều nghiên cứu tìm ngưỡng 2011, báo cáo Hoa Kỳ tỷ lệ kích buồng nồng độ estradiol cho mức độ hội trứng trung bình nặng 1,1% [14] Biến chứng kích buồng trứng chứng hội chứng q kích buồng trứng có Nghiên cứu cho thấy giá trị nồng thể đe dọa tính mạng bao gồm suy thận, suy độ estradiol ngày tiêm hCG tiên lượng hội hô hấp cấp, chảy máu vỡ buồng trứng chứng kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ tắc mạch cô đặc máu 5100 (pg/ml) (độ nhạy 81%; độ đặc hiệu: TCNCYH 102 (4) - 2016 23 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 79%; OR: 14,7) Một số tác giả khác đưa điểm cắt thấp [5], nghiên cứu hồi cứu 12879 chu kỳ thụ tinh ống nghiệm cho thấy nồng độ estradiol ≥ 2180 (pg/ml) (độ nhạy 88,9% độ đặc hiệu 82,4%) có giá trị tiên lượng hội chứng kích buồng trứng Nghiên cứu cho thấy giá trị nồng độ estradiol ngày tiêm hCG tiên lượng hội V KẾT LUẬN Nồng độ estradiol ngày tiêm hCG có giá trị tiên lượng mức độ hội chứng kích buồng trứng giúp cho thầy thuốc có thái độ xử trí sớm thụ tinh ống nghiệm Giá trị E2 ngày hCG ≥ 5100(pg/ml) nguy kích buồng trứng mức độ nhẹ cao gấp chứng kích buồng trứng sớm mức độ 14,7 lần với độ nhạy 81%; độ đặc hiệu 79% Giá trị E2 ngày hCG ≥ 6100(pg/ml) nguy trung bình 6100 (pg/ml) mức độ nặng kích buồng trứng sớm mức độ trung bình 7100(pg/ml) Một tác giả nghiên cứu cao gấp 14,0 lần với độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 79 % Giá trị E2 ngày hCG ≥ 7100 (pg/ 2362 chu kỳ thụ tinh ống nghiệm nhận thấy điểm cắt giá trị nồng độ estradiol ngày hCG tiên lượng kích buồng trứng sớm ml) nguy q kích buồng trứng mức độ nặng cao gấp 18,4 lần với độ nhạy 85%; độ trung bình nặng 6782 (pg/ml) với độ đặc hiệu 83% nhậy 91% độ đặc hiệu 69% [11] Lời cảm ơn Nghiên cứu khác cho thấy, kích buồng trứng nặng nồng độ estradiol ≥ 5000 ng/ Tác giả xin trân trọng cảm ơn tới toàn thể ml với độ nhạy 83%; độ đặc hiệu 84% [4] cán nhân viên Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Như vậy, dựa vào nồng độ estradiol Quốc gia, Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện ngày tiêm hCG để tiên lượng nguy Phụ sản Trung ương ủng hộ, giúp đỡ tạo kích buồng trứng sớm thụ tinh điều kiện để chúng tơi hồn thành nghiên ống nghiệm, giúp thầy thuốc lâm sàng cứu tiên lượng đưa phương án giúp giảm thiểu nguy kích buồng trứng cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Với ngưỡng estradiol ngày tiê hCG Aboulghar., M (2003) Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) 5100 (pg/ml) dự báo nguy kích buồng Estradiol level has an important role in the trứng mức độ nhẹ, bác sĩ lâm sàng cần cần prediction of OHSS Hum Reprod, 18(6), 1140 - 1141 giảm liều tiêm hCG mức 5000 đơn vị để gây trưởng thành nang noãn Những trường hợp nồng độ estradiol ngày tiêm hCG ≥ 6100 ≥ 7100 (pg/ml) có nguy q kích buồng trứng trung bình nặng Delvigne, Annick and Rozenberg, Serge (2002) Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a nên thay hCG GnRHagonist để gây review Human Reproduction Update, 8(6), 559 - 577 trưởng thành nang noãn phác đồ Nguyễn Thị Xiêm, Lê Thị Phương Lan antagonist để giảm thiểu nguy kích (2002) Vơ sinh khơng phóng nỗn, vơ sinh Nhà xuất Y học, 150 - 166 buồng trứng sau đơng phơi tồn để tránh q kích nặng thêm chuyển phơi có thai [13] 24 Papanikolaou, E G (2006) Incidence and prediction of ovarian hyperstimulation syn- TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC drome in women undergoing gonadotropin- tion syndrome: an update review Obstet releasing hormone antagonist in vitro fertiliza- Gynecol Surv, 44(6), 430 - 440 10 Jones, S R., Carley, S and Harri- tion cycles Fertil Steril, 85(1), 112 - 120 Tarlatzi, T B What is the best predictor of ovarian hyperstimulation syndrome? a cohort analysis of more than 12,000 in-vitro fertilization cycles Fertil Steril, 102(3), 20 Brinsden, P R (1995) Diagnosis, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome Br J Obstet Gynaecol 102(10), 767 - 772 Dhont, M., Van der Straeten, F., De Sutter, P (1998) Prevention of severe ovarian hyperstimulation by coasting Fertil Steril, 70 (5), 847 - 850 Enskog, A (1999) Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization Fertil Steril, 71(5), 808 - 814 Golan, A (1989) Ovarian hyperstimula son, M (2003) An introduction to power and sample size estimation Emerg Med J, 20(5), 453 - 458 11 Mathur, R S (2000) Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome Fertil Steril, 73(5), 901 - 907 12 Papanikolaou, E G (2005) Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: early pregnancy outcome and profile Hum Reprod 20(3), 636 - 641 13 Youssef MAFM., Van der Veen F., AlInany HG (2014) Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist-assisted reproductive technology (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 10, CD008046 14 Royal College of Obstetricians & Gynecologists (2016) The management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome, Greentop guideline, 5, Summary PREDICTIVE VALUE OF ESTRADIOL CONCENTRATION ON THE DAY OF HCG TRIGERING FOR EARLY OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME IN IVF The objectives of this study were to determine the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome and the predictive values of estradiol on the day of hCG for ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) occurrence in vitro fertilization A prospective study was carried out on 2100 patients of IVF/ICSI at the National hospital of obstetrics and Gynecology from January 2015 to September 2015 The results showed that the incidence of early OHSS was 28.8% Estradiol threshold on the day of hCG ≥ 5100 pg/ml predicted mild OHSS 14.7 times higher (sensitivity was 81% and specificity was 79% Estradiol threshold of ≥ 6100 pg/ml predicted moderate OHSS 14.0 times higher (sensitivity was 80% and specificity was 79%) and a estradiol threshold of ≥ 7100 pg/ml predicted severe OHSS 18.4 times higher (sensitivity was 85% and specificity was 83% In conclusion, estradiol concentration on the day of hCG was a good marker for predicting ovarian hyperstimulation syndrome Key words: estradiol concentration, day of hCG; ovarian hyperstimulation syndrome TCNCYH 102 (4) - 2016 25 ... estradiol ngày tiêm hCG tiên lượng hội V KẾT LUẬN Nồng độ estradiol ngày tiêm hCG có giá trị tiên lượng mức độ hội chứng q kích buồng trứng giúp cho thầy thuốc có thái độ xử trí sớm thụ tinh ống nghiệm. .. chọc trứng Xác định giá trị nồng độ estradiol trung bình ngày tiêm hCG với hội chứng q kích buồng trứng sớm Bảng Xác định liên quan nồng độ estradiol trung bình ngày tiêm hCG với hội chứng kích buồng. .. NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Xác đinh giá trị tiên lượng nồng độ estradiol ngày tiêm hCG với mức độ hội chứng kích buồng trứng sớm Mức độ khích buồng trứng sớm n Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC OR 95%CI Nhẹ