Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định giá trị dự báo của số noãn đối với mức độ hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) sớm trong thụ tinh trong ống nghiệm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 2.100 bệnh nhân (BN) hút noãn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 - 2015 đến 9 - 2015.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ DỰ BÁO CỦA SỐ NOÃN ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG SỚM TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Nguyễn Xuân Hợi*; Phạm Thị Tân* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định giá trị dự báo số noãn mức độ hội chứng kích buồng trứng (QKBT) sớm thụ tinh ống nghiệm Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 2.100 bệnh nhân (BN) hút noãn Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng - 2015 đến - 2015 Kết quả: giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82%, nguy QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp 15,9 lần Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ trung bình 16 nỗn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 85%, nguy QKBT sớm mức độ trung bình cao gấp 25,0 lần Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng 18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82%, nguy QKBT sớm mức độ nặng cao gấp 22,7 lần Kết luận: số nỗn có giá trị cao dự báo hội chứng QKBT sớm mức độ thụ tinh ống nghiệm * Từ khóa: Hội chứng q kích buồng trứng; Số nỗn; Thụ tinh ống nghiệm Defining Oocyte Number Cut-off for Predicting Early Ovarian Hyperstimulation Syndrome in In Vitro Fertilization Summary Objectives: To define oocyte number cut-off for predicting early ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) in IVF Subjects and methods: There was a prospective study, including 2,100 IVF/ICSI patients at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology from Jan, 2015 to September, 2015 Results: Cut-off value of oocyte number for predicting mild OHSS was 13 Sensitivity was 77% and specificity was 82% The risk of OHSS was 15.9 folds higher at this cut-off Cut-off value of oocyte number for predicting moderate OHSS was 16 The sensitivity was 82% and specificity was 85% The risk of OHSS was 25 folds higher at this cut-off Cut-off value of oocyte number for predicting severe OHSS was 18 Sensitivity was 82% and specificity was 82% The risk of OHSS was 22.7 folds higher at this cut-off Conclusions: Oocyte number is a good predictor for early ovarian hyperstimulation syndrome and its grades in IVF * Key words: Ovarian hyperstimulation syndrome; Oocyte number; IVF ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng giai đoạn quan trọng thụ tinh ống nghiệm Tuy nhiên, biến chứng nguy hiểm kích thích buồng trứng hội chứng QKBT Hội chứng QKBT tình trạng đáp ứng mức buồng trứng với thuốc kích thích, biểu tượng dịch cấp tính khỏi lòng mạch vào khoang thứ thể, kèm theo buồng trứng to lên với tần suất khoảng 25% trường hợp kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm [1] * Bệnh viện Sản Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Xuân Hợi (doctorhoi@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/05/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/07/2016 Ngày báo c ng: 20/07/2016 44 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2016 Để phòng ngừa hội chứng QKBT, y văn có nhiều nghiên cứu, tác giả đưa yếu tố dự báo nguy QKBT tuổi, giá trị FSH, AMH, AFC, nồng độ inhibin, tiền sử QKBT chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trước, giá trị estradiol, số nang trứng ngày tiêm hCG, số noãn chọc hút [2]… Trong y văn thực tế lâm sàng, nồng độ estradiol số nỗn có vai trò quan trọng để phát BN có nguy phát triển hội chứng QKBT [3], yếu tố dự báo cần nghiên cứu để áp dụng lâm sàng Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Xác định giá trị dự báo số noãn với hội chứng QKBT sớm thụ tinh ống nghiệm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 2.100 BN thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng - 2015 đến - 2015, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ, đồng thuận tham gia vào nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN thực thụ tinh ống nghiệm có hút nỗn chuyển phơi chu kỳ đông phôi nguy QKBT * Tiên chuẩn loại trừ: trường hợp cho nhận noãn, hiến phơi, chuyển từ kích phóng nỗn bơm tinh trùng vào buồng tử cung chuyển sang làm thụ tinh ống nghiệm nguy QKBT; khơng chuyển phơi ngun nhân khác niêm mạc tử cung mỏng, dính buồng tử cung, progesterone ngày tiêm hCG cao Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu * Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu theo độ nhạy [4] z2: số phân phối chuẩn Với α = 0,05 Giá trị z2 = 1,962 SN: độ nhạy mong muốn nghiên cứu, giả thiết độ nhạy mong muốn 0,8 W2: độ rộng khoảng tin cậy 0,051 P: tỷ lệ QKBT Theo Enskog CS (1999) [5], tỷ lệ 11,4% Từ công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu n = 2.054 đối tượng * Các bước tiến hành nghiên cứu: BN kích thích buồng trứng phác đồ: phác đồ dài, phác đồ antagonist phác đồ agonist BN theo dõi phát triển nang noãn siêu âm đo kích thước nang định lượng hàm lượng E2 Khi có nang trứng có đường kính ≥ 18 mm siêu âm, tiêm hCG với hàm lượng: 10.000 đv; 6.500 đv; 5.000 đv; 36 sau tiêm hCG, tiến hành hút nỗn chuyển phơi 72 sau hút nỗn BN có xuất hội chứng QKBT trung bình nặng đơng phơi tồn bộ, BN QKBT nhẹ không QKBT chuyển phôi Theo dõi BN chuyển phôi, đánh giá tiến triển hội chứng QKBT sớm xuất hội chứng QKBT muộn Định lượng hàm lượng βhCG ngày 14 sau chuyển phôi Tiêu chuẩn phân loại mức độ QKBT theo Golan (1989) [6]: mức độ nhẹ: kích thước 45 Tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 buồng trứng - 10 cm, căng bụng, khó chịu, buồn nơn, nơn, ỉa chảy Mức độ trung bình: kích thước buồng trứng < 12 cm, triệu chứng, mức độ nhẹ + siêu âm có dịch cổ chướng, dịch màng phổi, khó thở Mức độ nặng: kích thước buồng trứng ≥ 12 cm, triệu chứng mức độ trung bình + đặc máu, tăng bạch cầu, thiểu niệu, tăng creatine máu, rối loạn chức gan * Phân loại thời điểm QKBT theo Mathur (2000) [7]: QKBT sớm: triệu chứng xuất vòng ngày sau hút nỗn, dạng kích hoạt hCG để gây trưởng thành noãn giai đoạn cuối QKBT muộn: triệu chứng khởi phát từ ngày thứ 10 sau hút nỗn, dạng kích hoạt hCG rau thai Xác định giá trị tiên lượng dựa vào độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong (AUC) * Đạo đức nghiên cứu: nghiên cứu mô tả nên không can thiệp vào quy trình điều trị Nghiên cứu tuân thủ quy định nguyên tắc chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN kết kích thích buồng trứng * Phân loại tuổi đối tượng nghiên cứu: < 25 tuổi: 109 BN (5,2%); 25 - 29 tuổi: 615 BN (29,3%); 30 - 34 tuổi: 768 BN (36,6%); 35 - 39 tuổi: 460 BN (21,9%); ≥ 40 tuổi: 148 BN (7,0%) Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 31,9 ± 4,8 BN tuổi 20, nhiều 46 tuổi 46 * Phác đồ kích thích buồng trứng: Phác đồ kích thích buồng trứng n Tỷ lệ % Phác đồ dài 491 23,4 Phác đồ agonist 897 42,7 Phác đồ antagonist 712 33,9 Tổng 2100 100 Có phác đồ áp dụng Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương: phác đồ agonist chiếm tỷ lệ cao (897 BN = 42,7%); sau phác đồ antagonist (712 BN = 33,9%), chiếm tỷ lệ thấp phác đồ dài với 2491 BN (23,4%) tổng số chu kỳ thụ tinh ống nghiệm * Phân loại tỷ lệ QKBT sớm: Bảng 1: QKBT sớm Mức độ n Tỷ lệ % (tổng số chu kỳ chọc trứng) Nhẹ 349 18,8 Trung bình 191 9,1 Nặng 65 3,1 Tổng 605 28,8 Trong 2.100 đối tượng nghiên cứu, 605 trường hợp có QKBT sớm chiếm 28,8% tổng số chu kỳ thụ tinh ống nghiệm Kết tương tự nghiên cứu Lê Thị Xiêm (2002) với tỷ lệ QKBT nhẹ 14,4%; QKBT mức độ trung bình 4,5% QKBT mức độ nặng 3% Một số tác giả khác đưa tỷ lệ QKBT thấp hơn, nghiên cứu Nguyễn Xuân Hợi (2012): tỷ lệ QKBT nhẹ 3,4%; trung bình 1,7% nặng 1,7% Nghiên cứu Enskog (1999) đưa tỷ lệ QKBT nhẹ trung bình 7,2%; QKBT nặng 4,2% T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 Xỏc định giá trị dự báo số noãn với hội chứng QKBT sớm * Xác định liên quan số noãn với hội chứng QKBT sớm: Bảng 2: Mức độ QKBT sớm n Giá trị trung bình Min Max Nhẹ 349 8,60 ± 4,17 48 Trung bình 191 20,75 ± 6,40 39 Nặng 65 24,19 ± 8,26 10 48 1396 9,0 ± 4,4 30 Không QKBT p 0,000 Số nỗn trung bình nhóm QKBT sớm nhẹ 8,60 ± 4,17 Cao nhóm QKBT sớm trung bình (20,75 ± 6,40), cao nhóm QKBT nặng (24,19 ± 8,26) So sánh nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 < 0,001 Như vậy, giá trị trung bình E2 ngày hCG số noãn tỷ lệ thuận với mức độ QKBT sớm thụ tinh ống nghiệm * Xác định giá trị dự báo số noãn với hội chứng QKBT sớm: Bảng 3: Ngưỡng giá trị số noãn dự báo nguy QKBT sớm Mức độ QKBT sớm n AUC Ngưỡng Độ nhạy Độ đặc hiệu OR 95%CI Nhẹ 349 0,895 13 77 82 15,9 12,0 - 21,3 Trung bình 191 0,905 16 82 85 25,0 16,9 - 36,9 Nặng 65 0,906 18 82 82 22,7 12,2 - 42,2 Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82% Nguy QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp 15,9 lần Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ trung bình 16 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 85% Nguy QKBT sớm mức độ trung bình cao gấp 25,0 lần Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng 18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82% Nguy QKBT sớm mức độ nặng cao gấp 22,7 lần Như vậy, ngưỡng giá trị số noãn tỷ lệ thuận với mức độ QKBT sớm Kết khẳng định vai trò số nỗn dự báo nguy QKBT sớm Kết hợp nồng độ E2 ngày hCG số noãn giúp tiên lượng tốt nguy QKBT sớm Các nghiên cứu Việt Nam giới chưa thấy đề cập đến giá trị tiên lượng số noãn với mức độ QKBT sớm, tác giả đưa giá trị dự báo nhóm QKBT sớm nặng, nhánh nhỏ nghiên cứu Tiên lượng nguy QKBT sớm mức độ nặng với ngưỡng giá trị số noãn 18 Một số tác Moris (1995) đưa ngưỡng 25 noãn Lê Thị Thu Hương (2008) nghiên cứu 116 trường hợp nhóm QKBT nhập viện cho thấy với điểm cắt 20 noãn, BN có số nỗn ≥ 20 có nguy QKBT cao gấp 57 lần trường hợp < 20 noãn Có khác biệt ngưỡng dự báo giá trị số noãn với hội chứng QKBT sớm mức độ trung bỡnh 47 Tạp chí y - dợc học quân sè 6-2016 nặng, cỡ mẫu nghiên cứu khác Các tác giả thường nghiên cứu giá trị số nang trưởng thành để dự báo nguy QKBT, nhiên nhận thấy đếm số nang trưởng thành phụ thuộc nhiều vào yếu tố chủ quan người làm siêu âm có sai số lớn Số nỗn khẳng định số xác số lượng nang trưởng thành thực tế buồng trứng Tuy nhiên, nghiên cứu số nang trưởng thành bước tiên lượng sớm nguy QKBT chưa gây trưởng thành nang nỗn Chúng tơi hy vọng việc nghiên cứu giá trị số nỗn góp phần giúp bác sỹ lâm sàng tham khảo cân nhắc nguy QKBT đếm số nang trưởng thành vượt 16 nang, có phác đồ gây trưởng thành nang nỗn phù hợp để giảm thiểu rủi ro QKBT KẾT LUẬN Nghiên cứu 2.100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm (từ tháng đến tháng - 2015), rút số kết luận: - Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nhẹ 13 noãn; độ nhạy 77%; độ đặc hiệu 82% Nguy QKBT sớm mức độ nhẹ cao gấp 15,9 lần - Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ trung bình 16 nỗn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 85% Nguy QKBT sớm mức độ trung bình cao gấp 25,0 lần - Giá trị dự báo QKBT sớm mức độ nặng 18 noãn; độ nhạy 82%; độ đặc hiệu 82% - Nguy QKBT sớm mức độ nặng cao gấp 22,7 lần Diện tích đường cong AUC cao mức độ QKBT nhẹ, trung bình nặng 0,89; 0,9 0,9 48 Như vậy, số nỗn có giá trị cao dự đốn hội chứng QKBT sớm thụ tinh ống nghiệm Lời cảm ơn Tác giả xin trân trọng cảm ơn tới toàn thể cán nhân viên Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Phụ sản Trung ương ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện để chúng tơi hồn thành nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nikolaou D Templeton A Early ovarian ageing Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004, 113 (2), pp.126-133 Humaidan, Peter, Quartarolo, Jens, and Papanikolaou, Evangelos G Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician Fertil Steril 94 (2), pp.389-400 Aboulghar M Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) Estradiol level has an important role in the prediction of OHSS Hum Reprod 2003, 18 (6), pp.1140-1141 Jones SR, Carley S, and Harrison M An introduction to power and sample size estimation Emerg Med J 2003, 20 (5), pp.453-458 Enskog A et al Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization Fertil Steril 1999, 71 (5), pp.808-814 Golan A et al Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review Obstet Gynecol Surv 1989, 44 (6), pp.430-440 Mathur RS et al Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome Fertil Steril 2000, 73 (5), pp.901-907 ... vậy, giá trị trung bình E2 ngày hCG số nỗn tỷ lệ thuận với mức độ QKBT sớm thụ tinh ống nghiệm * Xác định giá trị dự báo số noãn với hội chứng QKBT sớm: Bảng 3: Ngưỡng giá trị số noãn dự báo nguy... dợc học qu©n sù sè 6-2016 Xác định giá trị dự báo số noãn với hội chứng QKBT sớm * Xác định liên quan số noãn với hội chứng QKBT sớm: Bảng 2: Mức độ QKBT sớm n Giá trị trung bình Min Max Nhẹ... QKBT [3], yếu tố dự báo cần nghiên cứu để áp dụng lâm sàng Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Xác định giá trị dự báo số noãn với hội chứng QKBT sớm thụ tinh ống nghiệm ĐỐI TƯỢNG VÀ