MÔ HÌNH BỆNH tật và tỷ lệ tử VONG TRƯỚC 24 GIỜ tại KHOA điều TRỊ TÍCH cực BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI SOUVANDA KONGCHAMPA MƠ HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỶ LỆ TỬ VONG TRƯỚC 24 GIỜ TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Minh Điển TS Đậu Việt Hùng HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Minh Điển TS Đậu Việt Hùng, người trực tiếp hướng dẫn em cách thực nghiên cứu khoa học, kiến thức Nhi khoa, cách giao tiếp với bệnh nhi người nhà bệnh nhi Em xin cảm ơn tồn thể thầy giáo Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình, tận tụy dạy dỗ truyền đạt cho em kiến thức Nhi khoa, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành luận văn Em xin cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, bác sỹ, điều dưỡng Khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ em trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bệnh nhi gia đình bệnh nhi hợp tác tốt cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho em q trình thu thập số liệu để hồn thành luận văn Cuối em muốn gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình, quan, đồng nghiệp bạn bè, người bên cạnh động viên, giúp đỡ em trình học tập thực luận văn Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2019 Học viên Souvanda Kongchampa LỜI CAM ĐOAN Em tên Souvanda Kongchampa, học viên cao học khoa 26, chuyên ngành Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội, em xin cam đoan: Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Minh Điển TS Đậu Việt Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, chấp thuận xác nhận sở nơi em tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2019 Người viết cam đoan Souvanda Kongchampa DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN ĐTTC ICD Bệnh nhân Điều trị tích cực International Classification of Diseases Phân loại bệnh tật quốc tế MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phát triển chuyên ngành hồi sức cấp cứu từ nửa sau kỷ XX đem lại hy vọng sống cho nhiều bệnh nhi nặng [1] Các quan niệm bệnh tật ngày thay đổi tiến bộ, với phát triển kỹ thuật hồi sức, quan điểm sinh bệnh học chẩn đoán điều trị giúp cho chuyên ngành điều trị tích cực nói chung điều trị tích cực nhi khoa nói riêng ngày đóng vai trò quan trọng việc cứu sống bệnh nhân giảm tỷ lệ tử vong bệnh viện, đặc biệt tỷ lệ 24 đầu nhập viện Tỷ lệ tử vong 24 đầu nhập viện chiếm tỷ lệ lớn so với tỷ lệ tử vong chung, tỷ lệ tử vong chung trẻ em có giảm tỷ lệ tử vong trẻ em vịng 24 sau nhập viện lại có xu hướng gia tăng trước bệnh nhi đến muộn thường nhập viện tình trạng bệnh nặng [1].Vì thế, đơn vị hồi sức cấp cứu nhi khoa, tử vong vấn đề quan tâm Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề tử vong yếu tố ảnh hưởng đơn vị điều trị tích cực nhi khoa giới [2],[3],[4],[5],[6],[7],[8] Tại khoa điều trị tích cực nhi khoa, nơi tiếp nhận bệnh nhân nặng từ khoa lâm sàng bệnh viện bệnh nhân nặng đến từ khoa hồi sức nhi bệnh viện khác Có nhiều nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng dẫn tới tình trạng tử vong trẻ em khoa hồi sức cấp cứu, bao gồm mô hình bệnh tật, phương tiện nhân lực khơng đáp ứng đủ như; tỷ lệ máy thở/ giường bệnh; máy tiêm máy truyền/giường bệnh; điều dưỡng/ giường bệnh… Tại Việt Nam nghiên cứu chủ yếu tập trung vào xác định nguyên nhân tỷ lệ tử vong 24 đầu nhập viện, đặc biệt khoa Cấp cứu, khoa Sơ sinh, chưa nghiên cứu đề cập đến mơ hình bệnh tật tỷ lệ tử vong 24 đầu nhập khoa điều trị tích cực Chính việc xác định mơ hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong 24 yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ khoa Điều trị tích cực quan trọng, nhằm mục đích phân bổ phương tiện, kinh phí nhân lực cho việc điều trị chăm sóc trẻ bị bệnh đạt hiệu cao nhất, làm giảm nguy tử vong 24 đầu sau nhập khoa, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô hình bệnh tật tỷ lệ tử vong trước 24 khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương”, với mục tiêu cụ thể là: Xác định mơ hình bệnh tật tỷ lệ tử vong trước 24 khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét số yếu tố liên quan đến trẻ tử vong trước 24 khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Khái niệm mơ hình bệnh tật Mơ hình bệnh tật, tử vong tỷ lệ nhóm bệnh tật, tử vong khu vực địa lý định giai đoạn thời gian cụ thể Từ mơ hình bệnh tật, tử vong người ta xác định bệnh tật phổ biến nhất, bệnh có tử vong nhiều nhất, giúp cho định hướng chiến lược y tế xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật khu vực cụ thể [9] Mơ hình bệnh tật cộng đồng tổ chức có vai trị quan trọng cơng tác quản lý chăm sóc bảo vệ sức khỏe người Mơ hình bệnh tật bệnh viện số liệu thống kê số lượng người bệnh vào khám chữa bệnh, tình hình mắc bệnh, yếu tố ảnh hưởng đến mơ hình bệnh tật khoảng thời gian định Mỗi sở khám chữa bệnh có mơ hình bệnh tật khác cách tổ chức chức nhiệm vụ khác [9] Mơ hình bệnh tật bệnh viện chuyên khoa khác với mơ hình bệnh tật bệnh viện đa khoa Mơ hình bệnh tật bệnh viện trung ương khác với mơ hình bệnh tật bệnh viện tuyến tỉnh Mơ hình bệnh tật bệnh viện cịn phụ thuộc vào trình độ chun mơn cán y tế Bệnh viện có đội ngũ cán y tế chuyên mơn cao mơ hình bệnh tật bệnh viện phức tạp nhiều Mơ hình bệnh tật Việt Nam giai đoạn chuyển đổi với gánh nặng lớn Tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm giảm, số bệnh lây nhiễm có nguy quay trở lại, tỷ lệ bệnh không lây 11 Bộ Y tế (2001) Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD - 10) Anh - Việt, Nhà xuất Y học, Hà Nội 12 Bộ Y tế (1997) Bảng phân loại Quốc tế bệnh tật lần thứ mười Nhà xuất Y học, Hà Nội 13 Departmanent Health Philippines (2002) Ten leading causes of morbidity Health Statistics, (1-2) 14 Health Statistic (2002) Ten leading causes of morbidity 15 Bộ Y tế (2002) Mơ hình bệnh tật tử vong - Thống kê Y tế năm 2002 16 Bùi Phương Nhung, Nguyễn Thị Thịnh (2014) Mơ hình bệnh tật trẻ em điều trị nội trú khoa Nhi, bệnh viện Đa khoa Hà Đơng năm 2013 - 2014 17 Phạm Hồng Hưng (2016) Nghiên cứu mơ hình bệnh tật tử cong trẻ em Trung tâm Nhi khoa - bệnh viện Trung ương Huế giai đoạn 2009 - 2013 18 Nghiêm Thị Hồng Yến (2015).Thực trạng, só yếu tố liên quan đến vận chuyển bệnh nhân cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015 19 World Health Organization (2016) Global Health Observatory (GHO) data, Under-five mortality 20 World Health Organization (2016) Global Health Observatory (GHO) data, Causes of child mortality 21 World Health Organization (2016) Global Health Observatory (GHO) data, Mortality among children aged - 14 22 Tổng cục thống kê (2015) Niên giám Thống kê năm 2015, Nhà xuất Thống kê, Hà Nội 23 Tổng cục thống kê (1995) Tổng hợp tình hình chăm sóc sức khỏe trẻ em năm 1995, phịng thống kê tin học Bộ Y tế 24 Tổng cục Thống kê (2015) Niên giám Thống kê năm 2015, Nhà xuất Thống kê, Hà Nội 25 Đinh Phương Hòa, Phạm Văn Thắng, Nguyễn Công Khanh (2004) Nghiên cứu tử vong 24 đầu nhập viện trẻ năm 2001-2002 Tạp chí Y học thực hành, 495, 314 - 319 26 Đinh Quang Tuấn, Nguyễn Tuấn Viên (1997) Tình hình tử vong trước 24 yếu tố nguy Tạp chí Y học thực hành, 22 - 25 27 Nguyễn Thị Nghĩa, Nguyễn Khắc Sơn (2000) Nhận xét tình hình tử vong trẻ em từ - 15 tuổi bệnh viện trẻ em Hải Phòng 10 năm 1990-1999 Kỷ yếu hội nghị Nhi khoa miền trung lần thứ 5, 55 - 57 28 Nguyễn Công Khanh, Lê Nam Trà, Nguyễn Thu Nhạn (2005) Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ mơ hình bệnh tật trẻ em Việt Nam, đề xuất biện pháp khắc phục Đề tài khoa học công nghệ cấp nhà nước mã số: KHCN 11-13, nghiệm thu tháng 11 năm 2001 29 World Health Organization (1995) The World Health Report 1995 30 Nguyễn Công Khanh (2008) Khuyến nghị số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ em 24 đầu nhập viện Tạp chí Thơng tin Y dược, 1, - 10 31 Nguyễn Đình Thoại (2013) Nghiên cứu tình hình tử vong bệnh viện Nhi Quảng Nam 10 năm 2004 - 2013 32 Nguyễn Thành Đạt, Phan Thị Thanh Hiền (2007) Tình hình ngưng tim ngưng thở trước nhập viện khoa Cấp cứu lưu bệnh viện Nhi đồng từ năm 2004 - 2007 Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 11, 74 - 78 33 Lê Thị Nga (2009) Đánh giá kết cấp cứu bệnh nhân nặng 24 nhập viện khoa Nhi bệnh viện đa khoa trung ương Thái Ngun Tạp chí Khoa học & Cơng nghệ, 51 (3), - 34 Lê Thanh Hải (2010) Nghiên cứu ứng dụng đánh giá chương trình cấp cứu Nhi khoa nâng cao (APLS) nhằm góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong 24 đầu tuyến tỉnh Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp Bộ, 1-57 35 Ojuawo A, Adeboye MA, Ernest SK (2010) Mortality pattern within twenty - four hours of emergency paediatric admission in a resource poor nation health facility West Afr J Med, 29 (4), 249 - 52 36 Đỗ Văn Dũng, Nguyễn Phú Lộc, Hoàng Trọng Kim (2004) Tính an tồn trường hợp chuyển viện đến khoa cấp cứu, Bệnh viện Nhi đồng từ tháng - 2003 đến - 2004 Y học thực hành 2004, 495, 116 - 121 37 Sinclair J (1997) The spectrum of paediatric intensive care, Paediatric intensive care Oxford University Press, 31-33 38 Vũ Văn Đính (2001) Hội chứng suy đa phủ tạng - Hồi sức cấp cứu, Nhà xuất Y học, Hà Nội 39 Vũ Văn Đính, Vũ Thế Hồng (2001) Bước đầu nghiên cứu hội chứng suy đa phủ tạng - Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học cấp cứu - hồi sức - chống độc, Nhà xuất Y học, Hà Nội 40 George MM (1998) Multiple organ system failure: clinical expression, pathogenesis, and therapy Mc Graw-Hill, 221 - 248 41 Friedman G, Berlot G (1995) Combineđ measurements of blood lactate concentrations and gastric intramucosal pH in patients with severe sepsis Crit Care Med, 23 (7), 1184 - 1134 42 Koch T, Geigjer, Ragaller MJR (2001) Monitoring of Organ Dysíunction in Sepsis/Systemic Inílammatory Response Synđrome: Novel Strategies J Am Soc Nephrol, 12, 53 - 59 43 Suistoniaa, Matti (2003) Methođological Aspects with Special Reíerence to Early Circulatory Failure Kuopio University Publications D Medical Sciences, 320 44 Nguyễn Công Khanh (2007) Một số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ em 24 đầu nhập viện Tạp chí nghiên cứu y học, 55 (6), 173 - 179 45 Shashikala V, Ayesha B, Suresh K (2016) Analysis of Mortality in PICU of A Tertiary Care Teaching Hospital, Telangana– An Introspection Journal of Dental and Medical Sciences, 15, 07-12 46 Trần Đình Long (1992) Nguyên nhân tử vong trẻ em giải pháp Tài liệu tham khảo giảm tử vong trẻ em vụ BVSKBMTE/ KHHGD, Bộ Y tế, 19 - 57 47 Nguyễn Thị Thái Hà (2008) Nghiên cứu tình hình nguyên nhân tử vong trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2006 đến tháng 8/2008 Luận văn thạc sĩ y hoc, Trường đại học y Hà Nội, Hà Nội 48 Lê Nam Trà (2000) Chăm sóc sức ban đầu cho trẻ em Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 49 Pollack MM, Ruttiman UE, Getson PR (1988) The Pediatric Risk of Mortality (PRISM) Score Crit Care Med, 16, 1110-1116 50 Nawawy A (2003) Evaluation of the Outcome of Patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit in Alexandria using the Pediatric Risk of Mortality (PRISM) Score Journal of Tropical Pediatric, 49 (2), 109 - 113 51 Radovan IM, Castrellon PG (1996) PRISM Score Evaluate to Predict Outcome in Pediatric Patients on Admission at an Emergency Department Arch Med Res, 27, 553 - 558 52 Võ Công Đồng, Phạm Lê An (2005) Đánh giá áp dụng thang điểm tiên lượng nguy tử vong PRISM II trẻ tháng – 15 tuổi nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng II, 2004 - 2005 Nghiên cứu y học, 38 (5), 38 - 42 53 Munford RS (1998) Sepsis and septic shock Harrisons principles of Internal Medicin, 776-780 54 HatheriII M, Mclntyre AG, Wattie M, et al (2000) Early hyperlactataemia in critically ill children Intensive Care Medicine, 26 (3), 314 - 318 55 MeregaIIil A (2004) Occult hypoperíusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, Surgical patients Critical Care Medicine, (2), 60 - 65 56 Pradnya K, Neela P, Jayanti B, et al (2004) The serial Estimation of serum lactate, pyrnvate, and ỉ se dìcit in irauma patients with hypovolaemic shók: indicalors of ađequale management Indian J Anaesth, 48 (2), 138 - 141 resuscitation and PHỤ LỤC Phương pháp đánh giá thang điểm tiên lượng nguy tử vong trẻ em (PRISM II) 1.1 Cách tính thang điểm PRISM II Các số Huyết áp tâm thu (mmHg) Đối tượng Trẻ bú mẹ Trẻ nhỏ (Infants) 130 - 160 (Children) 150 - 200 55 - 65 65 - 75 > 160 > 200 40 - 54 50 - 64 Huyết áp tâm trương < 40 < 50 Tất lứa tuổi (mmHg) > 110 Tần số tim Tần số thở > 160 > 150 < 90 61 - 90 < 80 51 - 70 > 90 > 70 ngừng thở ngừng thở Tất lứa tuổi PaO2/ FiO2 Điểm 200 - 300 < 200 Tất lứa tuổi PaCO2 (mmHg) 51 - 65 Điểm hôn mê > 65 Tất lứa tuổi Glasgow 1,5 x chứng (control) > tháng > 3,5 Tất lứa tuổi 3,0 - 3,5 Kali(mEq/L) 6.5 - 7,5 < 3,0 > 7,5 Tất lứa tuổi 7,8 - 8,0 Canxi (mg/dl) 12,0 - 15,0 < 7,0 > 15,0 Tất lứa tuổi 40 - 60 Đường máu (mg/dl) 250 - 400 < 40 > 400 Tất lứa tuổi Bicacbonat (mEq/L) < 16 > 32 Nguy tử vong theo thang điểm PRISM II 1.2 Nguy tử vong thành mức độ: - Nguy tử vong nhỏ 1% - Nguy tử vong thấp từ đến 5% - Nguy tử vong trung bình từ đến 15% - Nguy tử vong cao 15 đến 30% - Nguy tử vong cao 30% Tiêu chuẩn suy đa tạng Suy tuần hoàn 2.1 Có dấu hiệu sau, truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng trương - Hạ huyết áp năm bách phân vị theo tuổi, huyết áp tâm thu hai độ lệch chuẩn theo tuổi - Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp giới hạn bình thường (dopamin lớn µg/kg/phút dobutamin, epinephrine norepinephrine liều nào) Có hai triệu chứng sau: 2.2  Toan chuyển hoá khơng giải thích được, kiềm thiếu hụt lớn mEq/l  Tăng laclate máu động mạch hai lần giới hạn  Thiểu niệu: niệu nhỏ 0,5 ml/kg/giờ  Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài giây  Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại vi 30C Suy hơ hấp Có dấu hiệu sau: - PaO2 / FiO2 300 mmHg, không áp dụng bệnh tim bẩm sinh tím bệnh phổi trước 2.3 - PaCO2 65 mmHg 20 mmHg giới hạn trước - Cần FiO2 lớn 50% để trì SpO2 92% - Phải thơng khí nhân tạo xâm nhập không xâm nhập Suy thần kinh trung ương Có hai dấu hiệu sau: - Điểm mê Glasgow 11 điểm - Thay đổi ý thức cấp mà có giảm điểm mê Glasgow điểm so với trước 2.4 Rối loạn huyết học Có hai dấu hiệu sau: - Tiểu cầu 80.000/mm3 giảm xuống 50% so giá trị trước ba ngày kết cao (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính ung thư) - Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization RatioINR) lớn 2.5 Suy thận Creatinine huyết lớn hai lần giới hạn theo tuổi gấp hai lần so giá trị 2.6 Suy gan Có hai tiêu chuẩn sau: - Bilirubine tồn phần ≥ mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh) - ALT gấp hai lần giới hạn theo tuổi BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên bệnh nhân: ……………………………………………………………………… Mã số bệnh án Ngày sinh: - - Giới tính: Nam Ngày nhập viện: Nữ - - Ngày nhập Khoa HSCC: - II Khoa điều trị ban đầu thời điểm nhập khoa HSCC: Khoa cấp cứu: Có Khơng Khoa khác: Có Khơng Thời điểm nhập khoa: Ban ngày Ban đêm Ngày nhập Khoa HSCC: Ngày thường Cuối tuần III Các can thiệp trước nhập khoa HSCC Cấp cứu ngừng tim: Có Khơng Đặt nội khí quản: Có Khơng Có bù dịch trước vào khoa: Có Khơng Sử dụng thuốc vận mạch trước vào khoa:Có Khơng IV Điểm mê Glasgow nhập khoa Điểm hôn mê Glasgow Đồng tử nhập khoa: Giãn Khơng giãn Phản xạ đồng tử: Có Khơng V Thang điểm tiên lượng nguy tử vong trẻ em (PRISM II) Điểm PRISM II: …………………………………………………………………………… Nguy tử vong: ……………% VIII Điều trị 24 đầu Có sử dụng Dopamin: Có Khơng Liều Dopamin cao nhất: …………………………………………………………………… Có sử dụng Noradrenalin: Có Khơng Liều Noradrenalin cao nhất: ………………………………………………………………… Có sử dụng Adrenalin: Có Khơng Liều Adrenalin cao nhất: …………………………………………………………………… Có sử dụng Dobutamin: Có Khơng Liều Dobutamin cao nhất: …………………………………………………………………… Chỉ số vận mạch: Điện giải đồ Thấp Na+155 Có Khơng Na+ 135 - 145 Có Khơng Na+ 145- 155 Có Khơng Đường máu tăng Có Khơng Đường máu hạ Có Khơng Q tải dịch 10% Lactatcao Có Khơng Có Khơng Có Khơng Thấp nhất: Có Khơng Cao nhất: Có Khơng Thấp nhất: Lactat cao pH máu 7,45 ………… pCO245 Có Khơng Có Khơng Toan chuyển hóa Có Khơng Toan hỗn hợp Có Khơng ………… Kiềm hơ hấp Kiềm hỗn hợp Có Có Kết điều trị 24 đầu Kết điều trị: Không Không Cao nhất: Sống Tử vong Thôi điều trị Nguyên nhân tử vong: Suy hô hấp Nhiễm khuẩn huyết Chết não Suy đa tạng Nguyên nhân khác Nguyên nhân điều trị: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………… Thời gian nằm Khoa HSCC: ……………………………………………………………… Các yếu tố nguy Huyết sắc tố trình điều trị Hb < 10 g/dl: Có Khơng Thơng số nhập khoa Khi nhập khoa: Huyết áp trung bình 4 Quê quán bệnh nhân: Hà Nội Miền xi Có Tỉnh khác Miền núi Suy dinh dưỡng: Cân nặng:………… Có Chiều cao:………… Khơng Khơng ... 40 bệnh nhân tử vong vịng 24 sau nhập khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung ương 4.1 Mơ hình bệnh tật tỷ lệ tử vong trước 24 khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung ương 4.1.1 Tỷ lệ tử. .. 80 bệnh nhân tử vong sau 24 nhập Khoa Điều trị tích cực (nhóm chứng) Bệnh viện Nhi Trung ương 3.1 Mơ hình bệnh tật tỷ lệ tử vong trước 24 khoa Điều trị tích cực Bệnh viện nhi trung ương 3.1.1 Tỷ. .. hình bệnh tật tỷ lệ tử vong trước 24 khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét số yếu tố liên quan đến trẻ tử vong trước 24 khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương 10 CHƯƠNG