KHẢO sát BIẾN THIÊN HUYẾT áp BẰNG HOLTER HUYẾT áp 24 GIỜ ở BỆNH NHÂN hẹp ĐỘNG MẠCH THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN NG DNG KHảO SáT BIÕN THI£N HUỸT ¸P B»NG HOLTER HUỸT ¸P 24 giê BệNH NHÂN HẹP ĐộNG MạCH THậN Chuyờn ngnh: Tim mạch Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sỹ, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện tim mạch giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập nghiên cứu khoa học Trước hết, xin bày tỏ lòng kính trọng với GS.TS Phạm Gia Khải, người thầy lớn của nhiều thế hệ bác sỹ tim mạch Những ngày đầu bước chân vào chuyên ngành tim mạch, tình cờ được xem một phóng sự về thầy truyền hình, được nghe lời thầy nhắn nhủ: “Là bác sỹ, phải biết trăn trơ trước từng số phận bệnh nhân để biết rằng có những lúc mình phải bất lực”, hiểu rằng nghề Y không cho phép mình được dễ dãi, phải không ngừng học tập người thầy lớn nhất chính mỗi người bệnh ta có hội, được tiếp xúc, thăm khám điều trị Tôi xin được trân trọng cảm ơn PGS TS Phạm Mạnh Hùng – Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Viện trương Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai – người thầy tạo điều kiện, khuyến khích, động viên cũng các thế hệ Bác sỹ nội trú tim mạch phải ln nỡ lực học tập hồn thiện bản thân Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Ngọc Quang Thầy hướng dẫn dạy dỗ suốt năm học Nội trú, đòi hỏi mỗi chúng cách học phải gắn bó với lâm sàng Những học thầy hướng dẫn, những tình lâm sàng thầy chỉ bảo se những hành trang quý báu cho cuộc đời làm thầy thuốc sắp tới Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả những bác sĩ viện tim mạch– những người thầy, người anh tận tình chỉ bảo, giúp đỡ thời gian học nội trú cũng hồn thành ḷn văn Tơi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý nhân viên của Viện tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho suốt năm học nợi trú hồn thành ḷn văn Tơi muốn chân thành cảm ơn 41 bệnh nhân nghiên cứu tất cả những bệnh nhân điều trị thời gian học nội trú Họ những người thầy lớn, động lực thúc đẩy không ngừng học tập, nghiên cứu Cuối cùng, muốn bày tỏ tình yêu sự biết ơn với bố, mẹ, vợ, em trai, gia đình, bạn bè và tập thể Nội tru bên động viên, chia sẻ tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2019 Nguyễn Đăng Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Đăng Dương, học viên lớp nội trú khóa 42 Chuyên ngành: Tim mạch - Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: - Đây luận văn bản thân trực tiếp thực hiện sự hướng dẫn của thầy PGS TS Nguyễn Ngọc Quang - Công trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam - Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp tḥn của sơ nghiên cứu Tơi xin chịu hồn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2019 Tác giả Nguyễn Đăng Dương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABPM : Theo dõi huyết áp lưu động BN : Bệnh nhân CV : Hệ số biến thiên D : Độ trũng huyết áp ESC : European Society of Cardiology (Hội tim mạch học Châu Âu) HATT: Huyết áp tâm thu HATB : Huyết áp trung bình HATTr : Huyết áp tâm trương HDL-C : High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) LDL-C : Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) RLLM : Rối loạn lipid máu TBMN : Tai biến mạch não THA : Tăng huyết áp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Một số khái niệm về huyết áp biến thiên huyết áp 1.1.1 Vài nét về kỹ thuật đo huyết áp .3 1.1.2 Kỹ thuật đo holter huyết áp 24h 1.1.3 Kỹ thuật đo huyết áp 24 1.1.4 Kết quả phân tích huyết áp bằng máy đo liên tục 24 1.1.5 Một số loại máy đo huyết áp tự động 10 1.2 Một số chỉ định lâm sàng của holter huyết áp 24 10 1.2.1 Xác định THA “áo choàng trắng” .10 1.2.2 THA nhẹ huyết áp thay đổi nhiều ngày 10 1.2.3 Theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc hạ huyết áp THA kháng trị 10 1.2.4 Xác minh THA .11 1.2.5 Xác định có tụt huyết áp .11 1.2.6 Theo dõi diễn biến huyết áp ngày để tiên lượng 11 1.2.7 Xác định hiện tượng THA ban đêm .11 1.2.8 Bệnh nhân lớn tuổi 11 1.2.9 Đái tháo đường tuýp I 11 1.2.10 Suy nhược hệ thần kinh tự động 11 1.2.11 Phụ nữ có thai 11 1.3 Tăng huyết áp .11 1.3.1 Định nghĩa tăng huyết áp .11 1.3.2 Dịch tễ học 12 1.3.3 Nguyên nhân gây tăng huyết áp 12 1.3.4 Các hình thái tăng huyết áp 13 1.3.5 Chẩn đoán, phân độ tăng huyết áp theo ESC 2018 14 1.4 Biến thiên huyết áp ảnh hương của biến thiên huyết áp 14 1.4.1 Khái niệm biến thiên huyết áp 14 1.4.2 Các chỉ số biến thiên huyết áp .15 1.5 Bệnh hẹp động mạch thận 17 1.5.1 Định nghĩa nguyên nhân gây bệnh 17 1.5.2 Dịch tễ hẹp động mạch thận 17 1.5.3 Sinh lý bệnh 18 1.5.4 Chẩn đoán hẹp động mạch thận 19 1.5.5 Hậu quả, tiến triển của bệnh 21 1.5.6 Điều trị hẹp động mạch thận .21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .23 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.4 Quy trình nghiên cứu 24 2.5 Các biến chỉ số nghiên cứu 25 2.5.1 Các chỉ số chung 25 2.5.2 Các chỉ số lâm sàng cận lâm sàng 25 2.5.3 Các chỉ số của holter huyết áp .26 2.6 Phương pháp thu thập số liệu .27 2.7 Sai số cách khống chế sai số 27 2.7.1 Sai số đo lường 27 2.7.2 Sai số hệ thống 28 2.7.3 Biện pháp khống chế sai số 28 2.8 Quản lý phân tích số liệu .28 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 30 3.1.1 Đặc điểm chung về giới tính .30 3.1.2 Đặc điểm chung về các chỉ số nhân trắc .31 3.1.3 Các yếu tố nguy tim mạch 32 3.1.4 Các nhóm thuốc huyết áp được sử dụng bệnh nhân hẹp động mạch thận 35 3.2 Kết quả biến thiên huyết áp 43 3.2.1 Giá trị trung bình huyết áp 43 3.2.2 Độ lệch chuẩn .43 3.2.3 Hệ số biến thiên CV 45 3.2.4 Trũng huyết áp về đêm 46 3.2.5 Đỉnh huyết áp buổi sáng 50 3.2.6 Thời gian quá tải huyết áp 54 3.2.7 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến đánh giá mức độ ảnh hương của một số yếu tố lên các giá trị biến thiên Holter huyết áp .55 Chương 4: BÀN LUẬN .57 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 57 4.1.2 Đặc điểm về tuổi giới tính 57 4.1.3 Đặc điểm về các yếu tố nguy tim mạch 58 4.1.4 Đặc điểm chung về các chỉ số nhân trắc .58 4.1.5 Đặc điểm chung về chức thận 58 4.1.6 Đặc điểm chung về các thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân hẹp đông mạch thận 59 4.2 Đặc điểm về các chỉ số biên thiên huyết áp .61 4.2.1 Giá trị trung bình huyết áp 61 4.2.2 Giá trị biến thiên huyết áp 63 4.2.3 Trũng huyết áp về đêm 63 4.2.4 Đỉnh huyết áp buổi sáng 65 4.2.5 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến đánh giá mức độ ảnh hương của một số yếu tố lên biến thiên Holter huyết áp 65 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chẩn đoán tăng huyết áp theo ESC Bảng 1.2 Một số loại máy đo huyết áp 10 Bảng 1.3 Các hình thái tăng huyết áp 13 Bảng 3.1 Đặc điểm chung về giới tính 30 Bảng 3.2 Đặc điểm chung về chỉ số nhân trắc .31 Bảng 3.3 Tỉ lệ hút thuốc lá 32 Bảng 3.4 Tỉ lệ rối loạn lipid máu 33 Bảng 3.5 Tỉ lệ đái tháo đường 34 Bảng 3.6 Chức thận của đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.7 Tỉ lệ dùng ƯCMC/ƯCTT theo mức độ hẹp 35 Bảng 3.8 Tỉ lệ dùng ƯCMC/ƯCTT theo vị trí hẹp 37 Bảng 3.9 Tỉ lệ phải dừng nhóm thuốc ƯCMC/ƯCTT 38 Bảng 3.10 Tỉ lệ sử dụng thuốc chẹn kênh Canxi 39 Bảng 3.11 Tỉ lệ sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm 40 Bảng 3.12 Tỉ lệ sử dụng thuốc lợi tiểu 41 Bảng 3.13 Tỉ lệ sử dụng nhóm thuốc chẹn alpha giao cảm 42 Bảng 3.14 Giá trị trung bình huyết áp 43 Bảng 3.15 Độ lệch chuẩn phân chia theo mức độ hẹp 43 Bảng 3.16 Độ lệch chuẩn phân chia theo vị trí hẹp 44 Bảng 3.17 Hệ số biến thiên theo mức độ hẹp .45 Bảng 3.18 Hệ số biến thiên theo vị trí hẹp 45 Bảng 3.19 Trũng HATT về đêm theo mức độ hẹp .46 Bảng 3.20 Trũng HATT về đêm theo vị trí hẹp 47 Bảng 3.21 Trũng HATTr về đêm theo mức độ hẹp 48 Bảng 3.22 Trũng HATTr về đêm theo vị trí hẹp 49 Bảng 3.23.Đỉnh huyết áp tâm thu theo mức độ hẹp 50 Bảng 3.24 Đỉnh huyết áp tâm trương buổi sáng 51 Bảng 3.25 Đỉnh huyết áp tâm thu buổi sáng theo vị trí hẹp 52 Bảng 3.26 Đỉnh huyết áp tâm trương theo vị trí hẹp 53 Bảng 3.27 Thời gian quá tải theo mức độ hẹp 54 Bảng 3.28 Thời gian quá tải huyết áp theo vị trí hẹp 54 Bảng 3.29 Mức độ ảnh hương của một số yếu tố lên huyết áp tâm thu .55 Bảng 3.30 Ảnh hương lên huyết áp tâm trương ban ngày 55 Bảng 3.31 Ảnh hương lên huyết áp tâm trương ban đêm 56 Bảng 4.1 Mức độ ảnh hương của một số yếu tố lên huyết áp tâm thu ban ngày 65 Bảng 4.2 Ảnh hương lên huyết áp tâm trương ban ngày .66 67 tố nguy độc lập các bệnh lý tim mạch Những người ”Không có trũng” cho thấy mức huyết áp trung bình 24 cao người ”có trũng”, kết quả tổn thương quan đích (dày thất trái, suy tim, nhồi máu tim, đột quỵ, tổn thương thận, đáy mắt, ) có tiên lượng bệnh xấu Đồng thời những người “Không có trũng” cũng có tỷ lệ cao đỉnh huyết áp buổi sáng một nguy cho bệnh tim mạch[14], [59] Hiện tại, chế hạ huyết áp vào ban đêm chưa rõ ràng mặc dù có nhiều nỗ lực nhằm giải thích chế Bằng chứng khá thuyết phục cho rằng vai trò chi phối của hệ thần kinh giao cảm lên nhịp ngày đêm của huyết áp Thông thường, giảm huyết áp ban đêm nhiều thì các chỉ số đánh giá hoạt động giao cảm tăng Mất trũng huyết áp ban đêm bệnh tăng huyết áp tìm thấy xảy liên quan với giảm hoạt tính hệ thống thần kinh tự chủ, giúp lý giải hiện tượng ”Không có trũng” bệnh tăng huyết áp nguyên phát Hơn nữa, sự mất cân bằng giữa hoạt động thần kinh giao cảm phó giao cảm suốt 24 được cho rằng tác nhân chính làm thay đổi nhịp độ huyết áp Nhiều nghiên cứu cũng chỉ vai trò tiên phát của các glucocorticoide tác dụng điều biến nhịp ngày đêm của huyết áp Thật vậy, những nghiên cứu trước những người cho sử dụng glucocorticoide ngoại sinh cho kết quả tương tự vừa nêu [60] Do những bệnh nhân hẹp động mạch thận thường bị rối loạn hệ thống hocmon thể dịch nên có thể gây ảnh hương tới các chế điều chỉnh huyết áp, chính điều làm giảm sự điều chỉnh huyết áp ngày-đêm những bệnh nhân khiến tỉ lệ không có trũng huyết áp nghiên cứu của chúng chiếm tỉ lệ cao hẳn so với nhiều nghiên cứu khác Tuy nhiên phân tích nhóm chúng chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm hẹp vừa hẹp khít động mạch thận cũng hẹp bên với hẹp bên động mạch thận (p>0,05) 68 4.2.4 Đỉnh huyết áp buổi sáng Tỉ lệ có đỉnh huyết áp buổi sáng nghiên cứu của chúng 25/41(60,98%) Kết quả tương đồng với kết quả của Võ Thì Hà Hoa đối tượng không có tăng huyết áp ẩn giấu 69/110 (62,7%) [25] (p>0,05) Một số nghiên cứu hiện cho thấy huyết áp vọt cao những đầu buổi sáng liên quan với gia tăng nguy đột quỵ, nhồi máu tim vào những đầu lúc sáng sớm [14] Điều cho thấy các biến thiên huyết áp người bị hẹp động mạch thận cũng tương tự người THA thực sự cần được theo dõi đúng mức[14] Tuy nhiên hiện cả thầy thuốc bệnh nhân đều chưa quan tâm đến vấn đề Hiện tượng được nhiều nghiên cứu đề cập, đó một những yếu tố tiên lượng yếu tố nguy tai biến tim mạch, nhất kèm theo hiện tượng không có trũng huyết áp ban đêm Khi phân tích nhóm chúng cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hẹp vừa hẹp khít động mạch thận cũng giữa nhóm hẹp bên hẹp bên động mạch thận 4.2.5 Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến đánh giá mức độ ảnh hưởng số yếu tố lên biến thiên Holter huyết áp Bảng 4.1: Mức độ ảnh hưởng một số yếu tố lên huyết áp tâm thu ban ngày HATT ngày Hệ số ảnh hưởng P 95% CI Creatinin lúc viện 0,15 0,020 0,0252-0,278 Protein niệu -1,12 0,044 -2,201- -0,031 Dùng thuốc chẹn alpha -20,96 0,033 -40,100- -1,815 giao cảm Phân tích với thuật toán backward-stepwise chúng tìm được mô hình tuyến tính thích hợp thể hiện sự ảnh hương lên huyết áp tâm thu trung bình 69 ban ngày gồm yếu tố: Tình trạng sử dụng thuốc chẹn Alpha, creatinine lúc viện protein niệu.(p80 %) Không hẹp o Bên Phải 1.Nhẹ (< 60%) Vừa (60-80%) Nặng (>80 %) Không hẹp III Các số holter huyết áp Các giá trị trung bình X ± SD MAX MIN HATT TB 24H HATr TB 24H HATT TB ngày HATr TB ngày HATT TB đêm HATr TB đêm Nhịp tim Trũng huyết áp Có trũng Có trũng sâu Không trũng Trũng đảo ngược Đỉnh huyết áp sáng sớm Có Không Các số biến thiên huyết áp SD CV Thời gian quá tải huyết áp (%) Tâm thu (%) Tâm trương (%) Lý can thiệp mạch thận Không khống chế được huyết áp PPC-suy tim Suy thận nặng, tiến triển Lý khác ... Và/hoặc Và/hoặc Và/hoặc Và 1.4 Biến thiên huyết áp và ảnh hưởng biến thiên huyết áp 1.4.1 Khái niệm biến thiên huyết áp Huyết áp (HA) áp lực máu di chuyển thành mạch, đặc trưng bơi sự biến... sát về biến thiên huyết áp bệnh nhân hẹp động mạch thận Do vậy, chúng tiến hành đề tài “Khảo sát biến thiên huyết áp Holter huyết áp 24 bệnh nhân hẹp động mạch thận” với những... đoán hẹp động mạch thận [27] Hẹp động mạch thận cũng được ghi nhận khoảng 38% bệnh nhân có phình động mạch chủ [28] 1.5.3 Sinh lý bệnh 1.5.3.1 Hẹp động mạch thận và tăng huyết