CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRÊN BN HCVC A/Prof DO QUANG HUAN

CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRÊN BN HCVC A/Prof DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI 22/05/2018 HoChiMinh city-Vietnam A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Đích tác động thuốc chống huyết khối qua trung gian tiểu cầu Thụ thể ADP (P2Y12) Thụ thể TXA2 (Α2β3 Integrin) Thụ thể Collagen Tiểu cầu (GPIa) Thụ thể vWF Tiểu cầu (GP1b) abciximab, eptifibatide, tirofiban ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor Thụ thể GP IIb/IIIa ADP TXA2 Nội mô nguyên vẹn Collagen vWF Nội mơ bị tổn thương Chưa có loại thuốc phê duyệt Kết dính Aspirin Hầu hết thuốc kháng tiểu cầu phê duyệt tác động phương diện khác trình Hoạt hóa tiểu cầu Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa ức chế “con đường chung cuối cùng” Kết tập GP = glycoprotein; vWF = yếu tố von Willebrand; ADP = adenosine diphosphate; TX = thromboxane 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Meadows et al Circulation Res 2007;100:1261-1275 Aspirin Hội chứng vành cấp NSTE-ACS Placebo 568/4300 (13.2%) 20 ASA 500 461/4295 (10.7%) SK 448/4300 (10.4%) 400 SK + ASA 343/4292 (8.0%) 300 200 100 MI or Cardiac Death, % Tử vong nguyên nhân mạch máu, n STEMI Không aspirin 10 Aspirin 0 14 21 28 35 12 18 24 Ngày sau STEMI Tháng sau NSTEMI Lancet 1988;2:349-60 Cairns JA et al NEJM 1985;313:1369-76 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Aspirin Hội chứng vành cấp STEMI NSTE-ACS Liều nạp : 162-325 mg (150-300 mg) 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI European Heart Journal (2017) 0, 1–48 Chuyển hóa thuốc chẹn thụ thể P2Y12 Ticagrelor O Prasugrel O F O N N N F CI O N O S Clopidogrel NN O O N Không chuyển dạng sinh học in vivo F Ticagrelor Thủy phân qua esterase N O S O S Ticagrelor prasugrel có IPA nhanh mạnh Ơ xy hóa phụ thuộc CYP CYP3A4/5 CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6 Gắn Tiểu cầu Prasugrel P2Y12 Clopidogrel H.chất có hoạt tính Chất ch Hóa tr.gian Tiền chất 22/05/2018 Ơ xy hóa phụ thuộc CYPCYP1A2 CYP2B6 CYP2C19 CYP-dependent oxidation CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Schomig A NEJM 361;11:1108-11 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI European Heart Journal (2017) 0, 1–48 CURE: Clopidogrel- BN HCVC n = 12562 Nhóm điều trị nội khoa 0.20 10% 0.15 Placebo 8,1% 0.10 Clopidogrel 0.05 CVD/MI/stroke 0.20 CVD/MI/stroke Nhóm PCI n=2658 13,2% Placebo 0.15 9,6% 0.10 Clopidogrel 0.05 RR: 0.72 (0.57-0.90) RR: 0.80 (0.69-0.92) 0.0 0.0 100 200 300 Nhóm CABG 0.15 200 300 n=2027 16,2% Placebo 0.20 CVD/MI/stroke 100 Clopidogrel 14,5% 0.10 0.05 RR: 0.89 (0.71-1.11) 0.0 22/05/2018 Fox et al Circulation 2004;110:1202-8 100 200 300 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr Mehta CREDO: lợi ích 12 tháng clopidogrel bệnh nhân thực PCI n=2,116 Death, MI, or stroke – ITT Population % xuất tiêu chí gộp 15 Placebo 11.5% 27% 10 8.5% Liều nạp: 300mg Clopidogrel, 75mg/ngày 0 12 Tháng, từ phân nhóm ngẫu nhiên 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI * Thêm ASA điều trị tiêu chuẩn khác Steinhubl, JAMA 2002; 288: 2411 CREDO – liều nạp, thời gian MACE ngày 28 (tử vong/NMCT/thông tim cấp) % bệnh nhân 15% 10% 5% 0% 22/05/2018 8.0% 8.3% Clopidogrel 15hrs N=202 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Steinhubl, TCT 2003 TROPICAL-ACS: Kết luận Chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel theo xét nghiệm có kết không so với Aspirin + Prasugrel Liệu pháp xuống thang: + Tỷ lệ tuân trị cao + Khả thi 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Sibbing et al, Lancet 2017; 390: 1747–57 PRAGUE-18: thiết kế nghiên cứu (1) Nghiên cứu đa trung tâm PRAGUE-18 (Comparison of Prasugrel and Ticagrelor in the Treatment of Acute Myocardial Infarction) thực 14 trung tâm, Cộng hòa Séc Nghiên cứu PRAGUE-18 N=1230 Theo dõi 365 ngày Chia ngẫu nhiên Prasugrel Ticagrelor N=634 N=596 1/So sánh hiệu độ an toàn Ticargrelor Prasurgrel 2/Nguy huyết khối chuyển đổi từ Ticargrelor Prasurgrel sang Clopidogrel điều kiện kinh tế BN * Tiêu chí tổng hợp hiệu gồm tử vong tim mạch, nhồi máu tim không tử vong, đột quỵ 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-81 PRAGUE-18: chuyển đổi thuốc kháng P2Y12 • Giai đoạn sau xuất viện HCVC, BHYT Czech: • Chi trả Prasugrel đối với: • STEMI; TC ĐMV trái; Prox LAD, Tổn thương nhiều nhánh • Chi trả Clopidogrel • Khơng chi trả trường hợp khác • Theo đề cương, bác sĩ cung cấp thơng tin cho bệnh nhân về: • Lợi ích dùng thuốc ticagrelor prasugrel lâu dài • Lựa chọn tự chi trả không thuộc phạm vi BHYT, chuyển đổi sang Clopidogrel 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-81 PRAGUE-18 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-81 PRAGUE-18: kết liên quan xuống thang  Bệnh nhân chuyển sang dùng clopidogrel lý kinh tế giảm nguy huyết khối nguy xuất huyết có ý nghĩa thống kê 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI Motovska et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 371-81 Đồng thuận quốc tế Liệu pháp xuống thang kháng Tiểu cầu kép Hội chứng vành cấp 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI ESC 2017 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI KẾT LUẬN HCVC: Nạp : ASA 150-300 mg Ticargrelor 180 mg Prasugrel 60 mg ( Khi định nong MV ) Clopidogrel 600mg ( không uống Prasugel, Ticargrelor) Clopidogrel 300 mg : sau tiêu sợi huyết Thời gian uống Kháng kết tập tiểu cầu kép: * Tối ưu năm ( PCI, Bắc cầu MV, Điều trị nội khoa ) * Khơng có nguy chẩy máu : > năm * Nguy chẩy máu cao : tháng : PCI, bắc cầu MV tháng : BN điều trị nội khoa Liệu pháp xuống thang làm giảm nguy xuất huyết điều trị KKTTC kép lâu dài, không tăng nguy huyết khối BN RN + PCI : - Điều trị kháng đông + Clopidogrel 22/05/2018 A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI THANK YOU FOR YOUR ATTENTION A/Prof DO QUANG HUAN, MD, PhD, FACC, FSCAI 22/05/2018 HoChiMinh city-Vietnam A Prof DO QuANG HUAN, FACC, FSCAI