NGHIÊN cứu CHỈ số FIBROSCAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN b mạn TÍNH điều TRỊ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CHÂN HOÀNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ FIBROSCAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA Y KHOA Khóa 2011- 2017 HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CHÂN HOÀNG NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ FIBROSCAN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA Y KHOA Khóa 2011- 2017 Người hướng dẫn khoa học: Ths Phạm Thị Ngọc Bích HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, thầy, cô giáo Trường Đại học Y Hà Nội tận tình giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thức chun mơn, hết lịng giúp đỡ em sáu năm học tập trường Em xin cảm ơn tất thầy, cô môn Y học gia đình, trường Đại học Y Hà Nội cho em hội thực luận văn mơn Các thầy, nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt cho chúng em kiến thức, kinh nghiệm quý báu, giúp em hiểu rõ bước nghiên cứu khoa học Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp khoa Khám bệnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện, giúp đỡ em q trình thực khóa luận Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Th.S Phạm Thị Ngọc Bích Cơ người thầy tận tình dìu dắt, đốc thúc, động viên, giúp đỡ em buổi đầu làm nghiên cứu khoa học, để em hồn thành khóa luận tốt nghiệp ngày hôm Cuối em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, người thân, bạn bè ln giúp đỡ, động viên, khích lệ em q trình hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2017 NGUYỄN CHÂN HOÀNG LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu, kết nêu khóa luận tính tốn trung thực, xác chưa cơng bố cơng trình khoa học Nếu có sai sót tơi xin chịu hồn toàn trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng năm 2017 NGUYỄN CHÂN HOÀNG MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa 1.2 Tình hình nhiễm HBV giới Việt Nam 1.3 Virus viêm gan B 1.4 Lâm sàng viêm gan B mạn tính 1.5 Cận lâm sàng viêm gan B mạn tính 1.6 Viêm gan virus B mạn tính HBeAg (+) HBeAg (-) .9 1.7 Xơ hóa gan sử dụng test đánh giá xơ hóa gan .10 1.8 Các nghiên cứu sử dụng test xơ hóa theo dõi điều trị viêm gan xơ gan 15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 20 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 2425 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 2526 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2627 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 2627 3.2 Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân viêm gan B mạn tính 2728 3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân viêm gan B mạn tính 2829 3.4 Giá trị số Fibroscan bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3536 3.5 Phân bố theo giới nhóm F1 F2,F3,F4 bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3637 3.6 Phân bố theo tuổi nhóm F1 F2,F3,F4 bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3637 3.7 Các thay đổi tế bào máu ngoại vi nhóm F1 F2,F3,F4 bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3738 3.8 Các thay đổi chức gan nhóm F1 F2,F3,F4 bệnh nhân viêm gan B mạn tính .3839 3.9 Tải lượng virus HBV-DNA theo số Fibroscan 3940 Chương 4041 BÀN LUẬN 4041 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4041 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4142 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4243 4.4 Đo độ đàn hồi gan 4445 KẾT LUẬN 4748 TÀI LIỆU THAM KHẢO 11 PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN ALT ARN AST CS Cs GGT Hb HBeAg HBsAg HBV HCC HCV HDV HIV INF IQR kPa PT(%) VGVR B WHO Deoxyribonucleic acid Alanine aminotransferase Ribonucleic acid Aspartate aminotransferase Current Stiffness Cộng Gama Glutamyl Transpeptidase Hemoglobin Kháng nguyên vỏ capsid virus viêm gan B (Hepatitis B evolope Antigen) Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Hepatitis B surface Antigen) Virus viêm gan B (Hepatitis B virus) Ung thư tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma ) Virus viêm gan C (Hepatitis C virus) Virus viêm gan D (Hepatitis D virus) Virus gây suy giảm miễn dịch người (Human Immunodeficiency Virus) Interferon Inter Quartile Range Kilo Pascal (đơn vị đo áp suất) Tỷ lệ % phức hệ prothrombin Viêm gan virus B Tổ chức y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Thông tin chung bệnh nhân 22 Bảng 2.2 Đặc điểm lâm sàng 22 Bảng 2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 23 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 2728 Bảng 3.2 Tỷ lệ nhóm huyết HBeAg 2829 Bảng 3.3 Thay đổi tế bào máu ngoại vi nhóm nghiên cứu 2930 Bảng 3.4 Thay đổi tế bào máu ngoại vi nhóm HBeAg (+) 3031 HBeAg (-) BN viêm gan B mạn tính .3031 Bảng 3.5 Thay đổi chức gan nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3132 Bảng 3.6 Thay đổi chức gan nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3334 Bảng 3.7 Giá trị số Fibroscan nhóm nghiên cứu .3536 Bảng 3.8 Chỉ số Fibroscan hai nhóm HBeAg (+) HBeAg (-) bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3536 Bảng 3.9 Phân bố theo giới nhóm F1 F2,F3,F4 bệnh nhân viêm gan B mạn tính .3637 Bảng 3.10 Phân bố theo tuổi nhóm F1 F2,F3,F4 bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3637 Bảng 3.11 Thay đổi tế bào máu ngoại vi nhóm F1 F2,F3,F4 bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3738 Bảng 3.12 Thay đổi chức gan nhóm F1 F2,F3,F4 bệnh nhân viêm gan B mạn tính .3839 Bảng 3.13 Tải lượng virus theo giá trị Fibroscan bệnh nhân viêm gan B mạn tính 3940 Bảng 2.1 Thông tin chung bệnh nhân .22 44 máu giảm Bilirubin cao có ý nghĩa thống kê so với mức bình thường yếu tố tiên lượng biến chứng xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan [60] Vì vậy, cần theo dõi số để góp phần phát điều trị sớm cho bệnh nhân Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, cỡ mẫu nhỏ bệnh nhân đến giai đoạn sớm nên thay đổi Bilirubin toàn phần Albumin protein toàn phần chưa thay đổi rõ rệt 4.3.4 Tải lượng virus HBV-DNA Nhóm bệnh nhân có tải lượng virus cao 10 sao/ml bệnh nhân HBeAg (+) 104 sao/ml bệnh nhân HBeAg (-) chiếm tỷ lệ cao nhất, 76,7% Kết tương tự với kết tác giả Đào Trọng Hoàng, với 71,15% bệnh nhân viêm gan B mạn tính có tải lượng HBV cao [56] 4.4 Đo độ đàn hồi gan Năm 2002, Yeh cs [61] nhận thấy có mối tương quan độ đàn hồi gan điểm số xơ hóa gan, xác định phân tích mơ học, 19 mẫu gan có sau phẫu thuật cắt bỏ gan Các tác giả nhận thấy kết độ đàn hồi gan người bình thường dao động từ 2-8 kPa Khoảng dao động độ đàn hồi gan nghiên cứu tương tự nhau, từ 2,3-6,9 kPa Điều tương tự với nghiên tác giả khác Roulot cs [62], Fung cs, Kim Su Đo độ đàn hồi gan thoáng qua quan trọng việc khẳng định thường Có số nghiên cứu nước vấn đề Roulot cs nghiên cứu lớn với 429 người Pháp khỏe mạnh để tìm giá trị độ đàn hồi gan bình thường nam (5,81 ± 1,54; dao động 3,8-8,0 kPa) so với giới nữ (5,23 ± 1,59; dao động 3,3-7,8 kPa, p < 0,01) [62] Giá trị độ đàn hồi gan người Châu Á Fung cs nghiên cứu Giá trị độ đàn hồi gan trung bình 2528 người hiến gan khỏe mạnh 4,1 kPa (dao động 2,3 - 5,9), tất đối tượng < 7,2 kPa, tức mức độ xơ hóa gan khơng có ý nghĩa [63] 45 Trong nghiên cứu Kim gồm 69 người hiến thận gan, độ đàn hồi gan trung bình 4,6 kPa, dao động 3,9 - 5,3 kPa [64] Việc phát mức độ xơ hóa gan với phương pháp không xâm lấn, đặc biệt đo độ đàn hồi gan, có ý nghĩa thực hành lâm sàng bệnh nhân có nguy cao hình thành biến chứng nặng tăng áp tĩnh mạch cửa ung thư tế bào gan sau Như vậy, việc xác định bệnh nhân xơ hóa gan mức độ có ý nghĩa trở lên (F ≥ 2), đặc biệt bệnh nhân viêm gan virus viêm gan, đóng vai trị quan trọng bệnh nhân điều trị với thuốc kháng virus nhằm ngăn chặn diễn tiến xơ hóa gan nặng xơ gan Trung bình độ đàn hồi gan nghiên cứu (9,5± 3,7kPa) cao so với nghiên cứu Foucher, Ganne-Carrie Castera (6,3 - 7,4 kPa) Điều mẫu nghiên cứu chúng tơi đối tượng nghiên cứu bệnh lý chủ mơ gan mạn tính ngun nhân virus viêm gan B Giá trị trung bình Fibroscan nhóm có tải lượng virus > 105 nhóm bệnh nhân HBeAg (+) nhóm tải lượng virus > 10 nhóm bệnh nhân HBeAg (-) 8,5 ± 3,3 12,6 ± 3,4, kết không nêu mối tương quan tải lượng virus mức độ xơ hóa nhu mơ gan Trên 30 đối tượng nghiên cứu khơng có bệnh nhân thuộc F0, có 11 bệnh nhân mức F1, bệnh nhân mức F2, 14 bệnh nhân mức F3 bệnh nhân mức FT4 Tỷ lệ bệnh nhân có mức F3 đạt cao 46,7% kết giống với nghiên cứu tác giả Foucher [34], Fraquelli [65] 4.4.1 Mối tương quan tuổi, giới giá trị số Fibroscan Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt số tuổi giới nhóm F1 F2,F3,F4 Kết khác với nghiên cứu 46 Kim cộng [66] nghiên cứu Fung [67], nghiên cứu số lượng đối tượng tham gia nghiên cứu nhỏ, chưa thể mối liên quan 4.4.2 Mối tương quan số huyết học, sinh hóa giá trị Fibroscan Chúng không thấy khác biệt số huyết học Hemoglobin, số lượng tiểu cầu, Prothombin, số sinh hóa AST, ALT, Albumin, Protein, Bilirubin tồn phần nhóm F1 F2,F3,F4 nhóm đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu tác giả Fung, Hồng Kông, tiến hành đo độ đàn hồi gan 1268 bệnh nhân viêm gan B mạn tính Kết độ đàn hồi gan tương quan thuận với bilirubin, AST, ALT, đồng thời tương quan nghịch với protein, Albumin, số lượng tiểu cầu Hemoglobin Nghiên cứu rút kết luận: bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính Châu Á, giá trị sinh hóa gan có tương quan mạnh với độ đàn hồi gan đồng thời thời sử dụng yếu tố dấu ấn sinh học khơng xâm nhập để chẩn đốn mức độ xơ hóa [67] Kết khác với nghiên cứu chúng thơi, cỡ mẫu nghiên cứu 30 đối tượng chưa thể đại diện hết cho quần thể người bị viêm gan virus B mạn tính 4.4.3 Mối tương quan nồng độ tải lượng HBV-DNA giá trị Fibroscan Cũng nghiên cứu Fung, tác giả tương quan thuận nồng độ tải lượng virus HBV-DNA giá trị số Fibroscan [67] Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, khác biệt nồng độ tải lượng HBV-DNA giá trị số Fibroscan khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 47 KẾT LUẬN Qua thời gian nghiên cứu từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 03 năm 2017, 30 bệnh nhân chẩn đoán viêm gan virus B mạn tính Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (bao gồm bệnh nhân nội trú ngoại trú), chúng tơi có số kết luận sau:  Đặc điểm chung - Tuổi trung bình: 42,7 ± 4,9 Tuổi mắc viêm gan B mạn tính nhiều từ 30 – 50 tuổi  Nam/nữ: 1,7/1, khơng có khác biệt hai giới tỷ lệ viêm gan B mạn tính  Đặc điểm lâm sàng - Các triệu chứng hay gặp bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính là: mệt mỏi, chán ăn chiếm 76,7% 40%  Đặc điểm cận lâm sàng  Miễn dịch - Tỷ lệ bệnh nhân có HBeAg(+) HbeAg(-) 53,3% 46,7%  Huyết học - 10% bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin