ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH NHÂN CAO TUỔI bị tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI cấp được điều TRỊ BẰNG TIÊU sợi HUYẾT TĨNH MẠCH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI ****** B Y T PHI TH XUYấN đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cao tuổi bị tắc động mạch phổi cấp đợc điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch Chuyờn ngnh : Hi sc cp cứu Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngưởi hướng dẫn khoa học: TS.BS Hoàng Bùi Hải HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian hoạt hóa thromboplastin phần) CLVT : Cắt lớp vi tính ĐMP : Động mạch phổi MsCT : Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy) PESI : Pulmonary Embolism Severity Index (Mơ hình tiên lượng mức độ nặng tắc ĐMP) sPESI: simplified Pulmonary Embolism Severity Index (Mơ hình tiên lượng mức độ nặng tắc ĐMP rút gọn) PIOPEP : Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis NT-proBNP : N-terminal pro B-type natriuretic peptide INR : Internatinal Normalized Ratio TF : Tissue Factor t -PA : tissue - Plasminogen Activator u - PA : urokinase - Plasminogen Activator vWF : von – Willebrand Factor PAI : Plasminogen Activated Inhibitor MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch phổi bệnh lý huyết khối thường gặp biểu lâm sàng nghiêm trọng huyết khối tĩnh mạch Bệnh diễn biến cấp tính với tỷ lệ tử vong cao không chẩn đoán điều trị phù hợp Theo thống kê dịch tễ học quốc gia thuộc Liên minh Châu Âu cơng bố năm 2007 có khoảng 317.000 trường hợp tử vong liên quan đến huyết khối tĩnh mạch Trong có 59% tử vong tắc động mạch phổi cấp mà khơng chẩn đốn[1],[2] Người cao tuổi có nhiều yếu tố nguy dễ mắc tắc động mạch phổi cấp vận động, mắc bệnh mạn tính ung thư, suy tim, tai biến mạch não, đái tháo đường[3]… Thuốc chống đông thuốc điều trị bản, chứng minh thuốc điều trị thiếu tắc động mạch phổi cấp từ giai đoạn cấp đến giai đoạn ổn định, từ điều trị đến dự phòng Thuốc tiêu sợi huyết giúp ly giải cục máu đông, làm giảm sức cản mạch phổi, giảm gánh nặng cho tim phải Thuốc tiêu sợi huyết định cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp có sốc, tụt huyết áp; tắc động mạch phổi cấp huyết động ổn định có thay đổi chức thất phải siêu âm tim, giãn thất phải thăm dị hình ảnh học; tăng troponin T tăng NTproBNP Tác dụng không mong muốn nguy hiểm hay gặp thuốc chống đông đặc biệt thuốc tiêu sợi huyết chảy máu Đặc biệt dùng thuốc chống đông người cao tuổi nguy chảy máu cao người cao tuổi có nhiều yếu tố nguy gây chảy máu như: suy gan, suy thận, giảm tiểu cầu, dùng thuốc ảnh hưởng đông máu, đái tháo đường, ung thư, tai biến mạch não… Ở Việt Nam chưa có tác giả nghiên cứu thuốc tiêu sợi huyết bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp cao tuổi Với nguyên nhân tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị tắc động mạch phổi cấp theo phác đồ bệnh nhân lớn tuổi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá số tác dụng không mong muốn điều trị thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch bệnh nhân lớn tuổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan tắc động mạch phổi: 1.1.1 Khái niệm tắc động mạch phổi: Tắc động mạch phổi tình trạng động mạch phổi nhánh bị tắc chất di chuyển từ nơi khác đến huyết khối, khối u, khơng khí, chất béo nước ối Trong số tắc động mạch phổi đa phần huyết khối có nguồn gốc từ tĩnh mạch sâu, cịn nguyên nhân khác gặp hơn[4] Tắc động mạch phổi chia thành nhóm cấp mạn dựa vào thời gian biểu triệu chứng Tắc động mạch phổi cấp có biểu triệu chứng sau bị tắc vịng 14 ngày Trong đó, tắc động mạch phổi mạn tính có biểu triệu chứng từ từ tăng dần, kéo dài hàng năm 1.1.2 Dịch tễ học tắc động mạch phổi cấp: Tắc động mạch phổi cấp biểu nghiêm trọng huyết khối tĩnh mạch, chủ yếu có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu Nghiên cứu dịch tễ học tắc động mạch phổi cấp cho thấy bệnh lý có nguy tử vong cao lại có biểu đa dạng Đơi tắc động mạch phổi cấp chẩn đoán cách ngẫu nhiên, bệnh nhân khơng có triệu chứng bên cạnh lại có tới ¼ trường hợp tắc động mạch phổi cấp có biểu lâm sàng đột tử[1] Huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi cấp, đứng thứ số bệnh tim mạch thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 100 – 200 ca/100.000 dân[1] Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi nam nữ Tại Mỹ, theo nghiên cứu từ 2007 – 2009 năm có 278.000 trường hợp bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện với chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp Nguy tử vong bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp cao gấp 18 lần so với bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy kéo dài tới tháng Các yếu tố nguy độc lập bệnh bao gồm: tuổi cao, giới nam, BMI thấp, nằm viện, suy tim sung huyết, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý thần kinh nghiêm trọng ung thư tiến triển[5] 1.1.3 Tình hình nghiên 1.1.3.1 Trên giới: cứu nước: Năm 1969, Kakkar cộng tiến hành nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình mà khơng dùng chống đơng dự phịng nhận thấy đa số huyết khối tĩnh mạch xuất cẳng chân Huyết khối cẳng chân tự ly giải khơng điều trị 20 - 25% lan đến tĩnh mạch đoạn gần (tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi…) có nguy tắc động mạch phổi cấp[6] Nghiên cứu phịng thí nghiệm Dexter năm 1975 tỷ lệ tử vong bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp mà chưa chẩn đoán điều trị lên tới 90%, tỷ lệ tử vong bệnh nhân chẩn đoán điều trị 8% Nghiên cứu lặp lại sau 25 năm tỷ lệ tử vong từ 8% xuống 5% bệnh nhân chẩn đoán điều trị[6], [7] Từ năm 1990 trở lại có nhiều nghiên cứu áp dụng thang điểm Wells, Geneva với phương tiện chẩn đoán đại giúp cho việc chẩn đoán điều trị trở nên rõ ràng hơn, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể[1] 10 1.1.3.2 Tại Việt Nam: Trước kỷ XXI, việc chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp nước ta câu hỏi khó Về sau này, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đặc biệt chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị áp dụng số sở y tế chuyên sâu Việt Nam có báo cáo tắc động mạch phổi cấp Năm 2006 bệnh viện Chợ Rẫy có 22 trương hợp tắc động mạch phổi báo cáo[8], năm 2009 bệnh viện nhân dân Gia Định báo cáo thêm trường hợp chẩn đốn[9] Từ năm 2013 trở lại đây, Hồng Bùi Hải cộng có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò thang điểm lâm sàng Wells, Geneva xét nghiệm D-dimer giúp bác sĩ lâm sàng có định hướng để chẩn đốn sớm điều trị kịp thời tắc động mạch phổi cấp[4] Từ đến chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp dần trở thành hệ thống từ bệnh viện tuyến trung ương đến địa phương 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh tắc động mạch phổi cấp: Năm 1859, Rudolf Virchow người ghi nhận cục máu đông động mạch phổi người mổ tử thi có nguồn gốc từ tĩnh mạch Cũng Virchow người mô tả tam chứng bệnh học tượng huyết khối tĩnh mạch là: tăng đơng máu, ứ trệ tuần hoàn tổn thương thành tĩnh mạch, mà ngày gọi tam chứng Virchow Huyết khối hình thành từ hệ tĩnh mạch nhiều nơi, thông thường hay xuất hệ tĩnh mạch nông sâu chi Huyết khối hệ tĩnh mạch nông thường phát triển giãn tĩnh mạch, thường khởi phát kết thúc cách tự nhiên khơng cần can thiệp Ngược lại huyết khối tĩnh mạch sâu nguy hiểm hơn, thường hình thành ban đầu khoeo, xoang tĩnh mạch van tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần có triệu chứng rõ huyết khối vùng khoeo có xu hướng dẫn đến tắc ĐMP cấp hơn[10] 1.1.4.1 Ảnh hưởng đến huyết động: 53 Bảng 3.15: Thay đổi độ nặng MsCT động mạch phổi sau tháng nhóm tắc ĐMP huyết động khơng ổn định: Trước điều trị Sau tháng p n % n % Vị trí Thân chung TĐM P Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) 3.4.2.3 Thay đổi siêu âm tim: Bảng 3.16: Thay đổi siêu âm tim q trình điều trị nhóm tắc động mạch phổi huyết động ổn định: Đường kính thất phải (±SD) Áp lực động mạch phổi (±SD) Trước Sau điều trị ngày 10 Sau tháng Sau tháng p 54 Bảng 3.17: Thay đổi siêu âm tim trình điều trịcủa nhóm tắc động mạch phổi huyết động không ổn định: Trước Sau điều trị ngày 10 Sau tháng Sau p tháng Đường kính thất phải (±SD) Áp lực động mạch phổi (±SD) 3.4.2.4 Thay đổi men tim: Bảng 3.18: Thay đổi men tim trình điều trị nhóm tắc động mạch phổi huyết động ổn định: Trước Sau điều trị ngày 10 Sau tháng Sau p tháng Troponin T (±SD) NT-proBNP (±SD) Bảng 3.19: Thay đổi men tim trình điều trị nhóm tắc động mạch phổi huyết động không ổn định: Trước Sau 10 Sau Sau p 55 điều trị ngày tháng tháng Troponin T (±SD) NT-proBNP (±SD) 3.5 3.5.1 Tác dụng không mong muốn thuốc: Tác dụng không mong muốn thuốc tiêu sợi huyết: Bảng 3.20: Một số tác dụng không mong muốn thuốc tiêu sợi huyết: Tác dụng không mong muốn n Chảy máu lớn Chảy máu nhỏ Dị ứng thuốc ( phát ban, mày đay, co thắt phế quản) Rối loạn tiêu hóa 3.5.2 Tác dụng khơng mong muốn thuốc chống đông rivaroxaban: Bảng 3.21: Tác dụng không mong muốn thuốc chống đông rivaroxaban: Tác dụng không mong muốn n 56 Chảy máu lớn Chảy máu nhỏ Dị ứng thuốc ( phát ban, mày đay, co thắt phế quản) Rối loạn tiêu hóa Giảm tiểu cầu CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 4.1.1 Đặc điểm tuổi 4.1.2 Đặc điểm giới 4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh 4.2 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện 4.3 Đặc điểm cận lâm sang lúc vào viện 4.4 Thay đổi trình điều trị 4.4.1 Thay đổi lâm sàng 4.4.2 Thay đổi cận lâm sàng 4.5 Tác dụng không mong muốn thuốc: 4.5.1 Tác dụng không mong muốn thuốc tiêu sợi huyết 4.5.2 Tác dụng không mong muốn thuốc chống đông rivaraxaban 57 DỰ KIẾN KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Stavros K., Torbicki A Agnelli G (2014) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS), Cohen A T., Agnelli G Anderson F A (2007) Venous thromboembolism (VTE) in Europe The number of VTE events and asociated morbidity and mortality Thromb Haemost, (98(4)), 756-764 Hoàng Bùi Hải (2017) Tắc động mạch phổi cấp: Chẩn đoán điều trị Nhà xuất Y học, 19 - 20 Hoàng Bùi Hải Và Cộng Sự (2013) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị tắc động mạch phổi cấp Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Heit J., Frederick A., Spencer R cộng (2016) The epidemiology of venous thromboembolism Journal of Thrombolism and Thrombolysis, 41 (1), 165-186 Dalen James E (2002) Pulmonary embolism: What have we learned since virchow?*: natural history, pathophysiology, and diagnosis., Douketis J D., Kearon C Bates C (1998) Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism Jama, 279 (6), 458-462 Lê Thượng Vũ Đặng Vạn Phước (2006) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 22 trường hợp thuyên tắc phổi chẩn đoán bệnh viện Chợ Rẫy Y học thành phố Hồ Chí Minh, 10, Lê Thị Thu Hương Nguyễn Ngọc Thụy (2009) Báo cáo loạt ca lâm sàng thuyên tắc phổi huyết khối chẩn đoán bệnh viện Nhân dân Gia Định Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13, 10 Moser Km Lemoise Jr (1981) Is embolic risk conditioned by location of deep venous thrombosis? Ann Intern Med, 94, 439-444 11 Grifoni S., Olivotto I., Cecchini P cộng (2000) Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction Circulation, 101 (24), 2817-2822 12 Nguyễn Văn Trí Và Cộng Sự (2014) Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Nhà xuất Y học, 9-13 13 Ceriani E., Combescure C Le Gal G (2010) Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis J Thromb Haemost, (5), 957-970 14 Kamran B R (2015) Pulmonary Embolism Clinical Scoring Systems 15 Penaloza A, Verchuren F Meyer G (2013) Comparison of the unstructured clinical gestalt, the wells score, and the revised Geneva score to estimate pretest probability for suspected pulmonary embolism Ann Emerg Med, 62 (2), 117-124 16 Hoàng Bùi Hải Và Cộng Sự (2015) Đặc điểm khí máu động mạch chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp Y học Việt Nam, 437 (tháng 12, số 1), 97-101 17 Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh Đỗ Doãn Lợi (2013) Giá trị điện tim chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp Nghiên cứu y học, 84 (4), 8-13 18 Hoàng Bùi Hải Nguyễn Đạt Anh (2015) X.quang phổi thường quy chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp Nghiên cứu y học, 98 (6), 1-8 19 Zuibairi A B S., Shahid J H Muhammad I (2007) Chest radiopraphs in acute pulmonary embolism Journal of Ayub Madical College, 19 (1), 29 20 Nguyễn Lân Việt Và Cộng Sự (2007) Nhồi máu phổi Thực hành bệnh tim mach, Nhà xuất Y học, 527-549 21 Paul S., Fowler S E Goodman L R (2006) Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism New England Journal of Medicine, 354 (22), 2317-2327 22 Đinh Thị Thu Hương Hoàng Bùi Hải (2006) Điều trị tắc động mạch phổi cấp 23 Kearon C., Akl E A Comerota A J (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidlines Chest, 141 (2 Suppl), e419S-494S 24 Nguyễn Ngọc Minh (2007) "Thay đổi sinh lý số cầm máuđông máu", Bài giảng Huyết học - Truyền máu Nhà xuất Y học, 454-457 25 Cung Thị Tý (2004) "Cơ chế đông cầm máu xét nghiệm thăm dò", Bài giảng Huyết học - Truyền máu Nhà xuất Y học, 228-235, 26 Baklaja R., Pesic M C Czarnecki (2008) Hemostasis and coagulation, fibrinolysis, coagulation inhibitors Hemostasis and Hemorrhagic Disorders, 14-51 27 Monroe D M Hoffman M (2006) What does it take the perfect clot? Arterioscler Thromb Vasc Biol, 26 (1), 41-48 28 Dougald M (2010) Basic Principles Underlying Coagulation, Practical Hemostasis and Thrombosis Wiley-Blackwell, 1-6 29 Jia Zongchao (2008) TAFI: structured for self-destruction Blood, 112 (7), 2597-2598 30 Lefowitz J B (2009) Coagulation pathway and physiology Hemostasis Physiology, 3-12, 31 Daley M J., Murthy M S Peterson E J (2015) Bleeding risk with systemic thrombolytic therapy for pulmonary embolism: scope of the problem Ther Adv Drug Saf, (2), 57-66 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án I II Số lưu trữ HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Địa chỉ: Ngày vào viện: Nghề nghiệp: Người liên lạc: THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN: Thời gian bệnh nhân có mặt khoa cấp cứu: Tiền sử bệnh: Khỏe mạnh Tăng huyết áp Đái tháo đường Dùng thuốc chống đông Rối loạn đông máu Phẫu thuật lớn vòng tuần Phẫu thuật động mạch chủ Xuất huyết tiêu hóa vịng tháng Nhồi máu tim cấp Viêm tụy cấp Hồi sinh tim phổi 10 phút III Lý vào viện: KHÁM LÂM SÀNG: Glasgow: To: Giới: SĐT: Tuổi: Mạch: lần/phút Nhịp thở: Huyết áp: lần/phút SpO2: Đau ngực: Khó thở: Ho máu: Ngất: Lúc vào viện mmHg (%) Sau 10 ngày Sau tháng Sau tháng Sau 10 ngày Sau tháng Sau tháng Sau 10 ngày Sau tháng Sau tháng Điểm Wells Điểm Geneva IV CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm: 1.1 Đông máu bản: Thông số Lúc vào viện PT (s) aPTT (s) INR Fibrinogen 1.2 Thông số Hồng cầu HGB Công thức máu: Lúc vào viện Bạch cầu Tiểu cầu 1.3 Sinh hóa: Thơng số Lúc vào viện Sau 10 ngày Sau tháng Troponin T NT-proBNP Kết MsCT động mạch phổi: Lúc vào viện TĐMP Thân chung Vị trí TĐMP Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) Sau 10 ngày TĐMP Thân chung Vị trí TĐMP Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) Sau tháng Sau tháng TĐMP Thân chung Vị trí TĐMP Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) Sau tháng TĐMP Thân chung Vị trí TĐMP Thùy Phân thùy Chỉ số nặng (%) Kết siêu âm tim Trước Sau 10 Sau Sau điều trị ngày tháng tháng Đường kính thất trái Đường kính thất phải Áp lực ĐMP V KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Sau 10 ngày điều trị: Triệu chứng Khó thở Khơng thay đổi Đỡ Hết Đau ngực kiểu màng phổi Ho máu Sau tháng Triệu chứng Không thay đổi Đỡ Hết Không thay đổi Đỡ Hết Khó thở Đau ngực kiểu màng phổi Ho máu Sau tháng Triệu chứng Khó thở Đau ngực kiểu màng phổi Ho máu VI CÁC TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN: Có Xuất huyết da Xuất huyết niêm mạc Xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết đường hô hấp Xuất huyết màng tim Không Xuất huyết màng kết mạc Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, buồn nơn, táo bón, tiêu chảy, khó tiêu Ngứa, phát ban mày đay Co thắt phế quản Sốc, tụt huyết áp Khác ... thành nhóm tắc động mạch phổi cấp huyết động ổn định tắc động mạch phổi cấp huyết động không ổn định + + Quy trình điều trị tắc động mạch phổi cấp huyết động ổn định Bước 1: Điều trị hỗ trợ Thở... mạch phổi khơng tìm thấy huyết khối vị trí động mạch phổi Phân loại bệnh nhân tắc ĐMP: Tắc động mạch phổi cấp huyết động không ổn định: tắc động mạch phổi cấp có tụt huyết áp sốc 36 Tắc động mạch. .. đoán tắc động mạch phổi cấp: 1.2.1.1 Biểu lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng tắc động mạch phổi cấp thây đổi, tùy theo vào mức độ tắc nghẽn bệnh lý bệnh nhân Bên cạnh đó, tắc động mạch phổi cấp khơng