BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT

BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT PGS.Ts Phạm văn Mạnh Ths Lê Sao Mai I MỤC TIÊU HỌC TẬP 1-Trình bày khái niệm, dịch tễ học bệnh tâm thần phân liệt 2-Mô tả biểu lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt 3-Liệt kê tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh tâm thần phân liệt 4-Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh tâm thần phân liệt phòng bệnh 5-Trình bày ngun tắc sử dụng thuốc an thần kinh thiết yếu chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng II NỘI DUNG Đại cương Tâm thần phân liệt bệnh tâm thần nặng có tính chất tiến triển từ từ, ngun chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu từ từ, làm cho họ tách khỏi sống bên ngoài, thu dần vào giới bên (thế giới tự kỷ), làm cho tình cảm họ khơ lạnh dần, khả làm việc ngày sút có hành vi dị kì khó hiểu Bệnh chiếm tỷ lệ 0,3-1% dân số giới, Việt Nam khoảng 0,7% Bệnh thường gặp lứa tuổi trẻ (18-40 tuổi) tỷ lệ mắc nam tương tự nữ giới Các triệu chứng lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt 2.1.Triệu chứng âm tính Triệu chứng âm tính bệnh nhân tâm thần phân liệt thể tiêu hao, mát hoạt động tâm thần sẵn có, tính chất tồn vẹn, thống mặt hoạt động tâm thần Triệu chứng âm tính gồm loại chủ yếu: + Thiếu hồ hợp hoạt động tâm thần tự kỷ + Giảm sút tâm thần 2.1.1.Tính thiếu hồ hợp Tính thiếu hồ hợp biểu tính hai chiều,trái ngược, tính dị kỳ khó hiểu, tính khó thâm nhập,tính phủ định tính tự động thể rõ nét mặt hoạt động tâm thần là: tư duy, cảm xúc hành vi tác phong Tính tự kỷ mang tính chất mức độ cao hơn, bật tính dị kỳ, khó hiểu, khó thâm nhập.Thế giới tự kỷ giới bên riêng biệt kỳ lạ Người bệnh vào giới nội tâm, giới riêng với qui luật tự nhiên xã hội bị đảo lộn.Người bệnh suy nghĩ làm điều kỳ dị khơng hiểu 2.1.2.Các triệu chứng giảm sút tâm thần Giảm sút tâm thần giảm tính động, tính nhiệt tình hoạt động tâm thần Người bệnh biểu cảm xúc ngày cùn mòn, khơ lạnh, tư ngày nghèo nàn, ý chí ngày suy đồi, hoạt động ngày yếu đuối,dần dần khơng muốn làm việc 2.2.Các triệu chứng dương tính Các triệu chứng dương tính triệu chứng xuất trình bị bệnh Triệu chứng dương tính phong phú, đa dạng luôn biến đổi, xuất thời lại hay thay triệu chứng dương tính khác Ví dụ: hưng cảm,trầm cảm, biểu hoang tưởng, ảo giác, tâm thần tự động, ám ảnh, nhân cách giải thể 2.3.Các triệu chứng âm tính dương tính kết hợp tâm thần phân liệt Các triệu chứng âm tính dương tính tâm thân phân liệt biểu mặt hoạt động tâm thần Mối liên quan triệu chứng âm tính dương tính phụ thuộc vào thể tiến triển Các thể tiến triển nặng triệu chứng âm tính chiếm ưu 2.3.1 Rối loạn tư Rối loạn tư biểu hình thức nội dung Ngôn ngữ người bệnh thường sơ lược, tối nghĩa,ẩn dụ, khó hiểu, thường hay gặp tượng thêm từ nói, lời nói bị ngắt qng Dòng tư nhanh chậm, nói khơng nói có xung động lời nói Rối loạn thể q trình liên tưởng thường nói đầu gà đuôi vịt, hỗn độn, lặp lặp lại Hai nét đặc trưng rối loạn tư trong tâm thần phân liệt hội chứng tâm thần tự động hoang tưởng bị chi phối Những cảm giác, ý nghĩ người bệnh dường bị người khác biết hay lấy 2.3.2 Rối loạn tri giác Rối loạn tri giác đặc trưng ảo giác thính giác (ảo thanh) có nội dung bình phẩm hành vi người bệnh thảo luận với phê phán bệnh nhân, ảo mang nội dung đe doạ, cưỡng hay lệnh cho người bệnh Các loại ảo giác khác ảo giác thị giác (ảo thị), ảo giác khứu giác (ảo khứu), ảo giác vị giác (ảo vị) xuất gặp so với ảo Một số bệnh nhân có rối loạn cảm giác thể quan nội tạng giải thể nhân cách 2.3.3.Rối loạn cảm xúc Trong tâm thần phân liệt thay đổi cảm xúc thường xuất sớm Các rối loạn cảm xúc đặc trưng cảm xúc ngày khô lạnh, cùn mòn Người bệnh dần tình cảm với người xung quanh, bàng quan lạnh nhạt với sở thích, thú vui cũ Cảm xúc trái ngược với nội dung lời nói hồn cảnh xung quanh cảm xúc hai chiều biểu lộ vừa yêu lại vừa ghét với đối tượng 2.3.4 Rối loạn tâm lý -vận động Rối loạn đặc trưng trạng thái căng trương lực biểu trạng thái kích động bất động xen kẽ Trong trạng thái kích động, lời nói động tác mang tính chất định hình Có trường hợp xung động cơng người khác thời gian diễn ngắn sau lại quay trạng thái phủ định căng trượng lực Trong trạng thái bất động, người bệnh sững sờ có triệu chứng giữ nguyên dáng, uốn sáp, tạo hình 2.3.5 Rối loạn ý chí Người bệnh sáng kiến, động cơ, hoạt động không khơng hiệu quả, dần thói quen hoạt động nghề nghiệp cũ không muốn làm việc 3.Tiến triển bệnh Tâm thần phân liệt 3.1.Giai đoạn báo trước Thời kỳ đầu người bệnh thường có biểu mơ hồ suy nhược thần kinh Giai đoạn người bệnh thấy cảm giác bị động tăng dần đuối sức trước sống, không theo kịp biến đổi hàng ngày với xung quanh 3.2.Giai đoạn toàn phát Các triệu chứng khởi đầu tăng lên đồng thời xuất triệu chứng loạn thần rầm rộ, phong phú, bao gồm triệu chứng dương tính ảo giác, hoang tưởng triệu chứng âm tính thiếu hồ hợp.Tuỳ theo hội chứng triệu chứng chiếm ưu bệnh cảnh lâm sàng người ta chia tâm thần phân liệt thành thể bệnh khác 3.2.1 Thể hoang tưởng (thể Paranoid) Thể hoang tưởng thể thường gặp bệnh tâm thần phân liệt lâm sàng Các triệu chứng bật hoang tưởng ảo giác Các hoang tưởng đặc trưng hoang tưởng bị chi phối, kiểm tra, hoang tưởng bị truy hại Các ảo giác thường gặp ảo giác thính giác với nội dung phổ biến bình phẩm suy nghĩ hành vi người bệnh nói chuyện với bệnh nhân đe dọa, lệnh cho bệnh nhân Các loại ảo giác khác ảo giác thị giác, ảo giác khứu giác,ảo giác vị giác xuất gặp chiếm ưu bệnh cảnh lâm sàng Bệnh nhân có hội chứng tâm thần tự động với biểu hiện:Tư vang thành tiếng, tư bị áp đặt, bị đánh cắp tư bị phát Ngồi gặp biểu tri giác sai thực giải thể nhân cách Cảm xúc thường bị cùn mòn so với thể khác Rối loạn cảm xúc thường gặp thường cảm xúc khơng thích hợp mức độ nhẹ cáu gắt, giận dữ, sợ hãi,nghi ngờ Các triệu chứng âm tính thường xuất muộn khơng nặng nề 3.2.2 Tâm thần phân liệt thể xuân Tâm thần phân liệt thể xuân thường xuất lứa tuổi trẻ từ 15-25 tuổi Biểu lâm sàng bật hội chứng kích động xuân Bệnh nhân có hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗn độn hời hợt, lúc khóc, lúc cười, có hát nói huyên thuyên, có trêu chọc người xung quanh Tư không liên quan, rời rạc, đặt chữ viết mới, giả giọng địa phương, giả giọng nước ngồi Các hoang tưởng thống qua rời rạc Hành vi,tác phong điệu nhăn mặt, nheo mắt, tinh nghịch, quấy phá Có thể có hội chứng căng trương lực kích động bất động lẻ tẻ 3.2.3 Thể căng trương lực Bệnh thường xuất cấp tính, người bệnh giai đoạn đầu biểu thay đổi tính nết, nói, hoạt động.Tiếp theo bệnh nhân xuất kích động dội có tính chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động khơng mục đích, khơng chịu ảnh hưởng kích thích bên ngồi sau chuyển dần sang bất động, sững sờ, tăng trương lực cứng gỗ, khơng nói, khơng ăn, phủ định chống đối Các dáng điệu tư khơng tự nhiên trì thời gian dài triệu chứng gối khơng khí, uốn sáp tạo hình lời tự động phủ định 3.2.4 Tâm thần phân liệt thể không biệt định 3.2.5 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt 3.2.6 Tâm thần phân liệt thể di chứng 3.2.7 Tâm thần phân liệt thể đơn 3.3 Giai đoạn di chứng Các triệu chứng dương tính mờ dần triệu chứng âm tính bật: hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, bị động trước sống thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, chăm sóc thân hoạt động xã hội Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán sớm Căn vào triệu chứng báo trước : Trạng thái suy nhược tư mơ hồ khơng liên quan, cảm xúc thiếu hòa hợp, cảm xúc hai chiều, ngại tiếp xúc với thể giới xung quanh Tuy nhiên chẩn đoán giai đoạn gặp nhiều khó khăn, phải quan sát nhiều lần, phải phân biệt với nhiều trạng thái rối loạn tâm thần khác 4.2 Chẩn đoán xác định Các tiêu chuẩn lâm sàng: a- Tư vang thành tiếng, tư bị áp đặt hay bị đánh cắp tư bị phát b- Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động có liên quan rõ rệt với vận động thể hay chi có liên quan đến ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng c- Các ảo bình luận thường xuyên hành vi bệnh nhân hay thảo luận với bệnh nhân ảo khác xuất phát từ phận thân thể d- Các loại hoang tưởng dai dẳng khác khơng thích hợp văn hố hồn tồn khơng thể có tính đồng tơn giáo hay trị khả quyền lực siêu nhiên( ví dụ có khả điều khiển thời tiết tiếp xúc với người giới khác ) e- Ảo giác dai dẳng loại nào, có kèm theo hoang tưởng thống qua hay chưa hồn chỉnh, khơng có nội dung cảm xúc rõ ràng kèm theo ý tưởng dai dẳng xuất hàng ngày nhiều tuần hay nhiều tháng f- Tư gián đoạn hay thêm từ nói đưa đến tư khơng liên quan hay lời nói khơng thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt g-Tác phong căng trương lực kích động, giữ ngun dáng hay uốn sáp,phủ định, khơng nói hay sững sờ h- Các triệu chứng âm tính vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn hay khơng thích hợp đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng triệu chứng không trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây i- Biến đổi thường xuyên có ý nghĩa chất lượng tồn diện tập tính cá nhân biểu thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ thân cách ly xã hội *Để chẩn đoán tâm thần phân liệt bệnh nhân phải có : - Một triệu chứng rõ hai triệu chứng không rõ thuộc vào nhóm từ a đến d hai triệu chứng thuộc nhóm từ e đến i - Các triệu chứng phải tồn thời gian tháng - Khơng có triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất trước triệu chứng phân liệt khơng có bệnh tổn thương não, động kinh, bệnh nhân trạng thái nhiễm độc ma tuý 4.3 Chẩn đoán phân biệt 4.3.1 Tâm thần phân liệt thể đơn với nhân cách phân liệt Ở nhân cách phân liệt, người bệnh từ bé tiếp xúc xã giao, thích độc 4.3.2 Tâm thần phân liệt thể căng trương lực với - Sững sờ căng trương lực bệnh khác nhiễm độc, nhiễm trùng, tai biến mạch máu não…Trong sững sờ căng trương lực bệnh tâm thần phân liệt có triệu chứng đặc biệt uốn sáp, tạo hình, nhại lời, nhại động tác - Kích động căng trương lực Kích động căng trương lực bệnh tâm thần phân liệt có triệu chứng tâm thần kỳ dị, kích động mà không gia tăng cảm xúc 4.3.3 Tâm thần phân liệt thể cảm xúc phân liệt với Loạn thần hưng trầm cảm, trầm cảm có loạn thần 4.3.4 Tâm thần phân liệt thể hoang tưởng với Loạn thần phản ứng, loạn thần nhiễm trùng, nhiễm độc 4.3.5 Chẩn đốn phân biệt với bệnh có tổn thương thực thể não U não, tai biến mạch máu não, viêm não Bệnh nguyên, bệnh sinh Đến vấn đề bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt chưa rõ ràng.Tuy nhiên tác giả đến thống bệnh tâm thần phân liệt nhiều nguyên nhân gây ra, tác động qua lại nhân tố thuộc tính thể với nhân tố thuộc tính ngoại lai 6.1 Yếu tố di truyền Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy cha mẹ hai người bị mắc bệnh tâm thần phân liệt tỷ lệ mắc bệnh - 18% Nếu cha mẹ bị bệnh tâm thần phân liệt tỷ lệ bị mắc bệnh 40 - 68% 5.2 Nhân tố ngoại lai Bệnh tâm thần phân liệt phát sinh sau bị nhiễm trùng, sau đẻ, sau sang chấn tâm thần Nhiều tác giả cho bệnh có nguyên nhân nhiễm trùng lao, giang mai, tự nhiễm độc Tuy nhiên nhân tố ngoại lai chưa chứng minh đầy đủ 5.3 Yếu tố sinh hố bệnh tâm thần phân liệt Có cơng trình nghiên cứu sinh hóa cho thấy người bệnh tâm thần phân liệt số triệu chứng liên quan tới rối loạn sản xuất, chuyển hoá, phân huỷ chất trung gian hoá học thần kinh, amin sinh học, an pha globumin chậm 6.Tiên lượng 6.1.Tiên lượng tốt - Nhân cách trước có bệnh bình thường - Quan hệ xã hội trước có bệnh bình thường - Yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh rõ ràng - Khởi đầu cấp tính - Khởi đầu tuổi trung niên - Có lú lẫn tâm thần hay rối loạn khí sắc rõ rệt - Tiền sử gia đình khơng có bệnh tâm thần phân liệt 6.2 Tiên lượng xấu - Nhân cách trước có bệnh khơng bình thường - Quan hệ xã hội trước có bệnh khơng thỏa đáng - Khơng có yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh - Khởi đầu âm thầm từ từ - Khởi đầu trẻ xấu - Cảm xúc phẳng lặng hay không hòa hợp - Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt Điều trị 7.1 Nguyên tắc điều trị -Vì nguyên nhân bệnh chưa rõ ràng nên điều trị bệnh tâm thần phân liệt điều trị triệu chứng phục hồi chức tâm lý xã hội -Kết hợp nhiệu biện pháp điều trị khác tuỳ giai đoạn phát triển bệnh -Phải chữa bệnh sớm chữa lâu dài, liên tục theo dõi người bệnh gần suốt đời 7.2 Các liệu pháp điều trị 7.2.1 Điều trị tâm lý - Làm người bệnh an tâm tin tưởng vào kết điều trị, chống tư tưởng bi quan lo lắng, chán đời, hăng hái tham gia vào sinh hoạt xã hội, lao động, học nghề - Gia đình người bệnh nhận thức bệnh, chấp nhận bệnh nhân, cảm thông quan tâm đến người bệnh 7.2.2 Điều trị lao động tái thích ứng xã hội Làm phục hồi khả người bệnh 7.2.3 Điều trị choáng điện Chỉ định với trạng thái căng trương lực, hội chứng trầm cảm, kích động trường hợp kháng thuốc 7.2.4 Điều trị thuốc chống loạn thần Tâm thần phân liệt chia làm nhiều thể khác Tuy nhiên, khơng có chiến lược điều trị riêng cho thể bệnh, ngoại trừ việc sử dụng nhóm Benzodiazepine cho thể căng trương lực Q trình điều trị sớm khả đáp ứng điều trị bệnh nhân tốt Đối với bệnh nhân đáp ứng với thuốc chống loạn thần phối hợp với hay vài loại thuốc kết hợp với liệu pháp sốc điện cân nhắc sử dụng an thần kinh mang lại hiệu tốt 7.2.4.1 Sử dụng thuốc chống loạn thần giai đoạn cấp tính - Nguyên tắc: + Bất động +Bất động tăng trương lực +Tăng động (bồn chồn) + Loạn động muộn - Biểu thần kinh thực vật + Hệ thống tim mạch Nhịp nhanh xoang, hạ huyết áp động mạch + Điều hoà thân nhiệt Giảm thân nhiệt, tăng thân nhiệt, say nắng - Hội chứng an thần kinh ác tính (thường kết hợp với hội chứng ngoại tháp nặng) - Biểu hệ tiêu hố Khơ miệng, giảm tiết nước bọt Táo bón Rối loạn chức gan - Biểu máu Giảm bạch cầu hạt, tăng ngưng kết tiểu cầu - Biểu da Nhạy cảm với nắng - Biểu mắt Giảm thị lực -Biểu nội tiết Tăng nồng độ Prolactin máu, chảy sữa, kinh, giảm ham muốn tình dục Tăng T3, tăng TSH chống định người suy giáp - Các dị tật thai - Tác dụng phụ tâm thần Sự thờ ơ, giảm khí sắc, lú lẫn 7.2.5 Điều trị cộng đồng Khi bệnh ổn định thuyên giảm, chuyển bệnh nhân tâm thần phân liệt quản lý theo dõi điều trị cộng đồng 7.2.5.1 Sử dụng thuốc chống loạn thần giai đoạn bệnh ổn định - Khi bệnh nhân đạt tới ổn định, điều quan trọng với thầy thuốc xây dựng kế hoạch điều trị lâu dài, nhằm giảm tối thiểu nguy gây tái phát bệnh, theo dõi hạn chế tối đa tác dụng không mong muốn, giảm di chứng Điều trị trì khơng ảnh hưởng tới kết điều trị mà hạn chế tỷ lệ tái phát bệnh Các nhà lâm sàng có xu hướng sử dụng liều gây tác dụng phụ hiệu điều trị trì - Với hầu hết bệnh nhân điều trị trì thuốc chống loạn thần cổ điển, theo McEvoy J.P (1991), liều trì nên sử dụng liều xung quanh ngưỡng hội chứng ngoại tháp (Threshold of extrapyramidal syndrome) Đối với bệnh nhân hồi phục tốt sau lần bị bệnh đầu tiên, thầy thuốc nên bàn bạc cụ thể trình theo dõi kế hoạch đề phòng tái phát với bệnh nhân gia đình theo giải pháp: + Một bệnh nhân nên uống thuốc trì liên tục + Hai bệnh nhân ngừng thuốc (tối thiểu sau năm điều trị hồi phục hoàn toàn), phải theo dõi chặt chẽ định dùng thuốc có biểu tái phát - Nếu khơng điều trị kéo dài việc cắt thuốc nên giảm liều từ từ (thường giảm 10% liều dùng tháng), đồng thời phải theo dõi chặt chẽ đề phòng tái phát bệnh Thầy thuốc nên thông báo cho bệnh nhân người nhà dấu hiệu tái phát sớm, biện pháp xử trí bệnh có dấu hiệu tái phát bệnh nhân nên khám bệnh định kỳ + Đối với bệnh nhân bị bệnh nhiều lần lần vòng năm, cần điều trị trì kéo dài liên tục + Cần có phương án xử trí bệnh nhân nhanh chóng người nhà họ thông báo dấu hiệu tái phát Việc can thiệp sớm liệu pháp, kỹ thuật hỗ trợ hữu ích việc giảm khả tái phát phải nằm điều trị nội trú bệnh viện 7.2.5.2 Điều trị liệu pháp tâm lý - Giải thích hợp lý, liệu pháp tập tính, ám thị tự ám thị, thư giãn luyện tập để củng cố lòng tin bệnh nhân gia đình bệnh nhân vào kết điều trị, chống tư tưởng bi quan, lo lắng 7.2.5.3 Phục hồi chức tái thích ứng xã hội: - Liệu pháp lao động liệu pháp quan trọng liệu pháp phục hồi chức nhằm mục đích chữa bệnh, khơi phục hoạt động tâm thần khả thực nghề nghiệp Hướng dẫn, giúp bệnh nhân tham gia lao động học nghề tham gia vào sinh hoạt xã hội, vui chơi giải trí để phục hồi khả người bệnh Tổ chức lao động tập thể chủ yếu, từ dễ đến khó, từ đơn giản đến phức tạp với nhiều hình thức khác phù hợp với nhiều đối tượng bệnh nhân khả nghể nghiệp họ - Các liệu pháp vui chơi, giải trí: đa dạng phong phú, xây dựng chế độ sinh hoạt người bệnh bao gồm hoạt động thể dục thể thao, văn nghệ, đọc sách báo, trò chơi… - Tổ chức bệnh nhân thường xuyên liên hệ với hoạt động xã hội: + Tổ chức cho bệnh nhân tham quan sở văn hóa, sở sản xuất + Tạo điều kiện cho bệnh nhân tiếp tục sinh hoạt, học tập theo khuynh hướng khiếu, sở thích + Thành lập nhóm nhỏ: nhóm chơi nhạc, nhóm đánh cờ, bóng bàn, bóng chuyền, cầu long + Các liệu pháp thích ứng xã hội đòi hỏi địa điểm đủ rộng, kinh phí lớn, biên chế nhiều sở tùy theo điều kiện tình hình mà lựa chọn liệu pháp phù hợp 7.2.5.4 Các thông tin cần cung cấp cho bệnh nhân gia đình  Kích động hành vi kì lạ triệu chứng bệnh  Các triệu chứng thay đổi, có triệu chứng báo trước triệu chứng sớm tái phát  Điều trị thuốc điều trị để làm giảm triệu chứng  Gia đình có vai trò quan trọng việc theo dõi giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tái phục hồi chức Tư vấn cho bệnh nhân gia đình  Thảo luận kế hoạch điều trị với thành viên gia đình bệnh nhân để họ ủng hộ hỗ trợ  Giải thích tác dụng dự phòng tái phát thuốc thông báo cho bệnh nhân tác dụng phụ thuốc  Khích lệ bệnh nhân tham gia hoạt động phù hợp cuộ sống hàng ngày  Khuyến khích bệnh nhân ăn mặc, hành vi, ứng xử phù hợp với tiêu chuẩn niềm tin cộng đồng  Giảm stress kích thích  Không tranh luận, cãi với biểu bất thường loạn thần bệnh nhân  Tránh đối đầu, kì thị hay trích bệnh nhân  Trong giai đoạn triệu chứng nặng lên cần để bệnh nhân nghỉ ngơi tách biệt với stress  Khi bệnh nhân giai đoạn cấp tính cần đảm bảo an tồn cho bệnh nhân người chăm sóc họ cần đảm bảo nhu cầu bệnh nhân (ăn uống, vệ sinh…)  Trường hợp kích động gây nguy hiểm cho bệnh nhân người khác cần đưa vào viện theo dõi chặt chẽ Nếu bệnh nhân chống đối điều trị nhờ can thiệp biện pháp mạnh cưỡng chế, cố định… Phòng bệnh Cơ chế sinh bệnh tâm thần phân liệt chưa biết rõ nên phương pháp phòng bệnh tuyệt đối chưa có sở chắn Tuy nhiên cần phải phòng bệnh tương đối trọng vào điểm sau: - Rèn luyện cho trẻ em tính tập thể, biết cách thích ứng với mơi trường điều kiện khó khăn sống - Theo dõi người có yếu tố di truyền bị bệnh tâm thần phân liệt để phát sớm điều trị sớm - Theo dõi quản lý bệnh nhân sau viện, kiên trì điều trị củng cố cộng đồng Loại trừ nhân tố làm bệnh tái phát, tránh gây stress cho bệnh nhân Loại trừ bệnh nhiễm khuẩn bệnh thể, mệt mỏi, lao động sức đề phòng bệnh tái phát - Áp dụng liệu pháp lao động tái thích ứng sở điều trị ngoại trú - Tuyên truyền phổ biến sâu rộng kiến thức bệnh tâm thần phân liệt cộng đồng để phá tan thành kiến sai lầm với thầy thuốc phát bệnh sớm để có kế hoạch điều trị tích cực lâu dài -Tổ chức mạng lưới chữa bệnh tâm thần rộng khắp,đặc biệt màng lưới trạm tâm thần, bệnh viện ban ngày, màng lưới điều trị nhà đóng góp tích cực vào việc phòng chữa bệnh có hiệu Case study Bệnh nhân nam 30 tuổi , học hết lớp đại học, tiền sử sản khoa bình thường, khơng nghiện chất, khơng có tiền sử chấn thương sọ não hay sang chấn tâm lý, không mắc bệnh thể khác Hiện bệnh nhân làm kĩ sư Khoảng tháng tự nhiên bỏ việc, đêm ngủ hay bỏ nhà lang thang Gia đình đồng nghiệp nhận thấy tính tình bệnh nhân thay đổi, thù ghét người thân cho người khơng tốt tìm cách hại Bệnh nhân có cảm giác hành động, suy nghĩ bị người điều khiển bắt buộc phải theo Khoảng tháng bệnh nhân nghe thấy có tiếng đàn ơng đầu ln chê bai nói xấu bệnh nhân suốt ngày làm bệnh nhân bực tức khó chịu, chí có lúc đập phá đồ đạc, đánh người xung quanh Gia đình chưa điều trị cúng bái Câu hỏi thảo luận: Bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tâm thần lâm sàng? Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt chưa? Nếu bệnh nhân điều trị hết triệu chứng sau điều trị nội trú bệnh viện tâm thần tuần, anh chị đưa phương hướng điều trị cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Mạnh (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid kết điều trị Chlorpromazine Haloperidol, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y, Bộ Quốc phòng Ngơ Ngọc Tản, Nguyễn Văn Ngân (2005), “Tâm thần phân liệt’’, Bệnh học tâm thần, Nxb Quân đội nhân dân, tr 177-255 Tổ chức y tế Thế giới (1992), “Tâm thần phân liệt’’, Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần hành vi (ICD10), Geneva, tr 52-63 Tổ chức y tế Thế giới, “Tâm thần phân liệt’’, Hướng dẫn chẩn đoán quản lý rối loạn tâm thần chăm sóc sức khỏe ban đầu, Toronto , tr 3341 Nguyễn Việt (1984), “Bệnh tâm thần phân liệt’’, Bách khoa thư bệnh học Tập I, Nhà xuất Từ điển bách khoa, trang 84 - 86 American psychiatry association (2004), Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, Practice guideline for the treatment of psychiatric disorders compendium 2004, second edition, pp 249-441 Kaplan & sadoc’k (2005), Schizophrenia, Biological therapies, Concise text book of clinical psychiatry, Lippincott William & Wilkins, pp 134-153, 418506 TRẦM CẢM PGS.TS Phạm Văn Mạnh, Ths Lê Sao Mai I MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày khái niệm, dịch tễ học trầm cảm Liệt kê triệu chứng trầm cảm Mô tả triệu chứng trầm cảm Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn trầm cảm Trình bày nguyên tắc điều trị sử dụng số thuốc chống trầm cảm thơng thường Trình bày vai trò giáo dục với dự phòng trầm cảm gia đình cộng đồng II NỘI DUNG 1.Khái niệm trầm cảm (Depressive) Trầm cảm trạng thái rối loạn cảm xúc có đặc điểm sau: -Một nỗi buồn sinh thể (buồn vô cớ, đau khổ tâm thần vô biên) -Ức chế tư hoạt động (ít nói, chậm chạp, ý chí) -Rối loạn giấc ngủ chức sinh học Trầm cảm có liên quan đến nguy tự sát, nguy xảy suốt trình bệnh lý Do bệnh nhân cần giám sát chặt chẽ Dịch tễ học trầm cảm Trầm cảm rối loạn thường gặp lâm sàng tâm thần học có khuynh hướng ngày gia tăng Trầm cảm gặp lứa tuổi, nhiều lứa tuổi niên trung niên Trầm cảm gặp nữ giới nhiều nam giới Trên Thế giới trầm cảm gặp nữ giới 26% 12% nam giới (Schweitzer I.1994) Tỉ lệ bệnh nhân trầm cảm tự sát thành công cao: Tây Ban Nha 9/100.000; Mỹ 20/100.000; Hungari 58/100.000 v.v Tỉ lệ mắc trầm cảm bệnh nhân bệnh viện đa khoa Thượng Hải (Trung Quốc)là 45-55% số bệnh nhân Một nghiên cứu khác trầm cảm Australia cho thấy có tới 50% trường hợp nhiễm HIV có biểu trầm cảm sau tháng thử nghiệm test HIV dương tính tỉ lệ gia tăng tháng sau Theo Tổ chức y tế Thế giới tỉ lệ mắc trầm cảm chung 5% Có nhiều cơng trình nghiên cứu trầm cảm, hoá dược chống trầm cảm nhà bác học tiến hành Tại Việt Nam tỉ lệ trầm cảm cộng đồng cao 13,33% 13,52% theo số nghiên cứu Tỉ lệ mắc trầm cảm số bệnh lý khác Bazedow, lao, tăng huyết áp vv chiếm tỷ lệ từ 40-60% Nguyên nhân gây trầm cảm 3.1 Nguyên nhân chủ yếu - Do sang chấn tâm thần thể (tang tóc, ly hơn, của, tù tội, hư hỏng, hưu bệnh tật ốm đau) - Do dùng thuốc có tác dụng phụ gây trầm cảm:Thuốc an thần kinh (Aminazin) thuốc gây nghiện (thuốc an thần, ma tuý ) -Không rõ nguyên nhân (bệnh nội sinh) 3.2 Các nhân tố thuận lợi *Lứa tuổi + Lứa tuổi dậy tiền mãn kinh: Những biến đổi nội tiết gây biến động tâm lý +Lứa tuổi trung bình: Từ 30 - 40: Thể lưỡng cực +Lứa tuổi > 40: Thể đơn cực * Tiền sử cá nhân gia đình: Có bệnh hưng trầm cảm, tự sát, nghiện rượu, nghiện ma tuý Biểu trầm cảm 4.1 Giai đoạn khởi phát Bệnh tiến triển từ từ với biểu hiện: - Mất ngủ, đau đầu, mệt mỏi giống hội chứng suy nhược thần kinh - Sau vài tuần, vài tháng xuất cảm giác khả làm việc, hay dự, giá trị thân, người bệnh khơng thiết tới cơng việc, thói quen, sở thích cũ người thân Bệnh nhân nghiền ngẫm lo lắng sức khỏe, tương lai Có thể xuất ý tưởng hành vi tự huỷ hoại, tự sát giai đoạn khởi phát 4.2 Giai đoạn toàn phát Giai đoạn toàn phát biểu hội chứng trầm cảm điển hình với triệu chứng: - Cảm xúc bị ức chế (là triệu chứng chủ yếu): Khí sắc hạ thấp xuống, bệnh nhân buồn rầu, ủ rũ, thích thủ cũ, nhìn xung quanh thấy ảm đạm bi quan tiền đồ -Tư bị ức chế: Người bệnh suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho hèn kém, tin tưởng vào thân Nặng có hoang tưởng bị tội tự buộc tội dẫn đến ý tưởng hành vi tự huỷ hoại, tự sát -Vận động bị ức chế: Bệnh nhân hoạt động, nói khơng nó, hay nằm ngồi lâu tư Mặt mày đau khổ, nét mặt “Omega”, nặng có bất động, có lo âu kèm theo kích động 4.3 Thể bệnh - Thể điển hình: Với triệu chứng mơ tả - Thể khơng điển hình: Biểu đa dạng phong phú, thường che lấp triệu chứng ngủ rối loạn tiêu hóa (chán ăn, táo bón dai dẳng, sút cân) rối loạn thần kinh thực vật: nhịp tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, mồ hôi chân tay, giảm huyết áp, giảm tình dục, kinh nguyệt Cần cảnh giác với trầm cảm che dấu Người bệnh cố gắng che dấu rối loạn (tươi cười giả tạo) dẫn tới nguy tự sát cao người xung quanh cảnh giá 4.4 Các biểu khác trầm cảm 4.4.1 Trầm cảm đơn thuần: Là thể nhẹ với biểu suy nhược, ngủ, giảm hoạt động, mệt mỏi, hay dự, cáu gắt, ngại tiếp xúc 4.4.2 Trầm cảm sững sờ (hội chứng bất động trầm cảm): ức chế tâm thần tối đa 4.4.3 Trầm cảm lo âu: Nổi bật lo âu, tức thở, loạn cảm giác thể, bồn chồn lại khơng ngừng, than thở Đề phòng xung động tự sát 4.4.4 Trầm cảm hoang tưởng: Trầm cảm kết hợp với triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) 4.4.5 Trầm cảm ẩn: Biểu dạng triệu chứng thể Hay gặp quan tiêu hóa, tim mạch, hơ hấp, chứng đau 4.4.6 Trầm cảm thoái triển: Hay gặp phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh Các biến đổi nội tiết gây biến động tâm lý, cảm xúc 4.5 Phân loại trầm cảm 4.5.1 Trầm cảm nội sinh, nguyên phát Chủ yếu thuộc bệnh loạn thần hưng - trầm cảm 4.5.2 Trầm cảm tâm Còn gọi trầm cảm phản ứng với vai trò stress tâm lý chủ yếu 4.5.3 Trầm cảm bệnh tâm thần phân liệt Khơng có triệu chứng đau khổ tâm thần, biểu phân liệt chủ yếu, trầm cảm thứ yếu 4.5.4 Trầm cảm triệu chứng: Trầm cảm triệu chứng bệnh thể 5-Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 rối loạn tâm thần hành vi (ICD-10: International Classification of Diseases 10th revision) Các tiêu chuẩn để chẩn đoán trầm cảm gồm: -Triệu chứng chính: + Khí sắc trầm + Mất quan tâm thích thú + Tăng mệt mỏi sau cố gắng nhỏ -Các triệu chứng phổ biến khác: + Giảm sút tập trung ý + Giảm sút tính tự trọng lòng tự tin + Những ý tưởng bị tội không xứng đáng + Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm bi quan + Ý tưởng hành vi tự huỷ hoại tự sát + Rối loạn giấc ngủ + Ăn ngon miệng (có thể có ăn nhiều) -Chẩn đốn mức độ trầm cảm: + Mức độ nhẹ (F32.0-ICD10): Phải có triệu chứng cộng thêm triệu chứng phổ biến khác Thời gian tồn triệu chứng tuần + Mức độ vừa (F32.1-ICD10): Phải có triệu chứng cộng thêm triệu chứng phổ biến Thời gian tồn triệu chứng tuần + Mức độ nặng (F32.2 - ICD10): Phải có triệu chứng cộng thêm trong7 triệu chứng phổ biến Thời gian tồn triệu chứng tuần 6.Nguyên tắc điều trị trầm cảm 6.1.Hình thức điều trị 6.1.1 Điều trị ngoại trú - Những trường hợp trầm cảm nhẹ - Những trường hợp điều trị trầm cảm nặng ổn định (khơng nguy tự sát ) chuyển sang giai đoạn điều trị trì 6.1.2 Điều trị nội trú bắt buộc Những trường hợp sau cần điều trị nội trú bắt buộc: - Bệnh nhân có ý tưởng hành vi tự sát không chịu ăn uống lâm vào trạng thái sững sờ - Khi cần cách ly bệnh nhân khỏi môi trường gây bệnh (gia đình có xung đột kéo dài nghiêm trọng ) - Trầm cảm triệu chứng bệnh thể nặng cần điều trị tích cực 6.2.Điều trị hóa dược -Các thuốc IMAO dùng có nhiều biến chứng -Các thuốc chống trầm cảm (CTC) truyền thống (chống trầm cảm vòng) + CTC an dịu:(Amitriptylin - Laroxyl) tác dụng tốt với trầm cảm lo âu, kích động, ngủ, trầm cảm nhẹ Liều trung bình 50 - 100mg / 24 + CTC kích thích:(Imipramin - Anafranil) trường hợp ức chế vận động tư duy, trầm cảm nặng Liều trung bình 100mg/ 24 Có thể uống, tiêm bắp 1-2 tuần sau chuyển sang uống + Các thuốc chống trầm cảm (khơng vòng, khơng IMAO): Stablon, Prozac, Remezon v.v + Các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI): fluoxetin (prozac, oxeflu), effexor, setraline… Có thể điều trị kết hợp thuốc CTC với thuốc an thần kinh loại an dịu, thuốc giải lo âu với trường hợp kích động, lo âu kéo dài - Lưu ý:  Nếu bệnh nhân đáp ứng với loại thuốc đặc biệt khứ, nên dùng lại thuốc  Nếu bệnh nhân người già hay có bệnh thể, dùng thuốc tác dụng phụ kháng cholinecgic tác dụng phụ tim mạch  Nếu bệnh nhân có lo âu khơng ngủ được, dùng thuốc với ưu tác dụng yên dịu  Các thuốc CTC phát huy tác dụng chậm, cần phải theo dõi chặt chẽ để đề phòng tự sát 6.3 Điều trị dự phòng - Trầm cảm phải điều trị nhiều tháng - Có thể dùng thuốc để điều trị dự phòng tái phát: Depamide, Tegretol, Lithium 6.4 Điều trị tâm lý -Có hiệu rõ rệt với trầm cảm tâm -Các liệu pháp tâm lý thường dùng là: Liệu pháp nâng đỡ, thư giãn luyện tập, liệu pháp tập tính, liệu pháp nhận thức 6.5 Điều trị Sốc điện Chỉ định: - Trầm cảm nặng có ý tưởng hành vi tự sát - Trầm cảm cần điều trị nhanh (do không chờ tác dụng thuốc CTC) - Trầm cảm chống định kháng lại thuốc CTC Phòng bệnh quản lý cộng đồng Tổ chức lao động hợp lý Tổ chức đời sống thích hợp Hạn chế loại trừ sang chấn tâm lý Hạn chế loại trừ bệnh thể Giáo dục thích hợp gia đình, nhà trường, tập thể xã hội Cung cấp thông tin cho bệnh nhân gia đình: - Trầm cảm bệnh lý phổ biến song có phương thức điều trị có hiệu - Trầm cảm khơng phải tình trạng yếu đuối hay lười nhác, bệnh nhân phải cố gắng để đối phó Tư vấn cho bệnh nhân gia đình - Hỏi nguy tự sát Bệnh nhân thường có ý nghĩ chết khơng? Phải bệnh nhân có kế hoạch đặc biệt để tự sát? Có phải bệnh nhân cố thử tự sát khứ? Có thể đảm bảo bệnh nhân khơng thực ý tưởng tự sát khơng? Gia đình bạn bè cần giám sát chặt chẽ, cần thiết phải cho nhập viện Cần tìm hiểu nguy bệnh nhân gây tổn thương cho người khác - Đặt kế hoạch hoạt động ngắn để bệnh nhân tham gia xây dựng lòng tin Động viên bệnh nhân chống tự ti tự phê phán, không buông theo ý tưởng tự ti (ví dụ: kết thúc nhân, từ bỏ công việc) không quan tâm đến ý nghĩ tiêu cực, tội lỗi - Nhận biết vấn đề sống hay stress xã hội, đặt bước nhỏ, đặc biệt để bệnh nhân phấn đấu nhằm làm giảm bớt chế ngự tốt với vấn đề Nên tránh định lớn hay thay đổi sống nghiêm trọng - Nếu có triệu chứng thể, thảo luận mối liên quan triệu chứng thể cảm xúc - Sau có tiến bộ, đặt kế hoạch hành động cho bệnh nhân có dấu hiệu tái phát - Khi bệnh nhân có biểu sau cần xem xét chuyển gửi bác sĩ chuyên khoa  Có nguy tự sát gây nguy hiểm cho người khác  Có triệu chứng loạn thần  Trầm cảm rõ rệt sau điều trị cộng đồng CASE STUDY Bệnh nhân nữ 40 tuổi, làm nghề kế tốn, gia đình hạnh phúc, cơng việc thuận lợi, khơng mắc bệnh thể Hai tháng chị có biểu hiện, ngủ, ăn không ngon miệng, nhanh mệt mỏi, hay cáu gắt vô cớ Chị khơng thích mua sắm, nấu nướng hay tập thể thao trước Càng ngày biểu nặng Chị không muốn tiếp xúc với ai, đến quan làm việc nhà Hiệu làm việc chị giảm rõ rệt, chị nói chị khơng thể tập trung được, trí nhớ giảm hẳn Hai tuần gia đình thấy bệnh nhân nghỉ hẳn việc, nhà nằm phòng, vẻ mặt lúc buồn rầu, đơi lúc khóc lóc Chị cho bệnh nhân có lỗi với gia đình đồng nghiệp khơng làm tròn trách nhiệm mình, bệnh nhân lần định tự sát Gia đình chị hoang mang, khơng biết Câu hỏi thảo luận: Theo anh chị, bệnh nhân có triệu chứng tâm thần nào? Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chưa? Thể nào? Mức độ? Anh chị tư vấn cho gia đình bệnh nhân nào? Bệnh nhân nên điều trị nội trú hay ngoại trú? Vì sao? TÀI LIỆU THAM KHẢO 1-Nguyễn Việt (1984)Tâm thần học - Nhà xuất Y học Hà Nội 2-Nguyễn Minh Tuấn (2002) Các rối loạn tâm thần - Chẩn đoán điều trị Nhà xuất Y học - Hà Nội 3- Học viện quân y (1998)Một số chuyên đề tâm thần học (dành cho cao học NCS) 4-Nguyễn Quang Đại (1999)Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần bệnh nhân Basedow Luận án Thạc sĩ Y học - Hà Nội 5- Tổ chức Y tế Thế giới - Geneva - 1992 Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (LBQT - 10F) rối loạn tâm thần hành vi Tổ chức y tế Thế giới, “Tâm thần phân liệt’’, Hướng dẫn chẩn đoán quản lý rối loạn tâm thần chăm sóc sức khỏe ban đầu, Toronto , tr 4749 7-Schweitzer I (1994) Foundations of Clinical Psychiatry Melbourne University Press ... động phủ định 3.2.4 Tâm thần phân liệt thể không biệt định 3.2.5 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt 3.2.6 Tâm thần phân liệt thể di chứng 3.2.7 Tâm thần phân liệt thể đơn 3.3 Giai... lực bệnh tâm thần phân liệt có triệu chứng tâm thần kỳ dị, kích động mà không gia tăng cảm xúc 4.3.3 Tâm thần phân liệt thể cảm xúc phân liệt với Loạn thần hưng trầm cảm, trầm cảm có loạn thần ... hai người bị mắc bệnh tâm thần phân liệt tỷ lệ mắc bệnh - 18% Nếu cha mẹ bị bệnh tâm thần phân liệt tỷ lệ bị mắc bệnh 40 - 68% 5.2 Nhân tố ngoại lai Bệnh tâm thần phân liệt phát sinh sau bị nhiễm