Biến chứng của viêm tai - xương chũm

Biến chứng viêm tai - xương chũm Viêm tai viêm xương chũm gây biến chứng nguy hiển Để cho tiện việc trình bày xin gọi chúng biến chứng viêm tai xương chũm Như chúng tơi nói phần trước, viêm tai - xương chũm cấp tính mạn tính có khả sinh biến chứng Tuỷ lệ biến chứng viêm tai - xương chũm mạn tính viêm tai - xương chũm mạn tính hồi viêm chiếm ưu tuyệt đối Vượt hẳn thể viêm khác Có năm loại biến chứng chính: Biến chứng nội soi: Viêm màng não Apxe đại não Apxe tiểu não Biến chứng tĩnh mạch: Viêm tắc tĩnh mạch bên Viêm tắc tĩnh mạch hang Nhiễm trùng huyết Biến chứng xương sọ: Viêm xương đá Gốt tuỷ viêm xương thái dương Biến chứng thần kinh: Liệt dây thần kinh mặt Viêm mê nhĩ Biến chứng cổ: Apxe cổ - apxe quanh họng Tầm quan biến chứng có khác nhau: sau nhấn mạnh biến chứng quan trọng phổ biến Viêm màng não tai Viêm màng não tai biến chứng phổ biến nguy hiểm có thuốc kháng sinh Bệnh có đặc điểm sau đây: Bệnh tích khỏi thuỷ màng não ln ln sát với bệnh tích xương tai gây (Korner) Về sau bệnh tích viêm toả lan rộng Riêng trường hợp viêm màng não viêm tai cấp tính (hiếm có) tượng viêm xương nên vị trí bệnh tích khở tuỷ màng não không rõ rệt Viêm màng não tai bệnh đa dạng, xuất diễn biến bất ngờ Nước não tủy hữu trùng vơ trùng, bệnh tích thỏa lan khu trú Do bệnh cảnh lâm sàng phức tạp Khi triệu chứng nhiễm trùng chiếm hàng đầu (viêm màng não hữu trùng tỏa lan), triệu chứng thần kinh chủ yếu (viêm màng não khu trú hố sau), triệu chứng lâm sàng (thủy thũng màng não) hài nhi, viêm màng não thường có sốt căng thóp trán Chỉ có chọc dò nước não tuỷ phân biệt loại bệnh Viêm màng não song song tồn với apxe não báo hiệu có biến chứng tổ chức não Viêm màng nhện: phận màng não bị viêm sau viêm tai xương chũm khỏi mổ Người ta hay gọi tượng bệnh lý đau nhức màng não sau viêm tai (Algie méningée post-otitique) 1.1 nguyên nhân - bệnh sinh Viêm màng não viêm tai xương chũm cấp tính mạn tính gây Trong viêm tai cấp, thường xó phản ứng màng não đơi có viêm màng não thật Vi trùng xâm nhập vào màng não đường máu, bệnh tích xương Trong viêm tai xương chũm mạn tính, viêm màng não thường xuất sau đợt hồi viêm, Vi trùng xâm nhậpv màng não nhiều cách: - Qua ổ viêm xương trần thượng nhĩ, nhóm tế bào sau mê nhĩ - Qua ổ viêm mê nhĩ: mễ nhĩ ăn thông với màng não cống tiền đình cống ốc tai - Qua ổ viêm tĩnh mặch bên: viêm tĩnh mạch viêm tắc tĩnh mạch - Qua ổ viêm não: apxe não - Do chấn thương phẫu thuật : rách màng não, vỡ mê nhĩ Vi trùng viêm màng não thường đồng loại với vi trùng viêm tai Nhưng viêm tai xương chũm mạn tính có vi trùng bội nhiễm thêm vào Vi trùng thường gặp pnơmôcôc, streptôcôc, staphylôcôc… 1.2 giải phẫu bệnh lý Trong viêm màng não hữu trùng, lớp màng não bị thương tổn, vùng đối diện với bệnh tích xương Màng cứng bị sung huyết sản dày, sần sùi Các màng mềm bị sung huyết, thâm nhiễm mủ, màng nuôi rãnh não Trong viêm màng não tiết dịch (méningite sereuse) bệnh tích kín đáo Chúng ta khơng thầy xùi, không thấy mủ mà thấy sung huyết nhẹ màng mềm Các não thất bị giãn khối lượng nước não tuỷ tăng Trong trường hợp viêm màng não nặng tử vong nhanh, bệnh tích màng não thường ít, khơng ăn khớp với bệnh cảnh lâm sàng Các trung tâm hô hấp, tuần hoàn … bị ức chế độc tố vi trùng trước mưng mủ hình thành màng não Bệnh tích viêm khu trú nhiều lớp khác màng não gây : Apxe màng cứng: túi mủ nằm màng cứng xương sọ Màng cứng thường bị sần sùi Apxe màng cứng: túi mủ nằm khoảng tách đơi màng cứng, thí dụn túi nội dịch, hocó hạch Gatxe (Gasser) Apxe màng cứng mà người ta gọi apxe màng nhện : Mủ khu trú thành túi khoảng cách màng nhện không ăn thông với nước não tủy Trong số trường hợp, túi mủ màng cứng màng nhện ngồi màng nhện Những trường hợp nói sau thường chẩn đoán bàn mổ Viêm màng não tỏa lan: Toàn khoảng cách màng nhện bị viêm nhiễm xâm nhập Khi chọc tuỷ sống thấy có thay đổi bệnh lý nước não tuỷ Đây loại viêm màng não điển hình, triệu chứng phong phú 1.3 triệu chứng Về mặt lâm sàng người ta xếp viêm màng não tai làm ba loại tuỳ theo đặc điểm nước não tuỷ: viêm màng não hữu trùng, viêm màng não vô trùng thuỷ thũng màng não 1.3.1 viêm màng não hữu trùng Đây thể điển hình thường hay gặp Bệnh thường xuất sau viêm mê nhĩ 1.3.1.1 giai đoạn bắt đầu Bệnh nhân bị viêm tai xương chũm cấp tính viêm tai xương chũm mãn tính hồi viêm có triệu chứng bất thường sau làm cho viêm màng não: Nhức đầu: nhức đầu liên tục, đau sau hỗ mắt tỏa lan gáy, đau ngày tăng Uống thuốc giảm đau không bớt ánh sáng tiếng động làm cho nhức đầu tăng lên đơi có đau xương sống ngang thắt lưng Nôn: nôn cách dễ dàng, lúc đói lúc no, khơng đau bụng Nhiệt độ: Khoảng 380; 390 Các triệu chứng thực thể nghèo nàn: bệnh nhân ngượng cổ, không cúi xuống thấp Khi ấn vào vùng sau quai hàm bệnh nhân kêu đau (triệu chứng Knick) bóp gáy gây đau cho bệnh nhân (triệu chứng Kulenkampf) Một đơi có liệt dây thần kinh số VI (lác mắt) Trước triệu chứng phải nghĩ đến viêm mnàg não, có kèm theo thay đổi tính tình sợ sệt, cáu gắt Nên chọc tuỷsống 1.3.1.2 giai đoạn toàn phát Sau thời gian ngắn, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát với triệu chứng điển hình viêm màng não: a) Tam chứng kinh điển - Nhức dội khắp đầu làm cho bệnh nhân rên la Khi gõ nhẹ vào đầu ấn vào tĩnh mạch cảnh đau tăng lên Sau chọc dò tuỷ sống, nhức đầu có giảm thời gian - Nôn: Nôn vọt cách đột ngột bệnh nhân cựamình thay đổi tư Khi bệnh tiến triển thêm lên, triệu chứng giảm - Táo bón: ba triệu chứng kinh điển, số trường hợp thấy có ỉa chảy b) Sau rối loại thần kinh : - Co thắt cơ: bệnh nhân có triệu chứng cứng gáy, nghiến răng, mồn nhai tóp tép Chúng ta thể cứng gáy triệu chứng Kecnic (Kernig), triệu chứng Brutzinxki (Brudzinski) Lúc đầu bệnh nhân nằm cong người cò súng, quay mặt vào bóng tối, sau họ nằm thẳng người, co cứng cột sống trẻ em nhỏ tượng lên giật tương đối phổ biến - Bại liệt: tượng bại liệt xuất sau tượng thắt: liệt chi, liệt nhãn cầu, đồng tử không đều, sụp mí mắt, liệt họng (khó nuốt) … - Rối loạn cảm giác: bệnh nhân kêu đau khắp người sờ mó đến thân thể họ - Rối loạn phản xạ: phản xạ bánh chè, phản xạ gân gót, phản xạ da bụng … tăng Đơi có triệu chứng Babinski - Rối loạn vận mạch: da mặt có lúc đỏ bừng, da bụng để lại vệt đỏ vạck móng tay vào (vạch viêm màng não) - Rối loạn giác quan: Co hẹp đồng tử, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, chóng mặt, ảo giác … - Rối loạn tinh thần : Tinh thần trầm uất, đờ đẫn, ý thức u ám, ngược lại bệnh nhân mê sảng, la hét, giãy dụa c) Triệu chứng toàn thân : Sốt cao 400 kéo dài, có rét run Mạch thường nhanh yếu Nếu mạch chậm nên nghĩ đến chèn ép nội sọ thương tổn hành não Huyết áp cao nhịp thở không Nước tiểu có anbumin Bạch cầu máu tăng d) Nước não tuỷ Ngay giai đoạn đầu muộn giai đoạn toàn phát phải chọc dò tuỷ sống Trong trường hợp có nghi ngờ apxe não, nên thận trọng: đùng kim nhỏ nên lấy độ 3ml nước não tuỷ Chúng ta gọi viêm màng não nước não tuỷ có bạch cầu 1mm3 người lớn 10 bạch cầu trẻ em Trong viêm màng não mủ hữu trùng, nước não tuỷ đục áp suất thường cao (35cm nước) Khi soi kính hiển vi thấy có bạch cầu đa nhân thối hóa, có vi trùng Anbumin tăng nhiều: 2g/lít Đường giảm sút: 0,20g lít Natri clorua giảm xuống 0,7300mg/100ml (123 mEq/l) Chúng ta phải chọc dò tuỷ sống nhiều lần (3 ngày lần) để theo dõi biến diễn tế bào, anbumin đường Khi thấy anbumin xuống đường lên trở lại kèm theo cải thiện bệnh cảnh lâm sàng, khẳng định tiên lượng tốt 1.3.1.3 giai đoạn cuối Sau độ tuần lễ, bệnh vào giai đoạn cuối Nhìn bề ngồi mà nói, bệnh tình thun giảm: bệnh nhân nằm n, kêu nhức đầu, bớt nôn, bớt co cơ, bớt sốt … Nhưng dấu hiệu giả hiệu mạch ngày yếu không đều, tượng bại liật xuất (liệt họng, liệt vòng hậu môn bàng quan), nhịp thở kiểu Cheyne-Stokes), tay bắt chuồn chuồn Cuối bệnh nhân lâm vào tình trạng hôn mê chết 1.3.1.4 thể lâm sàng Viêm màng não tai có nhiều cách biến diễn khác thể lâm sàng phong phú Xếp theo biến diễn • Thể bắt đầu đột ngột Bệnh nhân bị viêm tai xương chũm bề ngồi khỏe mạnh Họ làm việc, thấy mệt, nằm hôn mê Nguyên nhân vỡ túi mủ não màng não khoảng cách màng nhện Túi mủ hình thành cách âm thầm từ trước • Thể tối cấp Bệnh biến diễn nhanh, đốt giai đoạn Trong vòng 12 bệnh vào giai đoạn toàn phát với triệu chứng bại liệt, rối loại tim mạch, rối loạn tinh thần Tiên lượng xấu Thể đựoc thấy viêm tai cúm • Thể kéo dài Thường thấy bệnh nhân có dùng kháng sinh Nhiệt độ khơng cao (38,50), nước não tuỷ có tế bào nhiều anbumin Bệnh biến diễn đợt, có lúc tăng lúc giảm Thể đưa đến apxe não Xếp theo tuổi: • Thể hài nhi: Viêm màng não hài nhi có triệu chứng ổ ạt: sốt cao 40o, co giật Trái lại gáy không cứng không co cách rõ rệt • Thể người già: Viêm màng não biến diễn cách tiềm tàng, không sốt, không cứng gáy khơng có Kecnic Bệnh nhân mệt nhức đầu nhẹ Chọc dò tuỷ sống có nhiều bạch cầu nhiều anbumin nước não tuỷ Vi trùng gây bệnh thường pneumocoeeus mucosus Xếp theo triệu chứng • Thể mê: Bệnh nhân bị mê sớm, ngồi có triệu chứng co giật phận tay, mắt, mặt… bại liệt số dây thần kinh sọ, có hiệu tượng ứ đọng đờm khí phế quản… Tiên lượng xấu Mổ đại thể cho thấy có bệnh tích não màng não • Thể lịm Bệnh nhân khơng có triệu chứng kích thích, trại lại học bị ủ rũ mệt lữ, nằm lịm bệnh thương hàn Biểu đồ nhiệt độ hình cao nguyên Mạch chậm • Thể nhiễm trùng huyết Bệnh nhân sốt dao động, có rét run Thể thường viêm nghẽn tĩnh mạch bên Xếp theo nguyên nhân Trong giai đoạn đầu, bệnh cảnh lâm sàng có khác tuỳ theo nguyên nhân gây viêm màng não • Thể viêm mê nhĩ: Trong giai đoạn đầu, triệu chứng mê nhĩ tương đối rõ rệt; Điếc tai trong, ù tai, chóng mặt, động mắt tự phát đập bên lành, liệt mê nhĩ • Thể viêm tĩnh mạch bên: Lúc đầu triệu chứng viêm màng não bị chộn vùi triệu chứng ạt viêm tắc tĩnh mạch bên Nhưng sau thời gian sốt dao động biểu đồ nhiệt độ tiến triển theo hình cao nguyên Bệnh nhân bị nhức đầu tăng lên kèm theo cứng gáy Triệu chứng Kecnic rõ rệt Chọc dò tuỷ sống thấy có thay đổi quan trọng nước não tuỷ • Thể vỡ apxe não: Apxe não thường đôi với viêm màng não vơ trùng mà chúng tơi nói đoạn sau chúng tơi muốn nói đến viêm màng não hữu trùng vỡ apxe gây Apxe thường vỡ vào não thất phía vỏ não Bệnh bắt đầu đột ngột: nhiệt độ vọt lên 400, nhức đầu nhiều, chân tay bị co cứng co giật, động mắt đứng, hôn mê… Nước não tuỷ có hai đặc điểm: đục mủ có nhiều loại vi trùng, có thấy trực trùng côli (loại thấy viêm màng não apxe não) • Thể phẫu thuật Phẫu thuật xương chũm gây rách màng não thương tổn mê nhĩ kích động bênhj tích màng não thời kỳ âm ỉ Sau phẫu thuật vài hôm bệnh nhân kêu nhức đầu nhiều, nhiệt độ tăng lên Hiện tượng nơn cứng gáy xuất Chọc dò tuỷ sống cho thấy thay đổi bệnh ký nước não tuỷ Viêm màng não khu trú: Viêm màng não khu trú thời kỳ đầu sau toả len khắp khoảng cách màng nhện Bệnh xuất hố não sau (do viêm mê nhĩ, viêm xoang tĩnh mạch bên) hố não (do viêm trần nhĩ) Thể thường hay nói đến viêm màng não đáy Bệnh tính viêm tập trung vào sọ, hố sọ hố sau gây liệt dây thần kinh VI, VII, VIII, III, IV, V, IX, X, XI Triệu chứng liệt có lúc rõ lúc khơng Viêm màmg não khu trú thứ phát Sau giai đoạn viêm toả lan lúc đầu, khoảng cách màng nhện bị dính tạo túi mủ cách biệt với toàn nước não tuỷ Khi chọc dò tuỷ sống thấy nước trong, lúc chọc dò chẩm chọc dò não thất thấy nước đục Làm nghiệm pháp Queckenstet (Queckenstedt: đè bẹp tĩnh mạch cảnh apxe màng nhện Thể biến diễn chậm: Xếp theo nước não tuỷ: Trong viêm màng não hữu trùng, nước não tuỷ đục hoạc Chúng tơi lấy thể nước đục làm điển hình nói đoạn Trong thể nước não tuỷ trong, triệu chứng tâm sàng giống thể điểm áp lực nước não tuỷ cao Phòng xét nghiệm cho biết số tế bào không nhiều anbumin khơng cao Nhưng lại có vi trùng nước não tuỷ (nuôi cấy soi trực tiếp) Tiên lượng thể nhẹ nặng Tiên lượng tốt triệu chứng lâm sàng nhẹ, nước não tuỷ có vi trùng (soi trực tiếp không thấy vi trùng, nuôi cấy thấy có vi trùng) Tiên lượng xuất bệnh nhân có triệu chứng viêm màng não nặng nước não tuỷ có nhiều vi trungf Nếu tiêm nước não tuỷ cho chuột lang, súc vật chết nhanh, chứng tỏ mãnh độc vi trùng cao 1.3.2 viêm màng não vô trùng Đây phản ứng màng não ổ viêm mủ sát bên cạnh Bệnh thường gặp viêm tai xương chũm mạn tính bắt đầu có biến chứng viêm mê nhĩ bán phần, apxe màng cứng, viêm mỏm xương đá, apxe não… Viêm màng não vô trùng biến thành viêm màng não hữu trùng ổ viêm khơng điều trị Chọc dò não tuỷ cho phép phân làm hai loại: viêm màng não vô trùng dạng mủ viêm màng não vô trùng dịch 1.3.2.1 Viêm màng não vô trùng nước não tuỷ đục dạng mủ: Bệnh cảnh lâm sàng gần giống viêm màng não hữu trùng có mủ Nhưng triệu chứng thường không ạt không đầy đủ; Sốt không cao, không nôn mửa đầu ít, triệu chứng kecnic khơng rõ rệt, tồn thể trạng tương đối tốt viêm màng não vơ trùng có triệu chứng ạt giống viêm màng não hữu trùng Chọc dò tuỷ sống cho thấy nước não tuỷ đục giống mủ, áo lực cao, có nhiều tế bào đa nhân đơn nhân khơng thối hố (trong giai đoạn đầu bệnh, tế bào đa nhân bình thường, sau tế bào vi trùng nước não tuỷ biện pháp: xem trực tiếp, nuôi cấy, tiêm truyền cho chuột lang Nói chung bệnh biến diễn tốt: sau ổ viêm gây bệnh giải quyết, viêm màng não tự khỏi Nhưng viêm khơng tốn, bệnh biến thành viêm màng não mủ thật sự, lúc tiên lượng đáng ngại 1.3.2.2 Viêm màng não vô trùng dịch, nước não tuỷ Thể nói lên phản ứng màng não, nhẹ thể trước mắt khơng nhìn thấy thay đổi nước não tuỷ, ổ viêm bên cạnh màng não chưa vào đến màng não Bệnh thể nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau: - Trong viêm tai cấp tính trẻ em, viêm màng não dịch thể giống phản ứng màng não: sốt cao, mê sảng, co giật, co cứng - Trong viêm tai xương chũm mạn tính triệu chứng viêm màng não dịch có phần giơngs viêm màng não vô trùng dạng mủ, không rõ rệt: nhức đầu vừa, sốt nhẹ, cổ mềm… - Trong apxe não, triệu chứng viêm màng não dịch lu mờ bị triệu chứng não che lấp gần hết Chẩn đốn viêm màng não dịch vơ trùng dựa vào chọc dò tuỷ sống: nước não tuỷ trong, áp lực vào khoảng 30cm (áp kế Claude) Về mặt tế bào thấycó nhiều tế bào lymphơ tế bào đa nhân Về mặt hố học: anbumin tăng, đường clorua giảm Khơng có vi trùng nước não tuỷ Tiên lượng viêm màng não vô trùng phục thuộc vào nguyên: phản ứng viêm tai cấp gây tiên lượng tốt Nếu phản ứng viêm tắc tĩnh mạch, apxe màng cứng, apxe ngồi mằng cứng, apxe não tiên lượng phụ thuộc vào biến chứng nguy hiểm trình biến diễn, viêm màng não dịch biến thành viêm màng não mủ, nước não tuỷ vơ trùng biến thành nước não tuỷ hữu trùng 1.3.3 thuỷ thũng hay sũng nước màng não (Hydropisie méningée méningite hypertensive) Thuỷ thũng màng não chiếm vị trí riêng biệt viêm màng não tai Nước não tuỷ bệnh tăng nhiều lại hồn tồn bình thường ba mặt: hố học, tế bào vi trùng Đơi nước não tuỷ lại lỗng bình thường chút khơng có vi trùng Chúng ta coi phù nề màng não độc tố vi trùng tai gây không nên nhầm với viêm màng não dịch thành phần nước não tuỷ có thay đổi Nguyên nhân trực tiếp tăng khối lượng nước não tuỷ tắc lỗ thoát (lỗ Magendie, lỗ Luschka) sản xuất mức đám rối màng mạch (plexus choroides) rối loạn vận mạch 1.3.3.1 Thủy thũng hỏa lan Nước não tủy ứ đọng khoảng cách dới màng nhện đại não, tiểu não tủy sống Trên lâm sàng, triệu chứng tăng áp lực nội sọ chiếm hàng đầu xảy cách đột ngột Bệnh nhân thường em bé bị viêm tai, bị nhức đầu nhiều, kèm theo nôn vật vã Dần dần bệnh nhân trở lên đờ đẫn, lịm ngời mê Mạch chậm nhanh Nhiệt độ bình thường gần nh bình thường Gáy cứng, Kecnic khơng rõ rệt Gai mắt bị phù nề hai bên Đôi có lác mắt ( liệt dây thần tinh VI) Chọc dò tủy sống: áp lực nước não tủy cao ( 40cm nước theo áp kế Claude) thành phần bình thường Sau lấy bớt nước não tủy ra, triệu chứng thuyên giảm Bệnh diễn biến theo chiều hớng tốt rút bớt nước não tủy đặn Sau vài ba lần chọn dò tủy sống, bệnh khỏi Trong trường hợp khơng chọc dò tủy sống bệnh nhân bị mù mắt Ít bệnh nhân chết thể bệnh 1.3.3.2 Sũng nước não thất Nước não tủy ứ đọng não thất làm tăng thành não thất Bệnh xuất đột ngột thường bắt đầu động kinh kiểu Brave - Giăcsơn (Bravas - Jackson) Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ rõ rệt: Nhức đầu, nôn vọt, mạch chậm, tinh thần u án, phù nề gai mắt Bệnh nhân đái ủi quần họ không hôn mê, không lú lẫn Khối lượng nước tiểu tăng, nước tiểu thường hay có đường Những tượng chứng tỏ cac trung tâm điều chỉnh phễu -yên (centres infundibulo hypophysaires) bị nhiễm loạn Chọc tủy sống cho thấy nước não tủy bình thường mặt hóa học, tế bào vi trùng Áp lực có tăng khơng nhiều Khác với thể trên, sau chọc tủy dò tủy sống triệu chứng tăng áp lực nội sọ không bớt, nhức đầu lại tăng thêm Chọc tủy sống trường hợp nguy hiểm, gây tụt kẹt thùy thái dương qua khe Bisa (Bichat) hoặt tụt kẹt amydan tiểu não qua lỗ chẩm Trái lại chọc dò não thất bên (khoan sọ) tượng tăng áp lực nội sọ giảm Nên chọn dò hai bên hai não thất bị sũng nước Nếu khơng điều trị kịp thời bệnh nhân chết chèn ép hành não ( ngừng thở tim đập thời gian) mù mắt teo dây thần kinh thị giác 1.3.3.3 Thể khu trú Nước não tủy ứ đọng hố sau Thể thấy viên tai xương chũm mạn tính có xương mục Bệnh cảm lâm sàng giống nh hội chứng hố sau tức có triệu chứng tăng áp lực nội sọ triệu chứng tiểu não tiền đình nh: Nhức vùng chẩm, nơn vọt, tinh thần trì trệ, mạch chậm (khơng thường xuyên) phù nề gai mắt kèm theo rối tầm, liên động (ađiaococinésis), trương lực cơ, đồng vận (asynergie) có chóng mặt động mắt kiểu trung ương Các biện pháp mê nhĩ cho thấy có tượng giảm kích thích Bệnh nhân khơng sốt, khơng có triệu chứng viêm, khơng gày nh apxe tiểu não Chọc dò tủy sống: nước tủy não bình thường, áp lực tăng khơng tăng Chọc dò tủy sống phải dè dặt, nên rút độ 3ml nước não tủy, đủ để làm xét nghiệm Nếu thấy nhiều nước não tủy, chung ta gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não Nước não tủy ứ đọng vùng rãng Sylvius gây động kinh kiểu Brave - Giăcsơn (Bravais - Jackson) bại liệt mặt, tay Hội chứng áp lực nội sọ không rõ rệt áp lực nước não tủy không tăng 1.3.3.4 Viêm màng nhện dính Bệnh gọi đau nhức màng não sau viêm tai hay xuất sau mổ xương chũm lúc vết mổ lành tai hết chảy mủ Bệnh khu trú hố sâu tiểu não: Màng nhện dày mảnh dính vào màng ni Đơi hố cầu tiểu não bị ngăn lại biến thành kén (u nang), đè ép vào dây VIII, dây V, dây VI Trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu, điếc, ù tai, chóng mặt, cảm giác giác mạc, rối loạn cảm giác da mặt, rối loạn thị giác (nhìn lâu thấy chữ mờ) Chỉ có phẫu thuật giải bệnh tình nói 1.3.4 Tiên lượng Sự xuất sunfamit kháng sinh làm thay đổi hẳn tiên lượng cuả viêm màng não tai Trước tiên lượng xấu , ngày tiên lượng có Tuy tiên lượng tùy thuộc vào bốn yếu tố sau đây: Sự có mặt vi trùng nước tủy não Thể hữu trùng có tiên lượng nặng Bản chất vi trùng Viêm màng não pnơmôcôc nặng viên màng não loại vi trùng khác (Vi trùng pnơmôcôc gây dịch rỉ lơ huyết ngăn cách khoảng dới màng nhện, làm cho thuốc khó thấm vào) Tiên lượng xấu vi trùng nhạy cảm với kháng sinh Triệu chứng lâm sàng Tiên lượng nặng có sốt cao, co cứng nhiều, lên co giật liên tục hôn mê, tay bắt chuồn chuồn Tiên lượng xấu có thêm triệu chứng viêm tĩnh mạch hay apxe não Xuất phát điểm bệnh Viêm màng não xuất phát từ viên mê nhĩ, viêm tĩnh mạch bên nặng viên màng não xuất CỐT TỦY VIÊM XƯƠNG THÁI DƯƠNG DO TAI Cốt tủy viêm xương thái dương tai bệnh thấy Thỉnh thoảng gặp vào ca trẻ em Bệnh xuất sau viêm tai cấp tính viêm tai mãn tính hồi viêm Bệnh tích phát từ vảy thái dương tràn lan đến xương dẹt khác sọ 8.1 TRIỆU CHỨNG Bệnh bắt đầu đau nhiều chung quanh tai, kèm theo nhức nửa bên đầu, Nhiệt độ lên cao Ống tai vị phù nề Vùng chung quanh tai sng đỏ, nóng Hiện tượng phù nề lan rộng đến vùng thái dương, vùng chẩm vùng cổ ổ viêm ăn thủng vỏ xương mủ đổ sọ ( tủi mủ dới da đầu) vào sọ (apxe màng cứng) 8.2 CÁC THỂ LÂM SÀNG 8.2.1 Thể cấp Bệnh bắt đầu đột ngột: Sốt cao, rét run, nhiệt độ dao động Tồn trạng suy sụp nhanh chóng: Mạch yếu, khơng đều, nước tiểu ít, hấp nhanh nông mặt bị nhiễm độc Vùng chung quanh tai bị sng đỏ đau Màng nhĩ bị hủy hoại nhanh chóng Tai chảy mủ thối Tiên lượng xấu: Điều trị thường không kết 8.2.2 Thể bán cấp Nguyên nhân gây bệnh thường vi trùng Pneumococcus mucosus Các triệu chứng tồn thân khơng ạt; Sốt nhẹ, ngời mỏi mệt kéo dài Bệnh nhân nhức đầu: Vùng thái dương bị sng ấn đau Đôi có lỗ rò đầu đến vùng màng não Trong chẩn đốn nhầm với viêm xương đá mỏn xuất ngoại viêm xương đá X quanh giúp thấy vị trí bệnh tích xương 8.3 8.3.1 Điều trị Điều trị thuốc Dùng loại kháng sinh chống viên nhiễm; Nên sử dụng liều lượng cao chọ kháng sinh thích hợp ( làm kháng sinh đồ) Trong trường hợp nặng nên tiêm kháng sinh nhỏ giọt vào mạch (pênixilin hoặt tetraxyclin) 8.3.2 Điều trị phẫu thuật Rạch túi mu dới da đầu gặm hết vùng xương đen sạm APXE NGỒI MÀNG CỨNG Apxe ngồi màng cứng túi mủ màng cứng sọ xương Nguyên nhân apxe màng cứng thường viên tai xương chũm mạn tính hồi viêm viêm xương chũm cấp tính Viêm nhiễm vào đến màng cứng cách phá vỡ lớp vỏ xương đá theo mạch máu xương Chúng ta thường thấy apxe màng cứng vị trí sau đây: Chung quanh tĩnh mạch bên, trần thượng nhĩ, mặt sau xương đá Bệnh tích màng cứng là: Hạt lổn nhổn, nụ xùi, dày xương cứng 9.1 Triệu chứng Apxe màng cứng thể dới nhiều bệnh cảnh khác triệu chứng thay đổi tùy trường hợp Trong đại đa số trường hợp apxe ngồi màng cứng khơng có triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân bị viêm xương chũm , định mổ nghĩ đến biến chứng đục xương chũm thấy mủ từ sâu tràn liên tục Trước tượng , phải bọc lộ màng não thấy túi mủ bệnh tính màng cứng Trong số trường hợp , bệnh nhân có nhứng triệu chứng gợi ý nh là: Buồn nôn, nhức đầu kéo dài bên, đồng tử mở rộng, phù nề gai mắt, chậm mạch Những triệu chứng hay bị triệu chứng viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm che mờ Trong số trường hợp khác thấy có phản ứng màng não : Nhức đầu, cứng gáy, nước não tủy đục vô trùng, bạch cầu anbumin tăng Đặc biệt thấy tượng chén ép não nh ngôn ngữ, liệt chi bên đối diẹn co giật 9.2 BIẾN DIỄN Nếu mổ kịp thời , apxe màng cứng khỏi nhanh chóng nh viêm xương chũm thông thường Nếu không điều trị, apxe tự vỡ Túi mủ thường vỡ vào khoảng cách dới màng nhện gây viêm màng não toả lan nặng Ít ki túi mủ ăn thủng vảy (trai) thái dương vỡ ngồi da Túi mủ gây apxe não 9.3 CHẨN ĐỐN Chẩn đốn khó Trong loại khơng có triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn bàn mổ Trong loại có triệu chứng tăng áp lực nội sọ đẽ nhầm với apxe não.Có tác giả cho tượng giãn đồng tử triệu chứng đặc biệt apxe màng cứng thực tế chúng tơi gặp tượng Gặp trường hợp khó khăn phải bộc lộ màng não đợi 48 Nếu sau triệu chứng tăng áp lực không thuyên giảm phải chọc dò não tìm apxe Chụp động mạch não cho thấy động mạch không bị đẩy lệch 9.4 ĐIỀU TRỊ Làm phẫu thuật khoét xương chũm khéot rỗng đá chũm kèm theo bọc lộ màng não vùng xương viêm 10 VIÊM MÊ NHĨ DO VIÊM TAI Mê nhĩ bị viêm viên tai cấp tính mạn tính Đây biến chứng nguy hiểm mở đầu cho biến chứng khác vào màng não não Trong viêm tai cấp tính , bệnh tích mê nhĩ là: - Viêm mê nhĩ dịch tượng sung huyết, phù nề chiếm hàng đầu - Viêm mê nhĩ tỏa lan vi trùng xâm nhập vào nội dịch ngoại dịch gây viêm mủ Các tổ chức thần kinh tổ chức đệm mê nhĩ bị h hỏng - Viên mê nhĩ hoại tử, tổ chức mềm bị hoại tử, xương bị chết Trong viêm tai mạn tính, bệnh tích mê nhĩ khác tùy theo lối vào viêm nhiễm - Nếu vi trùng vào lỗ rò ống bán khun bệnh tích khu trú chỗ gây ổ viêm có giới hạn - Nếu vi trùng vào mê nhĩ cửa sổ gây viêm mê nhĩ mủ tỏa lan Viêm tai mạn tính thường hay gây viêm mê nhĩ nhiều viêm tai cấp tính, thể viêm tai mạn tính hồi viêm có cholestêatơma 10.1TRIỆU CHỨNG Tùy theo mức độ thương tổn mê nhĩ, có hội chứng khác nhau: Hội chứng phá hủy toàn mê nhĩ , hội chứng ức chế mê nhĩ khơng tồn bộ, hội chứng tổn thương mê nhĩ toàn phần 10.1.1 Hội chứng phá hủy toàn mê nhĩ Giai đoạn bắt đầu: Bệnh nhân bị viêm tai, họ bị chóng mặt nhiều kèm theo nôn, ù tai điếc Trong số trường hợp bệnh nhân có triệu chứng báo hiệu nh nhức đầu, chống váng vài hơm trước Tồn trạng thường khơng thay đổi lệ thuộc vào bệnh tích tai nh viêm tai cấp tính viên tai mãn tính hồi viêm Trong trường hợp hồi viên, tồn thể trạng có sút 10.1.2 Giai đoạn tồn phát Bệnh nhân lo sợ Họ nằm n khơng giám cử động, cử động nhẹ gây chóng mặt, buồn nơn Đầu tiên thấy có động mắt tự phát đập ngang phía bên lành ( Mê nhĩ bị chết) có tính chất ngoại biên (xem hội chứng mê nhĩ ngoại biên) Sau khám chức ốc tai tiền đình phương pháp đơn giản thấy chức bị suy giảm thời gian đầu hẳn bệnh tiến triển nhiều Chức nghe: Bệnh nhân vị điếc theo kiểu tai (Schwabach dới 20 giây, Rinne dương tính, Weber thiên bên lành),điếc nhiều, khơng nghe tiếng nói to Chức tiền đình bị xáo trộn, hai ngón tay lệch bên bệnh, bơm nước nóng 440 vào tai bệnh, động mắt tự phát tiếp tục đập theo hớng cũ, tứclà bên tai lành, chứng tỏ mê nhĩ bị hỏng (trong trường hợp mê nhĩ tốt nước nóng gây động mắt đập bên tai bơm nước) Chúng ta không dựng đứng bệnh nhân lên thể thử nghiệm pháp Rom-be (Romberg) tìm ngơi Babinski -Veil) Nguyên nhân gây hội chứng viêm mê nhĩ dịch viêm mê nhĩ mủ biến diễn có khác Trong trường hợp thứ 70% số bệnh nhân khỏi, trường hợp thứ hai , bệnh nhân đa đến điếc vĩnh viễn có đa đến viêm màng não Viêm mê nhĩ dịch trường hợp viêm tai cấp tính Còn viêm mê nhĩ mủ thường gặp viêm xương chũm mạn tính hồi viêm 10.1.3 Hội chứng ức chế mê nhĩ khơng tồn Các mê nhĩ có bị thương tổn khơng bị hủy diệt tồn Bệnh nhân bị chóng mặt Ngồi bệnh nhân ngồi dậy chút Động mắt tự phát có lúc , khơng liên tục Tai luôn bị ù Mức đôh tính chất điếc thay đổi theo thời gian: Lúc đầu điếc nhẹ theo kiểu đẫn truyền (do viêm tai giữa), sau điếc nặng kiểu tiếp nhận (do mê nhĩ) Chúng ta theo dõi thay đổi nghiệp pháp Vơbe (Weber): Lúc Vơbe thiên bên bệnh, sau Vơbe thiên bên lành Nghiệm pháp Kobrăc (kobrak) nước nóng cho thấy phản ứng mê nhĩ bị giảm nhiều không hẳn, đặc biệt gây động mắt đập bên tai bệnh cách bơm nhiều nước nóng 440 vào tai Bệnh nhân bị viêm mê nhĩ dịch viêm mê nhĩ mủ Nếu viêm mê nhĩ dịch tiên lượng không xấu Trái lại viêm mê nhĩ mủ tiên lượng xấu; bệnh khỏi để lại di chứng điếc, bệnh nhân gây biến chứng nội sọ nguy hiểm nh viêm màng não 10.1.4 Thương tổn mê nhĩ phần 10.1.4.1 Hội chứng mê nhĩ trước Bệnh tích khu trú ốc tai: triệu chứng điếc Nhưng bệnh nhân lu ý đến tai họ nghe từ trước viêm tai Chỉ trường hợp điếc nặng có kèm theo ù tai nhiều họ lu ý đến Bệnh nhân thường khơng có chóng mặt Khám thính lực âm thoa lúc viêm tai đơn sau viêm mê nhĩ xuất cho thấy công thức điếc chuyển từ thể điếc tai sang thể điếc tai Viêm mê nhĩ trước bước đầu viêm mê nhĩ tỏa lan toàn 10.1.4.2 Hội chứng mê nhĩ sau: Quá trình viêm khu trú tiền đình ống bán khun Mê nhĩ khơng hồn tồn chết hẳn Bệnh nhân bị chóng mặt, có động mắt tự phát xảy cơn, động mắt thường đập phía tai lành Các nghiệm pháp tiền đình cho thấy tiền đình trả lời yếu theo kiểu kích thích Chức nghe khơng thay đổi, bệnh nhân có nghe kém, viêm tai khơng phải mê nhĩ Thể thường đa đến hủy hoại tiền đình đồng thời bệnh nhân hết chóng mặt Nhưng đơi bệnh nhân chuyển sang thể viêm mê nhĩ toả lan toàn Các nghiệm pháp tiền đình bình thường Bệnh diễn biến tốt Trước hội chứng kể trên, phải khám tai nh thường lệ, đặc biệt phải xem kỹ tính chất, vị trí lỗ thủng nhĩ, kết hợp với khám tiền đình Chúng t chụp X quang xương chũm theo t Sule Sôxê III T Sơxê III cho thấy lỗ rò ống bán khuyên Chọc dò tủy sống trường hợp khả nghi giúp phát viêm màng não, không nên lấy nhiều nước não tủy gây thăng áp lực mê nhĩ áp lực màng não, tạo điều kiện cho tỏa lan viêm nhiễm Những hội chứng thay đổi nhiều tùy theo thể lâm sàng 10.2Các thể lâm sàng 10.2.1 Trong viêm tai cấp tính 10.2.1.1 Thể sớm Viêm mê nhĩ xuất vài ba ngày sau viêm tai bắt đầu, viêm tai cúm Bệnh cảnh ạt: Chóng mặt nhiều, khơng đứng nên được, nôn, động mắt tự phát, ù tai, điếc , có triệu chứng phản ứng màng não nh nhức đầu, cứng gáy Bệnh tích mê nhĩ viêm dịch,do tiên lượng tốt điều trị đơn giản, cần dẫn lu cách chích rạch màng nhĩ mà không cần đục xương chũm Hiện tượng phản ứng màng não khỏi viêm tai giảm bớt Trong đa số trường hợp , chức mê nhĩ trở lại bình thường, số trường hợp bệnh để lại di chứng điếc Khả chuyển thành viêm mê nhĩ mủ thấy Riêng vài dịch vụ cúm nặng, gặp viêm tai, viêm mê nhĩ, viêm màng não lúc Tiên lượng thể xấu 10.2.1.2 Thể muộn Bệnh xuất vào tuần lễ thứ ba sau viêm tai cấp Các triệu chứng lâm sàng giống nh trên: Chóng mặt nhiều, không đứng lên được, nôn, động mắt tự phát, điếc,ù tai Nói chung bệnh cảnh phá hủy toản mê nhĩ Trong thể bệnh có khả lan rộng đến màng não Do phải theo dõi bệnh nhân hàng ngày bắt đầu có thay đổi nước não tủy phải khoan mê nhĩ 10.2.1.3 Viêm tai sau sốt phát ban Viêm tai số bệnh phát ban nh sởi, scaclatin ( tinh hồng nhiệt) gây hoại tử ngày đầu Quá trình họai tử từ phần mềm đến xương hủy diệt mê nhĩ Bệnh nhân có hội chứng phá hủy toàn mê nhĩ Chúng ta nên can thiệp phẫu thuật sau thời gian ranh giới xương chết với xương sống hình thành 10.2.2 Trong viêm tai mạn tính 10.2.2.1 Trong viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm Bệnh tích mê nhĩ thường viêm mủ tỏa lan Bệnh nhân có hội chứng phá hủys tồn mê nhĩ Bệnh nhân có nhiều khả gây biến chứng nội sọ nh viêm màng não, apxe tiểu não Do lên can thiệp phẫu thuật 10.2.2.2 Hội chứng lỗ rò Lỗ rò thường hay cung ống bán khun ngồi Mê nhĩ xương bị cholestêatơma ăn mòn, mê nhị bị mòn bóc trần, q trình viêm đến sát bên ngồi mê nhĩ Bệnh nhân kêu chóng mặt, nhức đầu vùng thái dương đỉnh Trong 50% trường hợp bệnh nhân có động mắt tự phát, đập bên bệnh đập bên lành Triệu chứng lỗ rò Lukê (Lucae): Khi bơm khơng khí vào tai spêculum Siecglơ, bệnh nhân có động mắt nằm đập bên tai bệnh Khám mê nhĩ nước lạnh ghế quay cho thấy mê nhĩ bị q kích thích thời kỳ tồn phát Về sau, bệnh tích nặng mê nhĩ trở nên kích thích Nếu cam thiệp kịp thời phẫu thuật, mà lỗ rò hạt cung ống bán khuyên, bệnh khỏi nhanh chóng Trái lại khơng điều trị đa đến biến chứng nội sọ nguy hiểm Triệu chứng rò lỗ mê nhĩ có ý nghĩ lớn, phải tìm triệu chứng vệnh nhân viêm tai xương chũm mạn tính có cholestêatơma 10.2.2.3 Viêm mê nhĩ mạn tính - Viêm mê nhĩ mãn tính: Bệnh biến diễn âm thầm, khơng có chóng mặt rõ rệt, khơng có động mắt tự phát, thích lực gần hết (điếc kiểu tai trong) Nghiệm pháp mê nhĩ nước lạnh cho thấy mê nhĩ không trả lời trả lời yếu ớt - Viêm mê nhĩ sẹo: Tổ chức xơ xâm nhập vào mê nhĩ Đây hậu viêm mê nhĩ cấp tính chữa khỏi trình xâm lấn tổ chức xơ Bệnh nhân bị điếc ngày tăng, điếc kiểu tiếp nhận có kèm theo giảm phản xạ tiền đình Trong viêm mê nhĩ mạn tính viêm tai xương chũm, nên can thiệp phẫu thuật vào xương chũm , mê nhĩ trả lời chút hồn tốn chết Nếu mê nhĩ bị xơ hóa cha chết hẳn , phẫu thuật số trường hợp chặn đứng bị sơ hóa lại Nếu mê nhĩ chết hẳn viêm, nên mổ trình viêm dừng lại mà tiếp tục tiến vào nội sọ 10.2.2.4 Viêm mê nhĩ sau phẫu thuật Sau phẫu thuật khoét rỗng chũm, thấy xuất hội chứng mê nhĩ Nguyên nhân hội chứng thường do: - Nhét bấc chặt hòm nhĩ, gây chèn ép cửa sổ Sau rút bấc, bệnh nhân hết chóng mặt - Phù nề mê nhĩ chấn động gây phẫu thuật Sau vào hôm tượng lui - Thương tổn mê nhĩ ống bán khuyên nằm cửa sổ phản ứng mê nhĩ mạnh Chóng mặt, nơn, động mắt Nếu có triệu chứng viên nhiễm nh sốt , nhức đầu, gáy cứng, bạch hầu tăng nước não tủy phải khoan mê nhĩ 10.2.3 Thể có biến chứng Viêm mê nhĩ xảy với biến chứng khác viêm tai nh viêm xương chũm, viêm nghẽn tĩnh mạch bên, apxe màng cứng Chỉ định phẫu thuật không thay đổi có mặt biến chứng Nhưng riêng biến chứng sau đây, cách xử trí có khác chút 10.2.3.1 Phối hợp với viên xương đá Nếu mê nhĩ chết nên khoét mê nhĩ qua lỗ khoét nạo dẫn lu mỏm xương đá Nếu mê nhĩ cha chết hẳn nạo mỏm xương đá theo lối Rama-điê (dọc theo ống cảnh) bảo tồn mê nhĩ 10.2.3.2 Phối hợp với viêm màng não Nếu viên mê nhĩ dịch với phản ứng màng não xảy viêm tai cấp tính khơng phẫu thuật mê nhĩ xương chũm Nếu viêm mê nhĩ phối hợp với viêm màng não nước (viêm màng não dịch) có tế bào mà phần lớn tế bào đơn nhân, tiêm kháng sinh sumfamit vào tủy sống theo dõi nước não tủy hàng ngày Trong trường hợp bệnh tiến triển tốt khơng mổ mê nhĩ, phẫu thuật mê nhĩ xương chũm Nếu viêm màng não thực phải khoét rỗng đá chũm khoan mê nhĩ 10.2.3.3 Phối hợp với apxe tiểu não Apxe tiểu não phối hợp với viêm mê nhĩ gây hội chứng hỗn hợp tiều não tiền đình (xem apxe tiều não) Các triệu chứng chồng chất lên nhau, khó phân biện thuộc tiểu não, thuộc mê nhĩ Trong trường hợp nghi ngờ , nên khoan mê nhĩ (Neumann), bệnh tích khu trú mê nhĩ triệu chứng chóng mặt , động mắt hết sau mổ vài hơm 10.3CHẨN ĐỐN Chẩn đóan xác định dựa vào triệu chứng tiền đình: chóng mặt, thăng bằng, động mắt, ù tai, điếc bệnh nhân bị viêm tai Phải chẩn đoán phân loại với apxe tiểu não Trong apxe tiểu não, bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ, có hội chứng tiền đình trung ương (xem khám tiền đình) hội chứng thiểu tiểu não (xem apxe tiểu não) 10.4TIÊN LƯỢNG Đối với chứng nghe, tiên lượng thường xấu,: bệnh nhân bị điếc Riêng trường hợp viêm mê nhĩ dịch viêm tai cấp, thích lực phục hồi Đối với chức thăng bằng: Ngay sau mê nhĩ bị hỏng, bệnh nhân đứng không vững, họ quen dần có bù trừ tai đối diện Trong trường hợp hỏng hai mê nhĩ, bệnh nhân thích nghi dần với cách đảm bảo thăng bằng mắt Trong trường hợp họ không bước vững đêm tối Đối với sinh mạnh - Viêm mê nhĩ khu trú có tiên lượng tương đối tốt - Viêm mê nhĩ dịch tỏa lan viêm tai cấp tính có tiên lượng khơng nặng - Trái lại viêm mê nhĩ mủ tỏa lan tiên lượng xấu 10.5ĐIỀU TRỊ 10.5.1.1 Viêm mê nhĩ viêm tai cấp tính Chủ yếu điều trị viêm tai cấp tính chích rạch màng nhĩ, dùng kháng sinh, thuốc an thần Không mổ xơnh chũm, không động chạm đến mê nhĩ 10.5.1.2 Viêm mê nhĩ viêm xương chũm cấp tính Phẫu thuật xương chũm dùng kháng sinh Sau viêm mê nhĩ không khỏi khoen mê nhĩ 10.5.1.3 Viêm mê nhĩ viêm tai xương chũm mạn tính Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm toàn phần kèm theo khoan mê nhĩ Sau khoan mê nhĩ, chứng vĩnh viễn 11 LIỆT MẶT DO TAI Dây thần kinh thường hay bị liệt bệnh tích tai có quan hệ chặt chẽ với phận 11.1ĐẠI CƯƠNG 11.1.1 Giải phẫu Dây thần kinh số VII qua xương đá từ đáy ống tai đến lỗ trâm chũm ống xương ọi cống Falơp Cống gồm có ba đoạn: - Đoạn dài độ 4mm, tiếp tục theo đường ống tai tức thẳng góc xương đá xuyên qua tiền đình ốc tai, đến tận hạch gối khủyu thứ - Đoạn hai từ khuỷu thứ đến khuỷu thứ hai sào đạo Dây thần kinh từ trước sau nằm vắt ngang qua thành hòm nhĩ, cửa sổ bầu dục dới ống bán khuyên - Đoạn ba từ khuỷu thứ hai đến lỗ châm chũm Dây thần kinh nằm khối xương đặc gọi tường dây VII gồm có thành sau ống tai ngồi thành sau hòm nhĩ Có số tác giả nh Murơ cho sợi dây thần kinh mặt xếp đặt nh sau: Các sợi dây ngành (ngành thái dơi mặt) chíng giữa, sợi dây ngành dới (ngành cổ mặt) chung quanh Giữa hai nhóm có trao đổi, liên lạc với nhau.Các sợi dây bên dễ bị thương tổn sợi dây bên Do liệt mặt thường bắt đầu ngành dới 11.1.2 Nguyên nhân 11.1.2.1 Viêm tai cấp tính Viêm tai cấp tính thể sung huyết xuất tiết gây liệt dây thầnh kinh mặt Nguyên nhân chèn ép phù nề họăc viêm dây thần kinh 11.1.2.2 Viêm tai mạn tính Viêm tai xương chũm mạn tính thường gây liệt mặt nhiều viên tai cấp tính Q trình viêm: Đi từ ổ nhiễm trùng xương từ cholestêatôma vào cống Falôp dây thần kinh 11.1.2.3 Phẫu thuật tai Những phẫu thuật nh khoét rỗng chũm đá, mở sào bào thượng nhĩ, cạy xương bàn đạp (mổ điếc),cắt dây thần kinh đá gây liệt mặt vỡ cống Falôp giập nát dây thần kinh số VII Nếu liệt mặt xuất mổ đứt dây thần kinh vĩnh viễn không phục hồi Trái lại liệt mặt xuất muộn, vào ngày sau mổ, chèn ép phù nề, có khả khỏi 11.1.2.4 Lao tai Lao tai thường hay gây liệt mặt kèm theo hoại tử mê nhĩ Bệnh nhan khơng có triệu chứng chóng mặt thăng nh bệnh mê nhĩ khác 11.1.2.5 Giang mang tai Giang mai nguyên nhân phổ biến liệt mặt Bệnh nhân thường có triệu chứng rối loạn mê nhĩ viêm màng não dây thầy kinh (meningo-nevrite) 11.1.2.6 Zôna tai Zôna hạch gối dây liệt thần l kinh số VII kèm theo mụn nước vùng Ramsay - Hơn (Ransay - Hunt) tức phần sau mành nhĩ, phần sau ống tai ngồi, bình tai (tragus), đối hình , loa tai Đồng thời bệnh nhân có hội chứng tiện định ngoại biên 11.1.2.7 U dây thần kinh số VIII Trong u dây thần kinh số VIII, dây thần kinh mặt thường hay bị liệt Hiện tượng liệt khơng tồn Ngành cổ - mặt bị tổn thương nhiền ngàng thái dương mặt 11.1.2.8 Vỡ xương đá Vỡ xương đá gây liệt dây thần kinh mặt, thể vỡ ngang chéo 11.2TRIỆU CHỨNG Liệt mặt tai thuộc loại liệtngoại biên có triệu chứng sau: 11.2.1 Rối loạn vận động Khi thể yên, mặt khơng có thay đổi rõ rệt Phải nhìn kỹ thấy nếp da mặt bên bệnh bị mờ Khi mặt bắt đầu vận động ( thí dụ động tác cời ) cân đối hai bên mặt trở nên rõ rệt Bên bệnh, mép môi không di động, môi không kéo lên được, rãnh mũi - má bị mờ Mắt bên liệt không nhắm ; Khi họ cố nhắm mắt nhãn cầu trợn ngược lên lòng đen chui vào dới mi mắt (triệu chứng Charlesll) Mắt không chớp Cơ bán da cổ bị liệt Bệnh nhân không huýt sáo được, ăn cơm, thức ăn rơi vào rãnh lợi má bên bệnh ( trương lực má) làm cho bệnh nhân nhai khó khăn 11.2.2 Rối loạn cảm giác: Tăng cảm giác vùng Ramsay - Hơn ( phần sau ống tai ngồi, xoắn tai, bình tai, gờ đối bình) 11.2.3 Rối loạn vị giác: Mất vị giác 2/3 trước lỡi 11.2.4 Rối loạn phó giao cảm xuất tiết thấy sung huyết màng tiếp hợp, giảm xuất tiết tuyến dỡi hàm dới lỡi Tuyến mắt bị giảm , lại có hiên tượng chảy nước mắt sống liệt (Horner) Hiện tượng nước mắt cá sấu ( chảy nước mắt ăn) thấy số trường hợp Ngồi giải thích tượng nh sau; Các sợi thần kinh điều khiển tuyến nước bọt sau bị phá hủy tái sinh lại nhầm đường, phải vợt qua hạch gối xuống dây thừng nhĩ lại vào hạch gối rơi dây thần kinh đá nơng, chạy lên tuyến nước mắt 11.2.5 Rối loạn phản xạ: Mất phản xạ chớp mắt, phản xạ giác mạc, phản xạ mũi - mi mắt , phản xạ xương bàn đạp ( đo máy impédancemètre Madsen) 11.2.6 Phản ứng điện Nghiệm pháp điện chiều điện xoay chiều (chẩn đoán điện): cho phép phát điện phản ứng thối hóa (réaction de dégénérescence) dây thần kinh hay vận động (plaque motrice) Nghiệm pháp điện ký (électromyographie) cho phép phát hiên tồn vài sợi thần kinh nguyên vẹn tiên đoán phục hồi dây thần kinh 11.3CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định dễ khơng có đáng nói Chẩn đốn phân biệt cầu phải loại bệnh sau đâu: Liệt mặt lạnh, liệt mặt kiểu trung ương, co cứng nửa bên mặt 11.3.1.1 Liệt mặt lạnh Là liệt ngoại biên, triệu trứng giống nh liệt mặt viêm tai, màng nhĩ hồn tồn bình thường phim X quang cho thấy xương chũm lành mạnh Khơng có tiền sử chảy tai chấn thương tai 11.3.1.2 Liệt mặt kiểu trung ương thương tổn não có đặt điểm sau đây: - Bại liệt khu trú phần dới mặt, ngành thái dương mặt không liệt - Các mặt khơng bị teo, phản ứng kích thích điện không thay đổi - Sự chuyển biến từ thể liệt mềm sang thể liệt co cứng không rõ rệt 11.3.1.3 Co cứng nửa bên mặt Sau thời gian bị liệt, cáccơ bên bệnh cứng lại cách liên tục làm cho môi, mép môi cánh mũi bên bệnh bị kéo xệch lên cao bên lành Mới nhìn sơ qua có ấn tượng mặt bị liệt bên lành, mép mơi bên lành thấp bên bệnh nếp nhăn, không rõ bên bệnh Những bệnh nhân nói cời thấy nửa mặt bên bệnh không cử động mắt không nhắm lại 11.4CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU Chẩn đốn định khu dựa vào rối loạn hay không rối loạn chức xuất tiết nước mắt, chức vị giác, chức co bàn đạp (phản xạ bàn đạp) Xuất tiết nước mắt: Kích thích niêm mạc mũi que đo nước mắt giấy thấm theo tét Schirmer Nếu khơng có nước mắt, thương tổn hạch gối hặoc cao Ngời ta làm tét Blat (test Blatt) để so sánh họat động hai tuyến dới hàm: Đặt ống polyten nhỏ vào hai ống Wharton, kích thích lỡi chất chua hứng nước bọt vào hai ống nghiệm nhỏ để đo khối lượng Nếu có thương tổn dây VII đoạn xuất phát điểm dây thừng nhĩ khơng có nước bọt Vị giác: đặt hạt muối 2/3 trước lỡi, ngời thường có cảm giác mặn Nếu bệnh nhân cảm giác mặt thương tổn xuất phát điểm dây thừng nhĩ Phản xạ bàn đạp: Khi tai nghe tiếng âm to bàn đạp co lại làm thay đổi kháng trở(impédance) tai Ngời ta dùng cầu diện thính học kiểu “impédancemètre Madsan) để đo thay đổi kháng trở tai Trong trường hợp hàn đạp bị liệt khì khơng có thay đổi kháng trở : Ngời ta gọi phản xạ bàn đạp Mất phản xạ bàn đạp liệt mặt nói lên dây VII bị thương tổn bàn đạp giao đoạn III cống Falơp Hình 101: Chẩn đốn vị trí thương tổn dân thần kinh mặt: tùy theo chức vị giác lỡi chức co xương bàn đạp 11.5Tiên lượng Trong thể nhẹ, phục hồi nhanh chóng sau phẫu thuật taigiải ổ viêm Trong thể nặng phục hơit chậm có khơng phục hồi Thể nặng có đặc điểm sau đây: Mất phản xạ giác mạc, teo sớm ( sau 15 ngày) dây thần kinh mặt có phản ứng thối hóa (dây thần kinh khơng trả lời dòng điện ganvanic faradic, khống trở lời dòng điện faradic, dòng điện gavanic trả lời đảo ngược tức bị kích thích cực dương đóng dòng điện) Vị trí thương tổn Vị giác Nước mắt Phản xạ bàn đạp nhân hành não + + - hạch gối ± - - hạch gối - - - dây thần kinh bàn đạp - + - dới dây thần kinh bàn đạp - + + dới dây thần kinh thừng nhĩ + + + 11.6ĐIỀU TRỊ Đối với viêm tai cấp phải rạch màng nhĩ Đối với viêm xương chũm cấp phải mở sào bào thượng nhĩ bạt tường dây VII Đối với viêm tai xương chũm mạn tính, phải làm phẫu thuật phải tìm chỗ vỡ ống Falơp nhặt mảnh xương vụn rơi vào lòng cống, bọc lộ đoạn dây thần kinh số VIII số XI làm phẫu thuật chỉnh hình mí mắt nh đặt lò so môi Hiện tượng không nhắm mắt lâu ngày đa đến loét giác mạc làm cho mắt nhắm lại 12 APXE QUANH HỌNG VÀ Ở CỔ DO TAI Những biến chứng cổ họng viêm tai thường xuất muộn, có ổ viêm tai gần khỏi mà biến chứng bắt đầu hay tập trung lu ý cổ mà bỏ xót nguyên nhân gây bệnh tai 12.1ĐẠI CƯƠNG 12.1.1 Nguyên nhân Nguyên nhân gây bệnh thường viêm tai cấp tính viên xương chũm cấp tính, viêm tai xương chũm mạn tính gây biến chứng Viêm ống tai ngồi gây viêm tấy hạch cổ 12.1.2 Bệnh sinh Quá trình viêm nhiễm từ tai xuống họng cổ bằngmột ba lối sau đây: a Đường bạch huyết: Thường thấy trẻ em vị viêm ống tai Bệnh nhân bị viêm tấy hạch cổ hạch tuyến mang tai hạch sau tai b Đường tĩnh mạch, thường thấy viêm tai xương chũm có kèm theo viêm nghẽn vịnh cảnh tĩnh mạch cảnh Hạch tổ chức liên kết máng cảnh bị viêm có biến thành viêm tấy c Đường xương: lối phổ biến Quá trình viêm lan từ sào bào tế bào chũm xuống mặt dới xương chũm ( tam giác cảnh nhị thân Mouret tam giác mỏm Bezold) từ mặt xuống tổ chức liên kết cổ gây thể lâm sàng Murê Bezon mà trình bày phần xương chũm Quá trình viêm xuất phát từ apxe ngồi màng cứng, tiến phía não Mủ đổ vào tổ chức liên kết cổ qua lỗ rách sau qua lỗ rò xương chẩm 12.2TRIỆU CHỨNG 12.2.1.1 Apxe bên cạnh họng Mủ từ xương đá mỏm xương chũm tam giác cảnh nhị thân Murê đổ vào khoảng sau trâm ( Khoảng dới tuyến mang tai sau Sêbilơ) Trong giai đoạn đầu thấy có chảy mủ tai triệu chứng toàn thân nh sốt dao động, mặt nhiễm trùng, toàn thân suy sụp Những triệu chứng làm cho nghĩ đến ổ viêm mủ sâu Sang giai đoạn toàn phát có triệu chứng nuốt đau, quay cổ khó, tiếng nói thay đổi âm sắc ( nói nh ngời ngậm kẹo miệng) Sờ vào cổ bệnh nhân kêu đau máng cảnh , có tượng đóng bánh Khám họng thấy thành bên họng phồng phía trong, amydan vảtụ sau bị đẩy dồn phía Một đơi khối sng lan xuống đến hạ họng gây khó thở Ngón tay sờ vào khối sng có cảm giác căng Tiên lượng apxe tốt: sau giải ổ viêm chích rạch họng apxe khỏi, khơng để lại di chứng 12.2.1.2 Apxe thành họng Mủ xuất phát từ ổ viêm móm xương đá, đổ vào thành họng, niêm mạc lớp cân chung quanh họng Túi mủ thường khu trú vào điểm sau đây: Loa vòi Ơxtasi hầu, vòm Apxe loa vòi Ơxtasi: Bệnh nhân kêu nhức tai , ù tai, đau họng Thành họng sau hầu sng phồng Apxe hầu: Nửa bên màng hầu bị sng phồng xệ xuống, lỡi gà bị phù nề, trụ trước bị thâm nhiễm Bệnh nhân nuốt đau, nói họng mũi hở, uống nước hay bị sặc lên mũi Apxe vòm: Tủi mủ khu trú sau cửa mũi sau làm cho bệnh nhân tắc mũi, nói giọng mũi kín Soi mũi sau thấy khối u tròn , nhẵn, đỏ che gần hết vòm mũi họng Ngón tay sờ vào cảm giác căng mọng 12.2.1.3 Apxe vùng cổ Viêm nghẽn xoang tính mạch vịnh cảnh thường hay gây viêm tấy máng cảnh Riêng tủi mủ chung quanh xoang tĩnh mạch bên, qua lỗ rách sau chảy xuống cổ chân gây apxe cổ Nhưng bên cạnh nguyên nhân phải nói rằng, đại đa số túi mủ cổ viêm xương mặt dới xương chũm mà Triệu chứng khơng có đặc biệt Trong thể Bezon (Bezold) vùng sau tai bình thường , vùng bên cạnh cổ sng phồng, đầu đầu ssau ức đòn chũm sng đỏ, da bị thâm nhiễm đau Quay cổ khó khăn ( xem trang 113) Trong thể Bezon giả hiệu, mủ khu trú mỏm chũm gây ta tượng đóng c bánh viêm ức đòn chũm Bệnh nhân thường bị vẹo cổ quay cổ khó khăn Trong thể viêm tấy máng cảnh, túi mủ thường xuất bờ trước ức đòn chũm Trong thể viêm xương chũm sau dới, mủ thường đổ phía dới chẩm vùng gáy tạo thành túi mủ lùng thùng dới da đầu 12.3ĐIỀU TRỊ Đối với viên hạch điều trị kháng sinh văcxin (propidon) có phải chích apxe Đối với túi mủ viêm xương viêm tĩnh mạch phải giải ổ viêm ( phẫu thuật tạo xương chũm, mở bào sào thượng nhĩ , khoét rỗng chũm ) rạch da cổ để dẫn lu mủ Trong trường hợp apxe thành họng phải chích rạch họng để tháo mủ Bản quyền: Phòng khám chuyên khoa Tai Mũi Họng Thư viện tài liệu: www.pktaimuihong.vn/thu-vien/