Biến Chứng Mạch Máu Của Bệnh Đái Tháo Đường

Võng mạc ĐTĐ điều trị bằng dấu xuất huyết và tăng sinh mạch máu laser photocoagulation... Bệnh thần kinh gây đau và bệnh thần kinh không đau painful and painless neuropathy  Tổn thương

Viện Tim Tp Hồ Chí Minh

Type 2 diabetes: A true epidemic

Wild et al Diabetes Care 2004;27:1047-53

- bệnh mạch máu não

- bệnh mạch máu ngoại vi

Tầm quan trọng của bệnh tim mạch trên b/n ĐTĐ

 Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch;

80% do xơ vữa động mạch

 75% tử vong tim mạch/ ĐTĐ do bệnh ĐMV,

25% do bệnh mạch máu não hay mạch ngoại vi

Cơ chế các bất thường mạch máu ở b/n ĐTĐ

TL : Heart Disease; WB Saunders 6th ed 2001, p 2134

 Tăng đường máu

 Tăng Insulin máu

 Stress oxid hóa

 Rối loạn lipid máu

 Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết

 Bất thường di truyền

Hình võng mạc mắt do ĐTĐ

TL : Diagnostic atlas of the heart Mc Graw Hill 1996

A Võng mạc thể tăng sinh/ ĐTĐ có B Võng mạc ĐTĐ điều trị bằng dấu xuất huyết và tăng sinh mạch máu laser photocoagulation

Phòng ngừa và điều trị bệnh võng mạc do ĐTĐ

ngừa được b/c bệnh võng mạc

(macular edema) ở thể PDR**

TL: * British Medical Journal 1998b; 317: 703 – 713

** Ophtalmology 1987; 94: 716 - 774

Bệnh thần kinh gây đau và bệnh thần kinh không đau (painful and painless neuropathy)

 Tổn thương TK ngoại vi và TK tự chủ / ĐTĐ

 Hậu quả: * loét và nhiễm trùng bàn chân

* đoạn chi dưới

* rối loạn cương dương

* loạn nhịp tim

 Đặc điểm: tổn thương TK 2 bên và đối xứng

 Hai thể: có đau; không đau nhưng mất cảm giác

 Tần suất: 10 – 90%

Điều trị bệnh thần kinh gây đau/ ĐTĐ

 Kiểm soát chặt đường huyết: giảm đau

 Thuốc giảm đau

 Thuốc chống trầm cảm

 Mexiletine: hiệu quả với đau như phỏng, như dao đâm

 Phenytoin, carbamazepine, galapentin: các thuốc chống động kinh có hiệu quả giảm đau

 Thoa thuốc mỡ có chứa capsicin

TL: Diabetes in old ages; Wiley & Sons Co 2nd ed 2001, p 45

Giầy “Scotch – cast” (chân phải) và giầy rất sâu (chân trái) giúp phòng ngừa và

điều trị loét bàn chân ĐTĐ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75

Đái tháo đường: nguyên nhân thường gặp của suy thận mạn

Điều trị bệnh thận do ĐTĐ

Microalbumin niệu Tiểu Protein Tăng creatinine máu

creatinine máu bình thường creatinine máu bình thường

dõi creatinine và kali máu thường xuyên

Chế độ ăn giảm ứ phosphate Cẩn thận khi sử dụng thuốc cản quang

TL: Diabetes in old ages; Wiley and Sons, 2001 2nd ed, p 46

Biến chứng mạch máu lớn / ĐTĐ

 Bao gồm: * bệnh ĐMV

* bệnh mạch máu não

* bệnh động mạch ngoại vi

 Tiên lượng xấu hơn/ so với b/n không ĐTĐ

 Tổn thương hệ thần kinh tự chủ ở ĐTĐ: giảm triệu chứng đau ngực ở b/n ĐMV

 N/c UKPDS: rung nhĩ thường gặp ở b/n ĐTĐ – hậu quả nguy cơ đột quỵ tăng gấp 8 lần

Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Viện tim TP HCM và BV Tim Tâm Đức

LS: - Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Tiền sử bản thân và gia đình

- Yếu tố nguy cơ

- ECG lúc nghỉ

- Xquang ngực

- Siêu âm tim lúc nghỉ

- Huyết đồ, Cholesterol,

Hội chẩn nội

Chụp Động mạch vành

Các mục tiêu điều trị BĐMV/b/n ĐTĐ

rối loạn lipid máu

thông ĐMV/ NMCT cấp; suy tim

Đái tháo đường: gia tăng nguy cơ suy tim

- chẹn bêta: carvedilol, metoprolol, bisoprolol, bucindolol

- UCMC, chẹn thụ thể AGII

- đối kháng aldosterone: eplerenone, spironolactone

Các bệnh động mạch ngoại vi do huyết khối xơ vữa

ruột, tụy

Chỉ số cổ chân – cánh tay: phương tiện đơn giản giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p123

ABI < 0.9: bệnh động mạch chi dưới 0.9 < ABI < 1.5: bình thường

ABI > 1.5: mạch máu vôi hóa

Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

magnetic resonance angiography) +++

 DSA

Kiểm soát lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường : cần quan tâm LDL-C, HDL-C và

Triglyceride

Nghiên cứu ACCORD- EYE

soát đường máu, huyết áp và rối loạn lipid máu bằng fenofilrate nhằm ngăn chặn xuất hiện BỆNH VÕNG MẠC DO ĐTĐ

TL: Chew E Y et al Am J Cardiol 2007; 99 (12A): 1031-1111

Thiết kế nghiên cứu

ACCORD Study Group Am J Cardiol 2007;99(12A):21i-33i.

ACCORD Study Group N Engl J Med March 14, 2010 Epub.

Glycaemia Trial SBP <120 mmHg SBP <140 mmHg Simvastatin +

Fenofibrate

Simvastatin + Placebo

Nhánh Lipid

 Objective of the lipid arm of ACCORD-EYE: To investigate

the effect of fenofibrate on the development and progression of DR

1,593 patients

Ginsberg HN et al Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i

Chew EY et al Am J Cardiol 2007;99(12A):103i-111i

ACCORD Study Group & ACCORD-Eye Study Group N Engl J Med epub June 29, 2010

Mean 4-year follow-up

Lipid Arm Lipid Arm

Standardised eye examination Fundus photography

• Conducted by an ophthalmologist or optometrist

• Included visual acuity measurement, examination

of the anterior segments and fundus evaluation after dilation

• Included 7 standard stereoscopic fields

• Photographs were evaluated centrally using the modified ETDRS

classification scale

Khảo sát sự xuất hiện và tiến triển nặng hơn của bệnh võng mạc/ ĐTĐ

Ginsberg HN et al Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i.

Chew EY et al Am J Cardiol 2007;99(12A):103i-111i.

 DR was assessed at baseline and after 4 years

 Information regarding laser photocoagulation and vitrectomy were

collected at each annual visit for all ACCORD participants

Tiêu chí chính

 Tiến triển nặng hơn bệnh võng mạc ĐTĐ (≥ 3 giai đoạn theo thang điểm ETDRS)

 Phẫu thuật quang đông vì bệnh võng mạc /ĐTĐ

 Phẫu thuật bỏ pha lê dịch vì bệnh võng mạc/ ĐTĐ

Chew EY et al Am J Cardiol 2007;99(12A):103i-111i.

*ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

Tiêu chí phụ

 Thay đổi thị lực vào năm thứ 4:

 Giảm thị lực vừa phải

 Giảm thị lực nặng

 Tần suất phải mờ cườm trắng

 Tần suất phải phẫu thuật quang đông và/hoặc bỏ pha lê dịch

 Phù hoàng điểm: xuất hiện hoặc nặng hơn

Chew EY et al Am J Cardiol 2007;99(12A):103i-111i

*Only secondary endpoint reported in the present paper

* 3 step or more progression on the ETDRS scale or development of

diabetic retinopathy necessitating laser photocoagulation or vitrectomy

The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group N Engl J Med June 29, 2010 epub

33% tiến triển bệnh võng mạc/ ĐTĐ

* 3 step or more progression on the ETDRS scale or development of diabetic retinopathy

necessitating laser photocoagulation or vitrectomy

The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group N Engl J Med June 29, 2010 epub.

Ismail-Beigi F et al Lancet June 29, 2010 epub

“The microvascular benefits of intensive therapy should be weighed against the increase in total and cardiovascular disease-related mortality, increased weight gain, and high risk for severe hypoglycemia.”

Primary outcome Glycaemic Arm ACCORD-EYE

ACCORD-EYE Glycaemic Arm

Kết quả của n/c ACCORD- EYE

statin và kiểm soát chặt đường máu giúp giảm tiến triển bệnh võng mạc ĐTĐ