Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng , cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma có chỉ định phẫu thuật thì 2

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai mạn tính bệnh thường gặp đứng đầu bệnh tai[1].Tỷ lệ viêm tai Việt Nam khoảng 3-5% dân số[2].Viêm tai có cholesteatom quan tâm nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Điều trị bắt buộc viêm tai mạn tính có cholesteatom phẫu thuật Hiện có hai loại phẫu thuật áp dụng chủ yếu phẫu thuật kín phẫu thuật hở Phẫu thuật hở(là phẫu thuật hạ tường sau ống tai ngồi) áp dụng từ lâu, giúp loại bỏ bệnh tích gặp phải khó khăn biến đổi nhiều giải phẫu tai, chức nghe tai đặc biệt phẫu thuật tiệt căn, phải chăm sóc thường xuyên hố mổ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Chính phẫu thuật kín giúp khắc phục nhược điểm phẫu thuật hở Phẫu thuật kín lần Sheehy mơ tả năm 1958 mục đích tránh hốc mổ mở cách bảo tồn đường viền giải phẫu bình thường ống tai Phẫu thuật áp dụng cho trường hợp cholesteatoma khu trú, chưa có biến chứng, khắc phục tình trạng chảy tai dai dẳng phẫu thuật tiệt Đến đầu thập kỷ 60 người ta tiến hành tương đối phổ biến phẫu thuật kín[3] Phẫu thuật kín(canal wall up hay canal wall intact phẫu thuật giữ nguyên tường sau ống tai ngoài) có thuận lợi liền vết mổ nhanh, khơng phải chăm sóc hốc mổ định kỳ khơng phải tránh nước vào hốc mổ Tuy nhiên có bất lợi khó kiểm sốt cholesteatoma tái diễn, tái phát Vì đa số phải tiến hành phẫu thuật hai[4] Trên giới có nhiều nghiên cứu hiệu phẫu thuật kín kể nghiên cứu sau: Năm 1967 Sheehy cộng nghiên cứu hiệu phẫu thuật kín: tổng kết năm kinh nghiệm[5] Năm 1969 Derlacki El nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật kín hở cho điều trị cholesteatoma [5] Năm 1976 Smyth đánh giá cholesteatoma sau phẫu thuật kín[5] Năm 1989 Austin nghiên cứu giai đoạn phẫu thuật cholesteatoma [6] Năm 1995 Vartianien cộng đánh giá yếu tố liên quan tới tái phát cholesteatoma [7] Năm 1996 Gyo cộng nghiên cứu cholesteatoma tồn dư sau phẫu thuật kín[8] Năm 2003 Steven Y nghiên cứu hiệu phẫu thuật hai điều trị cholesteatoma [9] Năm 2012 Gaillardin nghiên cứu tỷ lệ vị trí cholesteatoma tồn dư[4] Năm 2016 Crowson phân tích giá trị hiệu chiến lược phẫu thuât second-look với cholesteatoma[10] Ở Việt Nam 10 năm gần kỹ thuật kín áp dụng rộng rãi, chưa có ngiên cứu đánh giá hiệu sau phẫu thuật kín Vì chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng , cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính có cholesteatoma có định phẫu thuật 2” nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc diểm lâm sàng , cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính có cholesteatoma có định phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT Sự nhiễm khuẩn tai mô tả vào khoảng kỷ trước CN y văn Hippocrates phẫu thuật xương chũm xương đá phát triển phương thức điều trị với bênh viêm mủ tai[11] Trong kỷ 16 Fabricius Hildanus báo cáo ca dẫn lưu đồng thời từ ổ abces sau tai để ủng hộ chích rạch dẫn lưu sớm[11] Năm 1649 Riolan The Yuonger mô tả cách thức giống phẫu thuât khoét chũm[11] Năm 1774 John Luis Petit phẫu thuật mở xương chũm, bộc lộ vỏ xương chũm,thực cắt tròn va mở rộng tạo dường rò[11] Năm 1785 JGH Fiehzt báo cáo ca bệnh nhiên phẫu thuật khoét chũm bị bác bỏ chết gây xôn xao dư luận bác sỹ người Đan Mạch Jonhanne Gust Von Berger vào năm 1972 Ơng chết nhiễm khuẩn màng não sau phẫu thuật khoét chũm thực Koelpin Callisen[11] Năm 1873 Swchartze khôi phục phẫu thuật khoét chũm ,mở sào bào qua mặt xương chũm[12] Năm 1931, Morisset Smith đề xuất phãu thuật mở sào bào bảo tồn thành ống tai xương.[12] Năm 1957, Brunar tiến hành mở thượng nhĩ – sào bào mở lỗ qua nghách mặt để quan sát cửa sổ bầu dục khớp đe – đạp.[12] Năm 1958 Sheehy cộng lần mô tả kỹ thuật kín mục đích tránh hốc mổ mở cách bảo tồn đường viền giải phẫu bình thường ống tai ngoài[5] Năm 1960 Rambo cộng tiến hành tạo hình tai hai giai đoạn phẫu thuật kín hồn thiện Tabb năm 1961[5] Năm 1963, Jansen , Sheehy áp dụng kỹ thuật mở sào bào thượng nhĩ đường sau tai kết hợp mở hòm nhĩ lối sau trường hợp viêm tai mạn tính[12] Trong năm 60 kỷ trước nhiều nhà Tai học áp dụng hai giai đoạn cho phẫu thuật kín với mục đích để cải thiện sức nghe giai đoạn , kết bắt gặp cholesteatoma có tai Năm 1967 Sheehy cộng định nghĩa cholesteatoma tồn dư tái phát Cholesteatoma tồn dư định nghĩa biểu mô vảy không lấy hết tai với phẫu thuật điều trị cholesteatoma Cholesteatoma tái phát thuât ngữ sử dụng mô tả cholesteatoma phát triển từ túi co kéo vào tai , thượng nhĩ, ngách mặt từ phát triển da thứ phát thất bại vá nhĩ [5] Từ việc tiến hành phẫu thuật hai giai đoạn với phẫu thuật kín tiến hành rộng rãi với hai mục đích tái tạo lại hệ thống truyền âm để cải thiện sức nghe phát cholesteatoma tồn dư tái phát Năm 1989 thuật ngữ Recidivism (Tái phát lại) Edelstein cộng gợi ý sử dụng thống để cholesteatoma tồn dư tái phát [13] Từ thuật ngữ Recidivism dùng để nói chung cho cholestestoma tồn dư tái phát 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẪU 1.2.1 Giải phẫu tai giữa[14] Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu tai[15] Theo Donaldson, tai gồm hòm tai,sào bào vòi nhĩ.Hòm tai hốc xương nằm xương đá,phía trước thơng với vòm mũi họng qua vòi nhĩ,phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm qua sào bào Thành ngồi hòm tai: gồm có màng nhĩ phía tường xương ngăn cách hòm tai ống tai ngồi Tường xương có khuyết phía (khuyết Rivinus) Màng nhĩ có đường kính dọc ngang 9-10mm 8-9mm Màng nhĩ nghiêng vào từ sau thành trước ống tai, tạo với thành góc khoảng 140 độ Nơi lõm vào rốn nhĩ Nếp búa trước sau sợi vòng vòng nhĩ xuất phát từ gai nhĩ trước sau đến bám vào mấu xương búa Vùng tam giác nhỏ màng nhĩ nằm phía trn nếp búa trước sau màng chùng(màng Shrapnell) Màng chùng mỏng,lỏng lẻo,bám trực tiếp vào xương đá khuyết nhĩ Màng căng phía nếp búa có bờ dày tạo thành khung nhĩ sợi bám vào khung nhĩ Màng nhĩ dày khoảng 0.1mm gồm có lớp: ngồi lớp biểu bì liên tiếp với da ống tai ngồi; sợi dọc thành phần mô liên kết Các sợi dọc xuất phát từ cán búa ngồi bám vào vòng khung nhĩ.Lớp sợi vòng xếp thành vòng tròn đồng tâm, nơi dày vòng khung nhĩ Hai lớp sợi khơng có phần màng chùng Lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai Thành hòm tai: có ốc tai lồi vào hòm tai gọi ụ nhơ Sau ụ nhơ, phía cửa sổ tròn,phía có mốc giải phẫu: cửa sổ bầu dục, lồi ống bán khuyên lồi thần kinh mặt ngang qua thành hòm tai Phía trước ụ nhơ có lồi xương mỏm thìa, có gân căng màng nhĩ Thành hòm tai thành xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố não Thành hay thành tĩnh mạch cảnh: hẹp chiều ngang , thấp thành ống tai Được tạo mảnh xuong mỏng ngăn cách bới tĩnh mạch cảnh Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp cách động mạch cảnh vách xương mỏng Phía lỗ vòi nhĩ Trên vòi nhĩ ống thừng nhĩ, mỏm thìa ống búa Thành sau hay thành chũm: hẹp dần từ xuống duớc đặc trưng nhiều cấu trúc giải phẫu Ở phần diện mỏm tháp, đỉnh mỏm tháp nơi xuất phát gân bàn đạp Mỏm thừng nhĩ,nằm phía ngồi mỏm tháp nằm phía bờ sau màng nhĩ Trên mỏm có lỗ nhỏ, đươc gọi lỗ thừng nhĩ sau, qua thừng nhĩ vào hòm nhĩ Nằm mỏm tháp phía mỏm thừng nhĩ phía ngồi ngách mặt Giới hạn ngách mặt hố đe chứa xương đe, xương đe giữ cố định vào hố đe dây chằng đe sau Ở phía xương đe nơi đổ vào sào bào thượng nhĩ 1.2.2 Các ngăn tai giữa[16] Để thuận lợi cho mô tả bệnh tích phẫu thuật, hòm nhĩ chia thàn phần(1)trung nhĩ: phần hòm tai nằm phía màng nhĩ khung nhĩ xương; (2) thượng nhĩ: phần nằm phía mặt phẳng qua đỉnh màng nhĩ, kích thước phần chiếm khoảng 1/3 đường kính đứng hòm nhĩ Thượng nhĩ chứa đầu xương búa, thân vầ ngành ngang xươn đe; (3) phần trước hòm nhĩ: nằm phía trước mặt phẳng đứng ngang qua bờ trước khung nhĩ, phần dẫn đến lỗ vòi nhĩ; (4) hạ nhĩ: phấn nằm mặt phẳng ngang qua phần thấp khung nhĩ 1.2.2.1 Thượng nhĩ[17] a.Các thành thượng nhĩ: thượng nhĩ có mặt liên quan đến: - Ngồi: tường thượng nhĩ, màng nhĩ - Mặt trong: tiền đình - Mặt dưới: thông với hạ nhĩ bị thắt hẹp - Mặt có khớp trai đá, qua trần thượng nhĩ màng não thuộc thùy thái dương, có nhánh động mach màng não qua, có tĩnh mạch đến tĩnh mạch xoang hang - Mặt sau: thông với sào đạo sào bào - Mặt trước: ống búa b Cấu trúc bên Do diện xương búa – đe dây chằng treo búa đe ngăn thượng nhĩ làm ngăn trong, ngăn thơng xuống hạ nhĩ Thượng nhĩ ngồi; có dây chằng cổ xương búa chia làm ngăn: ngăn - la Kretchmann, ngăn la Prussack + Ngăn Kretchmann: có thành liên quan • • • • Thành ngoài: tường thượng nhĩ (xương xốp) Thành vách liên thượng nhĩ Thành có dây chằng ngang cổ xương búa Thành sau thông với sào đạo + Ngăn Prussack: có thành • Thành ngoài: phần cao tường thượng nhĩ(xương đặc), phần • màng Schrapnell Thành trong: dây chằng cổ xương búa Thành dưới: liên quan với túi Trolsch • _ Thượng nhĩ trong: có thành liên quan + Thành ngoài: vách liên thượng nhĩ + Thành trong: liên quan với ống bán khuyên ngang đứng + Thành dưới: thông với hạ nhĩ + Thành trên: trần thượng nhĩ 1.3.GIẢI PHẪU XƯƠNG CHŨM[14, 18] Hình 1.2 Sơ đồ xương chũm(mặt trong)[15] Xương chũm khối xương hình núm vú phía sau ống tai ngồi, sau hòm nhĩ vá sau mê nhĩ 10 Về mặt giải phẫu người ta coi khối xương chũm tháp tam giác bị cắt để ngược, đỉnh xuống dưới.Khối có mặt mà tầm quamn trọng phẫu thuật khác - Mặt trên: tức tháp liên hệ với tầng sọ thùy não thái - dương Mặt trước liên quan tới xương nhĩ ống tai dây thấn - kinh mặt Mặt nơi đục vào xương chũm.Mặt có giới hạn sau: phía đường thái dương, phía trước ống tai ngồi, phía sau đường nối đá- chẩm, phía bờ tự xương chũm Mặt bị chia làm phần đường khớp đá – trai ngồi: phần trước có gai Henle(ở bờ sau ống tai ngồi) có khu sàng Chipault phấn sau mặt gồ ghề làm chỗ bám cho ức đòn chũm, gối, rối Ở phía sau chỗ bám ức đòn chũm có lỗ ngồi ống chũm Ống chứa tĩnh mạch liên lạc nối liền xoang tĩnh mạch bên Hình 1.3: Sơ đồ xương chũm(mặt ngồi)[19] 43 xương tự thân sụn có giá thành rẻ , thuận tiện phẫu thuật khơng có việc đào thải vật liệu 4.5.Đặc điểm lâm sàng 4.5.1.Triệu chứng Theo bảng 3.16 sau phẫu thuật có 14/30(46,7%) trường hợp chảy tai, có 11/30(36,6%) trường hợp chảy tái phát 20/30(66,7%) tiếp tục ù tai 10/20(33,3) trường hợp có đau tai Theo Vartianien việc chảy mủ tai tái phát lỗ thủng màng nhĩ dấu hiệu tiên lượng tái phát cholesteatoma [7] Trong Nc Vartianien có tỷ lệ chảy tai tái phát 20% Nc Lacosta tỷ lệ chảy tai tái phát 4,2%[51] Như Nc cao Vartianien cỡ mẫu chưa đủ lớn Triệu chứng nghe Theo bảng 3.17 tỷ lệ nghe trước phẫu thuật lần 9/30(30%), nghe tốt 12/30(40%) Sự cải thiện triệu chứng nghe trước sau phẫu thuật khác khơng có YNTK với p>0.05 Kết Nc tương tự tác giả giới McRackan, Steven Y[48] [9] Triệu chứng nghe đánh giá xác tiến hành đo thính lưc đồ mà chúng tơi trình bày phần sau 4.5.2 Triệu chứng thực thể 4.5.2.1 Triệu chứng ống tai Trong bảng 3.18 tỷ lệ ống tai 17/30(56,7%), ống tai đọng mủ 9/30(30%), ống tai đọng vảy 3/30(10%), có trường hợp ống tai bị chít hẹp(3,3%) Trong trường hợp đọng vảy tai đọng vảy thượng nhĩ ngi ngờ tái phát cholesteatoma, trường hợp ráy tai khơ tai sau phẫu thuật có cholesteatoma ống tai ngồi hòm nhĩ, sau bị chít hẹp ống tai ngồi khơng quan sát màng nhĩ, ngi ngờ có tái phát cholestetoma trường hợp đọng mủ nghi ngờ tái phát cholesteatoma 4.5.2.2 Triệu chứng màng nhĩ Theo bảng 3.19 tỷ lệ màng nhĩ liền 27/30(90%) liền tốt 18/30(60%), thủng 3/30(10%) Trong số trường hợp thủng sau phẫu thuật màng nhĩ liền tốt 3/7 (42,8%), xẹp nhĩ 1/7(14,3%), xẹp nhĩ+ túi co kéo 2/7(28,6%), xẹp nhĩ thủng góc sau có biểu bì cuộn vào 44 1/7(14,3%) Trong số tai bị xẹp sau phẫu thuật liền tốt 4/6(66,7%), 1/6(16,7%) xẹp tái phát, 1/6(16,7%) tai vừa xẹp+ túi co kéo thủng góc sau Trong số 13 tai bị túi co kéo sau phẫu thuật có 7/13(53,8%) liền tốt, 5/7 (38,5%) có túi co kéo tái phát, 1/7 (7,7%) tai bị xẹp có lỗ thủng góc trước Trong tai bị cholesteatoma bẩm sinh 100% liền tốt.Tỷ lệ thủng màng nhĩ 10% tương tự tỷ lệ Nc Lacosta 12,5%[51] Như vây thấy với trường hợp bị thủng rộng sau mổ có nguy bị xẹp nhĩ, tạo túi co kéo cao 4/6(66,7% ) có trường hợp tái tạo màng căng sụn bị xẹp nhĩ xuất túi co kéo Trong tai bị xẹp nhĩ kết liền tốt cao 4/6(66,7%) Trong 13 tai bị túi co kéo nửa trường hợp liền tốt, 1/3 có túi co kéo tái phát Qua thấy kết tốt nhóm cholesteatoma bẩm sinh, xẹp nhĩ túi co kéo thủng rộng 4.5 Đặc điểm cận lâm sàng 4.5.1 Đặc điểm thính lực đồ PTA trước phẫu thuật Theo bảng 3.20 tỷ lệ nghe nhẹ 13/30(43,3%), nghe trung bình 6/30(20%) nghe nặng 11/30(36,7%) So với kết đo thính lực đồ khơng có khác biệt Tương tự với PTA trung bình lần 43.1±13.8dB so với trước phẫu thuật 47.8±12.7dB khác biệt khơng có YNTK với p>0.05 Kết Nc tương tự tác giả giới McRackan, Steven Y[48] [9] Trung bình khoảng ABG Theo bảng 3.21 tỷ lệ khoảng ABG 30 dB 17/30(56,7%) không khác biệt với lúc trước phẫu thuật Kết Nc chúng tơi tương tự tác giả giới McRackan, Steven Y[48] [9] 4.5.2 Đặc điểm phim CT trước phẫu tht 45 Theo bảng 3.22 tỷ lệ thơng khí hốc mổ tốt thấp (độ 1) có 8/30(26,7%) hòm nhĩ sáng, 6/30(20%) thượng nhĩ sáng, 1/30(3,3%) trường hợp hốc mổ chũm sáng phần Tỷ lệ thơng khí hốc mổ (độ 3) cao với hòm nhĩ 17/30(56,7%), thượng nhĩ 22/30(73,3%) hốc mổ chũm 29/30 (96,7%) Như tỷ lệ thông khí hốc mổ tốt thấp khoảng 3,3%, trung bình 20 % thơng khí hốc mổ 76,7% Kết Nc thấp Nc Vabrec với tỷ lệ thơng khí hốc mổ tốt 46%, tương tự Minoda cộng 21% với cholesteatoma thượng nhĩ [64] [65] Tăng tỷ trọng mơ mềm hốc mổ dịch, cholesteatoma tồn dư tái phát, xơ Trong số cholesteatoma tồn dư phụ thuộc nhiều vào lấy bỏ hết màng matrix từ lần phẫu thuật trước, cholesteatoma tái phát xơ hai hậu thơng khí khơng tốt áp lực âm tai Có điều chắn túi khí đóng với áp lực âm khơng trì lâu dài Sự điều chỉnh xảy theo đường tăng áp lực giảm thể tích thơng khí.Việc giảm thể tích khoang khí biểu theo số cách mặt lâm sàng Sự tái phát cholesteatoma từ túi co kéo gặp 10 % -25% trường hợp Teo xương ống tai tạo cholesteatoma ống tai ngồi gặp nhiều khoảng 5% trường hợp Thơng khí hốc mổ tốt sau phẫu thuật bảo tồn niêm mạc tai hốc mổ chũm [64] 4.6 Đánh giá phẫu thuật 4.6.1.Đánh giá niêm mạc tai 4.6.1.1 Tình trạng hòm nhĩ Theo bảng 3.23 tỷ lệ niêm mạc hòm nhĩ bình thường 4/30(13,3%), viêm dày 73,3%(22/30), có nụ hạt cholesterin 1/30(3,3%) , viêm dày có ổ microabces 2/30(6,7%) 1/30(3,3%) biểu bì hóa hòm nhĩ qua lỗ thủng Như tỷ lệ niêm mạc hòm nhĩ bình thường thấp, chủ yếu viêm dày có tai bị biểu bì hóa qua lỗ thủng Tỷ lệ biểu bì hóa niêm mạc hòm nhĩ thấp Nc Gaillardin 11,6%[4] 4.6.1.2 Tình trạng thượng nhĩ- hốc mổ chũm Trong bảng 3.24 tỷ lệ niêm mạc thượng nhĩ bình thường 2/30(6,7%), viêm dày 17/30(56,7%); 1/30(3,3%) trường hợp tường thượng nhĩ bị sập vào thượng nhĩ; 2/30(6,7%) trường hợp có nụ hạt cholesterin thượng nhĩ; 8/30(26,7%) trường hợp biểu bì hóa thượng nhĩ 46 Cũng theo bảng 3.25 có 1/30(3,3%) Bn hốc mổ chũm bình thường Có 16/30(53,3%) hốc mổ chũm viêm dày 5/30(16,7%) có nụ hạt cholesterin hốc mổ chũm 6/30(20%) biểu bì hóa hốc mổ chũm Như tương tự hòm nhĩ tỷ lệ niêm mạc thượng nhĩ hốc mổ chũm bình thường thấp chủ yếu xơ, nụ hạt cholesterin Có 8/30(26,7%) tai có biều bì hóa thượng nhĩ 6/30(20%) có biểu bì hóa hốc mổ chũm Tỷ lệ biểu bì hóa cao, đánh giá khả tái phát cholesteatoma cao 4.6.1.3 Tình trạng xương PT Theo bảng 3.26 tỷ lệ xương nguyên vẹn thấp 3/30(10%); xương bị tiêu choles 4/30(13,3%); xương bị tiêu tổ chức xơ 1/30(3,3%) Tỷ lệ xương di động hạn chế 7/30(23,3%), xương bị lệch trục tựa vào khung nhĩ 2/30(6,7%) Có 6/30(20%) xương dính cholesteatoma biểu bì Ngồi có 7/30(23,3%) xương khơng tái tạo từ Như tỷ lệ xương nguyên vẹn, di động tốt khơng dính cholesteatoma biểu bì thấp có 13,3% Tỷ lệ xương bị tiêu cholesteatoma, xơ, bị xơ hóa dẫn đến hạn chế di động , bị lệch trục bị dính cholesteatoma biểu bì cao chiếm tới 66,7% Như việc thực phẫu thuật có ý nghĩa, kiểm tra cholesteatoma tồn dư, tái phát, kiểm tra nguyên vẹn di động chuỗi xương con, giúp phục hồi tốt thính lực cho bệnh nhân 4.6.2 Cholesteatoma tồn dư Tỷ lệ cholesteatoma tồn dư Theo biểu đồ 3.10 tỷ lệ cholesteatoma tồn dư chung 46,7%(14/30 tai) Như kết Nc chúng tơi có tỷ lệ tồn dư cao so với tác giả giới Nc Steven Y có tỷ lệ choles tồn dư 26%, Gaillardin 25%, Gyo 29%, Lacosta 17,4%, Sheehy 36%, Wilson 35%, Vartianie 12,3%, Kempt 10,7%, Keeler Kaylie 14% , Stew 10,6% [9] [4] [8] [51] [5] [66] [7] [52] [67] [54] [68] Tỷ lệ cholesteatoma tồn dư Nc cao tương tự Nyrop 70%, Crowson 47,8% [67] [10] Như theo Keeler tỷ lệ cholesteatoma tồn dư dao động từ 10-70%[67] Trong Nc tỷ lệ cholesteatoma tồn dư người lớn 42,9 %, trẻ em 55,5%( bảng 27) Như tỷ lệ cholesteatoma tồn dư trẻ em cao người lớn Nc tương tự số tác giả giới Nc McRackan có tỷ lệ cholesteatoma tồn dư trẻ em 48%, Nc Sheehy có tỷ lệ choles tồn dư người lớn 30%, trẻ em 51%, Nc Gyo có tỷ lệ choles tồn dư người lớn độ tuổi từ 46-60 8%, trẻ em 48% [48] [5] [8] Typ cholesteatoma tồn dư 47 Trong Nc sử dụng phân loại cholesteatoma tồn dư Gyo Theo bảng 3.28 tỷ lệ cholesteatoma dạng pearl 8/15(53,3%), typ mở rộng 2/15(13,3%), typ lan rộng 5/15(33,3%) tương tự tỷ lệ Gyo với tỷ lệ 77%: 17% 6% Thật may mắn phần lớn cholesteatoma tồn dư dạng pearl, tiếp đến typ mở rộng typ lan rộng thấp Typ choles tồn dư theo vị trí Theo bảng 3.29 vị trí thượng nhĩ có 7/19 tai có choles dạng pearl, tai dạng mở rộng; vị trí xương chũm có 3/19 tai có choles dạng pearl, tai dạng mở rộng; vị trí ngách nhĩ- ngách mặt có 2/19 tai có choles dạng pearl, 2tai dạng mở rộng; vị trí xung quanh cửa sổ bầu dục có 2/19 tai có choles dạng pearl, tai dạng mở rộng Kết tương tự Nc Gyo typ cholesteatoma tồn dư vị trí thượng nhĩ, ngách nhĩ-ngách mặt, xương chũm [8] Như thấy tỷ lệ typ ngọc trai cao thượng nhĩ, tiếp đến hốc mổ chũm , hòm nhĩ có tỷ lệ thấp *Cholesteatoma hòm nhĩ, thượng nhĩ, xương chũm Theo bảng 3.30 30 tai có choles xoang nhĩ có 23/30(76,7%) khơng có choles ; 7/30(23,3%) tai có choles tồn dư xoang nhĩ; 3/30 (10%) tai có choles tồn dư cửa sổ bầu dục Trong 25 tai có choles thượng nhĩ có 18/25(72%) tai khơng có choles tồn dư; 7/25(28%) choles tồn dư Trong 16 tai có choles.trong SĐ-SB có 12/16(75%) tai khơng có choles tồn dư ; 4/16(25%) tai có choles tồn dư Có 2/30(6,7%) tai phải làm tiệt bệnh tích lan rộng Tỷ lệ tương tự Nc Sheehy với tai 26%, thượng nhĩ xương chũm 17%, tương tự với Nc Mcrackan có tỷ lệ cholesteatoma tồn dư tai 52%, thượng nhĩ 42,9% hốc mổ chũm 32,1% Wilson vởi tỷ lệ tai 71%, thượng nhĩ 41% hốc mổ chũm 24% [5] [48] 4.6.3 Cholesteatoma tái phát Theo bảng 3.31 Tỷ lệ choles tái phát 6/30(20%) Trong thủng rộng có tỷ lệ choles tái phát 2/6(33,3%); TCK màng căng có tỷ lệ tái phát 1/6(16,7%); TCK màng chùng có tỷ lệ choles tái phát 5/14(35,7%) có tai có TCK dạng tiền choles; tai choles bẩm sinh khơng phát có choles tái phát Trong tai có choles tái phát 4/30(13,3%) phải làm phẫu thuật tiệt Tổng qt lại có 6/30(20%) tai phải làm phẫu thuật tiệt Tỷ lệ choles tái phát cao số tác Nc Stew tỷ lệ tái phát 9,09%; Vartianien 2,3%; Crowson 4,35%; Wilson 8% [68] 48 [7] [10] [66] tương tự Mcrackan 22,7%; Smith 14% [48] [70] Nc chúng tơi có cỡ mẫu chưa đủ lớn Trong Nc tỷ lệ tái phát cao nhóm TCK màng chùng, sau thủng rộng TCK màng chùng, cuối TCK màng căng Trong tai có choles tái phát 4/30(13,3%) phải làm phẫu thuật tiệt Tổng quát lại có 6/30(20%) tai phải làm phẫu thuật tiệt Kết chúng tơi tương tự Nc Wilson với 6% bệnh nhân phải phẫu thuật canal wall down, thấp Nc Steven Y 44,4 % cỡ mẫu tác giả thấp [66] [9] Như nguyên nhân chủ yếu dẫn đến việc phẫu thuật bảo tồn cholesteatoma typ lan rộng xâm lấn xung quanh rộng rãi, khơng thể lấy hết bệnh tích 49 50 51 DỰ KIẾN KẾT LUÂN TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐOÀN THỊ HỒNG HOA (2013), "Tạo hình hòm nhĩ: định hiệu đạt ống thơng khí", tạp chí nghiên cứu y học, 83(3), tr 101-107 Lương Sĩ Cần et Coll (1995), "Les problemes de surdite et de deficience auditive auVietnam", informations Mesdicales d'Asie- Francophone ORL, 13, tr - Farrior JB (1989), "Cholesteatoma: Surgical approach to cholesteatoma", The Otolaryngologic clinics of North America W.B Saunders Company, 22(5), tr 1015-1027 L Gaillardin, E Lescanne, S Moriniere cộng (2012), "Residual cholesteatoma: prevalence and location Follow-up strategy in adults", Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 129(3), tr 136-40 Brackmann DE Sheehy JL, Graham MD (1977), "Cholesteatoma surgery: residual and recurrent disease A review of 1,024 cases.", Ann Otol Rhinol Laryngol, 86(4), tr 451-62 Austin (1989), "Staging of cholesteatoma surgery", J Laryngol Otol, 10(6) Vartiainen E (1995), "Factor associatiated with reccurent of cholesteatoma ", Laryngol Otol 109(7), tr 590-2 Gyo K (1996), "Residual of middle ear cholesteatoma after intact canal wall tympanoplasty: surgical findings at one year", Ann Otol Rhinol Laryngol, 105 Kveton JF Ho SY (2003), "Efficacy of the 2- Staged procedure in the management of cholesteatoma", Arch Otolaryngol Head Neck Surg , 129(5), tr 541-5 10 MD; Vaibhav H Ramprasad Matthew G Crowson, BA; Nikita Chapurin, BA; MD; David M Kaylie Calhoun D Cunningham III, MD, MS (2016), "Cost Analysis and Outcomes of a Second-Look Tympanoplasty-Mastoidectomy Strategy for Cholesteatoma ", Laryngoscope 126(11), tr 2574-2579 11 Richard A Chole, Hilary A Brodie Abraham Jacob (2016), Surgery of the Mastoid and Petrosa, Otolaryngology, truy cập ngày may 24-2016, trang 12 Tos M (1995), "Classic intact wall mastoidectomy, mastoid surgery and recontructive procedure", Goerg Thieme Verlag,Stuttgart New York 2(1), tr 106-155 13 Edelstein (1989), "Surgical techniques and recidivism in cholesteatoma", Otolaryngol Clin North Am., 22(5), tr 1029-1040 14 môn giải phẫu Trường Đại Học Y Hà Nội (2011), GIẢI PHẪU NGƯỜI, TS Nguyễn Văn Huy PGS TS Hoàng Văn Cúc, chủ biên, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 162- 165 15 16 17 FRANK H NETTER MD (2004), ATLAS giải phẫu người, 4, Ngô Quang Quyền, chủ biên, nhà xuất y học, Hà Nội Hoồ Lê Hoài Nhân (2013), đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ - sào bào đường xuyên ống tai viêm tai mạn tính khu trú, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, tai mũi họng, đại học y hà nội, Bộ Y tế Nguyễn Tấn Phong (2009), Phẫu thuật nội soi chức tai, chủ biên, Nhà xuất Y Học, Hà Nội, tr 11-12 18 19 20 Võ Tấn (1991), giải phẫu sơ lược tai, tai mũi họng thực hành, chủ biên, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, tr 5-27 Asklepios Medical Atlas (2016), Anatomy Photographs, Temporal Bone, chủ biên Megerian CA Semaan MT (2006), "The Pathophysiology of cholesteatoma", The Otolaryngologic Clinics of North America W.B Saunders Company., 39(1143-1159) 21 Michaels L (1986), " An epidermoid formation in the developing middle ear: possible source of cholesteatoma", J Otolaryngol, 15(3), tr 169-174 22 Clemis JD Derclacki EL (1965), "Congenital cholesteatoma of the middle ear and mastoid.", Anal Otol Rhinol Laryngol, 74(3), tr 706-727 23 Parisier SC Levenson MJ, Chute P et al (1988), "Congenital cholesteatoma in children", Laryngoscope, 98(3), tr 949-955 24 Byahatti SV Karmody CS, Blevins N et al (1998) 19(3), 292-297 (1998), "The origin of congenital cholesteatoma", Am J Otol, 19(3), tr 292-297 25 Korman SB Potsic WP, Samedi DS et al (2002), "Congenital cholesteatoma: 20 years’ experience at The Children’s Hospital of Philadelphia ", Otolaryngol Head Neck Surg,, 126(4), tr 409-414 26 Tos M (2000), " A new pathogenesis of mesotympanic (congenital) cholesteatoma.", Laryngoscope, 110(11), tr 1890-1897 27 et al Persaud R (2007), "Evidence-based review of aetiopathogenic theories of congenital and acquired cholesteatoma", Laryngol Otol,, 121(11), tr 1013-1019 28 124(6) Louw L (2010) , 587-593 (2010), " Acquired cholesteatoma pathogenesis: stepwise explanations.", J Laryngol Otol, 124(6), tr 587-593 29 361 Ruedi L (1978) , 1-45 (1978), " Pathogenesis and surgical treatment of the middle ear cholesteatoma.", Acta Otolaryngol (Stockh), tr 361 30 80 Sadé J (1971).l, 376-383 (1971), "Cellular differentiation in the middle ear lining", Ann Otol Rhinol Laryngo, 80, tr 376-383 31 Tos M (2000) Sudhoff H, 21(6), 782-792 (2000), "Pathogenesis of attic middle ear cholesteatoma: Clinical and immunohistochemical support for combination of retraction and proliferation theory.", Am J Otol, 21(6), tr 782-792 32 Linthicum F Sudhoff H (2001), "Cholesteatoma behind an intact tympanic membrane - histopathological evidence for a tympanic membrane origin.", Otol Neurootol,, 22, tr 444-446 33 869- Michaels L (1989) Oct; 22(5) 880 (1989), " Biology of cholesteatoma ", The otolaryngologic clinics of North America W.B Saunders Company., 22(5), tr 868-880 34 Magnan J et al (1991), " Anatomo-pathology of cholesteatoma", Acta Otorhinolaryngol Belg, 45, tr 27-34 35 Nguyễn Huy Khôi (2007), Bài giảng bệnh học Tai Mũi Họng, chủ biên, Nhà xuất Y học, Hà Nội 36 Nguyễn Tấn Phong (2005), Điện quang chẩn đoán Tai Mũi Họng, chủ biên, Nhà xuất Y học, Hà Nội 37 P Phelps A Wright (1990), "Imaging cholesteatoma", Clinical radiology, 41(3), tr 156162 38 M Mafee (1993), " MRI and CT in the evaluation of acquired and congenital cholesteatomas of the temporal bone", The Journal of otolaryngology, 22(4), tr 239-248 39 Jean Marc Gerad Michel Gersdoff (2010), Atlas of middle ear surgery, chủ biên, Thieme, New York, USA, tr 152 40 Hassan Haidar4 Jacques Magnan3, Karen Nicolas5, and Stéphane Louryan7 (2016), The Mastoid, Otolaryngology, truy cập ngày nov 5-2016, trang 41 Sung JM1 Kwon OJ1, Jung HK1, Kim CW1 (2017), "Postoperative Mastoid Aeration Following Canal Wall Up Mastoidectomy according to Preoperative Middle Ear Disease: Analysis of Temporal Bone Computed Tomography Scans.", J Audiol Otol, 21(3), tr 140145 42 E Zelikovich (2004), "Computed tomography (CT) of the temporal bone in diagnosis of acquired cholesteatoma of the middle ear", Vestnik otorinolaringologii, 5, tr 28-32 43 Holt J.J (2008), "Transcanal antrotomy", Laryngoscope, 118(11), tr 2036-2039 44 Blanco P (2014), "Surgical management of middle ear cholesteatoma and reconstruction at the same time", Colomb Med (Cali), 45(3), tr 127-131 45 Blanco P (2014), "Surgical management of middle ear cholesteatoma and reconstruction at the same time", Colomb Med (Cali), 45(3), tr 127=131 46 Mehrdad Rogha (2014), "Comparision of Preoperative Temporal Bone CT with Intraoperative Findings In Patients with Cholesteatoma ", Iran J Otorhinolaryngol, 26(74), tr 7-12 47 Sadaf Raffat Mustafa (2017), "Comparison of Efficacy of Canal Wall up Mastoidectomy with Canal Wall Down Mastoidectomy in Surgical Management of Otitis Media with Cholesteatoma", ORIGINAL ARTICLE, 6(2), tr 78-82 48 MD Theodore R McRackan (2011), "Evaluation of Second Look Procedures for Pediatric Cholesteatomas", Otolaryngology– Head and Neck Surgery, 145(1), tr 154-160 49 Lê Hồng Ánh (2003), Lê Hồng Ánh (2003) Nghiên c ứu hình thái lâm sàng đánh giá kết qu ả ều trị viêm th ượng nhĩ, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội., Trường Đại học Y Hà Nội 50 Rebecca L Heywood* (2013), "The pros and cons of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy for cholesteatoma", The Otorhinolaryngologist 6(3), tr 140-143 51 Lacosta JL (1997), "Funtional surgery of cholesteatoma I Closed technique", Acta Otorrinolaringol Esp, 48(2) 52 Kempt (1990), "Hearing ability after cholesteatoma surgery", Laryngoscope, 69(12), tr 625-630 53 Kivekas I Hanna BM, Wu YH, et al Minimally invasive functional approach for cholesteatoma surgery Laryngoscope 2014;124:2386–2392 (2014), "Minimally invasive functional approach for cholesteatoma surgery.", Laryngoscope, 124(2386-2392) 54 Gardner EK Kaylie DM, Jackson CG Revision chronic ear surgery Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:443–450 (2006), "Revision chronic ear surgery.", Otolaryngol Head Neck Surg 134, tr 443-450 55 Tran Ba Huy P (1989) (1989), "Otites moyennes chroniques Histoire élémentaire et forms cliniques", EMC, 2, tr 20-095-A-010 56 Nguyễn Thị Tố Uyên (2018), ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TIỆT CĂN XƯƠNG CHŨM ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH NGUY HIỂM, Đại Học Y Hà Nội 57 Nguyễn Thu Hương (1996) (1996), Bước đầu tìm hiểu cholesteatoma viêm tai xương chũm mạn tính, ứng dụng chẩn đốn bệnh, Trường Đại học Y khoa Hà Nội 58 Võ Tấn (1991) (1991), Tai Mũi Họng thực hành., chủ biên, Nhà xuất y học, Hà Nội, 59 Cao Minh Thành (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai mạn tổn thương xương đánh giá kết phẫu thuật tạo hình xương con, Trường Đại Học Y Hà Nội 60 Hashemi SM Rogha M, Mokhtarinejad F, Eshaghian A, Dadgostar A (2014), "Comparison of Preoperative Temporal Bone CT with Intraoperative Findings in Patients with Cholesteatoma ", Iran J Otorhinolaryngol, 26(74), tr 7-12 61 Akkari K Sethom A1, Dridi I (2011), "Preoperative CT Scan in middle ear cholesteatoma", Tunis Med, 89(3), tr 248-53 62 Ahmed J Obholzer R., Warburton F cộng (2011), " Hearing and ossicular chain preservation in cholesteatoma surgery", The Journal of Laryngology and Otology, 125, tr 147-152 63 64 65 Rex S Haberman (2006), Middle Ear and Mastoid Surgery, chủ biên, Thieme Medical Publishers J T Vrabec, S W Champion, R F Johnson, Jr cộng (2003), "Aeration following intact canal wall mastoidectomy", Ann Otol Rhinol Laryngol, 112(9 Pt 1), tr 801-6 Yanagihara N Minoda R, Hinohira Y, Yumoto E (2002), "Efficacy of mastoid cortex plasty for middle ear aeration in intact canal wall ", Otol Neurotol, 23, tr 425-430 66 Hoggan RN Wilson KF, Shelton C (2013), "Tympanoplasty with intact canal wall mastoidectomy for cholesteatoma: long-term surgical outcomes.", Otolaryngol Head Neck Surg.149, 2(292-5) 67 MD Jarrod A Keeler (2016), "Cholesteatoma: Is a Second Stage Necessary?", The Laryngos cope, 126(2) 68 SAMUEL J.C.FISHPOOL2 BENJAMIN T STEW1, JONATHAN D CLARKE3 & PETER M JOHNSON1 (2013), "Can early second-look tympanoplasty reduce the rate of conversion to modified radical mastoidectomy?", Acta Oto-L aryngolog ica, 133, tr 590-593 69 Jun Hyodo Naoaki Yanagihara, Masahiro Komori,2 Yasuyuki Hinohira3 (2012), PREVENTIVE MEASURES AGAINST CHOLESTEATOMA RECURRENCE IN CANAL-WALL-UP TYMPANOPLASTY: STAGING THE OPERATION AND CHOICE OF MASTOID OBLITERATION Kugler Publications/Amsterdam/The Netherlands 70 Smyth GD (1985), "Cholesteatoma surgery: the influence of the canal wall", Laryngoscope, 95(1), tr 92-6 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ KIM ANH NGHIÊN CỨU ĐẠC ĐIỂM LẤM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH CĨ CHOLESTEATOMA CĨ CHỈ ĐỊNH MỔ THÌ HAI nh Chuyên ngành : Tai mũi họng Mã số : 62720155 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐOÀN THỊ HỒNG HOA HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ... lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính có cholesteatoma có định phẫu thuật 2 nhằm mục tiêu: Mô tả đặc diểm lâm sàng , cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai mạn tính có cholesteatoma có định phẫu thuật. .. nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu Mẫu bệnh án 29 trung... 2. 2 .2 Phương pháp nghiên cứu 2. 2 .2. 1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả 2. 2 .2. 2 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện(chọn hồ sơ đáp ứng theo tiêu chuẩn) 2. 2 .2. 4 Các biến s , số nghiên cứu