Giáo trình Lý thuyết y học sinh sản

Giáo trình Lý thuyết y học sinh sản trình một số bài học như cơ quan sinh dục nữ; buồng trứng và đường sinh dục; sự hình thành và phát triển của cơ quan sinh dục nữ; quá trình hình thành và phát triển của tuyến sinh dục, đường sinh dục và cơ quan sinh dục ngoài ở nữ; cơ quan sinh dục nam; vai trò của trục dưới đôi tuyến yên buồng trứng và tinh hoàn... Mời các bạn cùng tham khảo giáo trình để nắm chi tiết nội dung kiến thức.

2

LỜI NÓI ĐẦU

3

4

MỤC LỤC CHƯƠNG I:CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

BÀI 1: BUỒNG TRỨNG VÀ ĐƯỜNG SINH DỤC 23

A MỤC TIÊU: 23

B NỘI DUNG: 23

1 Buồng trứng 24

1.1 Giải phẫu học 24

1.2 Mô học 28

1.3 Khảo sát hình ảnh học buồng trứng 40

2 Vòi tử cung 43

2.1 Giải phẫu 43

2.2 Mô học 46

2.3 Chức năng của vòi tử cung 47

2.4 Hình ảnh học vòi tử cung 47

3 Tử cung 48

3.1 Giải phẫu 48

3.2 Mô học 57

3.3 Hình ảnh học khảo sát tử cung và buồng tử cung 65

4 Âm đạo 72

4.1 Giải phẫu 72

4.2 Mô học 74

4.3 Hệ khuẩn âm đạo 75

5 Đáy chậu 78

5

5.1 Đáy chậu trước 78

BÀI 2 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA CƠ QUAN SINH DỤC NỮ 84 A MỤC TIÊU: 84

I NHIỄM SẮC THỂ GIỚI VÀ SỰ HÌNH THÀNH GIỚI TÍNH Ở NGƯỜI 84

1 Đặc điểm nhiễm sắc thể X 85

2 Một số gen trên nhiễm sắc thể X 85

3 Vật thể giới 92

II QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TUYẾN SINH DỤC, ĐƯỜNG SINH DỤC VÀ CƠ QUAN SINH DỤC NGOÀI Ở NỮ 96

1 Tuyến sinh dục 98

1.1 Tuyến sinh dục chưa biệt hoá 99

1.2 Buồng trứng 100

2 Ống sinh dục 102

2.1 Thời kỳ chưa biệt hoá 102

2.2 Sự biệt hoá của hệ thống ống sinh dục ở nữ 103

2.2.1 Tử cung và vòi tử cung 103

2.2.2 Âm đạo 105

2.2.3 Dị dạng tử cung 107

2.2.4 Dị tật âm đạo 110

3 Cơ quan sinh dục ngoài 111

3.1 Thời kỳ chưa biệt hoá 111

3.2 Cơ quan sinh dục ngoài ở nữ 112

4 Sự di cư của buồng trứng 112

CHƯƠNG II: CƠ QUAN SINH DỤC SINH SẢN NAM BÀI 1: CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG CƠ QUAN SINH DỤC NAM 114

6

A MỤC TIÊU 114

B NỘI DUNG 114

I CƠ QUAN SINH DỤC NGOÀI 115

1 Bìu 115

1.1 Cấu tạo 115

1.2 Mạch và thần kinh 117

2 Dương vật 118

2.1 Giải phẫu 118

2.2 Mô học 124

II CƠ QUAN SINH DỤC TRONG 125

1 Tinh hoàn 125

1.1 Giải phẫu 125

1.2 Mô học 128

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh 138

1.4 Khảo sát chất lượng tinh trùng (theo Tổ chức Y tế thế giới-2010) 139

2 Mào tinh 140

2.1 Hình thể ngoài và liên quan 140

2.2 Mạch máu và thần kinh: Được cấp máu bởi động mạch tinh hoàn 140

3 Ống dẫn tinh 140

3.1 Giải phẫu 140

3.2 Mô học 144

4 Những tuyến phụ thuộc các đường dẫn tinh 145

4.1 Túi tinh 145

4.2 Tuyết tiền liệt (prostata (glandula prostatica) 147

4.3 Tuyến hành niệu đạo 151

4.4 Tuyến niệu đạo 152

5 Hiện tượng cương ở nam giới 152

7

6 Hiện tượng xuất tinh ở nam giới 152

BÀI 2 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA CƠ QUAN SINH DỤC NAM 154

1 Cấu trúc của nhiễm sắc thể Y 154

2 Các vùng gen quan trọng trên nhiễm sắc thể Y 155

2.1 Vùng tương đồng với nhiễm sắc thể X 155

2.2 Vùng không tương đồng: 156

3 Vật thể Y 161

II QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TUYẾN SINH DỤC, ĐƯỜNG SINH DỤC VÀ CƠ QUAN SINH DỤC 162

1 Tuyến sinh dục 162

1.1 Tuyến sinh dục chưa biệt hoá 162

1.2 Tinh hoàn 163

2 Ống sinh dục 164

2.1 Thời kỳ chưa biệt hoá 164

2.2 Ống sinh dục nam 165

3 Cơ quan sinh dục ngoài 168

3.1 Thời kỳ chưa biệt hoá 168

3.2 Cơ quan sinh dục ngoài ở nam 168

3.3 Bất thường bẩm sinh cơ quan sinh dục ngoài nam 170

4 Sự di cư của tinh hoàn xuống bìu 172

CHƯƠNG III: VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI TUYẾN YÊN BUỒNG TRỨNG VÀ TINH HOÀN BÀI 1 TRỤC VÙNG DƯỚI ĐỒI – TUYẾN YÊN – TUYẾN SINH DỤC 177

A MỤC TIÊU 177

1 ĐẠI CƯƠNG 177

8

1 Vùng dưới đồi (Hyothalamus) 178

1.1 GIải phẫu vùng dưới đồi 178

1.2 Hormone của vùng dưới đồi GnRH 179

2 Tuyến yên 184

2.1 Giải phẫu học tuyến yên 184

2.2 Liên hệ giữa vùng dưới đồi và tuyến yên: Hệ tuần hoàn cửa vùng dưới đồi – tuyến yên 186

2.3 Hormone của tuyến yên trước và vai trò của GnRH trong việc kiểm soát hoạt động tuyến yên 188

2.4 Tác dụng của FSH và LH tại các tế bào của tuyến sinh dục 189

2.5 Điều hòa ngược từ tuyến sinh dục với sự sản xuất FSH và LH của tuyến yên 190

2.6 Đánh giá chức năng của tuyến yên 191

3 Buồng trứng là cơ quan đích của các gonadotropin từ tuyến yên 191

3.1 Buồng trứng là cơ quan đích của FSH và LH 191

3.2 Chức năng của buồng trứng và sự điều hòa ngược của buồng trứng lên trục vùng dưới đồi – tuyến yên trước 193

4 Vai trò của trị dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng - tinh hoàn trong điều hòa sản xuất hormone sinh dục nam và sinh tinh 199

4.1 Trục dưới đồi – tuyến yên – tinh hoàn 200

4.2 Vai trò của các gonadotropin trong quá trình sinh tinh và tổng hợp steroid sinh dục ở tinh hoàn 204

4.3 Sự điều hòa ngược của hormone tinh hoàn với trục dưới đồi-tuyến yên …211 BÀI 2: VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI TUYẾN YÊN TRONG CHU KỲ BUỒNG TRỨNG, CHU KỲ NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ ĐƯỜNG SINH DỤC NỮ 214

A MỤC TIẾU 214

1 Sự tổng hợp, phát triển của nang noãn và chu kỳ buồng trứng 214

9

1.1 Quá trình hình thành và phát triển của nang noãn 214

2 Chu kỳ tử cung là tác động của hormone steroid sinh dục lên các cơ quan đích 225 2.1 Kinh nguyệt 225

2.2 Các giai đoạn của chu kỳ tử cung 225

2.3 Những thay đổi có liên quan đến hoạt động nội tiết buồng trứng 228

2.4 Tác dụng lên các cơ quan khác Error! Bookmark not defined BÀI 3: DẬY THÌ – MÃN DỤC 234

I CƠ CHẾ THẦN KINH – NỘI TIẾT KHỞI PHÁT DẬY THÌ 234

1 Sự hình thành trung tâm chỉ huy giải phóng GnRH ở giai đoạn phôi thai …234 2 Quá trình tạo các xung giải phóng GnRH giai đoạn sau sinh 235

3 “Phanh” thần kinh – nội tiết kìm hãm sự xuất hiện dậy thì 237

4 Dậy thì – thời kỳ chuyển tiếp 239

4.1 Tổng hợp các steroid 239

4.2 Hoạt động của trục nội tiết vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng 241

4.3 Các yếu tố kiểm soát và khởi phát dậy thì 243

II ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ - NỘI TIẾT TUỔI QUANH MÃN KINH 246

1 Tiền mãn kinh 246

2 Mãn kinh 248

3 Tuổi sau mãn kinh (hậu mãn kinh/ người cao tuổi): 249

3 Mãn dục nam 250

CHƯƠNG IV: NHIỄM SẮC THỂ VÀ NHỮNG BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN BÀI 1: NHIỄM SẮC THỂ VÀ CÁC BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN 254

I SỰ HÌNH THÀNH GIAO TỬ VÀ QUÁ TRÌNH THỤ TINH Ở NGƯỜI 254

10

1 Sự sinh tinh 254

2 Sự sinh trứng 255

3 Quá trình thụ tinh 256

II BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ 256

1 Rối loạn số lượng 257

1.1 Đa bội: 257

1.2 Lệch bội: 257

2 Rối loạn cấu trúc 262

3 Các khảo sát bất thường nhiễm sắc thể trên lêm sàng 264

III ĐỘT BIẾN GEN NGƯỜI 268

1 Cơ chế đột biến gen 268

2 Một số bệnh lý đột biến gen thường gặp 269

3 Cách khảo sát bất thường phát hiện đột biến gen 272

IV MỘT SỐ KỸ THUẬT SÀNG LỌC CÁC BẤT THƯỜNG PHÔI 273

1 Siêu âm 273

2 Định lượng một số chất trong huyết thanh mẹ 274

2.1 Alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ (Maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP)) 274

2.2 Beta-hCG tự do huyết thanh mẹ 276

2.3 Estriol huyết thanh mẹ 276

2.4 Protein huyết thanh liên quan thai nghén (Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) 276

3 NIPT (NON – INVASIVE PRENATAL TESTING): Sàng lọc trước sinh không xâm lấn 277

11

BÀI 2 ĐÁP ỨNG HOÁ HỌC VÀ MIỄN DỊCH GIỮA PHÔI VÀ NIÊM MẠC

TỬ CUNG TRONG QUÁ TRÌNH LÀM TỔ 281

I VAI TRÒ CỐT LÕI CỦA PROGESTERONE TRONG SỰ THAY ĐỒI NỘI MẠC TỬ CUNG TRONG QUÁ TRÌNH LÀM TỔ VÀ THAI KỲ GIAI ĐOẠN SỚM 281

1 Mô học của nội mạc tử cung giai đoạn tiền làm tổ 281

2 Vai trò của progesterone 282

II NHỮNG ĐẶC TRƯNG CỦA ĐỐI THOẠI HÓA HỌC VÀ MIỄN DỊCH GIỮA PHÔI GIAI ĐOẠN PHÂN CHIA VÀ NỘI MẠC TỬ CUNG TRONG QUÁ TRÌNH LÀM TỔ 284

1 Phôi thoát màng 284

2 Đối thoại hóa học giữa phôi thoát màng và nội mạc tử cung 285

3 Đối thoại miễn dịch tế bào 285

III SỰ THÂM NHẬP CỦA NGUYÊN BÀO NUÔI VÀO NỘI MẠC TỬ CUNG 289

BÀI 3 ĐỘNG HỌC VÀ VAI TRÒ CỦA hCG 293

A MỤC TIÊU BÀI HỌC 293

I CẤU TRÚC VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA hCG 293

1 Cấu tạo và cấu trúc phân tử của hCG 293

2 Cơ chế tác dụng của hCG 296

II VAI TRÒ CỦA βhCG TRONG GIAI ĐOẠN SỚM CỦA THAI KỲ 298

III ĐỘNG HỌC CỦA hCG TRONG THAI KỲ BÌNH THƯỜNG 299

IV ĐỘNG HỌC βhCG TRONG MỘT SỐ THAI KỲ BẤT THƯỜNG 302

1 Sảy thai, thai chết lưu: 302

2 Chửa ngoài tử cung 302

12

13

MỤC LỤC HÌNH

Hình 1: Cấu tạo hệ sinh dục nữ 23

Hình 2: Thiết đồ bổ dọc chậu hông nữ 24

Hình 3: Các phương tiện giữ buồng trứng 26

Hình 4: Động mạch cấp máu cho buồng trứng 27

Hình 5: Thần kinh chi phối buồng trứng – tử cung 28

Hình 6: Cấu tạo vi thể buồng trứng phụ nữ đang ở tuổi sinh dục 29

Hình 7: Quá trình tạo noãn 31

Hình 8: Sơ đồ phát triển từ noãn nguyên thủy thành noãn trưởng thành 32

Hình 9: Cấu tạo của các nang trứng qua các giai đoạn phát triển 35

Hình 10: Nang trứng chín (A) và sự rụng trứng (B) 36

Hình 11: Sự hình thành và cấu tạo vi thể của hoàng thể 37

Hình 12: Đếm số nang noãn thứ cấp trên siêu âm 41

Hình 13: Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm 41

Hình 14: Hình ảnh ung thư buồng trứng trên siêu âm 42

Hình 15: Hình ảnh buồng trứng bình thường (mũi tên) trên MRI 42

Hình 16: Cấu tạo tử cung và vòi tử cung 45

Hình 17: Cấu tạo mô học của vòi tử cung 46

Hình 18: Cấu tạo biểu mô vòi tử cung 47

Hình 19: Hình ảnh tử cung và hai vòi tử cung bình thường trên phim chụp HSG có cản quang 48

Hình 20: Hướng và tư thế của tử cung 49

Hình 21: Phương tiện giữ tử cung 55

14

Hình 22: Động mạch nuôi dưỡng tử cung 56

Hình 23: Cấu tạo nội mạc thân tử cung thời kỳ kinh nguyệt 60

Hình 24: Cấu tạo nội mạc thân tử cung thời kỳ sau kinh 60

Hình 25: Cấu tạo nội mạc thân tử cung thời kỳ trước kinh 62

Hình 26: Cấu tạo nội mạc thân tử cung thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt 63

Hình 27: Hình ảnh tử cung bình thường ở mặt cắt dọc giữa 66

Hình 28: Hình ảnh tử cung bình thường mặt phẳng cắt ngang 66

Hình 29: Hình ảnh dụng cụ tử cung trên siêu âm 67

Hình 30: Cách ghi mô tả vị trí u xơ-cơ tử cung theo FIGO 67

Hình 31: Hình ảnh tử cung bình thường và bất thường trên siêu âm 3D 68

Hình 32: Siêu âm bơm nước buồng tử cung làm tách lớp niêm mạc trong buồng tử cung giúp khảo sát hình ảnh học buồng tử cung 68

Hình 33: Hình ảnh tử cung bình thường trên MRI 69

Hình 34: Hình ảnh cổ tử cung bình thường trên MRI (mũi tên) 70

Hình 35 : Hình ảnh u xơ-cơ tử cung trên MRI 70

Hình 36: Hình ảnh lạc tuyến trong cơ tử cung (adenomyosis) trên MRI 71

Hình 37: Cấu tạo vi thể thành âm đạo 75

Hình 38: Cấu tạo niêm mạc âm đạo 75

Hình 39: Các khoang đáy chậu nữ 81

Hình 40: Sự hiện diện của vùng PAR1 và vùng PAR2 trên nhiễm sắc thể X và Y 88

Hình 41: Một số gen thuộc của vùng PAR1 và PAR2 trên nhiễm sắc thể X và Y 89 Hình 42: Vị trí một số gen trên nhiễm sắc thể X 90

Hình 43: Vật thể Barr ở tế bào niêm mạc miệng 93

Hình 44: Vật thể dùi trống trong nhân bạch cầu nhân múi 95

15

Hình 45: Hiện tượng khép phôi (từ hai bên) 96

Hình 46 : Sự hình thành mào niệu sinh dục 96

Hình 47: Sự hình thành tuyến sinh dục trung tính 98

Hình 48: Sự di cư của các tế bào mầm sinh dục nguyên thủy 99

Hình 49: Sự hình thành tuyến sinh dục chưa biệt hóa 100

Hình 50: Sự biệt hóa của tuyến sinh dục ở nữ 100

Hình 51: Sơ đồ ảnh hưởng của các tế bào mầm nguyên thuỷ lên sự biệt hoá tuyến sinh dục 101

Hình 52: Sự hình thành ống cận trung thận 102

Hình 53: Sự phát triển của cặp ống cận trung thận 103

Hình 54: Sự biệt hóa của hệ thống ống sinh dục ở nữ 104

Hình 55: Sự hình thành các cấu trúc liên quan trong quá trình biệt hóa của hệ thống ống sinh dục ở nữ 105

Hình 56: Sự hình thành âm đạo 106

Hình 57: Di tích các cấu trúc từ thời kỳ phôi thai ở phôi nữ 107

Hình 58: Các dạng của tử cung một sừng 108

Hình 59: Sự xóa bình thường của vách ngăn hai ống Muller 109

Hình 60: Các dạng dị dạng tử cung 109

Hình 61: Sự hình thành cơ quan sinh dục ngoài chưa biệt hóa 111

Hình 62: Sự biệt hóa thành cơ quan sinh dục ngoài ở nữ 112

Hình 63: Hình ảnh giải phẫu hệ sinh dục nam 114

Hình 64: Thiết đồ ngang qua bìu và tinh hoàn 116

Hình 65: Cấu tạo của dương vật 119

Hình 66: Thiết đồ cắt ngang qua dương vật 121

16

Hình 67: Mạch máu và thần kinh của dương vật 122

Hình 68:Cấu tạo đại cương của dương vật 124

Hình 69:Hình thể ngoài tinh hoàn 126

Hình 70: Sơ đồ động mạch và tĩnh mạch tinh hoàn 126

Hình 71: Cấu tạo đại cương tinh hoàn và mào tinh 128

Hình 72: Cấu tạo vi thể ống sinh tinh và tuyến kẽ tinh hoàn 129

Hình 73: Siêu cấu trúc tế bào Sertoli 130

Hình 74: Sơ đồ quá trình tạo tinh trùng 134

Hình 75: Cấu tạo siêu vi của tinh trùng 137

Hình 76: Ống dẫn tinh và các đoạn liên quan 141

Hình 77: Cấu trúc của thừng tinh 143

Hình 78: Túi tinh và ống dẫn tinh đoạn bàng quang 146

Hình 79: Hình ảnh giải phẫu tuyến tiền liệt 149

Hình 80: Sự phân bố các lớp nhu mô tuyến ở tuyến tiền liệt 150

Hình 81:Cấu tạo vi thể tuyến tiền liệt 150

Hình 82: Nhiễm sắc thể giới tính nam 154

Hình 83: Sơ đồ biểu diễn NST Y 155

Hình 84: Sơ đồ vùng PAR1 và PAR2 trên NST Y 156

Hình 85: Các gen trên Y liên quan đến sự xác định và phân biệt giới tính 157

Hình 86: SRY là gen chủ yếu của tiến trình xác định tuyến sinh dục, tác động trực tiếp hay thông qua hoạt động của các gen SOX 158

Hình 87: Các gen liên quan đến quá trình hình thành tinh hoàn 160

Hình 88: Sơ đồ các locus của vùng AZF trên nhiễm sắc thể Y 161

Hình 89: Sự hình thành tuyến sinh dục chưa biệt hóa 162

17

Hình 90: Sự biệt hóa của tuyến sinh dục ở nam 163

Hình 91: Sự hình thành của cặp ống cận trung thận 165

Hình 92: : Sự biệt hóa của hệ thống ống sinh dục ở nam 167

Hình 93: Sơ đồ tác dụng của androgen ở mức tế bào 167

Hình 94; Sự hình thành cơ quan sinh dục ngoài chưa biệt hóa 168

Hình 95: Sự biệt hóa thành cơ quan sinh dục ngoài ở nam 169

Hình 96: Sự hình thành ống niệu đạo 170

Hình 97: Dị tật lỗ đái thấp 170

Hình 98: Dị tật lỗ niệu đạo mở trên 171

Hình 99: Quá trình di cư của tinh hoàn xuống bìu 172

Hình 100: : Ống phúc tinh mạc 173

Hình 101: Cấu tạo thành ống bẹn 174

Hình 102: Giải phẫu vùng dưới đồi Error! Bookmark not defined. Hình 103: Tác động của cung cấp GnRH theo nhịp xung và liên tục ở khỉ bị thiếu hụt GnRH……….181

Hình 104: Nồng độ LH và FSH ở khỉ bị suy sinh dục (không có GnRH do cắt bỏ nhân cung của vùng dưới đồi) nhưng được dùng steroid sinh dục thay thế 181

Hình 105: Liên hệ chặt chẽ theo thời gian của nhịp xung chế tiết LH (đo trong máu tĩnh mạch cảnh) với nhịp xung chế tiết GnRH (đo trong hệ mạch cửa) ở thí nghiệm trên cừu 182

Hình 106: Liên kết vùng dưới đồi- tuyến yên qua hệ mạch cửa tuyến yên 187

Hình 107: Thuyết hai tế bào, hai gonadotrophins 195

Hình 108: Trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng 197

Hình 109: Điều hòa hoạt động sinh sản ở nam 201

18

Hình 110: Điều hòa sản xuất hormone và tương tác giữa tế bào Leydig và tế bào

Sertoli 208

Hình 111: Tổng hợp testosterone ở tế bào Leydig và dạng chuyển đổi của nó ở các cơ quan đích 209

Hình 112: Sự sinh noãn và các yếu tố kiểm soát quá trình sinh noãn 216

Hình 113: Các tương tác tự thân và lân cận của tế bào vỏ, tế bào hạt và noãn bào 217

Hình 114: Con đường điều hòa sự hoạt hóa nang noãn nguyên thủy 218

Hình 115: Thay đổi của FSH, LH, Estrogen và Progesterone trong chu kỳ buồng trứng Error! Bookmark not defined. Hình 116: Thay đổi nồng độ FSH, LH, estradiol, progesterone, Inhibin A, Inhibin B qua các giai đoạn khác nhau trong chu kỳ có phóng noãn 224

Hình 117: Chu kì kinh nguyệt 228

Hình 118: Chất nhầy cổ tử cung giữa chu kỳ 230

Hình 119: Khí hư trong âm đạo 230

Hình 120: Quá trình hình thành, di trú, hoạt động chức năng của các neuron GnRH 235

Hình 121: Biểu đồ sự chế tiết hormone hướng sinh dục (LH, FSH) ở các giai đoạn khác nhau trên các bệnh nhân bất sản tuyến sinh dục (do bất thường NST) 237

Hình 122: Cơ chế kiểm soát thời điểm khởi phát dậy thì 238

Hình 123: Các con đường tổng hợp steroid từ thượng thận và tuyến sinh dục (buồng trứng, tinh hoàn) 240

Hình 124: Minh họa dạng giải phóng xung GnRH qua các giai đoạn ở nam (trên) và nữ (dưới) 241

19

Hình 125: Cơ chế khởi phát dậy thì với vai trò của yếu tố dinh dưỡng, sinh vật lý

và Kisspeptin 245

Hình 126: Cơ chế tạo thể lệch bội trong giảm phân 258

Hình 127: Nhiễm sắc thể đồ của người mắc hội chứng Down 260

Hình 128: Cơ chế tạo hội chứng Down chuyển đoạn 263

Hình 129: Hình ảnh kết quả FISH 266

Hình 130: Hình ảnh kết quả QF-PCR 267

Hình 131: Pinopodes (tế bào chân hình kim) 282

Hình 132: Quá trình làm tổ 283

Hình 133: Cửa sổ làm tổ là giai đoạn duy nhất mà phôi có thể làm tổ 283

Hình 134; Sơ đồ biểu diễn sự hiểu biết hiện tại về vai trò và sự tương tác của các tế bào miễn dịch trong quá trình cấy phôi sớm ở người, ngoại suy từ dữ liệu nghiên cứu ở người và chuột 286

Hình 135: Sự cân bằng trong đáp ứng miễn dịch của người mẹ khi mang thai 288

Hình 136: Tác động của progesteron lên đối thoại miễn dịch giữa phôi và NMTC 288

Hình 137: Cấu trúc phân tử của LH và hCG 294

Hình 138: Cấu trúc và trọng lượng phân tử của các dạng hCG do rau thai tiết ra và hiện diện trong các mẫu huyết thanh và nước tiểu 295

Hình 139: Đột biến mất exon 10 chỉ nhận ligand là hCG, đột biến gãy exon 10 chỉ tiếp nhận ligand là LH 297

Hình 140: Khi ligand là LH, tế bào đáp ứng chủ yếu qua con đường PIP3/AKT hay Protein Kinase C/ERK 297

Hình 141: Sự thay đổi của nồng độ βhCG trong thai kì 300

Hình 142: Thay đổi của βhCG trong một số thai kì bất thường 302

20

21

PHẦN I BÀI GIẢNG

22

CHƯƠNG 1

CƠ QUAN SINH DỤC SINH SẢN NỮ

23

BÀI 1: BUỒNG TRỨNG VÀ ĐƯỜNG SINH DỤC

A MỤC TIÊU:

1 Mô tả cấu trúc giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý của buồng trứng, vòi

tử cung, tử cung và âm đạo

2 Nhận diện được hình ảnh học bình thường và bất thường hay gặp của buồng trứng, vòi tử cung, tử cung, âm đạo

B NỘI DUNG:

I ĐẠI CƯƠNG:

Hệ sinh dục nữ bao gồm:

- Tuyến sinh dục: Buồng trứng

- Đường sinh dục: Vòi tử cung, tử cung và âm đạo (Hình 1)

- Cơ quan sinh dục ngoài: Tiền đình, âm hộ, môi lớn, môi bé

Có hai buồng trứng phải và trái

Vị trí: Buồng trứng nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, đối chiếu lên thành bụng điểm buồng trứng là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu

Trên người sống, buồng trứng có màu hồng nhạt Bề mặt buồng trứng thường nhẵn nhụi cho đến tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì mặt buồng trứng ngày càng sần sùi

vì hàng tháng 1 trứng được giải phóng từ một nang trứng làm rách vỏ buồng trứng,

để lại những vết sẹo trên mặt buồng trứng

Hình 2: Thiết đồ bổ dọc chậu hông nữ

25

a Hình thể ngoài và liên quan:

Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm và dày 1cm Vị trí thay đổi tùy thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của người phụ nữ, ở người phụ nữ chưa chửa đẻ lần nào và ở tư thế thẳng đứng thì trục dọc của buồng trứng thẳng

đứng

- Các mặt:

Mặt ngoài (facies lateralis), buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu

hông bé, trong một hố gọi là hố buồng trứng (fossa ovarica)

Hố buồng trứng được giới hạn bởi các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội phúc mạc lên: phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản Ở đáy hố, trong mô liên kết ngoài phúc mạc có bó mạch thần kinh bịt Vì vậy trong trường hợp viêm buồng trứng có thể có cảm giác đau lan tới mặt trong của đùi

Mặt trong (facies medialis) tiếp xúc với các tua của loa vòi tử cung và liên

quan với các quai ruột Ở bên trái mặt trong buồng trứng còn liên quan với quai đại tràng sigma và bên phải với manh tràng và ruột thừa

- Các bờ:

Bờ tự do (margo liber) lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột

Bờ mạc treo (margo mesovaricus) hướng ra trước có mạc treo dính vào, mạc

treo này treo buồng trứng vào mặt sau mạc chằng rộng

- Các đầu:

Đầu vòi (extremitas tubaria) tròn, hướng lên trên, ở gần tĩnh mạch chậu

trong, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium

ovarii) Đầu vòi còn có tua vòi úp vào

Đầu tử cung (extremitas uterina) nhỏ hơn, quay xuống dưới hướng về phía tử

cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium)

26

1 Buồng trứng

2 Vòi tử cung

3 Tử cung

4 Dây chằng tử cung - buồng

trứng-mạc treo vòi tử cung

5 Dây treo buồng trứng

6 Dây chằng vòi buồng trứng

7 Mạc chằng rộng

8 Động - tĩnh mạch buồng

trứng

b Phương tiện giữ buồng trứng:

Buồng trứng được giữ tại chỗ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:

Mạc treo buồng trứng (mesovarium) là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá

sau dây chằng rộng

Dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium ovarii) Dây chằng

bám từ đầu vòi của buồng trứng chạy lên trên, dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên Dây chằng chủ yếu được cấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng

Dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium) là một dải mô

liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung ngay phía sau và dưới vòi tử cung

Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của buồng

trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung Có một tua của phễu dính vào dây chằng này

c Mạch máu và thần kinh:

- Động mạch:

Hình 3: Các phương tiện giữ buồng trứng

27

Buồng trứng được cấp máu bởi động mạch buồng trứng và nhánh buồng trứng

(ramus ovarius) của động mạch tử cung

Động mạch buồng trứng (a ovarica) tách từ động mạch chủ bụng, dưới

nguyên uỷ của động mạch thận Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông Động mạch chạy bên trong lòng dây chằng treo buồng trứng giữa hai lá của dây chằng rộng Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo buồng trứng, phân nhánh cho buồng

trứng Động mạch buồng trứng còn tách ra nhánh cho niệu quản (rami ureterici) và các nhánh vòi tử cung (rami tubarii)

Hình 4: Động mạch cấp máu cho buồng trứng

1 Động mạch buồng trứng

2 Nhánh buồng trứng của động mạch tử cung

3 Động mạch tử cung đoạn thành bên tử cung

28

Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động

mạch chủ

- Thần kinh:

Các nhánh tách ra từ đám rối buồng trứng (plexus ovaricus) đi theo động

mạch buồng trứng vào buồng trứng

Hình 5: Thần kinh chi phối buồng trứng – tử cung

Buồng trứng có hình oval nằm ở hố buồng trứng kt 3 x 1,5cm được cấp máu của động mạch buồng trứng và nhánh của động mạch tử cung

1.2 Mô học

a Cấu tạo đại cương

Buồng trứng được chia làm hai vùng: vùng trung tâm hẹp gọi là vùng tuỷ, vùng ngoại vi rộng hơn gọi là vùng vỏ

- Vùng tuỷ:

29

Cấu tạo bởi mô liên kết thưa, chứa những sợi chun, những sợi cơ trơn, những

động mạch xoắn và những cuộn tĩnh mạch Những thành phần trên tạo thành mô

cương của buồng trứng

- Vùng vỏ

Buồng trứng được phủ bởi một biểu mô đơn Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô là biểu mô vuông đơn, về sau nó dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi có khe rãnh thấy trên mặt buồng trứng

Dưới biểu mô là mô kẽ cấu tạo bởi những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, làm cho vùng vỏ buồng trứng có những hình xoáy đặc biệt

1 Mạc treo buồng trứng; 2 Vùng tuỷ; 3 Vùng vỏ; 4 Biểu mô buồng trứng; 5 Nang trứng nguyên thủy; 6 Nang trứng nguyên phát; 7 Nang trứng đặc; 8 Nang trứng có hốc; 9 Nang trứng có hốc điển hình; 10 Nang trứng nhăn; 11 Nang trứng chín; 12 Nang trứng xuất huyết; 13 Nang trứng vỡ (sự rụng trứng); 14 Hoàng thể bắt đầu hình thành; 15 Hoàng thể đang phát triển; 16 Thể trắng; 17 Các mạch máu (động và tĩnh mạch) của buồng trứng

Hình 6: Cấu tạo vi thể buồng trứng phụ nữ đang ở tuổi sinh dục

30

Giáp với biểu mô buồng trứng, mô liên kết chứa ít mạch máu, nhiều sợi liên kết và nhiều chất gian bào Những tế bào sợi xếp theo hướng ít nhiều song song

với mặt buồng trứng Mô liên kết ấy tạo thành một lớp mỏng gọi là màng trắng vì

có màu trắng khi nhìn trên thiết đồ còn tươi, chưa nhuộm Ở buồng trứng, màng trắng không rõ rệt bằng ở tinh hoàn

Mô liên kết vùng vỏ buồng trứng chứa những khối hình cầu gọi là nang trứng Mỗi nang trứng là một cái túi đựng noãn Ở buồng trứng của thai, trẻ em và của cô gái chưa đến tuổi dậy thì, những nang trứng này gọi là nang trứng nguyên thuỷ Chúng là những nang trứng chưa tiến triển, rất nhỏ, có kích thước giống nhau

và chỉ thấy được bằng kính hiển vi Trong đời sống sinh dục của người phụ nữ, những nang trứng nguuyên thuỷ tiến triển qua các giai đoạn khác nhau và cứ cách

14 ngày trước khi thấy kinh, có một (đôi khi 2-3) nang trứng tiến triển tới mức chín

(trưởng thành), vỡ ra và phóng thích noãn gọi là sự rụng trứng Phần còn lại của nang trứng đã mất noãn tạo ra một thể màu vàng gọi là hoàng thể

Trong suốt đời sống sinh dục của người phụ nữ, chỉ một số rất nhỏ nang trứng

tiến triển tới mức chín rồi vỡ ra, còn tuyệt đại đa số nang trứng sẽ thoái triển

b Quá trình tạo noãn

Những noãn chứa trong các nang trứng là những tế bào sinh dục gọi là dòng noãn Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín

- Noãn nguyên bào

Noãn nguyên bào là tế bào đầu dòng của dòng noãn phát sinh từ những tế bào sinh dục nguyên thuỷ Sau khi hình thành, một số noãn nguyên bào biệt hoá thành noãn bào 1 Ở buồng trứng thai 7 tháng, đại đa số noãn nguyên bào đã biến mất do thoái triển, hoặc do đã biệt hoá thành noãn bào 1 Khi trẻ ra đời, những noãn nguyên bào hoàn toàn không thấy trong buồng trứng Đó là một điểm khác với quá trình tạo tinh trùng

31

- Noãn bào 1

Sau khi được tạo ra, noãn bào 1 lớn lên vì tích trữ chất dinh dưỡng trong bào

tương và được vây quanh bởi một hàng tế bào dẹt gọi là tế bào nang Những tế bào này tạo ra một cái túi chứa noãn gọi là nang trứng nguyên thuỷ Noãn bào 1 trong nang trứng nguyên thuỷ tiến hành lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân nhưng tới cuối kỳ đầu của lần phân chia này thì ngừng lại Thời gian ngừng phân chia của noãn bào 1 dài hay ngắn tuỳ từng noãn bào 1 Thời gian ngắn nhất là tới tuổi dậy thì, dài nhất là tới khi mãn kinh

Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh, trong buồng trứng của người phụ nữ, hàng tháng thường có một noãn bào 1 nằm trong nang trứng tiếp tục lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân Kết quả là một noãn bào 1 sinh ra hai tế bào có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 22A + X, nhưng có kích thước và tác dụng khác nhau:

một tế bào lớn gọi là noãn bào 2 có tác dụng sinh dục và một tế bào nhỏ gọi là cực cầu 1 không có tác dụng sinh dục Đây cũng là một điểm khác với quá trình tạo tinh trùng Lần phân chia này hoàn thành trước khi xảy ra sự rụng trứng

- Noãn bào 2

Sau khi được sinh ra, noãn bào 2 tiến hành ngay lần phân chia thứ hai của quá trình giảm phân, song ngừng lại ở biến kỳ 2 Nếu có thụ tinh, sau khi tinh trùng chui vào noãn, giảm phân 2 mới được hoàn tất Noãn chín và cực cầu 2 được hình thành Cực cầu 1 cũng phân chia tạo ra hai cực cầu 2

- Noãn chín

Noãn chín là tế bào lớn nhất trong cơ thể người, đường kính tới 200μm vì bào tương chứa nhiều chất dinh dưỡng Trong bào tương có nhiều không bào chứa albumin và lipid; ti thể phong phú, phân bố khắp bào tương; bộ Golgi, lưới nội bào phát triển mạnh

32

c Sự phát triển của nang trứng

- Nang trứng nguyên thủy

Đó là những nang trứng chưa phát triển, thấy trong buồng trứng của thai sắp

ra đời, của bé gái từ khi mới ra đời cho đến khi dậy thì, và của phụ nữ trưởng thành đang ở lứa tuổi sinh đẻ Cấu trúc của nang trứng nguyên thuỷ rất đơn giản, gồm: + Một noãn bào 1 đang ngừng phân chia ở cuối tiền kỳ lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân

+ Một hàng tế bào nang dẹt vây quanh noãn bào 1 Tế bào nang rất nghèo bào quan và liên kết với nhau bởi thể liên kết

Chỉ từ khi dậy thì đến khi mãn kinh, trong buồng trứng mới thấy những nang trứng tiến triển

Quá trình phát triển của các nang trứng nguyên thuỷ trải qua nhiều giai đoạn Trong khi nang trứng phát triển, noãn chứa bên trong nó cũng phát triển

- Nang trứng nguyên phát

GIÁN PHÂN

Noãn chín n= 22A+ X

Ngừng phân chia

Noãn nguyên bào 2n =44A+ XX

Noãn bào 12n =44A+ XX

1

Phân chia lần

2

Hình 8: Sơ đồ phát triển từ noãn nguyên thủy thành noãn trưởng thành

33

Nang trứng nguyên phát lớn hơn nang trứng nguyên thuỷ, từ trong ra ngoài cấu tạo bởi:

Noãn bào 1 : đang lớn lên và tiếp tục ngừng quá trình phân bào

Màng trong suốt: nằm chen vào giữa noãn và các tế bào nang ở bên ngoài

Màng này xuất hiện ngày càng rõ và được tạo ra do sự chế tiết của noãn bào 1 và của tế bào nang Nó được cấu tạo bởi glycoprotein và có phản ứng PAS (+)

Một lớp tế bào nang đã cao lên tạo thành một biểu mô vuông đơn hay trụ đơn

nằm ngoài màng trong suốt

Ở mặt hướng vào màng trong suốt, bào tương đẩy lồi màng tế bào lên tạo thành những vi nhung mao tiến vào màng trong suốt Những vi nhung mao này có thể rất dài, xuyên qua màng trong suốt, tới tiếp xúc với noãn bào 1, ấn lõm màng tế bào của tế bào này vào bào tương

Đồng thời mặt noãn bào 1 cũng có những vi nhung mao ngắn tiến vào màng trong suốt Sự có mặt những vi nhung mao của tế bào nang và của noãn bào 1 như

vừa mô tả trên cho thấy sự trao đổi chất giữa tế bào nang và noãn

Màng đáy: lót ngoài nang trứng

- Nang trứng thứ phát

Tiến triển qua nhiều giai đoạn

- Nang trứng đặc: Từ trong ra ngoài, cấu tạo bởi:

+ Noãn bào 1 nằm ở trung tâm, đang tiếp tục lớn lên và vẫn ngừng quá trình phân bào

+ Màng trong suốt rất rõ vì đã dày lên

+ Lớp hạt: Gồm những tế bào nang hình đa diện tạo thành một biểu mô tầng gồm nhiều hàng tế bào Những tế bào nang tạo thành lớp này còn gọi là tế bào hạt

+ Màng đáy

+ Vỏ liên kết mỏng: giới hạn bên ngoài khó phân biệt với mô kẽ

34

- Nang trứng có hốc

Khi nang trứng có đường kính 200μm và lớp hạt có 6-10 hàng tế bào, ở một

số nơi trong lớp tế bào nang xuất hiện nhiều khoảng trống nhỏ chứa một chất lỏng

gọi là dịch nang trứng Dịch này là dịch thấm từ huyết tương nhưng có nhiều

hyaluronate, những yếu tố phát triển, steroid và các hormon hướng sinh dục Lúc mới đầu những hốc này nhỏ và nhiều, về sau chúng họp lại thành những hốc lớn hơn Noãn bào 1 chứa trong nang trứng lớn dần và vẫn tiếp tục ngừng quá trình phân bào Vỏ liên kết ngày càng rõ rệt

- Nang trứng có hốc điển hình

Dịch trong các hốc nang trứng ngày càng nhiều, các hốc ngày càng lớn rồi thông với nhau thành một hốc duy nhất Các tế bào nang tạo thành của hốc nang trứng Đám tế bào nang vây quanh noãn bào 1 tạo thành một cái ụ, gọi là gò noãn hay gò trứng lồi vào trong hốc

Noãn bào 1 tiếp tục lớn đến khi có đường kính 100μm thì ngừng lại Nó vẫn được ngăn cách với các tế bào nang bởi màng trong suốt Hàng tế bào nang nằm

sát màng trong suốt có hình trụ và được gọi là vòng tia Màng đáy bọc chung

quanh lớp hạt

Vỏ liên kết được phân chia làm hai lớp rõ rệt :

Lớp vỏ trong cấu tạo bởi những tế bào hình thoi hay đa diện gọi là tế bào vỏ

Chúng có đặc điểm cấu tạo của các tế bào nội tiết tiết ra hormon thuộc loại steroid

và có quan hệ mật thiết với các mao mạch Vậy vỏ trong có cấu trúc của một tuyến nội tiết Những tế bào vỏ sản xuất ra estrogen (còn gọi là foliculin), có tác dụng làm phát triển niêm mạc tử cung với những biến đổi có tính chất chu kỳ Trên cơ thể các cô gái sắp đến tuổi dậy thì, nó làm xuất hiện các giới tính phụ như tuyến vú

nở to, mọc lông ở mu và các biến đổi khác thấy trong lúc dậy thì Ngoài ra, nó còn làm tăng sự chuyển hoá protid, gây tích nước và muối NaCl, kích thích sự phát triển xương khiến cho cơ thể phát triển, nở nang và còn ức chế sự bài tiết sữa (tác

35

dụng ngược lại với tác dụng của prolactin), tăng cường tác dụng của ocytocin (do phần thần kinh của tuyến yên tiết ra) làm co bóp tử cung khi sắp sửa sinh đẻ

Lớp vỏ ngoài cấu tạo bởi những tế bào và sợi liên kết xếp thành vòng đồng

tâm xen lẫn với một ít sợi cơ trơn để bọc quanh nang trứng

Hình 9: Cấu tạo của các nang trứng qua các giai đoạn phát triển

- Nang trứng chín (nang trứng de Graff)

Nang trứng chín có kích thước khá lớn (đường kính có thể tới 15-20mm), lồi lên mặt buồng trứng và có thể thấy bằng mắt thường Cấu trúc của nó tương tự như

nang trứng có hốc điển hình, chỉ khác bởi một vài đặc điểm:

mỏng và vỏ liên kết có một vùng không chứa mạch gọi là vết trong suốt Do dịch

nang trứng tiết ra ngày càng nhiều, hốc nang trứng ngày càng lớn, áp lực của dịch nang trứng vào thành hốc ngày càng mạnh, dịch nang trứng rỉ ra ngoài buồng trứng qua vùng không chứa mạch Áp lực cực đại của dịch nang trứng làm cho vết trong suốt vỡ ra Sự vỡ đột ngột của nang trứng làm cho gò trứng chứa noãn bào 2 bị phóng thích ra khỏi buồng trứng Ở thành hốc nang trứng, một số mạch máu bị vỡ, máu cũng trào ra ngoài và có thể đọng lại một phần ở trong hốc nang trứng Đó là

sự rụng trứng, thường xảy ra 14 ngày trước khi người phụ nữ thấy kinh lần tiếp theo Noãn bào 2 được loa vòi trứng hứng lấy và đưa vào lòng vòi trứng

Khi rụng trứng, noãn bào 2 vừa được tạo ra tiến hành ngay lần phân bào thứ 2 của quá trình giảm phân, nhưng ngừng ở kì giữa 2 Nếu có sự thụ tinh, quá trình phân chia mới tiếp diễn và noãn chín cùng các cực cầu 2 sẽ được tạo thành

- Sự hình thành và phát triển của hoàng thể

A B

Hình 10: Nang trứng chín (A) và sự rụng trứng (B)

1 Biểu mô buồng trứng; 2 Mô kẽ; 3 Vỏ xơ; 4 Tế bào

vỏ ở lớp trong; 5 Mạch máu ở lớp vỏ trong; 6 Lớp hạt;

7 Vết trong suốt; 8 Hốc nang trứng; 9 Vòng tia

37

* Sự hình thành hoàng thể

Sau khi gò trứng chứa noãn được phóng thích ra ngoài và dịch nang trứng trào

ra ngoài buồng trứng, sự co bóp của các sợi cơ trơn nằm trong lớp vỏ ngoài làm

cho nang trứng vỡ trở thành nhăn nheo và được gọi là nang trứng nhăn

Do tác động của fibrinogen có mặt trong huyết tương đã thoát mạch, máu

đọng lại trong hốc nang trứng tạo thành một cục máu đông

Chung quanh cục máu đông, những tế bào nang thuộc lớp hạt tăng sinh trở

thành tế bào hạt hoàng thể Đó là những tế bào lớn, hình đa diện, có đường kính

30μm Bào tương ưa base, nhân sáng màu Dưới kính hiển vi điện tử thấy trên bề mặt tế bào có nhiều vi nhung mao dài Trong bào tương có nhiều ti thể đa hình, lưới nội bào không hạt, bộ Golgi phát triển, nhiều hạt sắc tố, lưới nội bào có hạt thưa thớt, lysosom có số lượng thay đổi và tăng lên trong quá trình phát triển của

hoàng thể Tế bào hạt hoàng thể chế tiết progesteron có tác dụng trên nội mạc thân

tử cung sau khi nội mạc này đã chịu tác động của estrogen

A Sự tạo ra hoàng thể; B Cấu tạo vi thể của hoàng thể

1 Biểu mô buồng trứng; 2 Tế bào kẽ; 3 Vỏ xơ của nang trứng vỡ đã mất noãn; 4 Mạch máu đang từ vỏ xơ tiến vào khối tế bào tăng sinh; 5 Tế bào vỏ

hoàng thể; 6 Tế bào hạt hoàng thể

Hình 11: Sự hình thành và cấu tạo vi thể của hoàng thể

38

Ở lớp vỏ trong của nang trứng, những tế bào vỏ cũng tích cực tăng sinh và trở

thành tế bào vỏ hoàng thể Đó là những tế bào nhỏ hơn tế bào hạt hoàng thể và bắt

màu đậm hơn Dưới kính hiển vi điện tử, trên bề mặt tế bào không có các vi nhung mao dài Trong bào tương, lưới nội bào không hạt cũng phát triển, bộ Golgi ít hơn nhưng có kích thước lớn hơn, ti thể có hình dạng cố định hơn Tế bào vỏ hoàng thể

tiết ra estrogen và progesteron

Do tích cực tăng sinh, những tế bào hạt hoàng thể và tế bào vỏ hoàng thể tạo

thành một khối tế bào lớn vây quanh cục máu đông Về sau cục máu đông biến

mất Trong khối tế bào ấy, tế bào hạt hoàng thể nằm ở trung tâm, tế bào vỏ hoàng thể nằm ở ngoại vi

Từ lớp vỏ trong, những mạch máu tiến vào khối tế bào ấy, xẻ nó thành nhiều dây tế bào nối với nhau thành một hệ thống lưới tế bào xen kẽ với một hệ thống

lưới mao mạch Như vậy một tuyến nội tiết kiểu lưới đã được tạo ra Đó là hoàng thể Gọi như vậy vì hoàng thể có màng vàng khi nhìn trên thiết đồ buồng trứng còn tươi

Khối tế bào tuyến được bọc ngoài bởi một vỏ xơ vốn là lớp vỏ ngoài của nang

trứng vỡ

* Chức năng của hoàng thể

Hoàng thể tiết vào máu hai hormon cùng thuộc loại steroid: estrogen (còn gọi

là foliculin) và progesteron Estrogen do tế bào vỏ hoàng thể tiết ra, còn progesteron do tế bào hạt hoàng thể tiết ra Tác dụng của estrogen làm niêm mạc

tử cung được khôi phục lại ở giai đoạn sau kinh Còn tác dụng chính của progesteron là làm cho niêm mạc tử cung phát triển và chịu nhiều biến đổi để chuẩn bị đón trứng thụ tinh tới làm tổ và tạo điều kiện thuận lợi cho phôi thai phát triển Nhưng progesteron chỉ có tác dụng trên niêm mạc tử cung sau khi niêm mạc này đã bị tác động bởi estrogen Sự hình thành, phát triển, hoạt động chế tiết và sự tồn tại của hoàng thể chịu sự kiểm soát của hormon hoàng thể hoá (LH-Luteinising Hormon) tiết ra bởi tế bào hướng sinh dục ở phần trước tuyến yên

39

* Thời gian tồn tại của hoàng thể

Thời gian hoạt động và tồn tại của hoàng thể phụ thuộc vào noãn đã phóng thích ra khỏi buồng trứng có thụ tinh hay không

Trong trường hợp noãn không được thụ tinh, hoàng thể phát triển mạnh nhất

vào ngày thứ 10 sau khi noãn thoát nang rồi bắt đầu thoái hoá, nhưng phải một thời

gian khá lâu mới biến đi, hoàng thể này gọi là hoàng thể chu kỳ

Trong trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ trong nội mạc tử cung, thời

gian hoạt động và tồn tại của hoàng thể rất lâu Tới tháng thứ 5,6 của thời kỳ có thai, hoàng thể mới bắt đầu thoái hoá Lúc bấy giờ lớp hợp bào lá nuôi của các nhung mao rau thay thế hoàng thể tiết ra estrogen Tới cuối kỳ có thai, hoàng thể

mới biến đi Hoàng thể này gọi là hoàng thể thai nghén

Trong giai đoạn sớm của thời kỳ có thai, trong bào tương của tế bào hoàng thể xuất hiện những hạt đặc Những hạt này chứa relaxin, một hormon thuộc loại polypeptid Người ta cho rằng hormon này ức chế sự co bóp của cơ tử cung trong thời gian có thai và làm giãn cổ tử cung khi chuyển dạ

* Sự thoái triển của hoàng thể và sự tạo ra thể trắng

Khi hoàng thể chu kỳ và hoàng thể thai nghén thoái triển, những tế bào hạt hoàng thể và tế bào vỏ hoàng thể bị thoái hoá và bị thực bào bởi các đại thực bào,

hoàng thể dần dần biến thành một cái sẹo màu trắng gọi là thể trắng cấu tạo bởi mô liên kết đặc Sau đó thể trắng được thay thế bởi mô liên kết của vùng vỏ buồng

trứng Quá trình biến mất thể trắng có thể kéo dài hàng tháng hay hàng năm tuỳ theo hoàng thể to hay nhỏ

- Nang trứng thoái triển

Ở buồng trứng bé gái mới ra đời, số lượng các nang trứng nguyên thuỷ có khoảng 700.000 đến 2 triệu Khi đến tuổi dậy thì, số lượng các nang trứng ấy chỉ còn khoảng 400.000 Do vậy, từ tuổi dậy thì đến khi mãn kinh, hàng tháng trong buồng trứng có một số nang trứng nguyên thuỷ tiến triển, nhưng cứ đến khoảng

40

giữa chu kỳ kinh nguyệt, chỉ có 1 (đôi khi có thể có 2 hoặc 3) nang trứng tiến triển đạt tới mức chín, vỡ ra, phóng thích noãn ra ngoài rồi biến thành hoàng thể Số lượng nang trứng tiến triển đạt tới chín trong suốt đời sinh dục của người phụ nữ chỉ bằng khoảng 1/1.000 số lượng nang trứng nguyên thuỷ thấy trong buồng trứng người con gái khi dậy thì Tuyệt đại đa số các nang trứng: nang trứng chưa tiến triển (nang trứng nguyên thuỷ) hoặc nang trứng đang tiến triển tới một giai đoạn nào đó, đều bị thoái triển Sự thoái triển mạnh nhất của các nang trứng xảy ra khi

bé gái ra đời, lúc dậy thì và khi mãn kinh

Buồng trứng có đầy đủ chức năng nội tiết và ngoại tiết Buồng trứng có đầy

đủ đoàn hệ nang chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục mỗi chu kỳ có một nang phát triển gọi là nang de graff rụng và thoái hoá

1.3 Khảo sát hình ảnh học buồng trứng

a Siêu âm

Buồng trứng bình thường phát hiện tương đối dễ ở độ tuổi sinh sản Hiện diện các nang noãn hoặc nang hoàng thể giúp phân biệt buồng trứng với các cơ quan vùng chậu trên siêu âm Siêu âm giúp đánh giá hình ảnh học của buồng trứng từ đó:

+ Đếm số nang buồng trứng: Siêu âm giúp đánh giá dự trữ buồng trứng

thông qua đếm số nang thứ cấp ở 2 buồng trứng, thực hiện vào đầu chu kỳ kinh nguyệt Số lượng nang noãn thứ cấp có thể đại diện cho nang noãn nguyên thủy, khi người phụ nữ càng lớn tuổi, số nang thứ cấp và nang nguyên thủy đều giảm Tùy vào số nang buồng trứng có thể tiên lượng nguy cơ đáp ứng kém buồng trứng, đáp ứng bình thường hay nguy cơ quá kích buồng trứng trong việc kích thích buồng trứng ở các bệnh nhân điều trị hiếm muộn