ĐÁNH GIÁ kết QUẢ xạ TRỊ UNG THƯ vòm mũi HỌNG BẰNG kĩ THUẬT VMAT tại BỆNH VIỆN k

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG BẰNG KĨ THUẬT VMAT TẠI BỆNH VIỆN K Chủ nhiệm đề tài: BS CKII Phạm Thị Bích Liên Nhóm nghiên cứu: PGS.TS Ngô Thanh Tùng ThS Vũ Việt Anh BS CK II Lại Minh Bách HÀ NỘI, NĂM 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) biến đổi ác tính lớp biểu mơ phủ vòm mũi họng Việt Nam nằm vùng có tỉ lệ mắc UTVMH cao, bệnh đứng hàng thứ ung thư nói chung hay gặp khối u vùng đầu cổ Xạ trị phương pháp điều trị UTVMH Xạ trị làm tăng thời gian sống thêm tồn bộ, sống thêm khơng bệnh Thậm chí, xạ trị đơn chữa khỏi UTVMH giai đoạn sớm, tỉ lệ sống thêm năm sau xạ trị đơn lên tới 80% Tuy nhiên, ảnh hưởng xạ trị đến người bệnh nặng nề Các biến chứng cấp mạn mô lành vùng chiếu xạ ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống người bệnh Do vị trí đặc biệt vòm mũi họng liền kề nhiều quan trọng yếu não, thân não, tủy sống, tuyến yên, thần kinh thị giao thoa thị giác Khi chiếu xạ vào quan để lại nhiều biến chứng nặng hoại tử thùy thái dương, viêm liệt tủy, suy tuyến yên, nhìn mờ Trường hợp chiếu xạ liều khuyến cáo vào tuyến nước bọt mang tai, bệnh nhân bị khô miệng, ảnh hưởng tới việc ăn uống Với mục đích làm tăng hiệu điều trị, hạn chế biến chứng nâng cao chất lượng sống người bệnh sau xạ trị, với phát triển khoa học công nghệ, kĩ thuật xạ trị cải tiến không ngừng Kĩ thuật xạ trị 2D, 3D-CRT, xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị hình cung điều biến thể tích (VMAT), xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) đời So với kĩ thuật 2D 3D-CRT, IMRT cho kết sống thêm tương tự cao có ưu hẳn khả giảm liều tổ chức nguy cấp liền kề Ở giai đoạn sớm, tỉ lệ sống thêm kĩ thuật 2D, 3D-CRT IMRT 87%, 88% 91% Với giai đoạn III IV, tỉ lệ 60%, 71% 79% Biến chứng muộn thần kinh xạ kĩ thuật 2D, 3D-CRT IMRT giảm dần 7,4%, 3,5% 1,8% [1] Đặc biệt, khả bảo vệ tuyến nước bọt mang tai kĩ thuật IMRT tốt hẳn kĩ thuật 2D 3D-CRT VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) kĩ thuật xạ trị đời sau dựa tảng kĩ thuật IMRT Nhìn chung, VMAT ưu việt IMRT, thừa hưởng từ IMRT nên VMAT có khả nâng cao liều vào khối u giảm liều vào tổ chức lành, số trường hợp liều vào tổ chức nguy cấp thấp so với kĩ thuật IMRT Ngồi ra, VMAT có lợi ích lớn giảm liều xạ máy phát rút ngắn thời gian xạ trị Tại Khoa xạ đầu cổ Bệnh viện K, kĩ thuật xạ trị VMAT bắt đầu triển khai từ tháng năm 2017 Đây kĩ thuật đại, thực u cầu kíp xạ trị phải có trình độ kinh nghiệm Quá trình lập kế hoạch xạ trị phải vẽ thể tích u hạch, mơ lành cách tỉ mỉ xác Khi tính liều phải tính toán nhiều lần để chọn lựa kế hoạch tối ưu Quá trình tiến hành xạ trị cần độ xác cao, sai sót cơng đoạn lập kế hoạch tiến hành xạ trị dẫn tới kết điều trị không mong muốn Nhằm đánh giá kết bước đầu kĩ thuật VMAT điều trị Ung thư vòm mũi họng Bệnh viện K, với hi vọng rút kinh nghiệm cách thực để đạt hiệu điều trị cao nhất, thực đề tài “Đánh giá kết xạ trị Ung thư vòm mũi họng kĩ thuật VMAT Bệnh viện K” với mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn T1-2N0M0 xạ trị kĩ thuật VMAT Bệnh viện K Đánh giá kết điều trị Ung thư vòm mũi họng giai đoạn T1-2N0M0 kĩ thuật VMAT số tác dụng phụ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học UTVMH bệnh gặp giới xuất nhiều Trung Quốc, Châu Phi nước Đông Nam Á, gặp Châu Âu Châu Mỹ Tỉ lệ mắc bệnh nam cao nữ tăng dần theo tuổi Theo Cancer Today 2018, UTVMH không nằm số bệnh ung thư phổ biến, tỉ lệ mắc UTVMH đứng thứ 18 nam 22 nữ, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi hai giới 1,5/100.000 dân, nam 2,2/100.000 dân, nữ 0.82/100.000 dân [2] Theo tác giả Marlinda Adham (năm 2012), nghiên cứu 1121 bệnh nhân UTVMH Indonesia, nhóm tuổi mắc cao 40-49, 80% bệnh nhân chẩn đoán tuổi 30-59, tỉ lệ nam/nữ 2.4/1 [3] Theo tác giả Lee cộng nghiên cứu 4768 bệnh nhân tuổi từ 10 đến 88, tuổi trung bình 48, tỉ lệ nam/nữ 2,8/1 [4] Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, UTVMH đứng đầu loại ung thư vùng đầu mặt cổ đứng thứ loại ung thư nói chung, tỷ lệ mắc bệnh nam 8,5/100.000 dân/ năm, tỷ lệ mắc nữ 4,3/100.000 dân Theo ghi nhận Caner Today 2018, UTVMH đứng thứ số bệnh ung thư, tỷ lệ mắc UTMVH chuẩn theo tuổi Việt Nam 5,7/100.000 dân, nam giới 9/100.000, nữ giới 2,8/100.000 dân, tỉ lệ nam/nữ 3.2/1 [2] 1.2 Triệu chứng 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng * Các dấu hiệu sớm: Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý hay nhầm lẫn với bệnh mũi xoang, cở sở y tế hay bị nhầm lẫn bỏ qua Các dấu hiệu sớm bao gồm đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, chảy máu mũi khơng thường xun, ù tai thống qua bên, tiếng ve kêu Đáng ý triệu chứng thường xảy bên, đặc điểm quan trọng giúp thày thuốc lâm sàng chẩn đoán phân biệt với bệnh khác Theo tác giả Marlinda Adham, khoảng 60% bệnh nhân có triệu chứng tai, triệu chứng sớm nhất, hay gặp nhất, chí trước phát thấy khối u vòm mũi họng Triệu chứng hay gặp ngạt tắc, chảy nước mũi dai dẳng chảy máu mũi [3] Có thể xuất hạch cổ từ đầu, thường góc hàm, hạch nhỏ, không đau không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường Thơng thường bệnh nhân khơng biết có biết cho khơng cần phải kiểm tra Nhiều trường hợp chưa tìm thấy khối u nguyên phát xuất hạch nhiều bệnh nhân chẩn đốn UTVMH thơng qua việc chẩn đoán hạch Các dấu hiệu dễ bị bỏ qua bệnh nhân không khám xét cách kĩ lưỡng sở khám chữa bệnh chun khoa Trường hợp, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời bệnh tiếp tục tiến triển sang giai đoạn muộn * Các dấu hiệu muộn: Các dấu hiệu muộn thường có sau 3-6 tháng kể từ xuất triệu chứng đầu tiên, thường khối u phát triển chỗ xâm lấn gây - Triệu chứng hạch cổ: Phổ biến vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch cổ sau (hạch nhị thân) Di hạch sớm lan đến hạch sau hầu Hạch xuất hai bên cổ, nhầm với viêm tuyến mang tai bên hay đối bên với khối u nguyên phát hai bên Trong UTVMH, 85%-90% di hạch cổ bên khoảng 50% di hạch cổ hai bên Hiếm thấy di đơn độc hạch cổ đối bên Hạch sau hầu xem vị trí di hạch UTVMH, nhiên phát qua thăm khám lâm sàng vị trí hạch nằm sâu Vị trí di hạch thường gặp hạch cổ nhóm II nhóm V Những bệnh nhân có di hạch lớn hạch phát vị trí gặp vùng hàm vùng chẩm Di hạch trung thất gặp - Triệu chứng mũi: Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, hay xì nhày lẫn máu khối u lớn gây bít tắc hoại tử khối u - Triệu chứng tai: Phổ biến nghe bên khối u làm tắc vòi Eustachien dẫn tới viêm tai dịch Sự chức vòi Eustachien kết xâm lấn nuốt liệt mở họng - Triệu chứng mắt: Ở giai đoạn muộn khối u xâm lấn rộng gây chèn ép, tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm mắt bệnh nhân có triệu chứng lác, sụp mi, nhìn đơi, giảm thị lực mắt bị đẩy lồi trước (do liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, VI) - Triệu chứng thần kinh: Tổn thương dây thần kinh sọ đơn độc kết hợp nhiều dây đồng thời, dây thần kinh số VI hay bị tổn thương [5] Nghiên cứu Lee cộng 4768 bệnh nhân UTVMH giai đoạn I-IV, tỉ lệ triệu chứng mũi (chảy nước mũi, xì máu mũi, ngạt tắc mũi) 65%, triệu chứng tai (ù tai, nghe kém) 54%, đau đầu 13%, nhìn đơi 4%, khít hàm 2% [4] 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng Chẩn đốn hình ảnh - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối u mức độ xâm lấn mơ lân cận Ngồi ra, phát hạch cổ di gồm vị trí, kích thước, tình trạng có hoại tử trung tâm hạch - Chụp cộng hưởng từ (MRI): Đánh giá mức độ xâm lấn khối u mô xung quanh tốt chụp cắt lớp vi tính, giai đoạn sớm T1, T2 khối u xâm lấn thần kinh, nội sọ Đồng thời, phát di hạch cổ tốt chụp cắt lớp vi tính - Các xét nghiệm nhằm đánh giá di toàn thân chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng, chụp XQ phổi, siêu âm ổ bụng, xạ hình xương, chụp PET/CT Xét nghiệm máu - Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa đánh giá sức khỏe chung người bệnh để đưa phác đồ điều trị phù hợp - Xét nghiệm định lượng DNA EBV tự huyết thanh: Đây xét nghiệm có giá trị chẩn đốn theo dõi UTVMH với độ nhạy độ đặc hiệu cao Nội soi Tai mũi họng Nội soi Tai mũi họng cần thiết chẩn đoán UTVMH, dựa hình ảnh nội soi đánh giá vị trí khối u tình trạng xâm lấn khối u vào hốc mũi, họng miệng Đặc biệt, qua nội soi sinh thiết khối u để chẩn đốn mơ bệnh học Xét nghiệm mơ bệnh học Hiện nay, phân loại mô bệnh học Tổ chức y tế giới (WHO) sử dụng rộng rãi Dựa mức độ biệt hóa hình thái tế bào biểu mơ, có mặt cầu nối liên bào chất cầu sừng, phân loại thực năm 2017 WHO chia ung thư biểu mơ vòm họng thành nhóm, ung thư biểu mơ vảy khơng sừng hóa lại chia thành nhóm biệt hóa khơng biệt hóa - Ung thư biểu mơ vảy khơng sừng hóa: + Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa + Ung thư biểu mơ biệt hóa - Ung thư biểu mơ vảy sừng hóa - Ung thư biểu mơ vảy dạng đáy [5] 1.3 Phân loại giai đoạn bệnh Phân loại theo hệ thống phân loại Tổ chức chống ung thư quốc tế (AJCC 2017) T - Khối u ngun phát (Tumor) 10 T0: Khơng có u vòm, EBV dương tính hạch cổ di T1: Khối u giới hạn vòm lan xuống họng miệng và/hoặc hốc mũi chưa lan đến khoang cận hầu T2: Khối u xâm lấn khoang cận hầu, xâm lấn chân bướm hàm, trước sống T3: Khối u xâm lấn cấu trúc xương sọ, xương cột sống cổ, cấu trúc chân bướm, và/hoặc xoang cạnh mũi T4: Khối u xâm lấn nội sọ, dây thần kinh sọ não, hốc mắt, tuyến mang tai và/hoặc thâm nhiễm sâu vào mô mềm tới mặt chân bướm N- Hạch vùng (Node) No: Khơng có di hạch vùng cổ N1: Di hay nhiều hạch cổ bên hạch sau hầu bên bên, đường kính lớn ≤ 6cm, bờ sụn giáp N2: Di nhiều hạch cổ bên đường kính ≤ 6cm, bờ sụn giáp N3: Di nhiều hạch cổ > 6cm hạch bờ sụn giáp M- Di xa Mo: chưa có di xa M1: có di xa [6] Nhóm giai đoạn Bảng 1.1 Chẩn đoán giai đoạn UTVMH (AJCC8th- 2017) T0 II III IVA IVB N0 N1 N2 N3 M1 T1 I II III IVA IVB T2 II II III IVA IVB T3 III III III IVA IVB T4 IVA IVA IVA IVA IVB 1.4 Điều trị UTVMH bệnh nhạy cảm với phóng xạ, giai đoạn chưa có di căn, xạ trị phương pháp điều trị Hóa trị đóng vai trò bổ trợ cho giai 47 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 33 bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn T1-2N0M0 chúng tơi đưa kết sau Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng − − Tuổi trung bình 54 ±9.6 Tỉ lệ nam/nữ 1,54/1 Ù tai triệu chứng hay gặp chiếm 45,5% Tiếp theo ngạt tắc mũi, − chảy máu mũi 33,3% Đau đầu gặp chiếm 9,1% Tỉ lệ xâm lấn hốc mũi 6,1%, tỉ lệ xâm lấn khoang cận hầu trước sống − − 18,2% Giai đoạn I chiếm tỉ lệ cao 75,8% Tỉ lệ giai đoạn I giảm tỉ lệ giai đoạn II tăng thời gian từ có triệu chứng đến vào viện tăng Kết điều trị − − Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị 97% Liều tổ chức nguy cấp nhìn chung thấp so với liều khuyến cáo − Trừ liều tối đa thùy thái dương liều trung bình khoang miệng Biến chứng xạ trị cao độ 3, xảy niêm mạc miệng với tỉ lệ − 45,5% khó nuốt với tỉ lệ 6,1% Tỉ lệ viêm miệng độ bệnh nhân có liều trung bình khoang miệng >40Gy 52%, Tỉ lệ bệnh nhân có liều trung bình khoang miệng ≤40Gy 25% 48 KIẾN NGHỊ Đây nghiên cứu điều trị UTVMH kĩ thuật VMAT Bệnh viện K Nghiên cứu thiết kế để đánh giá đáp ứng sau xạ trị biến chứng cấp tính, chưa đánh giá kết sống thêm biến chứng muộn, bệnh nhân UTVMH thường có tiên lượng tốt, sống lâu Vì vậy, cần có nghiên cứu tiếp để đánh giá sống thêm biến chứng muộn xạ trị, mối liên quan liều xạ trị mô lành mức độ biến chứng Nghiên cứu cho thấy, kĩ thuật VMAT an toàn hiệu điều trị bệnh nhân UTVMH nên tiếp tục thực số đông bệnh nhân Do thử nghiệm lâm sàng nên số lượng bệnh nhân không lớn dẫn tới số liên quan liều xạ tổ chức nguy cấp biến chứng chưa tìm thấy ý nghĩa thống kê Do đó, cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Lee A.W.M, Ng W.T, Chan L.L.K et al (2014) Evolution of treatment for nasopharyngeal cancer – Success and setback in the intensitymodulated radiotherapy era, Radiotherapy and Oncology, 110, 377- 384 International Agency for Research on Cancer (2018) Cancer Today Nasopharynx [Online] http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/4-Nasopharynx-fact3 sheet.pdf Adham M, Kurniawa A, Muhtadi A et al (2012) Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence, signs and symptoms at presentation, Chinese Journal of Cancer, 31(4), 185-196 Lee A.W.M, Foo W, Law S.C.K et al (1997) Nasopharyngeal carcinoma—presenting symptoms and duration before diagnosis, Hong Kong Med Journal, 3(4), 355-361 Nguyễn Văn Hiếu, Lê Chính Đại, Lê Văn Quảng (2015) Ung Thư Học, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội Edward B Stelow, Bruce M Wenig (2017) Update From The 4th Edition of the World Health Organization: Classification of Head and Neck Tumours: Nasopharynx, Head and Neck Pathol, 11, 16-22 Lee A.W.M, Lydiatt W.L, Colevash A.D et al (2017) Nasopharynx, AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition, Ed Springer, 9, 103-111 Zhang L.H, Chen Y.P, Xu Ch (2017) Chemoradiotherapy Versus Radiotherapy Alone in Stage II Nasopharyngeal Carcinoma: A Systemic Review and Meta-analysis of 2138 Patients, Journal of Cancer, 8, 287-297 Liu F, Jin T, Liu L et al (2018) The role of concurrent chemotherapy for stage II nasopharyngeal carcinoma in the intensity-modulated radiotherapy era: A systematic review and meta-analysis, PLOS ONE 10 Li XY, Chen QY, Sun XS et al (2019) Ten-year outcomes of survival and toxicity for a phase III randomised trial of concurrent chemoradiotherapy 11 12 13 versus radiotherapy alone in stage II nasopharyngeal carcinoma, European Journal of Cancer, 110, 24-31 Chan et al (2012) Nasopharyngeal cancer: EHNS–ESMO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and, Annals of Oncology, 23, 83-85 National Comprehensive Cancer Network (2018) NCCN Guidelines for Treatment of Cancer by Sites [Online] https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-andneck.pdf Lee N, Riaz N, Lu J et al (2015) Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, Springer 14 International Publishing Swistzerland, 1, 3-16 Kam M, Chau R, Suen J et al (2003) Intensity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma: dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation, Int J Radiation Oncology 15 Biol Phys, 56(1), 145–157 White P.I Chan K.C, Cheng K.W (2012) Volumetric intensitymodulated arc therapy vs conventional intensity-modulated radiation therapy in nasopharyngeal carcinoma: a dosimetric study, Journal of 16 Radiation Research, 54, 532-545 Chen BB, Huang SM, Xiao WW et al (2018) Prospective matched study on comparison of volumetric-modulated arc therapy and intensity modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: dosimetry, 17 delivery efficiency and outcomes, Journal of Cancer, 9(6), 978- 986 Sun Y, Guo R, Yin W.J, et al (2013) Which T Category of Nasopharyngeal Carcinoma May Benefit Most from Volumetric Modulated Arc Therapy Compared with Step and Shoot Intensity Modulated Radiation Therapy, PLOS ONE, 8(9) 18 Ozdemir S, Akin M, Coban Y (2015), Acute Toxicity in Nasopharyngeal Carcinoma Patients Treated with IMRT/VMAT, Asian 19 Pacific Journal of Cancer Prevention, 16, 1897-1900 Sanda C, Sarafoleanu C et al (2016) Advantages of VMAT-IMRT technique in nasopharyngeal cancer, Romanian Journal of Rhinology, 20 6(22), 101-108 Guo R, Tang L.L, Mao Y.P (2016) Clinical Outcomes of VolumeModulated Arc Therapy in 205 Patients with Nasopharyngeal Carcinoma: An Analysis of Survival and Treatment Toxicities, PLOS 21 ONE Mireștean C, Buzea C.G, Butuc I et al (2017) Comparative evaluation of the doses received by the parotid glands as predictors of xerostomia be 3D-CRT, IMRT and VMAT irradiation techniques in local advanced 22 nasopharynx cancer, Archive of Clinical Cases, 4(3), 146-153 Lee A.W, Ng W.T, Pan J.J et al(2017) International guideline for the delineation of the clinical target volumes (CTV) for nasopharyngeal 23 carcinoma, Radiotherapy and Oncology, 26-36 SERVICES, U.S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN (2017) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 24 Version 5.0 Liang SB, Sun Y, Liu LZ, et al (2009) Extension of Local Disease in Nasopharyngeal Carcinoma Detected by Magnetic Resonance Imaging: Improvement of Clinical Target Volume Delineation, Int J Radiat 25 Oncol Biol Phys 75(3), 742-750 Liao XB, Mao YP, Liu LZ et al (2008) How dose magnetic resonance imaging influence staging according to AJCC staging system for nasopharyngeal carcinoma compared with computed tomography, Int J Radiation Oncology Biol Phy, 72(5), 1368–1377 26 King A.D, Vlantis A.C, Bhatia K.S et al (2011) Primary nasopharyngeal carcinoma: diagnostic accuracy of MR imaging versus 27 that of endoscopy and endoscopic biopsy, Radiology, 531-537 Popovtzer A, Ibrahim M, Tatro D et al (2014), MRI to delineate the gross tumor volume of nasopharyngeal cancers: which sequences and 28 planes should be used?, Radiol Oncol, 48(3), 323-330 Vincent T DeVita, T heodore S Lawrence, Steven A Rosenberg (2011) Cancer of Head and Neck, Principles & Practice of Oncology, 29 Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, 38 Su SF, Han F, Zhao C et al (2012) Long-term outcomes of early-stage nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensity-modulated 30 radiotherapy alone, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 82(1), 327–333 Lee A.W, Ng W.T, Hung W.M et al (2009) Major late toxicities after conformal radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma-patient- and treatment-related risk factors, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 73(4), 31 1121–1128 Mould RF, Tai TH et al (2002) Nasopharyngeal carcinoma: treatments 32 and outcomes in the 20th century, Br J Radiol, 75(892), 307–339 Lee A.W, Kwong D.L, Leung S.F et al (2002) Factors affecting risk of symtomatic temporal lobe necrosis: significance of factional dose and 33 treatment time, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 53(1), 75-85 Wang R, Wu F, Lu H et al (2013) Definitive intensity-modulated radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma: long-term outcome of 34 a multicenter prospective study, J Cancer Res Clin Oncol, 139, 139–145 Lang JY, Wang W, Fan X et al (2014) Clinical dosimetry analysis of radiation-induced temporal lobe necrosis in nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensity-modulated radiotherapy, Journal of 35 Clinical Oncology, 32(15), 6043-6043 Bhandare N, Jackson A, Eisbruch A et al (2010) Radiation Therapy and Hearing Loss, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 76(3) 36 Zhang C, Liu L.X, Li W.Z et al (2018) Cochlea sparing with a stratified scheme of dose limitation employed in intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: A dosimetry study, 37 Medical Dosimetry, 19(36) Gao J, Qian T.L, Tao C.Z et al (2015) SmartArc-based volumetric modulated arc therapy can improve the middle ear, vestibule and cochlea sparing for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a dosimetric comparison with step-and-shoot intensity38 modulated radiotherapy, Br J Radiol, 88 Yao J.J, Chen F.P, Zhou G.Q et al (2016) A prospective study on radiation doses to organs at risk (OARs) during intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients, Oncotarget, 7(16), 39 21742-21752 Lin L, Yao J.J, Zhou G.Z et al (2016) The efficacy and toxicity of individualized intensity modulated radiotherapy based on the tumor extension patterns of nasopharyngeal carcinoma, Oncotarget, 7(15), 40 20680-20690 Johnston M, Clifford S, Bromley R et al (2011) Volumetric-modulated arc therapy in head and neck radiotherapy: a planning comparison using simultaneous integrated boost for nasopharynx and oropharynx 41 42 carcinoma," Radiation Oncology, 23(8), 503-511 Kwong D.L, Pow E.H, Sham J.S.T et al (2004) Intensity-Modulated Radiotherapy for Early-Stage Nasopharyngeal Carcinoma, Wiley InterScience, 1584-1593 Eisbruch A, Dawson L.A, Kim H.M et al (2003) Salivary Gland Sparing and Improved Target Irradiation by Conformal and Intensity Modulated Irradiation of Head and Neck Cancer, World Journal of Surgery, 27, 832–837 43 Dijkema T, Raaijmakers C.P, Ten Haken R.K, et al (2010) Parotid gland function after radiotherapy: the combined michigan and utrecht 44 experience, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 78(2), 449–453 Trotti A, Bellm L.A, Epstein J.B, et al (2003) Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic 45 literature review, Radiotherapy Oncology, 66(3), 253-262 Vera-Llonch M, Oster G, Hagiwara M, Sonis S et al (2006), Oral mucositis in patients undergoing radiation treatment for head and neck 46 carcinoma, Cancer, 106(2), 329-336 Elting L.S, Cooksley C.D, Chambers M.S et al (2007) Risk, outcomes, and costs of radiation-induced oral mucositis among patients with head- 47 and-neck malignancies, Int J Radiat Oncol Biol Phys Lalya I, Marnouche E.A, Abdelhak M et al (2017) Radiotherapy of nasopharyngeal cancer using Rapidarc: dosimetric study of military teaching hospital Mohamed V, Morocco, BMC Research Notes, 48 10(112) Sun X, Su S, Chen C et al (2014) Long-term outcomes of intensitymodulated radiotherapy for 868 patients with nasopharyngeal carcinoma: 49 an analysis of survival and treatment toxicities Radiotherapy and Oncology, 110, 398–403 Kam M.K, Teo P.M, Chau R.M et al (2004) Treatment of nasopharyngeal carcinoma with intensity-modulated radiotherapy: the Hong Kong experience, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 60(5), 1440- 50 1450 Tham I.W, Hee S.W, Yeo R.M et al (2009) Treatment of nasopharyngeal carcinoma using intensity-modulated radiotherapy-the national cancer centre singapore experience, Int J Radiat Oncol Biol Phys 75(5), 1481-1486 51 Kuang W.L, Zhou Q, Shen L.F et al (2012), Outcomes and prognostic factors of conformal radiotherapy versus intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma, Clin Transl Oncol, 14, 52 783-790 Lin S, Pan J, Han L et al (2009) Nasopharyngeal carcinoma treated with reduced-volume intensity-modulated radiation therapy: report on the 3-year outcome of a prospective series, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 75(4), 1071–1078 PHỤ LỤC Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng cấp xạ trị theo Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ - Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) phiên 5.0 năm 2017 [22] Biến Độ chứng cấp Khô miệng nhẹ nước bọt đặc quánh không cần thay đổi Khô miệng cách chế biến thức (giảm tiết ăn (mềm, nước bọt lỏng, có nước); miệng) dòng chảy nước bọt khơng có kích thích >0,2 ml/min Khó nuốt Viêm niêm mạc miệng ( biểu tổn Khó nuốt ăn chế độ ăn thông thường Độ Độ Khô miệng vừa, cần thay đổi cách ăn (cần nhiều nước, chất làm trơn, thức ăn dạng mềm, nhuyễn); dòng chảy nước bọt khơng có kích thích 0,1 – 0,2 ml/min Không đảm bảo ăn đủ lượng thức ăn đường miệng, cần ăn xông dày dinh dưỡng ngồi đường tiều hóa; khơng tiết nước bọt Khó nuốt cần thay đổi cách ăn, nuốt Khơng có Đau vừa triệu lt chứng khơng cản có trở ăn Khó nuốt nặng, cần ăn qua xơng dày, dinh dưỡng ngồi đường tiêu hóa cần định nằm viện Đau nặng, cản trở ăn đường Độ Độ Gây đe dọa tính mạng; cần định dinh Chết dưỡng đường tĩnh mạch cấp cứu Gây đe dọa Chết tính mạng; cần định dinh triệu chứng nhẹ, không cần thương định viêm dinh loét miệng dưỡng đường tĩnh mạch miệng; định thay miệng đổi chế độ ăn Da đỏ vừa đến đỏ da ướt Da đỏ không đều, Viêm da xạ trị khô chủ yếu nếp gấp, phù nề vừa Da ướt vùng nếp gấp, rớm máu vết thương nhỏ trầy da dưỡng đường tĩnh mạch cấp cứu Gây đe dọa đến tính mạng, da hoại tử loét dày , chảu Chết máu tự nhiên từ chỗ viêm da, có định ghép da PHỤ LỤC Chỉ số tồn trạng theo thang điểm ECOG Khơng có triệu chứng bệnh Có triệu chứng làm việc nhẹ (việc nhà nhẹ, công việc văn phòng) Có triệu chứng tự chăm sóc thân, khơng làm việc nhẹ nằm giường < 50% thời gian ngày Có triệu chứng, tự chăm sóc thân tối thiểu nằm giường > 50% thời gian Liệt giường, khơng thể tự chăm sóc thân Tử vong PHỤ LỤC MỘT SỐ ẢNH MINH HỌA Bệnh nhân Lê thị M, UTVMH T1N0M0 MRI trước xạ trị MRI sau xạ trị: đáp ứng hoàn toàn Trước xạ trị sau xạ trị tuần sau xạ áp sát tuần Hình ảnh nội soi MRI bệnh nhân Đinh Văn Th trước, sau xạ trị TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Lee A.W.M, Ng W.T, Chan L.L.K et al (2014) , "Evoluti on of treatm ent for nasopharyngeal cancer – Success and setback in the intensity-m odulated radiotherapy era," Radiotherapy and Oncology, vol 110, pp 377-384 [2] Cancer Today Nasopharynx [Online] http://gco.iarc.fr/t oday/data/factsheet s/cancer s/4-Nasopharynx-fact-sheet.pdf [3] Adham M, Kurniawa A, Muhtadi A et al (2012) , "Nasopharyngeal carcinoma in Indonesia: epidemi ology, incidence, signs and sym ptom s at presentation," Chinese Journal of Cancer, vol 31, no 4, pp 185-196 [4] Lee A.W.M, Foo W, Law S.C.K et al (1997) , "Nasopharyngeal carcinom a—presenting sym pt om s and duration before diagn osi s," Hong Kong Med Journal, vol 3, no 4, pp 355-361 [5] Edward B Stelow, Bruce M Wenig (2017) , "Update From The 4th Edition of the World Health Organizati on: Cla ssi fication of Head and Neck Tum ours: Na sopharynx," Head and Neck Pathol, vol 11, pp 16-22 [6] Anne W.M Lee.W¡lliam M Lydiatt, A Dim itri os Coleva sh et al (2017) , "Na sopharynx," in AJCC Cancer Staging Manual, 8th Editi on, Ed.: Springer, ch 9, pp 103-111 [7] Zhang L.H, Chen Y P (2017) Xu Ch, "Chem oradi otherapy Ver su s Radiotherapy Alone in Stage II Na sopharyngeal Carcin om a: A System ic Revi ew and Meta-analysis of 2138 Patients," Journal of Cancer, vol 8, pp 287-297 [8] Liu F, Jin T, Liu L et al (2018) , "The role of concurrent chem otherapy for stage II nasopharyngeal carcinoma in the intensity-m odulated radiotherapy era: A systematic review and m eta-analysi s," PLOS ONE [9] Li XY, Chen QY, Sun XS et al (2019) , "Ten-year outcom es of survival and toxicity for a phase III randomi sed trial of concurrent chem oradiotherapy ver sus radiotherapy alone in stage II nasopharyngeal carcin om a," European Journal of Cancer , vol 110, pp 24-31 [10] Chan et al (2012) , "Nasopharyngeal cancer: EHNS–ESMO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosi s, treatm ent and," Annals of Oncology, vol 23, pp 83-85 [11] National Com prehen sive Cancer Network (2018) NCCN Guidelines for Treatm ent of Cancer by Sites [Online] https://www.nccn.org/pr ofessi onals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf [12] Lee N, Riaz N, Lu J et al (2015) , Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy.: Springer Internati onal Publi shing Swistzerland [13] Kam M, Chau R, Suen J et al (2003) , "Intensity-m odulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma: dosim etric advantage over conventi onal plans and feasibility of dose escalati on," Int J Radiation Oncology Biol Phys, vol 56, no 1, pp 145–157 [14] White P,i Chan KC, Cheng KW , "Volum etric intensity-m odulated arc therapy vs conventi onal intensity-m odulated radiati on therapy in nasopharyngeal carcinoma: a dosim etric study," Journal of Radiation Research , vol 54, pp 532-545 [15] Chen BB, Huang SM, Xiao WW et al (2018) , "Prospective matched study on com pari son of volum etric-m odulated arc therapy and intensity m odulated radi otherapy for nasopharyngeal carcin om a: dosim etry, delivery effici ency and outcom es," Journal of Cancer, vol 9, no 6, pp 978- 986 [16] Sun Y, Guo R, Yin W.J, et al (2013) , "Which T Category of Nasopharyngeal Carcinom a May Benefit M ost fr om Volum etric M odulated Arc Therapy Com pared with Step and Shoot Inten sity M odulated Radiation Therapy," PLOS ONE, vol 8, no [17] Ozdem ir S, Akin M, Coban Y (2015) , "Acute Toxicity in Nasopharyngeal Carcinom a Patients Treated with IM RT/VM AT," Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, vol 16, pp 1897-1900 [18] Sanda C, Sarafoleanu C et al (2016) , "Advantages of VM AT-IMRT technique in nasopharyngeal cancer," Romanian Journal of Rhinology, vol 6, no 22, pp 101-108 [19] Guo R, Tang L.L, Ma o Y P (2016) , "Clinical Outcom es of Volum e-Modulated Arc Therapy in 205 Patients with Nasopharyngeal Carcin om a: An Analysi s of Survival and Treatm ent Toxi cities," PLOS ONE [20] Mireștean C, Buzea C.G, Butuc I et al (2017) , "Com parative evaluati on of the doses received by the par otid glands as predictor s of xerostom ia be 3D-CRT, IMRT and VMAT irradiati on techniques in local advanced nasopharynx cancer," Archive of Clinical Cases , vol 4, no 3, pp 146-153 [21] Lee A.W, Ng W.T, Pan J.J et al(2017) , "International guideline for the delineati on of the clinical target volum es (CTV) for nasopharyngeal carcinoma," Radiotherapy and Oncology, pp 26-36 [22] SERVICES, U.S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN (2017) , "Comm on Terminology Criteria for Adver se Events (CTCAE) Ver sion 0," [23] Liang SB, Sun Y, Liu LZ, et al (2009) , "Exten sion of Local Disease in Nasopharyngeal Carcinoma Det ected by Magnetic Resonance Imaging: Im provem ent of Clinical Target Volum e Delineati on," Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:742–50 , vol 75, no 3, pp 742-750 [24] Liao XB, Mao YP, Liu LZ et al (2008) , "How dose magnetic resonance imaging influence staging according to AJCC staging system for nasopharyngeal carcinom a com pared with com puted tom ography," Int J Radiation Oncology Biol Phy, vol 72, no 5, pp 1368–1377 [25] Vlanti s AC, Bhatia KS et al (2011) King AD, "Primary nasopharyngeal carcinoma: diagnostic accuracy of MR imaging versu s that of endoscopy and endoscopic bi opsy," Radiology, pp 531-537 [26] Popovtzer A, Ibrahim M, Tatro D et al (2014) , "MRI t o delineate the gross tum or volum e of nasopharyngeal cancers: which sequences and planes sh ould be used?," Radiol Oncol, vol 48, no 3, pp 323-330 [27] Vincent T DeVita, T heodor e S Lawrence, Steven A Rosenberg (2011) , "Cancer of Head and Neck," in principles & practice of oncology.: Wolt er s Kluwer Health / Lippincott William s & Wilkins, ch 38 [28] Su SF, Han F, Zhao C et al , "Long-term outcom es of early-stage nasopharyngeal carcin om a patient s treated with intensity-m odulated radiotherapy alone," Int J Radiat Oncol Biol Phys , vol 82, no 1, pp 327–333, 2012 [29] Ng W.T, Hung W.M et al (2009) Lee A.W, "Major late toxicities after conformal radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma-patient- and treatm ent-related risk fact ors," Int J Radiat Oncol Biol Phys , vol 73, no 4, pp 1121–1128 [30] M ould RF, Tai TH et al (2002) , "Na sopharyngeal carcinoma: treatm ent s and outcom es in the 20th century," Br J Radiol, vol 75, no 892, pp 307–339 [31] Lee A.W, Kwong D.L, Leung S.F et al (2002) , "Fact ors affecting risk of sym tomatic tem poral lobe necr osis: significance of facti onal dose and treatm ent tim e," Int J Radiat Oncol Biol Phys, vol 53, no 1, pp 75-85 [32] Wang R, Wu F, Lu H , "Definitive intensity-m odulated radiati on therapy for nasopharyngeal carcinoma: long-term outcom e of a multicenter pr ospective study.," J Cancer Res Clin Oncol, vol 139, pp 139–145, 2013 [33] Lang J Y, Wang W, Fan X et al (2014) , "Clinical dosim etry analysi s of radiati on-induced temporal l obe necrosis in nasopharyngeal carcin om a patient s treated with intensity-m odulated radiotherapy," Journal of Clinical Oncology, vol 32, no 15, pp 6043-6043 [34] Bhandare N, Jackson A, Ei sbruch A et al (2010) , "Radiati on Therapy and Hearing Loss," Int J Radiation Oncology Biol Phys, vol 76, no 3, 2010 [35] Zhang C, Liu LX, Li WZ , "Cochlea sparing with a stratified schem e of dose limitation em pl oyed in intensity-m odulated radi otherapy for nasopharyngeal carcin om a: A dosim etry study," Medical Dosimetry, vol 19, no 36, 2018 [36] Qian T.L, Tao C.Z et al (2015) Gao J, "Sm artArc-based volum etric m odulated arc therapy can improve the m iddle ear, vestibule and cochlea sparing for locoregi onally advanced nasopharyngeal carcinoma: a dosim etric com parison with step-and-shoot intensity-m odulated radi otherapy," Br J Radiol, vol 88 [37] Chen F.P, Zhou G Q et al (2016) Ya o J.J, "A prospective study on radiati on doses to organs at risk (OARs) during inten sity-m odulated radi otherapy for nasopharyngeal carcin om a patient s," oncotarget, vol 7, no 16, pp 21742-21752 [38] Lin L, Ya o J.J, Zhou G.Z et al (2016) , "The effi cacy and toxicity of individualized intensity-m odulated radi otherapy based on the tum or extension patterns of nasopharyngeal carcin om a," Oncotarget, vol 7, no 15, pp 20680-20690 [39] Cli fford S, Bromley R et al (2011) J ohnston M, "Volum etric-m odulated arc therapy in head and neck radiotherapy: a planning com parison using sim ultaneous integrated boost for nasopharynx and oropharynx carcinom a," Radiation Oncology, vol 23, no 8, pp 503-511 [40] Kwong D.L, Pow E.H, Sham J.S.T et al (2004) , "Intensity-M odulated Radiotherapy for Early-Stage Nasopharyngeal Carcinoma," Wiley InterScience, pp 1584-1593 [41] Dawson L.A, Kim H.M et al (2003) Eisbruch A, "Salivary Gland Sparing and Improved Target Irradiati on by Conform al and Intensity M odulated Irradiation of Head and Neck Cancer," World Journal of Surgery, vol 27, pp 832–837 [42] Dijkema T, Raaijm akers CP, Ten Haken RK, et al (2010) , "Parotid gland functi on after radi otherapy: the com bined m ichigan and utrecht experience," Int J Radiation Oncology Biol Phys, vol 78, no 2, pp 449–453 [43] Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, et al (2003) , "Mucositis incidence, severity and associated outcom es in patients with head and neck cancer receiving radi otherapy with or without chem otherapy: a systematic literature review," Radiotherapy Oncology, vol 66, no 3, pp 253-262 [44] Vera-Llonch M, Ost er G, Hagiwara M, Soni s S , "Oral mucositis in patients undergoing radiation treatm ent for head and neck carcinoma," cancer, vol 106, no 2, pp 329-336, 2006 [45] Cooksl ey C.D, Chambers M.S et al (2007) Elting L.S, "Ri sk, outcom es, and costs of radiati on-induced oral mucositis am ong patients with head-and-neck malignancies," Int J Radiat Oncol Biol Phys [46] Marnouche E.A, Abdelhak M et al (2017) Lalya I, "Radi otherapy of nasopharyngeal cancer using Rapidarc: dosim etric study of military teaching hospital M oham ed V, M orocco," BMC Res earch Notes, vol 10, no 112 [47] Sun X, Su S, Chen C , "Long-term outcom es of intensity-m odulated radi otherapy for 868 patient s with nasopharyngeal carcin om a: an analysis of survival and treatm ent t oxicities.," Radiotherapy and Oncology, vol 110, pp 398–403, 2014 [48] Kam MK, Teo PM, Chau RM et al (2004) , "Treatm ent of nasopharyngeal carcinoma with intensity-m odulated radiotherapy: the Hong Kong experience," Int J Radiat Oncol Biol Phys, vol 60, no 5, pp 1440-1450 [49] Tham IW, Hee SW, Yeo RM , "Treatm ent of nasopharyngeal carcinoma using intensity-modulated radiotherapy-the national cancer centre singapore experience," Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Dec 1;75(5):, vol 75, no 5, pp 1481-1486, 2009 [50] Kuang W.L, Zhou Q, Shen L.F et al (2012) , "Outcom es and pr ogn osti c fact ors of conform al radiotherapy ver su s intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma," Clin Transl Oncol, vol 14, pp 783-790 [51] Lin S, Pan J, Han L et al (2009) , "Na sopharyngeal carcinoma treated with reduced-volum e intensity-m odulated radiation therapy: report on the 3-year outcom e of a pr ospective series," Int J Radiation Oncology Biol Phys, vol 75, no 4, pp 1071–107 [52] Li WF, Sun Y, Chen M, et al (2012) , "Locor egional exten sion patterns of nasopharyngeal carcinoma and suggestion s for clinical target volum e delineation," Chinese Journal of Cancer , vol 31, no 12, pp 579-587 [53] Trịnh Văn Minh (2010) , Giải Phẫu Người.: Nhà Xuất Bản Giáo Dục Vi ệt Nam [54] Frank (2001) H.Netter, Atlas giải phẫu người.: Nhà xuất Y học [55] Benjam in H Lok, Jerem y Setton, Felix Ho (2013) , "Nasopharynx," in Perez and Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology, 6th ed USA: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER, vol Nasopharynx, ch 41 [56] Nguyễn Văn Hiếu, Lê Chính Đại, Lê Văn Quảng (2015) , Ung Thư Học Hà Nội: Nhà Xuất Bản Y Học [57] Ho F CH,Tham IWK , Earnest A et al (2012) , "Patterns of regional lym ph node metastasi s of nasopharyngeal carcin om a: A m eta-analysis of clinical evidence," BMC Cancer , vol 12, no 98, 2012 [58] Sun Y, Tang LL, Chen L et al , "Prom ising treatm ent outcom es of intensitym odulated radiati on therapy for nasopharyngeal carcinoma patients with N0 disease according to the seventh edition of the AJCC staging system," BMC Cancer , vol 12, no 68, pp 1471-2407, 2012 [59] Chang JT, See LC, Liao CT,et al (1998) , "Early Stage Na sopharyngeal Carcin om a: Radiotherapy Dose and Tim e Fact ors in Tum or Control," Japanese Journal of Clinical Oncology, vol 28, no 3, pp 207-213 [60] Gao Y, Zhu G, Lu J et al (2010) , "Is elective irradiati on to the lower to the lower neck necessary for N0 nasopharyngeal carcinom a?," Int J Radiation Oncology Biol Phys, vol 77, no 5, pp 1397-1420 [61] He X, Pan Z, Guo X, et al (2012) , "The pattern of relapse and survival of elective irradiati on of the upper neck for stage N0 nasopharyngeal carcinoma," Radiation Oncology [62] Zhao N, Yang R, Jiang Y et al (2015) , "A Hybrid IMRT/VMAT Technique for the Treatm ent of Na sopharyngeal Cancer," BioMed Res earch International [63] Hu K.S, Chan A.T.C, Constatino P D 2013 , "General Principles an Manegem ent Cancer of the Na sophrynx," in Head and Neck Cancer , 4th, Ed.: Lippincott William s & Wilkins, ch 22, pp 588-616 [64] Chen J.L, Huang Y.S, Kuo S.H (2017) , "Inten sity-m odulated radiati on therapy achieves better local control com pared to three-dim ensi onal conform al radiation therapy for T4-stage nasopharyngeal carcinoma," Oncotarget, vol 8, no 8, pp 14068-14077 [65] Sanghangthum T, Suriyapee S, Sri satit S et al (2012) , "Statistical process control analysi s for patient-specifi c IMRT and VMAT QA," Journal of Radiation Research , vol 54, pp 546–552 ... sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vòm mũi họng giai đoạn T1-2N0M0 xạ trị k thuật VMAT Bệnh viện K Đánh giá k t điều trị Ung thư vòm mũi họng giai đoạn T1-2N0M0 k thuật VMAT số tác dụng phụ... hành xạ trị cần độ xác cao, sai sót cơng đoạn lập k hoạch tiến hành xạ trị dẫn tới k t điều trị không mong muốn Nhằm đánh giá k t bước đầu k thuật VMAT điều trị Ung thư vòm mũi họng Bệnh viện K, ... với k thuật IMRT Ngồi ra, VMAT có lợi ích lớn giảm liều xạ máy phát rút ngắn thời gian xạ trị Tại Khoa xạ đầu cổ Bệnh viện K, k thuật xạ trị VMAT bắt đầu triển khai từ tháng năm 2017 Đây k thuật