NHậN xét đặc điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và kết QUả điều TRị u MEN XƯƠNG hàm dưới BằNG PHẫU THUậT cắt đoạn, tái tạo bởi vạt XƯƠNG mác có nối MạCH VI PHẫU

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI******

NGÔ THÁI HÀ

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG,

CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U MENX¦¥NG HµM D¦íI B»NG PHÉU THUËT C¾T §O¹N, T¸I T¹O BëI V¹T X¦¥NG M¸C

NGÔ THÁI HÀ

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG,

CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U MENX¦¥NG HµM D¦íI B»NG PHÉU THUËT C¾T §O¹N, T¸I T¹O BëI V¹T X¦¥NG M¸C

Cã NèI M¹CH VI PHÉU

Chuyên Ngành: Răng Hàm Mặt Mã Số : CK62720805

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học 1 PGS TS Lê Văn Sơn

2 TS Đặng Triệu Hùng

HÀ NỘI - 2016

BẢN CAM KẾT

Tôi là: Ngô Thái Hà

Học viên lớp: Bác sĩ chuyên khoa 2 Răng Hàm Mặt Khóa 29 Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS: Lê Văn Sơn, TS Đặng Triệu Hùng, hoàn toàn không sao chép,trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã có trước đây

2 Các thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực vàkhách quan.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội ngày tháng năm 2016

Người viết cam đoan

Ngô Thái Hà

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sự hình thành phát triển mầm răng và nguyên bào men 3

1.1.1 Sự hình thành và phát triển răng 3

1.1.2 Nguyên bào men 4

1.2 Giải phẫu xương hàm dưới 5

1.3 U men xương hàm dưới 6

1.4 Cận lâm sàng của u men 9

1.5 Phân loại 10

1.5.1 U nguyên bào tạo men đặc/ nhiều buồng 11

1.5.2 U nguyên bào tạo men thể nang hay u men thể một buồng 11

1.5.3 U nguyên bào tạo men dạng xơ 12

1.5.4 U nguyên bào tạo men ngoại vi 12

1.5.5 U men ác tính và ung thư biểu mô nguyên bào men 12

1.6 Phát hiện sớm và chẩn đoán U men 13

1.9 Nghiên cứu trong và ngoài nước về vấn đề này 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Tỷ lệ phân bố giới tính 27

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

3.1.2 Lý do vào viện 27

3.1.3 Triệu chứng cơ năng 28

3.1.4 Rối loạn cảm giác 28

3.1.5 Vị trí khối u 28

3.1.6 Các đặc điểm lâm sàng khác 28

3.1.7 Dấu hiệu phồng xương 29

3.1.8 Dấu hiệu bóng nhựa 29

3.1.9 Tình trạng răng trên u 29

3.2 Đặc điểm x-quang 30

3.2.1 Hình ảnh tổn thương 30

3.2.2 Ranh giới tổn thương 31

3.2.3 Bờ viền tổn thương 31

3.2.4 Liên quan khối u và răng ngầm 31

3.2.5 Tiêu chân răng liên quan 32

3.3 Giải phẫu bệnh 32

3.4.2 Kết quả theo dõi sau điều trị phẫu thuật sau 6 tháng 34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.2 Lý do vào viện 27

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 28

Bảng 3.4 Rối loạn cảm giác 28

Bảng 3.5 Tỷ lệ biến dạng mặt 28

Bảng 3.6 Dấu hiệu phồng xương 29

Bảng 3.7 Dấu hiệu bóng nhựa 29

Bảng 3.8 Tình trang răng trên u 29

Bảng 3.9 Tình trạng da, niêm mạc trên u 30

Bảng 3.10 Tình trạng viêm nhiễm tại u 30

Bảng 3.11 Phân loại hình ảnh tổn thương trên phim X quang 30

Bảng 3.12 Hình ảnh ranh giới tổn thương 31

Bảng 3.13 Hình ảnh bờ viền tổn thương 31

Bảng 3.14 Liên quan khối u và răng ngầm 31

Bảng 3.15 Tình trạng chân răng liên quan 32

Bảng 3.16 Phân loại u men theo giải phẫu bệnh 32

Bảng 3.17 Đánh giá kết quả vết mổ sau 1 tuần 32

Bảng 3.18 Đánh giá kết quả há, ngậm miệng sau 1 tuần 33

Bảng 3.19 Đánh giá kết quả khớp cắn sau 1 tuần 33

Bảng 3.20 Đánh giá kết quả cân đối mặt sau 1 tuần 33

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả trên phim X-quang sau 1 tuần 33

Bảng 3.22 Đánh giá vết mổ trên chân lấy xương sau 1 tuần 34

Bảng 3.23 Đánh giá đứng vững trên chân lấy xương sau 1 tuần 34

Bảng 3.24 Đánh giá kết quả vết mổ sau 6 tháng 34

Bảng 3.27 Đánh giá kết quả cân đối mặt sau 6 tháng 35

Bảng 3.28 Đánh giá kết quả trên phim X-quang sau 6 tháng 35

Bảng 3.29 Đánh giá kết quả phát âm sau 6 tháng 35

Bảng 3.30 Đánh giá màu sắc vạt da ghép sau 6 tháng 36

Bảng 3.31 Đánh giá tình trạng cảm giác vạt da ghép sau 6 tháng 36

Bảng 3.32 Đánh giá khả năng ăn đồ mềm sau 6 tháng 36

Bảng 3.33 Đánh giá khả năng ăn đồ cứng sau 6 tháng 36

Bảng 3.34 Đánh giá tỷ lệ được phục hình răng sau 6 tháng 37

Hình 1.1 : Các giai đoạn mọc răng 4

Hình 1.2 : Mầm răng giai đoạn chuông 4

Hình 1.3 : Giải phẫu xương hàm dưới nhìn chếch từ trên-trước-ngoài 6

Hình 1.4: Hình minh họa vị trí vạt xương mác 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nguyên bào men (U men) XHD chiếm khoảng 80% U nguyên bàomen xương hàm U nguyên bào men (Ameloblastoma) xương hàm là một loạiu tân tạo có nguồn gốc từ mô tạo răng, loại u này hiếm gặp lành tính, pháttriển chậm, xâm lấn tại chỗ thường xuất hiện ở vùng hàm mặt [4],[9].

Điều trị u men XHD cho đến nay thì phẫu thuật là điều trị cơ bản Phẫuthuật tiệt căn (radical sugery) được coi là phẫu thuật triệt để làm giảm sự táiphát của khối u [9] Tuy nhiên, phẫu thuật tiệt căn đặc biệt là những trườnghợp khối u lớn có tổn thương tới màng xương hay đã xâm lấn ra mô mềm vàcấu trúc xung quanh thì sau phẫu thuật sẽ để lại khuyết hổng lớn về XHD vàtổ chức phần mềm dẫn đến hậu quả mất chức năng xương hàm dưới như ănnhai, nuốt, nói và thẩm mỹ [9].

Phẫu thuật tạo hình lại XHD là một phần cơ bản trong điều trị trả lạichức năng và phục hồi hình thể của XHD, cho đến nay có nhiều phương phápnhư ghép xương, dùng nẹp titanium thay thế hoặc kết hợp nhiều phươngpháp Trong đó phương pháp tái tạo XHD bằng vạt xương mác có cuốngmạch nuôi là được sử dụng phổ biến trên thế giới từ 1994 đến nay [6],[13],[14].

Phương pháp này đã được áp dụng cho các bệnh nhân u men XHD tạibệnh viện răng hàm mặt trung ương từ năm 2008 Nhưng cho đến nay ở ViệtNam chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ và hệ thống về hiệuquả cuả phương pháp phẫu thuật này.

Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâmsàng cận lâm sàng, kết quả điều trị u men XHD bằng phẫu thuật cắtđoạn và tái tạo bởi vạt xương mác có nối mạch vi phẫu” Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u menXHD được phẫu thuật cắt đoạn và tái tạo bởi vạt xương mác có nốimạch vi phẫu tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương Hà Nội (từnăm 2011-2017).

2 Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự hình thành phát triển mầm răng và nguyên bào men

1.1.1 Sự hình thành và phát triển răng

Dấu hiệu đầu tiên của sự bắt đầu phát triển răng diễn ra một cách riêng lẻtrên các mào xung quanh ống miệng (mào hàm trên, mào hàm dưới và màomũi giữa) Đó là những vùng dày lên có giới hạn của biểu mô ở vàng các răngcửa và răng cối tương lai Bắt đầu bằng sự thay đổi của các tế bào hình vuôngchúng trở thành các tế bào dài, thon, hình cột Sự dày lên là kết quả của sựtăng sinh biểu mô diễn ra vuông góc với bề mặt Ngoại trung mô có tác dụngcảm ứng đối với biểu mô niêm mạc miệng để hướng dẫn quá trình thành lậprăng [4],[11].

Với sự tăng sinh của biểu mô miệng nguyên thủy, một biểu mô phát sinhrăng được tạo thành, gồm một lớp có 2 – 3 hàng tế bào lát, phủ lên trên lớp tếbào đáy hình trụ ngắn gồm 1-3 hàng tế bào Biểu mô này phân cách với trungmô bởi màng đáy Ở dưới vùng biểu mô dày lên bắt đầu có sự tụ đặc các tếbào được gọi là “biểu mô nguyên thủy”, là vị trí chứa răng Giải biểu mô nàytạo một cung đi qua đường giữa gọi là lá răng.

Nguyên mầm răng là những đám tế bào tiến vào trung mô do tăngtrưởng của lớp đáy từ giải mô nguyên thủy thấy rõ ở ngày thứ 44 đến ngày48 của phôi sau thụ tinh tạo mầm răng qua các giai đoạn nụ, chỏm, chuôngnối tiếp nhau.

Mỗi mầm răng có cấu tạo gồm: cơ quan men có 4 tầng: biểu mô men lớpngoài, tầng lưới hay tế bào sao, tầng trung gian, biểu mô lớp trong Nhú rănglà khối ngoại trung mô được bao bọc bởi “chuông” biểu mô, biệt hóa tronggiai đoạn chuông sẽ phát triển thành ngà răng và tủy răng.

Bao răng phát triển từ đám tế bào ngoại trung mô quanh nụ và chỏmrăng, xuất hiện rất sớm sau khi cơ quan men thành lập Nó hình thành cácthành phần nha chu: Cement, dây chằng nha chu, xương ổ răng [4],[11].

Hình 1.1 : Các giai đoạn mọc răng

Hình 1.2 : Mầm răng giai đoạn chuông

1.1.2 Nguyên bào men

Trong giai đoạn hình chuông, tế bào biểu mô men lớp trong biệt hóathành các tiền nguyên bào men, kích thích tế bào ngoại vi nhú răng thànhnguyên bào ngà Các nguyên bào ngà này tổng hợp khuôn ngà ngay sau lớpmàng đáy của biểu mô men lớp trong Khi lớp tiền ngà đầu thành lập, tiềnnguyên bào men biệt hóa thành nguyên bào men để tổng hợp thành khuônmen Như vậy lớp tiền ngà đầu tiên điều hòa sự phân cực, biệt hóa sau cùngcủa nguyên bào men Hiện tượng này xảy ra ở lớp màng đáy qua tiếp xúc tếbào – tế bào [4], [9].

Khi tiền ngà xuất hiện màng đáy thoái hóa Tiền nguyên bào men tiếpxúc tiền ngà, kích thích nguyên bào men tạo khuôn men Khi tiền men xuấthiện, tế bào này giảm thể tích, sau đó thoái hóa dẹt đi về phía rãnh lợi, bongra khi mọc răng Các rối loạn trong các quá trình này của nguyên bào men làtiền đề cho u nguyên bào men.

1.2 Giải phẫu xương hàm dưới

XHD khỏe nhất trong khối xương mặt, là thành phần chính trong bộ máynhai XHD hình móng ngựa Xương gồm 2 phần chính: thân và cành cao.

Thân XHD dạng chữ U gồm: mặt ngoài dọc theo đường giữa là khớp dínhcủa 2 nửa xương hàm dưới Giữa và dưới có lồi cằm Hai bên thân xương phíangoài là đường chéo ngoài ở răng hàm nhỏ thứ 2 có lỗ cằm, nơi mạch máu vàthần kinh cằm đi ra Mặt trong có gai cằm, 2 bên là gờ chéo, nơi bám cơ hàmmóng Bờ trên là nơi nâng đỡ xương ổ răng Bờ dưới có hố nhị thân, nơi thântrước cơ nhị thân bám vào Gần góc hàm có khuyết động mạch mặt Tương ứngvị trí này trong mô mềm có nhánh bờ hàm dưới thần kinh VII.

Cành cao tiếp với cành ngang tại góc hàm, chếch lên trên ra sau Mặtngoài là nơi bám cơ cắn, mặt trong có lỗ ống răng dưới Bờ trước lõm, bờ saudày và nhẵn Bờ dưới với bờ sau tạo góc hàm, phía trên có khuyết sigma,

mỏm vẹt và lồi cầu Cấu tạo xương gồm vỏ cứng, trong xốp, mặt trên mangchân răng.

Hình 1.3 : Giải phẫu xương hàm dưới nhìn chếch từ trên-trước-ngoài

1.3 U men xương hàm dưới

Ameloblastoma là một loại u tái tạo có nguồn gốc từ mô tạo răng, loại unày hiếm gặp, lành tính, tiến triển chậm nhưng có đặc điểm xâm lấn tại chỗ,chỉ xuất hiện ở xương hàm và chiếm 80% ở XHD chiếm khoảng 1% các uvùng khoang miệng Việc điều trị bảo tồn loại bệnh lý này dẫn đến kết quả tỉlệ tái phát cao Loại u này lần đầu tiên được Cusack mô tả vào năm 1827.Theo di nguyên học danh pháp này được hình thành từ 1 chữ tiếng pháp cổ“amel” có nghĩa là men sứ và một chữ Hy Lạp “Blastos” có nghĩa là mầm(sống) hoặc chồi Theo thời gian loại u này đã được đặt nhiều tên gọi khácnhau như “Carcinoma”, và cuối cùng là “Ameloblastoma”.

- Tần suất xuất hiện của Ameloblastoma khác nhau theo vùng địa lý,Amelo là khối u lành tính thuộc tổ chức răng phổ biến nhất ở Trung Quốc và

Châu Phi trong khi đó tỷ lệ này dường như rất thấp ở Châu Âu và Châu mỹ.Người Mỹ gốc Phi có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 5 lần người gốc Âu Tínhchung toàn cầu, tần suất mắc với lượng khoáng 0,5ca/1 triệu người hàng năm[4],[11].

- U xương răng ở các lứa tuổi, tuy nhiên tuổi trung bình được ghi nhận ởnghiên cứu của các tác giả là khác nhau Theo các nghiên cứu trung bình hầuhết các trường hợp được phát hiện chẩn đoán ở tuổi 30-60.

- Về phân bố giới tình tỉ lệ gặp ở Nam vượt trội nhẹ theo một số kết quảnghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì tỉ lệ nam/nữ là 1,1:1.

- Phân bố vị trí u men XHD.

Trong y văn có sự khác biệt rõ rệt tỉ lệ vị trí trong gặp ở u men XHD.Theo Sunall và Waldron (1955) qua thống kê 1036 tổng hợp:

+ Vùng góc hàm – cành cao : 70%+ Vùng cành ngang : 10%

Biểu hiện lâm sàng:

- Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của u men là hiện tượng sưng ít đauhoặc không đau triệu chứng không rõ rệt làm đa số bệnh nhân không pháthiện sớm và thường đến khám ở giai đoạn muộn Theo y văn thường tiến triểnqua 3 giai đoạn:

* Giai đoạn sớm:

Trong giai đoạn này, u men mới xuất hiện, thường tiến triển rất chậm vàgần như không gây nên triệu chứng nào Đây được xem là giai đoạn “im lặng”của u men Việc phát hiện được tổn thương trong giai đoạn này chủ yếu mangtính chất tình cờ khi được chụp phim X-quang kiểm tra Tuy nhiên, việc chẩnđoán xác định u men giai đoạn này chỉ thông qua phim X-quang là khôngchính xác Việc chậm mọc răng khôn hay các răng hàm nhỏ bắt buộc phảikhám tỉ mỉ xương bao quanh để phát hiện hình ảnh nang đa buồng nhỏ

*Giai đoạn tiến triển:

Thời kỳ này, u men phát triển theo mọi hướng gây biến dạng và phá hủyxương cũng như các cấu trúc lân cận như chân răng, thần kinh, và gây ramột số triệu chứng, tuy nhiên vẫn không điển hình Khi u men phát triển đủlớn, bệnh nhân thường than phiền về vấn đề thẩm mỹ do sự xuất hiện khốisưng phồng làm mặt mất cân đối Trong miệng, khi khối u gây đầy sàn miệng,các răng liên quan lung lay, di lệch dẫn đến tình trạng sai khớp cắn.

*Giai đoạn nặng:

Đây là giai đoạn nặng nhất của u men với những triệu chứng rất rầm rộ.Lúc này, kích thước khối u thường rất lớn, có thể lan trên một vùng rộng lớn,làm mặt bệnh nhân biến dạng nghiêm trọng Bề mặt u có thể phân thùy, cóthể có dấu hiệu lạo xạo hay giả truyền sóng Khám trong miệng có thể pháthiện các tổn thương loét, in dấu răng do sang chấn của răng đối diện, răngliên quan thường lung lay và di lệch nhiều dẫn đến sai khớp cắn, đôi khi cónhững đợt bội nhiễm gây đau, dò mủ Khi vỏ xương bị phá hủy mỏng, quaniêm mạc có thể nhìn thấy dịch có màu hơi xanh, khi chọc hút thử có thể chodịch màu vàng chanh hoặc lẫn máu, có hoặc không có cholesterol (trường

hợp chọc hút không ra dịch là do chọc vào vùng đặc của khối u) Tùy vị trí vàkích thước của u mà có thể gây hạn chế há ngậm miệng hay không Trongmột số trường hợp u men có kích thước quá lớn gây xâm lấn ống răng dướigây hiện tượng dị cảm môi dưới cùng bên, thậm chí còn gây gãy xương bệnhlý Nói chung, u men thường không gây ra hiện tượng khít hàm cũng như sựxuất hiện hạch vùng

1.4 Cận lâm sàng của u men

Trên X-quang, u men thường được miêu tả như một tổn thương tiêuxương dạng nang có một hoặc nhiều buồng Đường viền của tổn thương cóthể trơn nhẵn hoặc có dạng vỏ sò Tấm vỏ xương có thể trở nên mỏng, bịnong rộng, đôi khi bị phá thủng trong giai đoạn tiến triển của khối u Vớitrạng thái này, khối u có thể bị nhầm lẫn với u máu, nang xương phình mạch,u xơ, u nhày xơ, ung thư tổ chức liên kết xơ, nang sừng hóa do răng, u tế bàokhổng lồ Nhũng u men thể xơ đặc biệt rất dễ nhầm lẫn trên phim X-quangvới những tổn thương dạng xơ - xương và globulomaxillary cyst.

*X-quang thường quy (Phim Panorama, Phim hàm chếch):

- Điển hình là hình ảnh khuyết xương, không đồng nhất.

- Hình ảnh nhiều buồng giống như “bong bóng xà phòng” thường gặpnhất Các ổ được ngăn cách bởi các vách mỏng và rõ nét Hình ảnh nàythường gặp trong các tổn thương có kích thước lớn.

- Hình ảnh xương ổ răng giống như tổ ong tương ứng với các ổ tiêuxương nhỏ có đường viền tròn trong các tổn thương có kích thước nhỏ.

Ở thể một buồng, khuyết ổ xương có hình chữ nhật với bờ viền rõ nét.Điều này được giải thích là do khối u có tốc độ tăng trưởng chậm nên đườngviền tổn thương thường rõ và cứng (sclerotic) Trong những trường hợp mà tổ

chức liên kết tạo sợi xảy ra trong sự liên kết với khối u thì hình ảnh đườngviền mờ đặc trưng trên phim tia X mới có thể quan sát được Biến thể nàyđược gọi là u men tạo sợi dính Loại biến thể này thường gặp nhiều hơn ởvùng răng trước và có đặc điểm chẩn đoán hình ảnh tương tự như những tổnthương xơ xương Chính sự di chuyển của các chân răng liên quan có thểđược cho là do tỷ lệ phát triển chậm Có thể xâm lấn lên tới cành cao hoặc tớitận mỏm vẹt.

- Khuyết xương có thể ở dưới dạng nhiều hốc tròn nhỏ, có viền rõ và độlớn khác nhau.

- Các dạng trên có thể cùng tồn tại.

- Dấu hiệu nong rộng xương ổ răng, làm mỏng vở xương.- Bờ rìa tổn thương không đều, có vùng lồi lõm như vỏ sò.- Giới hạn của khối u thường khó xác định được.

- Không có dấu hiệu bong hay dày màng xương.

- Có thể có răng ngầm nằm gần thành nang hoặc hiện tượng tiêu châncủa các răng lân cận.

* CTScanner và MRI: Rất có giá trị trong việc xác định mức độ xâm lấn

của khối u, quan trọng trong việc quyết định phương pháp phẫu thuật và táitạo cho xương hàm dưới.

1.5 Phân loại

Có thể chia UNBM theo phân loại của WHO (2003):

- U nguyên bào tạo men đặc/nhiều buồng (solid/multicystic ameloblastoma,conventional ameloblastoma; classical intraosseous ameloblastoma).

- U nguyên bào tạo men xơ (desmoplastic ameloblastoma).- U nguyên bào tạo men thể nang hay thể một buồng (unicystic

- U nguyên bào tạo men ngoại biên (extraosseous/ peripheral ameloblastoma).- U men ác tính và ung thư biểu mô nguyên bào men (malignant

ameloblastoma và ameloblastic carcinoma).

1.5.1 U nguyên bào tạo men đặc/ nhiều buồng

Thường hay gặp nhất trong các loại u men, ở mọi lứa tuổi Phần lớn cáctrường hợp từ 30- 60 tuổi và rất hiếm thấy dưới 20 tuổi Không phân biệt vềgiới, tuy nhiên có sự khác nhau về vùng địa lý và chủng tộc U phát triển ởxương hàm, ngoài ra hiếm gặp ở các xoang cạnh mũi Khoảng 80% gặp ởXHD đặc biệt là vùng góc hàm.

Biểu hiện lâm sàng thường âm thầm Hầu hết các trường hợp biểuhiện một khối sưng đa dạng về kích thước nằm trong xương hàm Đau vàdị cảm hiếm gặp Hình ảnh X-quang có thể là thấu quang một hay nhiềubuồng tương tự như nang và có bờ dạng vỏ sò Đôi khi có sự hiện diện mộtrăng ngầm hay mầm răng bên trong u Tiêu ngót chân răng liên quanthường gặp Chẩn đoán phân biệt khó khăn nếu chỉ dựa vào lâm sàng vàphim X-quang Tỷ lệ tái phát cao nếu không điều trị triệt để tuy nhiên hầunhư không có khuynh hướng di căn.

U men đặc lan rộng bằng cách thâm nhập xuyên qua khoang tủy xươngvà có thể đâm thủng vỏ xương Cuối cùng nó làm tiêu hủy bản vỏ xương vàxâm lấn vào mô mềm xung quanh Khối u ở phần sau xương hàm trên có thểxâm lấn vào xoang hàm và đôi khi xâm lấn vào sàn sọ.

1.5.2 U nguyên bào tạo men thể nang hay u men thể một buồng

Là một dạng biến đổi của u men có hình ảnh giống như một nang xươnghàm, chiếm từ 5 - 15% tổng số u men Thường gặp ở độ tuổi từ 16 - 35.Không có sự khác biệt về giới Có đến 90% ở XHD và vị trí thường gặp làvùng phía sau Một số trường hợp phát triển âm thầm không triệu chứng, mộtsố biểu hiện phồng xương ở vùng phía sau XHD Hơn 80% các trường hợp cóliên quan đến răng khôn hàm dưới ngầm Hình ảnh X-quang là một buồngthấu quang bờ viền rõ bao quanh một thân răng ngầm Hình ảnh tiêu ngótchân răng thường thấy Chẩn đoán lâm sàng và X-quang thường nhầm lẫn vớimột nang thân răng.

1.5.3 U nguyên bào tạo men dạng xơ

Đây là một dạng đặc biệt của u men, với hình ảnh lâm sàng, X-quangvà mô học đặc trưng Tương tự như UNBTM dạng đặc về mặt dịch tễ, tuynhiên tỷ lệ gặp ở XHT và XHD là như nhau và thường gặp ở vùng phíatrước của XHD.

Biểu hiện lâm sàng là phồng xương nhưng không đau Hình ảnh quang cho thấy khoảng 50% trường hợp biểu hiện vừa thấu quang, vừa cảnquang với bờ viền khuếch tán tương tự như tổn thương sợi - xương (fibro -osseous lesion) Hình ảnh tiêu ngót chân răng và tái tạo xương có thể gặp.

X-1.6.4 U nguyên bào tạo men ngoại vi

Là một thể của UNBTM, được báo cáo lần đầu tiên bởi Kuru (1911) vàStanley và Krogh (1959) là tác giả đầu tiên mô tả chi tiết một trường hợp umen ngoại vi.

Nguyên nhân do sự lạc chỗ của mô tạo răng đến phần lợi hay xương ổrăng, từ đó có sự khác biệt về quá trình biệt hoá dẫn đến tạo thành u men.

Dạng u này chiếm từ 1,3 đến 10% u men Có thể gặp ở tất cả các lứa tuổitừ 9 - 92 tuổi, khoảng 2/3 các trường hợp gặp trong giai đoạn từ 50- 80 tuổi.

Tỷ lệ nam/nữ là 1,9:1.

U nguyên bào tạo men ngoại biên khu trú ở lợi răng hoặc ở niêm mạcxương ổ vùng mất răng Thường gặp ở XHD với tỷ lệ XHD/XHT là 2,4:1 Vềlâm sàng biểu hiện bằng một khối u với bề mặt nhẵn láng một thuỳ hay nhiềuthuỳ do nó có cấu tạo bởi mô liên kết được bao phủ bởi một lớp biểu mô.Trường hợp hiếm gặp là u men trong xương xâm lấn vàọ mô lợi và hợp nhấtvới biểu mô lợi tạo thành tổn thương lồi ra ngoài giống như u men xơ Rấthiếm gặp hình ảnh tổn thương xương.

1.5.5 U men ác tính và ung thư biểu mô nguyên bào men

Rất hiếm gặp trường hợp u men có biểu hiện chuyển dạng ác tính với sựphát triển của các khối di căn Tỷ lệ chuyển dạng ác tính rất khó để xác địnhnhưng hầu như nhỏ hơn 1% tổng số u men.

Thuật ngữ của những tổn thương loại này vẫn còn đang tranh cãi.

- U men ác tính (malignant ameloblastoma) nên dùng cho u có hình ảnh

GPB của u men, ở cả khối u nguyên phát và khối u di căn.

- Ung thư biểu mô nguyên bào men (ameloblastic carcinoma) nên được

sử dụng cho u men có hình ảnh tế bào ác tính ở khối u nguyên phát, u tái phátvà khối di căn.

U men ác tính gặp ở bệnh nhân từ 4 - 75 tuổi (tuổi trung bình: 30) Thờigian phát hiện ra khối di căn sau lần điều trị đầu tiên từ 1 - 30 năm Gần 1/3phát hiện ra di căn sau 10 năm Di căn đến phổi thường gặp nhất, kế tiếp làcác hạch Ngoài ra còn thấy u men di căn đến xương sống, các xương khác vànội tạng.

Ngoài các triệu chứng lâm sàng của u men, ở ung thư biểu mô nguyênbào men còn gặp triệu chứng đau, khít hàm, rối loạn phát âm, dị cảm vùng

cằm U phát triển nhanh là một dấu hiệu quan trọng Hình ảnh X - quang của

u men ác tính cơ bản giống với các loại u men không di căn Ung thư biểu mônguyên bào men thường có hình ảnh tổn thương phá hủy rộng với bờ viền

không rõ và phá hủy vỏ xương.

1.6 Phát hiện sớm và chẩn đoán u men

1.6.1 Phát hiên sớm

Đây là một công việc hết sức khó khăn, vì ở giai đoạn đầu biểu hiện lâmsàng của u men rất nghèo nàn Chủ yếu phát hiện tình cờ qua chụp X -quangkiểm tra hay bệnh nhân thấy thiếu răng trên cung hàm.

1.6.2 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: gặp nhiều khó khăn do tổn thương ở trung tâm xương hàmnên ít có dấu chứng đặc hiệu Đặc biệt khi khối u còn nhỏ, bệnh nhân khôngđể ý, lúc đầu không có dấu hiệu nào đặc biệt.

- Cận lâm sàng: nhờ vào phim X -quang và giải phẫu bệnh học.

1.6.3 Chẩn đoán phân biệt

Khi phát hiện khối u xương hàm, cần quan tâm tới việc chẩn đoán phânbiệt với:

- Các khối u có nguồn gốc biểu mô như carcinoma tuyến, tế bào đáy,cylyndroma của tuyến nước bọt, có đặc điểm lâm sàng, hình thái giống với umen Đôi khi, các tổn thương này có thể xuất hiện trước hoặc đồng thời vớitổn thương u men Đặc điểm để chẩn đoán phân biệt thường từ vùng, điểmxuất hiện khối u, nguồn gốc, hình ảnh giải phẫu bệnh.

- Nang do răng:+ Nang sót

+ Nang răng tiên phát + Nang thân răng

Nang do răng có tổn thương trên phim có thể là hình ảnh một buồng

hoặc nhiều buồng Thông thường việc chẩn đoán phân biệt dễ ở giai đoạn đầunhưng khi đã phát triển to hoặc có nhiều buồng thì rất dễ nhầm lẫn.

- Nang không do răng:+ Nang sang chấn

+ Nang phình mạch xương- U lành tính:

+ u thần kinh + u máu

Ngoài ra cũng cần phân biệt với: u tế bào khổng lồ, u nhầy do răng, upindborg, scarcom xương hàm, để làm được việc này đôi khi phải nhờ đến kếtquả giải phẫu bệnh học

1.7 Điều trị u men

1.7.1 Các phương pháp điều trị

Quan điểm điều trị đối với u men là điều trị bảo tồn hoặc điều trị triệt đểvẫn còn nhiều tranh cãi Những tổn thương một buồng thường được bóc u(enucleation) hoặc nạo vét u (curretage) trước khi có được chẩn đoán xác địnhvà thường phẫu thuật viên sẽ thực hiện một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khibiểu hiện của khối u là lành tính.

Với quan điểm điều trị bảo tồn, hai phương pháp được đề nghị là bóc uvà nạo vét u Tỷ lệ tái phát của u men dạng đặc điều trị bởi phương pháp nạovét u rất cao từ 55 - 90% Rất nhiều tác giả cho rằng chẩn đoán u men mộtbuồng (unicystic ameloblastoma) phải kết hợp cả hình ảnh X-quang và vi thể(mô học) Thực sự thì bệnh lý này thường không được chẩn đoán xác địnhtrước phẫu thuật mà chỉ được xác định chính xác sau khi có kết quả giải phẫubệnh Shakin và Hoffmeister (1965), tổng kết 20 trường hợp u men đưa ra tỷlệ tái phát 19% cho phương pháp cắt đoạn và 86% cho nạo vét u.

Nạo vét u kết hợp với cắt xương quanh u với lề an toàn là rất hiệu quảcho việc điều trị u men nếu lấy hết tồ chức u trong lần phẫu thuật đầu tiên Vị

trí đường cắt xương nằm trên xương lành, cách giới hạn của u được xác địnhtrên phim khoảng 0,5 - lcm Phần xương bên trong khối u đã lấy đi được lấpđầy rất tốt.

Việc ghép xương tức thì vào phần thiếu hổng xương cũng được đặt ra.Chỉ định phụ thuộc vào kích thước của khối u, lượng xương bị mất và tìnhtrạng cũng như khả năng của bệnh nhân.

Cắt đoạn xương (resection) là phương pháp triệt để được sử dụng trongtrường hợp u có tính xâm lấn và phá hủy cao Tỷ lệ tái phát khi áp dụngphương pháp này là < 25% cắt xương bao gồm cắt xương trên màng xươngvà cắt xương dưới màng xương [8].

1.7.2 Phẫu thuật tái tạo xương hàm sau cắt đoạn

Cắt đoạn xương và tái tạo bằng ghép xương là phương pháp phẫu thuậtđược áp dụng cho các khối u có kích thước lớn, hoặc tình trạng vỏ xương cònlại quá mỏng hay thủng hoặc u xâm lấn ra phần mềm Nếu u xâm lấn ra phầnmềm thì cần phải cắt rộng mô mềm để ngăn ngừa sự phát triển u ở phần mềmvà có khả năng xâm lấn vào các cấu trúc giải phẫu lân cận Để giữ khoảngcho phẫu thuật tái tạo thì 2, đoạn xương thiếu hổng cần được cố định bằngmột nẹp tái tạo được uốn theo hình dạng đoạn xương đã được cắt bỏ.

Xương sử dụng làm vật liệu ghép thường là xương mào chậu, xương sườn,sụn sườn và xương mác cắt đoạn xương và tái tạo tức thì bằng ghép xương cómạch nuôi vi phẫu đang ngày càng được áp dụng phổ biến Vạt da cơ xươngmác thường được sử dụng để tái tạo những thiếu hổng này [14], [15].

1.8 Vạt xương mác

Taylor (1975) là người đầu tiên sử dụng vạt xương mác tự do điều trịkhuyết xương chày do chấn thương Hidlgo DA (1987) báo cáo kết quả sửdụng vạt xương mác tự do để tạo hình xương hàm dưới Wei FC (1994) côngbố kết quả sử dụng vạt da xương với nhánh nuôi da xuyên vách để tạo hình

mất đoạn xương hàm dưới Theo Fernandes (2006), vạt xương mác vẫn tiếptục là tiêu chuẩn vàng cho phục hồi và tái tạo các khuyết hổng ở xương hàmdưới Khi so với các vạt vi phẫu khác, vạt xương mác thuận lợi hơn do xươngmác cứng chắc và đồng đều cả chiều nagng và chiều dài, có cuống mạch dàivà đường kính mạch lớn và khả năng lấy kèm được tổ chức da, cơ để tạothành vạt Vị trí của xương mác xa vùng đầu mặt cổ cho phép cùng lúc tiếnhành 2 kíp phẫu thuật giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật Ngoài việc giúp táitạo lại sự liên tục của xương hàm dưới, việc phục hồi các chức năng cũngkhông kém phần quan trọng Vạt xương mác cung cấp nền xương để cắmimplant và thực hiện các phục hình giúp cho bệnh nhân phục hồi các chứcnăng phát âm, nhai, nuốt [25].

Hình 1.4: Hình minh họa vị trí vạt xương mác

Ngày nay vạt xương mác được chỉ định phổ biến trong tạo hình khuyếtđơn thuần và phức tạp xương hàm dưới.

+ Các dạng vạt xương mác

- Vạt xương mác: thành phần gồm: động tĩnh mạch mác, xương mác.Xương lấy được từ 20-25cm cần để lại mỗi đầu 6-8cm để giữ cân bằng khớpgối và vững chắc khớp cổ chân.