CĐ-nhóm-1-Sa-tạng-chậu

Nhóm – CLB Sản phụ khoa TỔNG QUAN 1.1 Đặt vấn đề Sa tạng chậu (POP: Pelvic organ prolapse) bệnh lành tính thường gặp phụ nữ gây triệu chứng khối sa âm đạo gây chèn ép, rối loạn chức tiết (tiểu tiện, đại tiện), giảm khả tình dục gây ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống POP ảnh hưởng đến gần nửa số phụ nữ 50 tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh từ 30% đến 50% [1] Theo nghiên cứu JinSung Yuk cộng (2018), POP, sa tử cung sa bàng quang thường gặp phụ nữ vào năm đầu 70 tuổi sa trực tràng thường gặp phụ nữ chuẩn bị bước vào độ tuổi 70 (Hình 1) Trong số trường hợp mắc bệnh POP, sa tử cung (49,9%) phổ biến nhất, sau bàng quang (26,1%), trực tràng (23,0%), ruột non (0,5%) niệu đạo (0,4%) [2] Các nhà nghiên cứu đồng thuận POP nhiều nguyên nhân khác gây gia tăng theo tuổi Có nhiều yếu tố nguy bao gồm mang thai, sinh ngã âm đạo, mãn kinh (tuổi cao, thiếu hụt estrogen), gia tăng áp lực ổ bụng mạn tính (ho nhiều, COPD, táo bón), béo phì, chấn thương vùng chậu, yếu tố di truyền (chủng tộc, rối loạn mô liên kết), cắt tử cung [2] Hiện có nhiều phương pháp điều trị POP, nhiên triệu chứng chủ quan bệnh nhân quan trọng điều trị POP phụ thuộc vào khó chịu bệnh nhân thay mức độ nghiêm trọng đánh giá thăm khám thực thể [3] SA CÁC TẠNG VÙNG CHẬU Người hướng dẫn: Ths.Bs Trần Mạnh Linh Nhóm 1: Bsnt Lê Hữu Thắng Bsnt Trần Đức Thịnh Sv Trần Thị Mỹ Hạnh Sv Nguyễn Lê Hưng Linh Sv Ngô Thị Thảo Vy Sv Trần Hồng Nhật Anh Sv Đinh Hồng Minh Nhóm – CLB Sản phụ khoa Hình Tỷ lệ lưu hành bệnh theo độ tuổi từ 2009 – 2015 [2] cận, thường gặp bàng quang, trực tràng ruột bị thoát vị vào Triệu chứng POP thường nhẹ không xem bệnh lý, nhiên gây triệu chứng chèn ép, gây khó khăn cho quan hệ tình dục hay ảnh hưởng lên chức ruột vàđường tiết niệu thực vấn đề cần quan tâm Việc xác định chẩn đoán cần kết hợp triệu chứng thực thể (ví dụ, thấy khối âm đạo thập thò vượt mép màng trinh) Hầu hết phụ nữ nhận biết triệu chứng POP khối sa cách mép màng trinh khoảng 0,5cm [7] GIẢI PHẪU SÀN CHẬU VÀ SINH LÝ BỆNH [8] 2.1 Sơ lược giải phẫu sàn chậu nữ Sàn chậu tổng thể hệ thống: - Hệ thống sinh dục (tử cung, âm đạo) - Hệ thống tiết niệu (bàng quang, niệu đạo) Phương pháp phẫu thuật hướng đến tái tạo khiếm khuyết gây POP phẫu thuật treo tử cung qua ngã bụng ngã âm đạo, treo thành âm đạo vào mỏm nhơ xương có sử dụng mảnh ghép hay khơng có mảnh ghép, phẫu thuật treo POP dải treo,… Bên cạnh đó, số phương pháp điều trị bảo tồn chứng minh có hiệu như: thay đổi lối sống, sử dụng thuốc nội tiết estrogen chỗ, tập vật lý trị liệu phục hồi sàn chậu, vòng nâng đỡ âm đạo (pessary) [4][5] 1.2 Định nghĩa Theo ACOG, POP sa xuống nhiều thành phần âm đạo tử cung bao gồm thành trước âm đạo, thành sau âm đạo, tử cung (cổ tử cung), vòm âm đạo mỏm âm đạo sau phẫu thuật cắt tử cung [6] Điều làm cho quan lân Nhóm – CLB Sản phụ khoa - Hệ thống tiêu hóa (trực tràng, hậu mơn) Ngồi ra, sàn chậu chứa nhiều hệ thống mạch máu thần kinh khác tính (COPD, táo bón ) làm nâng hậu môn bị suy yếu, dẫn đến sa xuống nâng (còn gọi giãn sàn chậu), hậu khe nâng bị dãn rộng dẫn đến sa thứ phát tạng chậu Phần ống nâng có nhiệm vụ treo đám rối trĩ đồng thời treo nâng ống hậu môn, góp phần kiểm sốt chế rặn tháo phân lúc đại tiện Hình 2: Phân vùng khoang giải phẫu vùng chậu nữ Các cấu trúc giải phẫu sàn chậu có chức nâng đỡ co thắt (lưu trữ/tống xuất; đóng/mở) tạng chậu Chúng phân làm lớp: 2.1.1 Sàn chậu sâu: Bao gồm hồnh chậu, đường nâng hậu mơn cung gân nâng Hoành chậu cấu tạo nâng hậu mơn phía trước cụt phía sau Phức hợp nâng hậu mơn chia làm phần: Phần nằm ngang gọi nâng gồm mu cụt hông cụt, phần thằng đứng gọi ống nâng gồm mu trực tràng dải treo Bản nâng hậu môn đảm nhận trách nhiệm nâng đỡ tạng chậu tạng bụng, trì cân áp lực ổ bụng Phụ nữ chịu tác động tuổi tác, sinh đường âm đạo nhiều lần, tăng áp lực ổ bụng mãn Hình 3: Cấu trúc sàn chậu sâu 2.1.2 Sàn chậu giữa: Hoành niệu dục, lớp sâu thắt ngồi hậu mơn, với cấu trúc dây chằng vùng chậu có chức trao nâng giữ tạng đường Hồnh niệu dục cấu trúc hình tam giác mô sợi che phủ đường vùng chậu trước, gồm lớp mạc dưới, ngang đáy chậu sâu vân nằm cạnh nhau: thắt niệu đạo ngoài, thắt niệu đạo thắt vòng niệu -âm đạo Do đó, hồnh niệu dục đóng kín khe niệu dục, nâng đỡ có tác dụng thắt phần âm đạo, nâng đỡ phần niệu đạo, hỗ trợ cho tiểu tiện tự chủ Hoành niệu dục chạy nối mặt ngành ngồi – mu, xuyên qua đường đính vào âm đạo, âm hộ, sợi phía Nhóm – CLB Sản phụ khoa sau cố định vào trung tâm gân đáy chậu Trung tâm gân đáy chậu cấu trúc đàn hồi nằm đường giữa, âm đạo hậu môn, điểm hội tụ nhiều cấu trúc khác trơn, đáy chậu, bó nơng thắt hậu mơn, hồnh niệu dục, Đỉnh trung tâm gân đáy chậu nằm đường vách âm đạo trực tràng, nên cấu trúc bị nhão rách hình thành nên túi sa trực tràng âm đạo Các cấu trúc đáy chậu có chức nâng đỡ góp phần đóng/mở tạng chậu (niệu đạo, âm đạo hậu mơn) Hình 5: Cấu trúc sàn chậu nông 2.2 Sinh lý bệnh Sự nâng đỡ quan vùng chậu kết hợp nâng hậu môn nâng đỡ ban đầu tạng chậu, hệ thống mơ liên kết dây chằng có vai trò nâng đỡ thứ cấp Bản nâng hậu môn nâng dỡ tạng vùng chậu, ngăn ngừa sa xuống chúng, giữ cho áp lực khoang chậu trước sau cân Khi nâng hậu môn bị tổn thương, gây cân áp lực, gây sa tạng xuống phía Mặt khác nâng hậu môn bình thường mơ liên kết q yếu lỏng lẻo gây sa tạng chậu Nếu tạng chậu xem tàu, nâng xem mặt nước mạc nội chậu dây chằng xem dây neo giữ Dưới tác động gia tăng áp lực (như rặn, sinh đẻ, ho kéo dài, ) mặt nước bị tác rộng, phương tiện neo giữ bị rách tàu chìm Theo DeLancey, phương tiện nâng đỡ chia làm mức: Hình 4: Cấu trúc sàn chậu 2.1.3 Sàn chậu nông (đáy chậu): Là cấu trúc che phủ lối khung chậu, chia làm vùng đường thẳng qua ụ ngồi gồm: Đáy chậu trước (tam giác niệu dục) đáy chậu sau (tam giác hậu môn trực tràng) Đáy chậu trước: Gồm hành xốp có tác dụng chủ yếu khép âm đạo, ngồi hang ngang đáy chậu nơng Đáy chậu sau: Gồm phần nơng thắt ngồi hậu mơn dây chằng hậu mơn cụt Nhóm – CLB Sản phụ khoa Hình 6: Sự kết hợp nâng hậu môn mô liên kết Mức I hay vùng đỉnh: tạng sinh dục (tử cung, âm đạo) treo giữ phức hợp dây chằng tử cung cùng, suy yếu gây sa sinh dục Mức II hay phần di dộng nằm ngang âm đạo, gồm: - Thành trước âm đạo: mạc mu cổ tử cung dây chằng mu niệu đạo treo trực tiếp bàng quang niệu đạo - Thành sau âm đạo: mạc mu cổ tử cung mạc trực tràng âm đạo thành phần mạc nội chậu xuất phát từ cung gân mạc chậu (Arcus tendineus fascia pelvis), trải dài từ mặt sau xương mu gai ngồi, băng qua bề mặt mạc bịt nên họi đường trắng Mức III: phần cố định nhờ dính vào trục tạng chậu: đoạn xa niệu đạo âm đạo, nút sàn chậu, hệ thắt ống hậu mơn Do có nguồn gốc phôi học, khiếm khuyết giải phẫu vùng sàn chậu ln có khuynh hướng xảy đồng thời Một người bị sa sinh dục kèm theo táo bón và/hoặc tiểu són 2.2.1 Tổn thương khoang giải phẫu vùng chậu 2.2.1.1 Khoang Theo FIGO, nguyên nhân sa tạng khoang tác dụng nâng đỡ dây chằng ngang cổ tử cung dây chằng tử cung cùng, việc chấn thương nâng hậu mơn q trình sinh sản nguyên nhân[36] - Tổn thương đầu bám tận phức hợp dây chằng tử cung gây sa vùng đỉnh âm đạo (sa sinh dục) gồm sa tử cung, sa mỏm cụt âm đạo - Tổn thương vòng cổ tử cung (mức DeLancey I): đầu bám tận dây chằng tử cung đầu bám mạc Nhóm – CLB Sản phụ khoa trực tràng âm đạo gây nên sa vùng đỉnh sau âm đạo bao gồm: sa túi Douglas (ruột non, mỡ mạc nối, đại tràng chậu hông); túi sa ruột non (Enterocele)/túi sa trực tràng cao (High rectocele) 2.2.1.2 Khoang trước (bàng quang niệu đạo) Khoang trước gồm cấu trúc: cung gân mạc chậu (đường trắng gân), mạc mu-cổ tử cung, dây chằng niệu đạo-chậu, dây chằng mu-niệu đạo, dây chằng niệu đạo Tổn thương dây chằng niệu đạo khiếm khuyết nội thắt niệu đạo làm cho niệu đạo di động hay tạo nên túi sa niệu đạo (Urethrocele), gây nên triệu chứng tiểu không tự chủ gắng sức (SUI) Mạc mu cổ tử cung cấu trúc nâng đỡ bàng quang, lý gây nên tổn thương mạc mu cổ tử cung (mức DeLancey II) gây sa bàng quang (Cystocele) làm xuất triệu chứng tiểu gấp (UUI) Nếu tổn thương hai cấu trúc gây nên túi sa bàng quang niệu đạo (Urethrocystocele) có triệu chứng rối loạn tiểu thể hỗn hợp (MUI) 2.2.1.3 Khoang sau (hậu môn trực tràng) Tổn thương vật lý hệ gây nên sa sàn chậu, bất đồng vận động sàn chậu (cơ mu trực tràng khơng giãn), gây tăng trương lực/phì đại thắt Các tổn thương giải phẫu vùng khoang sau: - Tổn thương mắc phải/bẩm sinh vách trực tràng âm đạo (mức DeLancey II) tạo nên túi sa trực tràng giữa, thấp/hội chứng sa sàn chậu (descending perineum syndrome - DPS) - Tổn thương ống lót HMTT (lớp dọc kết hợp) làm sa trực tràng, trĩ sa trượt niêm mạc (mucohemorrhoidal prolapse), sa niêm hậu môn - Tổn thương ống bao trực tràng gây nên sa trực tràng - Tổn thương nút sàn chậu (mức DeLancey III) gây tổn thương thắt ngồi hậu mơn 2.2.2 Thay đổi collagen trơn âm đạo Sự tổng hợp thối hóa bất thường sợi collagen elastin thành âm đạo góp phần vào sinh lý bệnh POP Về mặt mơ học, thành âm đạo bình thường bao gồm bốn lớp: lớp biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa; lớp đệm niêm mạc cấu tạo chủ yếu từ collagen elastin; lớp cơ; lớp mỏng có chứa mạch máu mô liên kết lỏng lẻo Lớp collagen tạo sức căng cho âm đạo Collagen type I III thành phần cấu trúc biểu mô âm đạo mạc cân khung chậu Collagen loại I tạo độ bền cho dây chằng, loại III tạo nên tính đàn hồi Tỷ lệ collagen I/III số độ bền dây chằng: collagen loại I cao độ bền học cao Sự cân collagen đảm bảo tổng hợp xác chất lượng số lượng collagen, bất thường tổng hợp thối hóa collagen ảnh hưởng lên chức bình thường cấu trúc nâng đỡ tạng chậu Matrix metalloproteinases (MMPs) enzyme phân giải loại protein có chức tham gia vào cấu tạo dây chằng, phụ Nhóm – CLB Sản phụ khoa nữ mắc POP có xu hướng bị thối hóa protein cấu tạo dây chằng nhanh tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMPs) liên kết với MMPs ức chế hoạt động MMPs Khi so sánh phụ nữ mắc POP với nhóm chứng cho thấy gia tăng MMP-2 mRNA giảm biểu TIMP-2 mRNA dây chằng tử cung có liên quan đến tình trạng sa tử cung[37] YẾU TỐ NGUY CƠ 3.1 Yếu tố nguy liên quan đến sản khoa Có nhiều yếu tố nguy làm dẫn đến tình trạng POP phụ nữ POP phát triển khoảng thời gian dài nguyên nhân thường kết hợp nhiều yếu tố Tuy nhiên, tầm quan trọng tương đối yếu tố khơng biết đến Trong đó, sinh ngả âm đạo yếu tố nguy chứng minh có liên quan nhiều đến POP Một số chứng cho thấy việc mang thai dẫn đến POP Nhưng nhiều nghiên cứu việc sinh qua đường âm đạo làm tăng xu hướng tiến triển POP phụ nữ Trong nghiên cứu Hỗ trợ tạng chậu (POSS) yếu tố có liên quan đến nguy POP (Swift, 2005) nguy POP tăng 1,2 lần với lần sinh qua ngả âm đạo[35] Trong nghiên cứu yếu tố nguy liên quan đến sản khoa sa tạng chậu, Rortveit cộng (2007) báo cáo kết sinh qua ngả âm đạo 1, lần làm tăng nguy POP lên 2,8; 4,1 5,3 lần so với phụ nữ chưa sinh đẻ có ý nghĩa thống kê [42] Theo phân tích tổng hợp Leng cộng (2019) gồm 13 nghiên cứu tiến hành nhóm để nhận xét mối liên quan nguy gây POP đối tượng sinh qua đường âm đạo với mổ lấy thai Kết phụ nữ có tiền sử sinh ngả âm đạo có tăng tỷ lệ mắc POP so với tiền sử mổ lấy thai (Nhóm 1: OR = 7,69; 95% CI = 4,89, 12,07; khơng đồng nhất: P = 0,00, I2 = 85,8% Nhóm 2: OR = 2,22; 95% CI = 172, 2,87; không đồng nhất: P = 0,10, I2 = 43,5%) Các nghiên cứu khơng có khác biệt nguy POP sinh đẻ dụng cụ hỗ trợ (hút chân không forcep) sinh tự nhiên qua đường âm đạo (OR =0,84; 95% CI =0,44, 1,58; không đồng nhất: P = 0,03, I2 =71,9%)[10] 3.2 Tuổi Theo nghiên cứu Kim cộng (2007) 558 phụ nữ cho thấy tỷ lệ mắc POP tăng dần theo độ tuổi (p = 0,013) [11] Một nghiên cứu cắt ngang 1.004 phụ nữ từ 18 đến 38 tuổi tham gia nghiên cứu, tỉ lệ POP tăng khoảng 40% sau 10 năm[35] Trong nghiên cứu Jin-Sung Yuk cộng (2018), nhóm phụ nữ độ tuổi, độ tuổi trung bình mắc POP so với khơng mắc POP 63,9 ± 0,2 40,0 ± 0,0 (P < 0,01) với nhóm phụ nữ 50 tuổi, độ tuổi trung bình mắc POP nhóm 67,5 ± 0,2 so với nhóm khơng mắc POP 63,8 ± 0,0 (P < 0,01) [9] Qua cho thấy, tỉ lệ POP có liên quan mật thiết với độ tuổi, phụ nữ lớn tuổi tỷ lệ mắc POP tăng Cũng yếu tố nguy khác tình trạng POP, lão hóa trình phức tạp Tỷ lệ POP tăng kết q trình lão hóa thối hóa sinh lý từ Nhóm – CLB Sản phụ khoa giảm nồng độ estrogen Nghiên cứu cho thấy rõ vai trò quan trọng hormone sinh dục việc trì mơ liên kết ma trận ngoại bào cần thiết để nâng đỡ tạng chậu Liên quan đến giảm nồng độ hormone sinh dục, phụ nữ mãn kinh yếu tố nguy tăng tỷ lệ tiến triển POP[9] 3.3 Chủng tộc Sự khác biệt chủng tộc tỷ lệ mắc POP chứng minh số nghiên cứu Phụ nữ da đen châu Á có nguy thấp nhất, phụ nữ Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha da trắng có nguy cao (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb, 2009) Trong nghiên cứu khác Rortveit cộng (2007), phụ nữ Mỹ gốc Phi có nguy mắc bệnh lý quan vùng chậu so với phụ nữ da trắng (OR = 0,4; 95% CI 0,2 – 0,8) [42] Sự khác biệt hàm lượng collagen chứng minh chủng tộc, bên cạnh khác biệt giải phẫu khung chậu ngun nhân Ví dụ, phụ nữ da đen thường có khung chậu dạng nam dạng hầu khác biệt so với khung chậu dạng phụ điển hình hầu hết phụ nữ da trắng Ngoài ra, chứng gần cho thấy POP liên quan mặt di truyền Các nghiên cứu liên kết toàn bộ gen gần xác định gen có khuynh hướng cụ thể liên quan đến POP (Allen-Brady, 2015) 3.4 Tăng áp lực ổ bụng Tăng áp lực ổ bụng mạn tính chứng minh có vai trị sinh bệnh học POP Áp lực tăng xảy béo phì, táo bón mãn tính, ho mãn tính làm việc nặng nhọc thường xuyên liên tục Chỉ số khối thể (BMI) cao tương quan với nguy POP Trong thử nghiệm Sáng kiến sức khỏe phụ nữ (WHI), tỷ lệ POP tăng lên 31 - 39% người thừa cân (BMI 25 đến 30 kg/m2) 40 - 72% người béo phì (BMI > 30 kg/m2) ( Hendrix, 2002) [9] Một nghiên cứu Slieker-ten Hove cộng (2009) 2.979 phụ nữ độ tuổi 45 - 85 chứng minh có liên quan công việc nặng nhọc với tăng tỷ lên tiến triển POP[12] Sự gia tăng thường xuyên áp lực ổ bụng ho mãn tính rặn nhiều táo bón dẫn đến POP Trong nghiên cứu Jin-Sung Yuk cộng (2018), COPD táo bón có liên quan đến việc tăng nguy POP Đồng thời, nghiên cứu này, điều kiện kinh tế xã hội thấp làm tăng bệnh lý vùng chậu có ý nghĩa thống kê[2] 3.5 Phẫu thuật tạng vùng sàn chậu Nguy bị sa tạng chậu tăng lên sau tiến hành phẫu thuật can thiệp vào quan vùng chậu Do phẫu thuật làm tổn thương thay đổi giải phẫu dây chằng, cơ, cân nâng đỡ tạng vùng Cắt tử cung làm gia tăng nguy mắc POP tương lai cấu trúc quan trọng hỗ trợ nâng đỡ âm đạo dây chằng tử cung bị cắt bỏ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Những bước tiếp cận với bệnh nhân nghi ngờ POP gồm khai thác tiền sử, đánh giá mức độ nặng triệu chứng, thăm khám lâm sàng thiết lập mục tiêu điều trị Đánh giá mức độ triệu Nhóm – CLB Sản phụ khoa chứng bước quan trọng thăm khám người phụ nữ bị POP 4.1 Tiền sử Ngoài việc khai thác tiền sử thông thường, tiền sử ngoại khoa sản phụ khoa cần hỏi tính chất khối sa ảnh hưởng đến sống Một số thông tin quan trọng cần thu thập bao gồm: Mức độ ảnh hưởng khối sa đến hoạt động ngày, đến khả tình dục khó chịu đến bệnh nhân Nhiều phụ nữ có POP khám thực thể khơng có triệu chứng Điều trị đặt POP gây khó chịu chèn ép, ảnh hưởng đến chức tình dục, gây chèn ép đường tiểu hay táo bón Do đó, cần đánh giá chức đường tiểu dưới, chức ruột chức tình dục cho bệnh nhân đến khám POP 4.2 Thăm khám lâm sàng Bệnh nhân POP xuất triệu chứng liên quan cụ thể đến sa cấu trúc vùng chậu, chẳng hạn triệu chứng Bulge, tăng áp lực âm đạo triệu chứng liên quan bao gồm rối loạn chức tiết niệu, đại tiện tình dục Đặc điểm bệnh tiến triển chậm từ đến 20 năm, sau lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khỏe yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm Có nhóm triệu chứng biểu POP: 4.2.1 Triệu chứng Bulge Theo nghiên cứu lớn Jasmine (2005), Bulge triệu chứng thường gặp phụ nữ bị POP (77%)[32] Người bệnh thấy nặng tức vùng chậu hoặc, âm đạo phồng nhơ ra, nhìn thấy âm đạo phình đáy chậu Bệnh nhân cảm thấy ngồi khối phồng chỗ phình cọ xát vào quần áo Các triệu chứng ngày trở nên tồi tệ bệnh nhân có tình trạng sa tiến triển 4.2.2 Rối loạn chức đường tiểu Các triệu chứng đường tiết niệu thường đặc trưng phụ nữ POP sa thành trước âm đạo, gặp 97% bệnh nhân nhóm (Jasmine, 2005) [32] Các triệu chứng tiểu không tự chủ gắng sức (SUI), tiểu gấp, tiểu khó, tiểu đêm, tiểu khơng hồn tồn, đọng nước tiểu bàng quang Khi triệu chứng nặng dần lên, bệnh nhân phải dùng tay nâng âm đạo lên để tiểu Một nghiên cứu Long cộng (2002), phụ nữ mắc bệnh POP có nguy mắc triệu chứng bàng quang hoạt động mức gấp 1,6 đến 3,4 lần so với phụ nữ bình thường[28] Ngồi ra, khoảng 20% phụ nữ POP có tình trạng tiểu khơng tự chủ quan hệ tình dục [33] Do đó, phụ nữ điều trị POP, việc giải triệu chứng tiết niệu mục tiêu quan trọng 4.2.3 Rối loạn chức tình dục Chứng rối loạn tình dục thường thấy phụ nữ mắc bệnh POP Bệnh nhân gặp triệu chứng đau quan hệ tình dục, giảm khối cảm giao hợp hay có cảm giác âm đạo họ rộng dài, Trong nghiên cứu cắt ngang khác với 301 phụ nữ POP vấn đề tình dục, khoảng 13,4% phụ nữ cho thấy khơng có ham muốn tình dục, 9,3% phụ nữ báo cáo khơng Nhóm – CLB Sản phụ khoa đạt cực khối hoạt động tình dục, 6,9% khơng có cảm giác kích thích tình dục 8,7% báo cáo chứng giao hợp đau nghiêm trọng (Handa, 2008) [29] Trong nghiên cứu khác Burrows (2004) quan hệ tình dục phụ nữ POP, giảm hoạt động tình dục có liên quan đến việc giao hợp đau âm đạo dài có ý nghĩa thống kê [33] 4.2.4 Rối loạn chức ruột Rối loạn chức ruột thường đặc trưng người bị sa thành sau âm đạo Táo bón, cầu khơng tự chủ hay són phân triệu chứng thường gặp Đơi khi, triệu chứng sa dẫn đến ứ động phân trực tràng Một nghiên cứu Vivian (2012) triệu chứng ruột bệnh nhân sa trực tràng cho thấy triệu chứng căng tức trực tràng, táo bón đại tiện khơng hồn toàn chiếm tỉ lệ 69%, 66% 80%[30] 4.2.5 Đau: đường tiểu quan vùng chậu[9] Phụ nữ POP hay phàn nàn tình trạng đau vùng chậu đau lưng Ngồi ra, bệnh nhân cịn đau quan khác bàng quang, niệu đạo, âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn, đau vùng chậu có khơng phụ thuộc chu kỳ kinh nguyệt Một nghiên cứu tổng hợp triệu chứng liên quan đến POP Rortveit (2007) cho thấy triệu chứng Bulge chiếm tỉ lệ cao với 51%, sau cảm giác đè nặng vùng đáy chậu (50%), đau vùng chậu hay bụng (38%) đau lưng với 33%[31] 4.3 Các thang điểm đánh giá phân độ POP Trong q trình chẩn đốn, số cơng cụ hữu ích việc đánh giá mức độ nghiêm trọng triệu chứng Các bảng câu hỏi thường sử dụng là: PFDI, PFIQ PFDI đánh giá triệu chứng tiết niệu đại trực tràng, PFIQ đánh giá chất lượng sống giảm sút POP Trong đó, hệ thống POP-Q khuyến khích nhiều tổ chức y tế lớn tiết niệu phụ khoa quốc gia giới bao hồm Hội niệu sinh dục học Hoa Kỳ, Hiệp hội nhà phẫu thuật phụ khoa, Hiệp hội tiểu không tự chủ quốc tế[34] Hệ thống POP-Q phương pháp cho phép đánh giá khách quan mức độ sa khoang khung chậu: trước, sau Quy ước: có mốc cần đo đo trục giữa, tương quan với màng trinh, đánh giá thực Valsalva tối đa ngoại trừ TVL (chiều dài âm đạo) Điểm cố định: Aa, Ap cách niệu đạo mép màng trinh 3cm Điểm thay đổi: Ba, Bp vị trí sa lớn thành trước thành sau âm đạo C, D: điểm xa thành trước sau âm đạo, tính từ mỏm âm đạo phía trước mỏm túi sau phía sau cịn cổ tử cung Trên/dưới mép màng trinh đánh dấu -/+ trước số đo Các phép đo POP-Q chuyển đổi thành giai đoạn dựa phần âm đạo bị sa nặng 10 Nhóm – CLB Sản phụ khoa Hình 7: Lượng giá sa tạng chậu PHÂN ĐỘ POP Phân độ Mô tả Không sa tạng chậu Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm nằm màng trinh Điểm C hay D: tvl –2cm < C, D ≤ tvl I B > 1cm màng trinh II B khoảng ±1cm màng trinh III B >1cm màng trinh đến < tvl – 2cm IV sa toàn bộ, B ≥ (tvl-2)cm 4.4 Test chức Anorectal-manometry (ARM) test xác định áp lực ống hậu môn, phản xạ ức chế trực tràng - hậu môn, cảm giác trực tràng tuân thủ trực tràng, sử dụng để đánh giá chức đại tiện Xét nghiệm hậu môn trực tràng công cụ hữu ích rối loạn hậu môn trực tràng liên quan đến POP khơng cung cấp đủ để chẩn đoán Một đánh giá chức khác sử dụng xét nghiệm sinh lý thần kinh hậu môn (ANAL EM) để đánh giá rối loạn thần kinh hậu môn trực tràng Bilan niệu động học xét nghiệm thường quy với bệnh nhân có bệnh lý tạng chậu thuộc khoang trước, nhằm đánh giá triệu chứng rối loạn chức đường tiểu nghi ngờ khối sa chèn ép lên bàng quang cổ bàng quang 11 Nhóm – CLB Sản phụ khoa 4.5 Cận lâm sàng 4.5.1 Siêu âm Đánh giá thắt HM: BN có tổn thương nút sàn chậu, nghi ngờ tổn thương thắt hậu mơn, BN có triệu chứng rối loạn chức đường tiêu hóa thất bại điều trị 4.5.2 Nội soi huỳnh quang Điểm mạnh soi huỳnh quang đánh giá POP nhiều tư đứng ngồi Toàn vùng chậu với niệu đạo, bàng quang, tử cung, âm đạo, trực tràng, ống hậu môn, đáy chậu mô liên kết nâng đỡ khung chậu dễ dàng khảo sát trạng thái nghỉ ngơi, vận động, tiểu tiện hay đại tiện Tuy nhiên, chất xâm lấn nội soi huỳnh quang sử dụng xạ ion hóa nhược điểm loại kiểm tra 4.5.3 MRI Khảo sát toàn cấu trúc sàn chậu tạng chậu kèm động học tống phân, tiêu chuẩn vàng chứng khách quan phân loại phân độ tạng chậu bị sa MRI động cần thiết trường hợp BN bị rối loạn chức đường tiêu hóa điều trị nội khoa thất bại nặng lên, kéo dài như: tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt, táo bón BN bị sa tạng thuộc tầng từ độ mà đánh giá hết tạng thuộc hai tầng khám lâm sàng 4.6 Chẩn đoán Dựa vào triệu chứng lâm sàng theo phân loại phân độ kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng, cần mô tả được: Sa tạng nào, số tạng bị sa, độ sa tạng đó, có kèm rối loạn tiêu hóa tiết niệu hay không, vẽ mô tả phân loại phân độ sa tạng vùng chậu [33] Qua định phương pháp điều trị phù hợp với triệu chứng bệnh nhân POP ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU Điều trị POP thực xuất triệu chứng tiết niệu, ruột rối loạn chức tình dục triệu chứng khác Bệnh nhân POP khơng có triệu chứng thường khơng cần điều trị Việc lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật phụ thuộc vào điều kiện bệnh nhân[13] Theo nghiên cứu Jin-Sung Yuk cộng (2018), phẫu thuật POP thực thường xuyên phụ nữ vào cuối 60 tuổi đến đầu 70 tuổi, dụng cụ nâng âm đạo (pessary) sử dụng nhiều phụ nữ 70 tuổi (Hình 8) Sau 75 tuổi, việc sử dụng pessary cao phẫu thuật Trong tổng số bệnh nhân POP, 46% không điều trị đặc hiệu, 44% trải qua phẫu thuật, 9% sử dụng pessary 1% điều trị kết hợp phẫu thuật pessary 12 Nhóm – CLB Sản phụ khoa Hình 8: Tỉ lệ lưu hành mơ hình điều trị POP – HIRA-NIS 2009-2015 5.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn thích hợp cho bệnh nhân POP triệu chứng nhẹ khôngtriệu chứng, có nguy biến chứng tái phát cao sau phẫu thuật từ chối thực can thiệp phẫu thuật Đối với bệnh nhân POP không triệu chứng, cần giáo dục giữ vệ sinh quan sinh dục Phụ nữ khơng nhận triệu chứng rối loạn chức đại tiểu tiện, nên giáo dục triệu chứng biểu POP Các lựa chọn điều trị bao gồm chèn pessary, tập sàn chậu, liệu pháp hormone phương pháp khác 5.1.1 Vòng nâng âm đạo (pessary) Pessary thiết bị đặt vào âm đạo để giúp làm giảm phát sinh cách hỗ trợ quan vùng chậu giảm áp lực lên ruột, pessary có hình dạng kích cỡ khác Vòng nâng âm đạo nên cân nhắc cho người phụ nữ cịn mong muốn có Vòng nâng âm đạo phương thức điều trị không phẫu thuật hiệu cho phụ nữ mắc POP, tỉ lệ hài lòng bệnh nhân lên đến 70%[14] – 92%[15] Sử dụng pesary cần chăm sóc thường xuyên để kiểm tra triệu chứng diện tổn thương âm đạo, đồng thời phải thay đổi đặn Áp lực lên thành âm đạo vịng nâng âm đạo dẫn đến giảm tưới máu hay ăn mòn chỗ 2% - 9% bệnh nhân[16] Một đánh giá tổng hợp phân loại mức độ nghiêm trọng biến chứng liên quan đến sử dụng pessary điều trị POP cho thấy tác dụng phụ phổ biến đau khó chịu, tiết dịch âm đạo ăn mịn chỗ, ngồi cịn xuất biến chứng nghiêm trọng khác lỗ dò âm đạo-bàng quang, dò âm đạo-trực tràng hay thận ứ nước[17] 5.1.2 Bài tập sàn chậu 13 Nhóm – CLB Sản phụ khoa Các tập sàn chậu đề xuất liệu pháp hạn chế tiển triển giảm bớt triệu chứng POP Một phân tích tổng hợp tập luyện sàn chậu khoảng 2.300 bệnh nhân cho thấy tập tăng cường bắp có tác dụng tích cực việc cải thiện giai đoạn tăng sinh triệu chứng[18] Mặt khác, lí rủi ro chi phí thấp, phương pháp quan tâm nhằm mục đích ngăn ngừa tiến triển bệnh cho bệnh nhân từ chối phương pháp khác 5.1.3 Liệu pháp hormon Mặc dù số bác sĩ tin estrogen chỗ tồn thân giúp giảm triệu chứng POP, nhiên có liệu chứng hiệu liệu pháp Hình 9: Phác đồ điều trị POP 5.2 Điều trị phẫu thuật trang thiết bị sở y tế, trình Phẫu thuật định độ phẫu thuật viên trường hợp POP từ độ theo POP-Q, có triệu 5.2.1 Phẫu thuật đóng âm đạo chứng hay biến chứng, ảnh hưởng chất Phương pháp thực lượng sống người bệnh, thất bại sau cho phụ nữ bị sa tái phát sau điều trị bảo tồn 3-6 tháng (đặt pessary) phẫu thuật người muốn giữ lại người bệnh yêu cầu phẫu thuật sau tử cung Phương pháp thích hợp cho đánh giá tư vấn đầy đủ Có nhiều người già phụ nữ khơng có nhu cầu phương pháp phẫu thuật đường mổ Lựa hoạt động tình dục tương lai Phẫu chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc thuật đóng âm đạo dễ dàng mặt kỹ vào: vị trí, mức độ sa, triệu chứng (ví dụ rối thuật, tốn thời gian tỷ lệ thành công loạn chức tiết niệu, tiêu hóa tình vượt trội so với phẫu thuật tái tạo âm dục), tổng trạng, mong muốn bệnh nhân đạo Một đánh giá tổng hợp FitzGerald, 14 Nhóm – CLB Sản phụ khoa (2006) cho thấy tỷ lệ thành công phương pháp từ 91-100%[19] Nghiên cứu hài lòng chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật đóng âm đạo Mehmet cs (2012), cho thấy, 92,6% bệnh nhân cảm thấy hài lòng với kết sau phẫu thuật, 7,4% bệnh nhân xuất lại triệu chứng không tự chủ POP[20] 5.2.2 Phẫu thuật tái tạo âm đạo Đây phương pháp phẫu thuật nhằm cố gắng khơi phục lại giải phẫu vùng chậu bình thường, thường thực nhiều so với phẫu thuật đóng âm đạo Lựa chọn phẫu thuật qua đường âm đạo, đường bụng, nội soi hay robot cá nhân hóa, phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân • Phương pháp phẫu thuật đường bụng lựa chọn cho phụ nữ trẻ (≤ 60 tuổi), bị sa tái phát sau phẫu thuật đường âm đạo trước đó, người có chiều dài âm đạo ngắn người có nguy tái phát cao, chẳng hạn phụ nữ trẻ bị sa tử cung nặng độ 3-4 cần phẫu thuật cố định tử cung/mỏm cắt vào mỏm nhô[41] Treo mỏm âm đạo vào mỏm nhô đường bụng phương pháp phẫu thuật chứng minh hiệu điều trị POP[21] Phẫu thuật thực cách đặt lưới tổng hợp mảnh ghép sinh học từ đỉnh âm đạo đến dây chằng dọc trước xương Theo nghiên cứu Muyng Jae Jeon cộng (2009) kết điều trị lâu dài sau phẫu thuật treo mỏm âm đạo vào mỏm nhô, tỷ lệ thành công mặt giải phẫu tổng thể 86,0%, triệu chứng rối loạn tiểu tiện cải thiện đáng kể, chức ruột chức tình dục khơng thay đổi đáng kể sau phẫu thuật Ngồi biến chứng trình phẫu thuật máu, gặp biến chứng khác huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng lưới, tắc nghẽn niệu quản, thoát vị sau mổ[22] Phương pháp cố định âm đạo vào mỏm nhơ qua đường bụng cịn thực qua nội soi với hỗ trợ phẫu thuật robot không Một nghiên cứu so sánh hiệu phương pháp cho thấy thấy phẫu thuật treo âm đạo vào mỏm nhơ đường bụng có thời gian phẫu thuật ngắn (115 phút so với 125 phút; P