Van tim sinh học ngày càng được chỉ định rộng rãi trên lâm sàng, đặc biệt cho các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, điều kiện theo dõi xét nghiệm đông máu kém, phụ nữ trẻ mong muốn có con, bệnh nhân cao tuổi. Chẩn đoán huyết khối van tim sinh học từ lâu nay vẫn được xem một thách thức trong thực hành hàng ngày do tính chất hiếm gặp của bệnh.
CA LÂM SÀNG Xử trí huyết khối cấp tính van hai sinh học Văn Đức Hạnh*, Vũ Anh Dũng*, Lê Tuấn Minh** Viện Tim mạch Việt Nam*, Trường Đại học Y Hà Nội** MỞ ĐẦU CA LÂM SÀNG Van tim sinh học ngày định rộng rãi lâm sàng, đặc biệt cho bệnh nhân có nguy chảy máu cao, điều kiện theo dõi xét nghiệm đơng máu kém, phụ nữ trẻ mong muốn có con, bệnh nhân cao tuổi…[1] Chẩn đoán huyết khối van tim sinh học từ lâu xem thách thức thực hành hàng ngày tính chất gặp bệnh[2] Một số bào giới trước mô tả trường hợp lâm sàng huyết khối van tim sinh học, có nghiên cứu quy mô vấn đề Nghiên cứu Egbe cộng số lượng lớn bệnh nhân Mayo Clinic gần cho thấy số quan điểm tỷ lệ mắc bệnh, thời điểm mắc bệnh yếu tố nguy bệnh [3] Các khuyến cáo điều trị huyết khối van tim sinh học nhấn mạnh thái độ điều trị dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng huyết khối người bệnh [1,4] Bài báo mơ tả thái độ xử trí trường hợp huyết khối van hai sinh học cấp tính xử trí Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai điểm lại nét bệnh học thái độ xử trí dựa hướng dẫn điều trị hành Bệnh nhân nữ 61 tuổi, tiền sử phẫu thuật thay van hai sinh học (loại van St.Jude Biocor, cỡ van số 27) trước nhập viện lần 12 tháng, bệnh nhân định dùng acenocoumarol tháng sau phẫu thuật thay van tim, sau khơng dùng thêm thuốc chống đơng thuốc chống ngưng tập tiều cầu Bệnh nhân không sốt kéo dài sau phẫu thuật Siêu âm tim thời điểm tháng trước lần nhập viện cho thấy van hai sinh học vị trí, chênh áp tối đa qua van mmHg chênh áp trung bình mmHg Một tuần trước nhập viện, bệnh nhân thấy có đau ngực trái, cảm giác hồi hộp, điện tim đồ có hình ảnh rung nhĩ, đáp ứng tần số thất nhanh 120 chu kỳ/phút Bệnh nhân nhập viện khó thở ngày thứ hai, khám lâm sàng thấy suy tim NYHA III, tim nhịp xoang 110 chu kỳ/phút, phổi có ran ẩm đáy phổi Siêu âm tim qua thành ngực nghi ngờ có tắc nghẽn học vị trí van hai sinh học (chênh áp qua van tối đa 30 mmHg, chênh áp trung bình 14 mmHg, số diện tích lỗ van hiệu dụng (iEOA) 0,27 cm2/m2, thời gian bán giảm áp lực qua van hai (PHT) 205 ms Siêu TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 69 CA LÂM SÀNG âm tim qua thực quản thấy van hai sinh học hẹp khít huyết khối có kích thước 13x8 mm bám cánh van Bệnh nhân truyền Heparin, dùng lợi tiểu furosemid đường tĩnh mạch phẫu thuật cấp cứu thay van hai sinh học loại van St.Jude Biocor cỡ van số 27 Sau phẫu thuật thay van tim, huyết động bệnh nhân ổn định, siêu âm tim thấy van hai sinh học vị trí, chênh áp bình thường, chức tâm thu thất trái bình thường (EF 56%) Bệnh nhân viện vào ngày thứ sau phẫu thuật định dùng acenocoumarol kèm aspirin Hình Huyết khối van hai sinh học bệnh nhân nữ 61 tuổi Huyết khối bám nhiều ba van hai sinh học BÀN LUẬN Tỷ lệ thời điểm mắc huyết khối van tim sinh học Huyết khối van tim nhân tạo biến chứng nặng nề gặp ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh, tỷ lệ gặp huyết khối van tim nhân tạo (cả học sinh học) khoảng 0,3 -1,3 %/năm, huyết khối van tim học hay gặp huyết khối van tim sinh học, huyết khối van tim bên phải hay gặp huyết khối van 70 tim bên trái, huyết khối van hai hay gặp huyết khối van động mạch chủ huyết khối không gây kẹt van thường gặp huyết khối gây kẹt van [2] Hầu hết y văn giới mô tả tỷ lệ huyết khối van tim sinh học nhiếu gặp, nhiên số liệu cho thấy tỷ lệ huyết khối van tim sinh học không nghĩ: nghiên cứu Butnaru cộng từ 2002 đến 2011 cho thấy tỷ lệ huyết khối van hai sinh học chiếm khoảng 6% (9/149 bệnh nhân)[5]; Egbe cộng thấy tỷ lệ mắc (prevalence) 11,6% (46/397 bệnh nhân) nghiên cứu từ 1997 đến 2013 Mayo Clinic[3] Quan điểm huyết khối van tim sinh học thường gặp sớm sau phẫu thuật nội mạc vị trí vết khâu chưa liền [2] thay số liệu cho thấy 65% bệnh nhân huyết khối van tim sinh học xảy thời điểm sau 12 tháng kể từ thời điểm phẫu thuật, có 15% xảy vòng năm sau phẫu thuật, tỷ lệ huyết khối van tim sinh học vòng 12 tháng chiếm 35% [3] Parro A cộng gặp huyết khối van sinh học 4/111 bệnh nhân (3%), có bệnh nhân bị huyết khối vòng 12 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân lại gặp sau phẫu thuật > 12 tháng, thời gian mắc huyết khối van sinh học trung bình 48,7 tháng [6] Bệnh nhân chúng tơi bị biến cố huyết khối van hai sinh học sau phẫu thuật 12 tháng Yếu tố nguy mắc huyết khối van tim sinh học Một số tác giả giới báo cáo trường hợp lâm sàng huyết khối van tim sinh học xảy địa bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid, bệnh nhân hẹp van tim thấp tim kèm rung nhĩ bệnh nhân có nhĩ trái tiểu nhĩ trái khổng lồ [7, 8, 9] Tuy nhiên báo cáo riêng lẻ chưa nêu lên yếu tố làm tăng nguy mắc huyết khối van tim sinh học Nghiên cứu Egbe cộng Mayo Clinic yếu tố TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 CA LÂM SÀNG nguy mắc huyết khối van tim nhân tạo gồm: rung nhĩ kịch phát, INR đạt ngưỡng yêu cầu bệnh nhân cần dùng thuốc kháng vitamin K, dấu hiệu siêu âm tim gồm có: chênh áp qua van tim sinh học tăng 50% so với thời điểm ban đầu vòng năm kể từ thời điểm phẫu thuật, tăng bề dày van sinh học, di động van tim sinh học Các yếu tố chưa chứng minh làm tăng khả mắc huyết khối van tim sinh học gồm: rung nhĩ dai dẳng, rung nhĩ xảy xung quanh thời điểm phẫu thuật, rung nhĩ dai dẳng kèm INR ngưỡng mục tiêu, tiền sử biến cố huyết khối [3] Khi xem xét yếu tố nguy gây mắc huyết khối van tim sinh học bệnh nhân chúng tơi, chúng tơi thấy bệnh nhân có điện tim đồ thể tình trạng rung nhĩ nhanh, điện tim đồ thời điểm khác ghi nhận nhịp xoang bình thường, vậy, bệnh nhân chúng tơi có lẽ có rung nhĩ kịch phát, từ hình thành huyết khối gây huyết khối van tim sinh học Chẩn đoán huyết khối van tim sinh học Siêu âm tim đóng vai trò quan trọng chẩn đoán định hướng điều trị huyết khối van tim nhân tạo Các dấu hiệu nghi ngờ có huyết khối van tim nhân tạo siêu âm tim qua thành ngực bao gồm: thấy dòng chảy bất thường qua van tim, thấy dòng hở trung tâm lớn van, tăng chênh áp qua van, giảm diện tích lỗ van hiệu dụng, giảm số diện tích lỗ van hiệu dụng[2] Đối với van hai nhân tạo, số bán giảm áp lực (PHT: Pressure half-time) ≥ 130 ms gợi ý bệnh nhân bị tắc nghẽn học Đối với van động mạch chủ nhân tạo dấu hiệu chênh áp qua van trung bình > 35 mmHg, vận tốc qua van > 4m/s, số vận tốc Doppler (DVI: Doppler velocity index) < 0,25, diện tích lỗ van hiệu dụng < 0,8 cm2/m2 số diện tích lỗ van hiệu dụng < 0,65 cm2/m2, thời gian gia tốc van > 100ms, đường viền phổ Doppler liên tục van có dạng tròn (rounded contour) dấu hiệu gợi ý cao có tắc nghẽn học[10] Khi nghi ngờ bệnh nhân có huyết khối van tim nhân tạo siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim qua thực quản tiến hành nhằm giúp chẩn đoán xác định định hướng điều trị, dấu hiệu tìm thấy siêu âm tim qua thực quản bao gồm: van tim sinh học dày, di động van tim hạn chế, thấy huyết khối, dấu hiệu gián tiếp dòng hở sinh lý qua van tim nhân tạo, dòng hở trung tâm qua van tim nhân tạo Tuy nhiên hạn chế siêu âm tim qua thực quản khó đánh giá van động mạch chủ so với van hai lá, khó đánh giá mặt thất van hai so với mặt nhĩ [2] Siêu âm tim qua thực quản góp phần phân biệt huyết khối pannus, nghĩ đến pannus có tồn khối có đậm độ âm tương đối cao, kích thước khối thường nhỏ, khác với huyết khối có kích thước thường lớn đậm độ âm thấp [11] Trên siêu âm tim qua thành ngực, bệnh nhân chúng tơi có dấu hiệu nghi ngờ có tắc nghẽn học vị trí van tim sinh học chênh áp tối đa chênh áp trung bình qua van cao, số diện tích lỗ van hiệu dụng thấp, thời gian bán giảm áp lực qua van hai cao với PHT 205 ms Siêu âm tim qua thực quản thấy van hai sinh học hẹp khít nghi ngờ huyết khối có kích thước 13x8 mm bám cánh van Chúng không thấy sùi van tim nội mạc tim siêu âm tim qua thành ngực siêu âm tim qua thực quản Điều trị huyết khối van tim sinh học Một nghiên cứu meta-analysis tiến hành 690 bệnh nhân huyết khối van tim nhân tạo so sánh hiệu phẫu thuật tiêu sợi huyết cho thấy phẫu thuật không tốt tiêu sợi huyết tiêu chí thành cơng, tiêu chí tử vong tiêu chí chảy máu; phẫu thuật tốt tiêu sợi huyết TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 71 CA LÂM SÀNG tiêu chí giảm đột quỵ giảm huyết khối tái phát van tim nhân tạo [12] Vì vậy, Hội Tổ chức quốc tế chưa thống để đưa phác đồ chung xử trí huyết khối van tim nhân tạo Trong Hội bệnh lý van tim (Society for Heart Valve Disease) năm 2005 chủ yếu khuyến cáo tiêu sợi huyết ACCP (American College of Chest Physicians) khuyến cáo nên phẫu thuật cho bệnh nhân có diện tích huyết khối ≥ 0,8 cm2 siêu âm tim qua thực quản (khuyến cáo mức độ 2C)[12] Hội Tim mạch châu Âu ESC (European Society of Cardiology) 2012 khuyến cáo nên phẫu thuật cho bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng không kèm bệnh nặng khác kèm theo (khuyến cáo I, mức độ chứng C), huyết khối lớn (>10mm) không gây tắc nghẽn (khuyến cáo IIa, chứng C) huyết khối tồn dai dẳng dù dùng thuốc chống đông tối ưu [1] Khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2014 nêu rõ nên tiến hành phẫu thuật cấp cứu cho bệnh nhân huyết khối van tim có suy tim NYHA III-IV (Khuyến cáo I), nên phẫu thuật cấp cứu cho bệnh nhân huyết khối lớn ≥ 0,8 cm2 huyết khối di động (khuyến cáo IIa) [4] Bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh suy tim nặng, khó thở NYHA III, phổi có ran ẩm đáy phổi, siêu âm tim qua thực quản thấy huyết khối gây tắc nghẽn học van hai Hồi cứu xét nghiệm cũ bệnh nhân thấy siêu âm tim trước tháng mơ tả tình trạng van tim sinh học bình thường, trường hợp huyết khối gây kẹt cấp tính van hai sinh học Chúng định điều trị nội khoa nội khoa tối ưu chờ phẫu thuật gồm lợi tiểu furosemid đường tiêm tĩnh mạch, truyền Heparin tĩnh mạch tiến hành phẫu thuật cấp cứu theo khuyến cáo ESC 2012 72 ACC/AHA 2014 Kết phẫu thuật cho thấy, bệnh nhân có nhiều huyết khối lớn bám van tim sinh học, bệnh nhân thay van hai sinh học khác, phẫu thuật ổn định bệnh nhân viện sau phẫu thuật ngày thứ chín Do bệnh nhân có tình trạng rung nhĩ thuốc chống đơng đường uống hệ chưa có chứng van tim nhân tạo nên định dùng acenocoumarol lâu dài cho bệnh nhân KẾT LUẬN Huyết khối van tim sinh học biến chứng nặng nề thực gặp lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao bệnh nhân bị huyết khối van tim sinh học xảy thời điểm sau 12 tháng kể từ thời điểm phẫu thuật gặp vòng năm sau phẫu thuật, nên tiến hành làm siêu âm tim thường quy cho bệnh nhân van tim sinh học[13] Các yếu tố nguy dễ mắc huyết khối van tim sinh học bao gồm: rung nhĩ kịch phát, INR đạt ngưỡng yêu cầu bệnh nhân cần dùng thuốc kháng vitamin K, dấu hiệu siêu âm tim như: chênh áp qua van tim sinh học tăng 50% so với thời điểm ban đầu vòng năm kể từ thời điểm phẫu thuật, tăng bề dày van sinh học, di động van tim sinh học Các bệnh nhân nghi ngờ có tắc nghẽn học van tim sinh học cần làm siêu âm tim qua thực quản Điều trị phẫu thuật tiêu sợi huyết phải cân nhắc cá thể bệnh nhân phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, bệnh lý nội khoa kèm theo, kích thước huyết khối siêu âm tim qua thực quản TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 CA LÂM SÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO Vahanian A et al Guidelines on the management of valvular heart disease European Heart Journal 2012; 33, 2451–2496 Roudaut R et al Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnoisis and therapeutic considerations Heart 2007;93:137–142 Egbe AC et al Bioprosthetic Valve Thrombosis Versus Structural Failure JACC 2015, Vol 66, No 21, 2285 – 2294 Nishimura A et al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease JACC 2014, Vol 63, No 22, e57- e185 Butnaru A et al Diagnosis and Treatment of Early Bioprosthetic Malfunctionin the Mitral Valve Position due to Thrombus Formation Am J Cardiol 2013;112:1439 -1444 Parro A et al Bioprosthetic Mitral Valve Thrombosis Importanceof Transesophageal Echocardiography in the Diagnosis and Follow up After Treatment Arquivos Brasilleiros de Cardiologia 2004, Vol 84, No 4, 353 - 359 Chamsi-Pasha M A et al Bioprosthetic Mitral Valve Thrombosis Complicating Antiphospholipid Antibody Syndrome, SuccessfullyTreated with Thrombolysis Echocardiography 2014;31:E278– E281 Kwon J T et al Acute thrombosis of bioprosthetic mitral valve Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:185 Connors C W et al Early Degeneration of a BioprostheticMitral Valve Complicated by a LargeLeft Atrial Thrombus Vascular Anesthesia 2011, 15(3), 112–114 10 Salomon J et al Mechanical valve obstruction: Review of diagnostic andtreatment strategies World J Cardiol 2015, 26; 7(12): 875-881 11 Tanis W et al Differentiation of thrombus from pannus as the cause of acquiredmechanical prosthetic heartvalveobstruction bynon-invasive imaging: a reviewof the literature European Heart Journal Cardiovascular Imaging (2014) 15, 119–129 12 Karthikeyan G et al Urgent surgery compared with fibrinolytic therapy for the treatment of left-sided prostheticheart valve thrombosis: a systematic review andmeta-analysis of observational studies European Heart Journal 2013, 34, 1557–1566 13 Egbe A C et al Bioprosthetic valve thrombosis: What we know and what we need to know The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2016 Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.04.049 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 73 ... kèm aspirin Hình Huyết khối van hai sinh học bệnh nhân nữ 61 tuổi Huyết khối bám nhiều ba van hai sinh học BÀN LUẬN Tỷ lệ thời điểm mắc huyết khối van tim sinh học Huyết khối van tim nhân tạo... hưởng tới tính mạng người bệnh, tỷ lệ gặp huyết khối van tim nhân tạo (cả học sinh học) khoảng 0,3 -1,3 %/năm, huyết khối van tim học hay gặp huyết khối van tim sinh học, huyết khối van tim bên... gặp huyết khối van 70 tim bên trái, huyết khối van hai hay gặp huyết khối van động mạch chủ huyết khối không gây kẹt van thường gặp huyết khối gây kẹt van [2] Hầu hết y văn giới mô tả tỷ lệ huyết