Bài viết Đặc điểm và kết quả điều trị huyết khối xoang tĩnh mạch não ở trẻ em khảo sát các đặc điểm huyết khối xoang tĩnh mạch não và hiệu quả điều trị trên bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
KỶ YẾU CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI XOANG TĨNH MẠCH NÃO Ở TRẺ EM Lương Thị Xuân Khánh1, Nguyễn Minh Tuấn1 TÓM TẮT 42 Đặt vấn đề: Bệnh lý liên quan đến huyết khối trẻ em ngày ghi nhận phổ biến Huyết khối xoang tĩnh mạch não nhóm bệnh lý có biểu lâm sàng nguy hiểm, đe dọa tính mạng để lại di chứng thần kinh lâu dài khơng điều trị thích hợp Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm huyết khối xoang tĩnh mạch não hiệu điều trị bệnh nhi Bệnh viện Nhi Đồng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hàng loạt trường hợp bệnh nhi có huyết khối xoang tĩnh mạch não ghi nhận xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Kết quả: Có 21 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn điều trị với thuốc kháng đông 66,7% trường hợp bệnh lý nền, đa số trường hợp mắc huyết khối lần Triệu chứng phổ biến nhức đầu co giật 47,6% khơng có tình trạng nhiễm trùng kèm Xét nghiệm tầm sốt tình trạng tăng đơng ghi nhận có trường hợp giảm protein C, trường hợp giảm antithrombin III trường hợp có kháng đơng lupus Khơng có ghi nhận trường hợp tử vong tỉ lệ biến chứng dùng thuốc kháng đông mức thấp, chủ yếu xuất huyết vết chích Bệnh viện Nhi Đồng Chịu trách nhiệm chính: Lương Thị Xuân Khánh SĐT: 0903.888.576 Email: xuankhanhluong@hotmail.com Ngày nhận bài: 01/8/2022 Ngày phản biện khoa học: 01/8/2022 Ngày duyệt bài: 07/10/2022 354 Enoxaparin thuốc kháng đơng sử dụng (90,5%) 19,1% bệnh nhi dùng thuốc dạng tiêm, không chuyển sang dạng thuốc uống Tất trường hợp xuất viện tái khám để điều chỉnh liều thuốc kháng đông theo dõi bệnh lý Kết luận: HKXTMN có biểu khơng đặc trưng đa dạng, bị che lấp bệnh lý cấp tính khác Việc điều trị huyết khối loại thuốc kháng đông mang lại hiệu tốt an toàn cho bệnh nhi Từ khóa: Huyết khối xoang tĩnh mạch não, bệnh nhi SUMMARY CEREBRAL VENOUS SINUS THROMBOSIS IN CHILDREN: A CASE SERIES Background: The incidence of venous thrombosis in children is now widely recognized For patients with cerebral venous sinus thrombosis (CVST), the clinical manifestations can be life-threatening and cause long-term neurological deficits if treatments are not promptly conducted Objectives: To evaluate characteristics of clinical manifestations, laboratory results and treatment of pediatric patients with CVST in Children’s Hospital, Hochiminh City Methods: Case series of pediatric patients with CVST detected by diagnostic imaging tests Results: 21 patients were enrolled and treated with anticoagulants 66,7% of them had no accompanying diseases Most of them contracted with thrombosis for the first time TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Headache and seizures were the most common symptoms 47,6% of cases did not suffer from infections The evaluation of hypercoagulable states revealed that case with low protein C level, cases with low antithrombine III levels and cases with positive lupus anticoagulant No death was found The complication rate of coagulation treatment was very low, predominantly as injection site bleeding Enoxaparin was mainly administered (90,5%) 19,1% patients were prescribed with only the injection form of coagulants, without switching to the oral form All discharged patients had to revisit the hospital for coagulant adjustments and follow-up Conclusions: Cerebral venous sinus thrombosis in children had various clinical manifestations, that could be dissembled by other acute conditions The anticoagulant therapy for such cases was efficacious and safe Keywords: cerebral venous sinus thrombosis, children, pediatrics I ĐẶT VẤN ĐỀ Tần suất huyết khối tĩnh mạch trẻ thấp so với người lớn nhóm bệnh lý ngày nhận biết nhiều rộng rãi hơn(1) Tần suất mắc huyết khối xoang tĩnh mạch não (HKXTMN) ước tính khoảng 0,67 100.000 trẻ năm, có nhiều trường hợp bị bỏ sót chẩn đốn(2) Các triệu chứng dấu hiệu lâm sàng đe dọa tính mạng biểu khơng chun biệt nên việc chẩn đốn bị chậm trễ hay bỏ sót Hiện nay, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu bệnh nhi mắc huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt HKXTMN Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu “Đặc điểm kết điều trị huyết khối xoang tĩnh mạch não trẻ em” nhằm khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhi mắc HKXTMN với hi vọng cung cấp thơng tin hữu ích cho q trình chẩn đốn điều trị đối tượng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Thời gian địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 1/2019 đến 12/2000 Đối tượng nghiên cứu: tất bệnh nhi điều trị bệnh viện Nhi Đồng giai đoạn có chẩn đốn HKXTMN thỏa tiêu chuẩn sau: ✓ Kết hình ảnh học ghi nhận có diện cục huyết khối cấp tính hay nhiều vị trí xoang tĩnh mạch não siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ ✓ Khơng dùng thuốc kháng đông trước nhập viện ✓ Bệnh nhân từ tháng tuổi trở lên Định nghĩa biến số chính: i/ Tình trạng nhiễm trùng: xác định có yếu tố sau: kết cấy máu, đàm, dịch não tủy xác định tác nhân; hình ảnh học ghi nhận có hình ảnh viêm phổi, ruột, tụy, xương chũm…; vùng sưng nóng đỏ đau ii/ Kết MRI kích thước huyết khối tuần so sánh với thời điểm chẩn đoán huyết khối, kết tuần so sánh với tuần Các bước tiến hành: Từ liệu kết Siêu âm, cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp điện toán (CT scan) với từ khóa “Huyết khối” lọc kết có ghi nhận HKXTMN Từ xác định hồ sơ bệnh án cần tham khảo 355 KỶ YẾU CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Phương pháp thu thập xử lý số liệu: Thu thập liệu nghiên cứu theo bảng câu hỏi tự soạn dựa ghi nhận diễn tiến, kết xét nghiệm hồ sơ bệnh án Số liệu nghiên cứu mã hóa, xử lý phân tích với phần mềm IBM SPSS Biến số định tính trình bày dạng tỷ lệ %, biến số định lượng trình bày dạng: số trung vị, khoảng tứ phân vị Kết trình bày dạng bảng Y đức: Nghiên cứu chấp thuận Hội Đồng Y Đức - Bệnh Viện Nhi Đồng theo định số 595/GCNBVNĐ1 ngày 24/12/2020 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận có 21 bệnh nhân có thỏa tiêu chuẩn Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: Bảng 1: Đặc điểm chung Tần số (n=21) Tỷ lệ (%) Nam 15 71,4 Giới tính Nữ 28,6 Khơng 20 95,2 Tiền huyết khối Có 4,8 Không 14 66,7 Lupus 9,5 Bệnh lý Hội chứng thận hư 14,3 Tim bẩm sinh 9,5 Trung vị (khoảng tứ phân vị) Tuổi (tháng) 53,7 (7-93) Cân nặng (kg) 19,4 (6,5-29,5) Nghiên cứu ghi nhận bệnh nhi nam (71,4%) chiếm tỉ lê cao bệnh nhi nữ Hơn 90% trường hợp khơng có tiền huyết khối Gần 70% bệnh nhi khơng có bệnh lý Độ tuổi trung bình bệnh nhi nghiên cứu 53,7 tháng Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mẫu nghiên cứu Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Tần số Tỉ lệ (%) Nhức đầu 15/21 71,4 Co giật 11/21 52,4 Triệu chứng lâm sàng Nơn ói 3/21 14,3 Ngủ gà 2/21 9,5 Sốt 11/21 52,4 Dấu hiệu lâm sàng Dấu thần kinh khu trú 5/21 23,8 Tăng huyết áp 3/21 9,5 Khơng 10/21 47,6 Tình trạng nhiễm trùng Viêm màng não 6/21 28,6 356 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Viêm tai - viêm tai xương chũm Nhiễm trùng huyết Tần số Tỉ lệ (%) 3/21 14,3 2/21 9,5 Trung vị - Khoảng tứ phân vị Thời điểm chẩn đoán HKTM từ nhập viện (ngày) 2,7 (1-7) Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhức đầu (71,4%) co giật (52,4%) Hơn 50% bệnh nhi có triệu chứng sốt tương ứng với tình trạng nhiễm trùng xác định sau viêm màng não, viêm tai xương chũm, nhiễm trùng huyết Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp có chấn thương, phẫu thuật vùng đầu Thời gian bệnh nhi chẩn đoán HKXTMN sớm, trung bình ngày đầu nhập viện Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng (giá trị bình thường) Tần số Tỉ lệ (%) Thiếu máu (10-12 g/dl) 4/21 19,0 Tăng tiểu cầu (150.000 - 300.000/μL) 2/21 9,5 Tăng fibrinogen (1,7 - g/dl) 2/21 9,5 Tăng D-dimer (2.15) 0/19 Tăng homocysteine (4-12 μmol/L) 0/19 Hiện diện kháng đông lupus 3/5 60 Tăng Cardiolipin IgG (>12 GPL/mL) 0/5 Kết hình ảnh học (CT scan/MRI não) Huyết khối xoang tĩnh mạch não 15/21 71,4 Huyết khối nhiều xoang tĩnh mạch não 6/21 28,6 Có kèm hình ảnh nhồi máu não 2/21 9,5 Có kèm hình ảnh xuất huyết não 4/21 19,0 Trong nghiên cứu chúng tơi, ghi nhận có 19% trường hợp có tình trạng thiếu máu nhập viện, chủ yếu thiếu máu thiếu sắt dinh dưỡng Chỉ số D-dimer tăng tất trường hợp Khảo sát bệnh lý tăng đơng, ghi nhận có trường hợp giảm protein C, trường hợp giảm antithrombin III, có trường hợp có bệnh lý hội chứng thận hư Ngồi ra, có trường hợp có diện kháng đơng lupus Về kết hình ảnh học ghi nhận, chủ yếu huyết khối xoang tĩnh mạch (71,4%) Ngồi cịn ghi nhận hình ảnh nhồi máu não (9,5%) xuất huyết não kèm theo (19%) Đặc điểm kết điều trị 357 KỶ YẾU CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU Bảng 4: Đặc điểm điều trị Tần số (n=21) Tỉ lệ (%) Thuốc kháng đông điều trị ban đầu Enoxaparin 19 90,5 Heparin 9,5 Chuyển đổi thuốc kháng đông Không 19,1 - Enoxaparin > thuốc uống 15 71,4 - Heparin > thuốc uống 9,5 Biến chứng Không 19 90,5 Xuất huyết tạng 0 Xuất huyết vết chích 9,5 Giảm tiểu cầu 0 Các đặc điểm thời gian Trung vị (khoảng tứ phân vị) Thời gian sử dụng kháng đông dạng tiêm (ngày) 19 (11 - 25) Thời gian sử dụng thuốc kháng đông uống (ngày) 12 (6 - 18) Thời gian nằm viện (ngày) 34 (25 - 49) Ghi nhận 90% trường hợp HKXTMN sử dụng kháng đông khởi đầu Enoxaparin gần 80% bệnh nhi chuyển sang thuốc kháng đơng đường uống sau Trong q trình sử dụng thuốc, có 2/21 trường hợp có xuất huyết vết chích Thời gian điều trị kháng đơng trung bình 19 ngày dạng thuốc tiêm 12 ngày dạng thuốc uống Bảng 5: Hiệu điều trị theo thời gian Lâm sàng Tuần (n=21) Tuần (n=21) Tuần (n=19) Tuần (n=15) Các triệu chứng Không giảm (23,8) (0) 0 Tăng (4,8) (0) 0 Giảm 15 (71,4) 17 (81,0) 10 (52,6) (13,3) Hết triệu chứng (0) (19,0) (47,3) 13 (86,7) D-dimer (mg/l) 1,5 (0,8 - 4,2) 1.1 (0.4 - 1.6) 0,4 (0,2-1,1) 0,3 (0,2 – 0,7) CRP 32 (8,8 – 57,4) 27,3 (4,9 – 29,3) 19,4 (4,7-22,2) 0,8 (0,5 – 2,1) Chụp cộng hưởng từ (MRI) Tuần (n=3) Tuần (n=15) Kích thước huyết khối Không thay đổi (33,3) (6,7) Giảm (33,3) 11 (73,3) Tăng (33,3) (0) Khơng cịn huyết khối (20 ) Nhìn chung triệu chứng lâm sàng thuyên giảm qua tuần Đến tuần 4, 90% bệnh nhi khơng cịn triệu chứng Chỉ số D-dimer CRP giảm dần giá trị bình thường Kết chụp MRI ghi nhận huyết khối giảm kích thước vào tuần thứ 358 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Bảng 6: Kết điều trị Đặc điểm Tần số (n) Tỉ lệ (%) Kết điều trị (n=67) Sống 21 100 Tử vong 0 Tình trạng xuất viện Khơng có di chứng thần kinh 20 95,2 Có di chứng thần kinh 4,8 Tái khám sau xuất viện 21 100 Trong nghiên cứu không ghi nhận trường hợp tử vong Chỉ có trường hợp có di chứng thần kinh (động kinh cục cần dùng thuốc để kiểm soát) xuất viện Tất bệnh nhân tái khám sau xuất viện để theo dõi bệnh lý điều chỉnh liều lượng thuốc kháng đông IV BÀN LUẬN Đặc điểm chung Trong nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ bệnh nhi nam (71,4%) cao so với bệnh nhi nữ Kết tương tự với nghiên cứu Sébire cộng sự(3) Theo y văn ghi nhận HKXTMN có khuynh hướng xảy nhiều trẻ nam hay nam giới, mặc khơng có khác biệt có ý nghĩa tiên lượng tuổi tác so sánh với giới tính Giả thuyết đưa vai trò bảo vệ estrogen, nhiên cần thêm nghiên cứu để khảo sát vấn đề này(4) Độ tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi 53,7 tháng, có 1/21 trường hợp mắc huyết khối tĩnh mạch trước Ngồi có 30% trường hợp có bệnh lý kèm lupus, hội chứng thận hư, tim bẩm sinh - nhóm bệnh lý có khả gây huyết khối ghi nhận nhiều y văn(5) Vì vậy, nhóm bệnh cần phải đặc biệt lưu ý tầm soát huyết khối sớm để điều trị kịp thời, cải thiện kết cục cho bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng lâm sàng phổ biến nhức đầu co giật kèm theo dấu hiệu sốt (52,4%) Đây khơng phải triệu chứng chuyên biệt gợi ý tình trạng huyết khối não, bị che lấp nhóm bệnh lý cấp tính viêm màng não, viêm não…Do đó, việc chẩn đốn thách thức bị bỏ sót Các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng HKXTMN đa dạng, phụ thuộc vào tuổi tác, bệnh lý cấp tính hay mãn tính vị trí mạch máu bị ảnh hưởng(6) Ngoài ra, dấu hiệu thần kinh khu trú mắt lé ngoài, lé trong, yếu chi bên…hay tăng huyết áp ghi nhận nghiên cứu này, gợi ý tình trạng có tổn thương hệ thần kinh trung ương cần khảo sát thêm Nhiễm trùng nghiên cứu bao gồm sốt 380C kèm theo biểu gợi ý 359 KỶ YẾU CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU quan bị ảnh hưởng và/hoặc kết cấy máu dương tính Hơn 50%% bệnh nhi ghi nhận có nhiễm trùng thời điểm nhập viện Theo Branchford.B(7) tình trạng nhiễm trùng hệ thống yếu tố nguy độc lập huyết khối tĩnh mạch Đặc biệt trường hợp nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ viêm màng não, viêm xoang, viêm tai xương chũm… HKXTMN thường xuất kèm theo Vì cần kiểm sốt tốt nhanh tình trạng nhiễm trùng để tạo điều kiện cho việc điều trị huyết khối hiệu Đối với xét nghiệm cận lâm sàng, chúng tơi ghi nhận có gần 20% trường hợp có tình trạng thiếu máu (Hb2 mg/dL độ nhạy giảm cịn 77% tăng độ chuyên biệt lên 71% Các xét nghiệm tầm sốt tình trạng tăng đơng bẩm sinh thực bao gồm định lượng Protein S, Protein C, antithrombine III, yếu tố V Leiden, Homocysteine định chọn lọc số đối tượng tùy thuộc vào nhận định bác sĩ lâm sàng Chúng tơi ghi nhận có trường hợp giảm protein C, trường hợp giảm antithrombin III - có trường hợp có bệnh lý hội chứng thận hư, điều ghi nhận y văn(9) Đối với trường hợp lại, cần phải lượng giá lại giá trị trình theo dõi điều trị để xác định cụ thể ý nghĩa giá trị bất thường (3,6) định liệu trình điều trị phù hợp Mặt khác, diện kháng đông lupus ghi nhận khoảng 3/5 trường hợp có làm xét nghiệm này, chủ yếu bệnh nhi lupus hội chứng thận hư Do đó, đối tượng bệnh nhi có bệnh lý đặc biệt cần tầm soát huyết khối kháng đơng lupus để có điều chỉnh thích hợp chiến lược điều trị Một điểm hạn chế nghiên cứu khảo sát yếu tố tăng đông chưa tiến hành xét nghiệm định lượng yếu tố VIII, yếu tố XII, plasminogen việc định xét nghiệm chưa phổ biến rộng rãi trường hợp có huyết khối Xét nghiệm hình ảnh học CT scan MRI não ghi nhận huyết khối chủ yếu xuất xoang tĩnh mạch, số trường hợp có hình ảnh nhồi máu hay xuất huyết kèm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 520 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Những trường hợp cần phải có điều trị hỗ trợ kèm theo chống phù não với điều trị thuốc kháng đông, điều trị bệnh lý Đặc điểm kết điều trị Về điều trị, đa số (90%) trường hợp sử dụng enoxaparin, số dùng heparin, với thời gian trung bình 19 ngày Theo hướng dẫn Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ, sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (như enoxaparin) chất đối kháng vitamin K bệnh nhi có huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng(10) Trong thực tế lâm sàng, việc sử dụng enoxaparin mang lại thuận tiện cho việc điều trị so với Heparin chuẩn lấy máu làm xét nghiệm theo dõi nhiều lần bệnh nhi khó luồn kim lấy máu Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có 19,1% trường hợp sử dụng enoxaprin kéo dài, khơng chuyển sang thuốc uống Đó trường hợp trẻ nhỏ, tuổi việc chỉnh liều thuốc uống gặp nhiều khó khăn khơng hiệu Tỉ lệ biến chứng nghiên cứu thấp (2/21 trường hợp), xuất huyết vết chích Khơng ghi nhận có trường hợp tử vong Do đó, chúng tơi nhận thấy enoxaparin chọn lựa điều trị tương đối an tồn dành cho bệnh nhi có huyết khối HKXTMN Một điểm hạn chế nghiên cứu chưa ghi nhận kết antiXa sử dụng hiệu chỉnh liều enxoaparin xét nghiệm chưa triển khai thời điểm tiến hành nghiên cứu Đối với hiệu điều trị, ghi nhận triệu chứng lâm sàng HKXTMN thuyên giảm tuần đầu điều trị gần 70% trường hợp Đến tuần thứ 3, điều trị tỉ lệ bệnh nhi khơng cịn triệu chứng tăng dần từ 47,3% lên 86,7% Điều cho thấy bệnh nhi có HKXTMN đáp ứng tốt với điều trị thuốc kháng đông Đối với số D-dimer, giá trị giảm dần theo thời gian Chỉ số D-dimer mức bình thường (