Nhận xét quy trình chăm sóc và kết quả sau mổ lấy huyết tắc ở bệnh nhân tắc động mạch chi dưới cấp tính tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Việt Đức.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét quy trình chăm sóc kết lấy huyết tắc (embolectomy) điều trị tắc động mạch chi cấp tính Đồn Quốc Hưng*, Ngơ Gia Mạnh** Trường Đại học Y Hà Nội*, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tắc động mạch chi cấp tính cấp cứu nội - ngoại khoa thường gặp lâm sàng Hiện việc điều trị chăm sóc bệnh nhân sau mổ tắc động mạch chi cấp tính nhiều khó khăn Mục tiêu: Nhận xét quy trình chăm sóc kết sau mổ lấy huyết tắc bệnh nhân tắc động mạch chi cấp tính Khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Việt Đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 59 bệnh nhân tắc động mạch chi cấp tính mổ lấy huyết tắc/mổ lấy huyết tắc kết hợp mở cân cẳng chân từ 1/2014-12/2015 Kết quả: Tuổi trung bình 63,5±12,6 (38 nam, 21 nữ) Lấy huyết tắc kết hợp mở cân cẳng chân BN 59 BN (100%) sử dụng kháng sinh Heparin tĩnh mạch sau mổ, 55 bệnh nhân (93,2%) đáp ứng thuốc giảm đau Perfalgan 48 bệnh nhân (81,4%) thay băng băng thấm dịch Nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi nguy khơng hồi phục có tỷ lệ cắt cụt chi hai cao nhóm vào viện với tình trạng thiếu máu chi hồi phục 62,8% bệnh nhân đạt kết tốt sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 10,1± 6,4 ngày (1 ngày-30 ngày) Kết luận: Phần lớn bệnh nhân đáp ứng với giảm đau Perfalgan Thay băng hàng ngày với BN có mở cân băng thấm dịch Nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi nguy khơng hồi phục có thời gian nằm viện dài hơn, có tỷ lệ cắt cụt hai cao nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi hồi phục Từ khóa: Tắc động mạch chi cấp tính ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch chi cấp tính tượng tắc đột ngột nhiều nhánh động mạch cấp máu cho chi gây nên tình trạng thiếu máu cấp đòi hỏi điều trị nội - ngoại khoa cấp cứu Đây bệnh lý thường gặp lâm sàng Theo Dormandy tỷ lệ tắc động mạch chi cấp tính dân số 14 100.000 dân, chiếm 10%-16% bệnh lý mạch máu [1] Việc điều trị chăm sóc bệnh nhân sau mổ tốt giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện cho bệnh nhân Hiện nay, việc điều trị chăm sóc bệnh nhân sau mổ tắc động mạch chi cấp tính nhiều khó khăn Để điều trị tồn diện cho bệnh nhân tốt hơn, tiến hành nghiên cứu nhằm rút nhận xét quy trình chăm sóc kết sau mổ lấy huyết khối gây tắc động mạch chi cấp tính Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2015 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 33 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất bệnh nhân tắc động mạch chi cấp tính điều trị mổ lấy huyết khối mổ lấy huyết khối kết hợp mở cân cẳng chân Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2015 Loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân tắc mạch chi chấn thương, vết thương, trường hợp tắc mạch chi bệnh lý vào viện với dấu hiệu thiếu máu không hồi phục buộc phải cắt cụt chi đầu, trường hợp kèm theo phẫu thuật bắc cầu hay ghép mạch nhân tạo hay tự thân Các trường hợp tắc mạch bệnh lý chi bị loại Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất Cỡ mẫu: Thuận tiện Thu thập số liệu: Sử dụng số liệu hồi cứu Tiêu chuẩn đánh giá Tình trạng thiếu máu chi vào viện kết phẫu thuật Bảng Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng thiếu máu chi theo Rutherford 2010 [2] Tình trạng thiếu máu Cảm giác Vận động Hồi phục (Sống được) Bình thường Nguy khơng hồi phục Khơng hồi phục Doppler Động mạch Tĩnh mạch Bình thường Rõ Rõ Đau nghỉ Vừa phải Không rõ Rõ Mất cảm giác Mất vận động Mất Mất Bảng Tiêu chuẩn đánh giá kết sau mổ lâm sàng theo Đặng Hanh Sơn [3] Tốt Chi hồi phục hoàn toàn Hết hồn tồn triệu chứng trước mổ Khơng tốt Giữ chi triệu chứng Phải cắt cụt phần chi giảm bớt bệnh nhân tử vong hay nặng Xử lý số liệu Bằng thuật toán thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ Từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2015 có 59 bệnh nhân tắc động mạch chi cấp tính đạt tiêu chuẩn lựa chọn vào đối tượng nghiên cứu, với đặc điểm sau: Đặc điểm chung bệnh nhân vào viện - Tuổi trung bình 63,5±12,6 (từ 36 đến 86) Chủ yếu thuộc nhóm tuổi > 60 tuổi (57,6%) - Giới: Nam: 38 (64,4%) Nữ: 21 (35,6%) 34 Tồi - Tình trạng thiếu máu chi lúc vào viện: thiếu máu hồi phục: 29 bệnh nhân (49,2%) Thiếu máu nguy không hồi phục: 30 bệnh nhân (50,8%) - Phẫu thuật lấy huyết tắc đơn 50 BN, lấy huyết tắc kết hợp mở cân cẳng chân BN Quy trình chăm sóc sau mổ - 59 BN (100%) sử dụng kháng sinh Heparin tĩnh mạch sau mổ - Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ: 55 bệnh nhân (93,2%) đáp ứng với Perfalgan, bệnh nhân (6,8%) đáp ứng dùng Morphin - Thay băng sau mổ: bệnh nhân (15,2%) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết biến chứng sau mổ - Sau mổ có 37 bệnh nhân (62,8%) đạt kết tốt, 11 bệnh nhân (18,6%) có kết khơng tốt, 11 bệnh nhân (18,6%) có kết xấu thay băng hàng ngày (là trường hợp mở cân cẳng chân phối hợp), 48 bệnh nhân (81,4%) thay băng băng vết mổ thấm dịch, bệnh nhân (3,4%) không thay băng Bảng Biến chứng sau mổ (N= 59) Thiếu máu chi hồi phục Nguy không hồi phục Chung N % N % N % Tắc lại động mạch chi 13,8 23,3 11 18,6 Cắt cụt chi hai 0 26,7 13,6 Chảy máu vết mổ 3,4 3,3 3,4 Nhiễm khuẩn bệnh viện 0 6,7 3,4 Nhiễm trùng vết mổ 0 3,3 1,7 Tử vong nặng 3,4 6,7 5,1 Thời gian nằm viện sau mổ Bảng Thời gian nằm viện thời gian thiếu máu chi (N= 59) Thời gian nằm viện (ngày) Thiếu máu hồi phục Nguy không hồi phục Chung 8,1±5,9 12,1±6,3 10,1±6,4 BÀN LUẬN Dịch tễ học Tuổi trung bình nghiên cứu cao Đặng Hanh Sơn năm 2001 (tuổi trung bình 56,8) [3] Tuổi trung bình bệnh nhân tắc động mạch chi cấp tính có xu hướng tăng lên tuổi thọ trung bình người dân tăng lên, tỷ lệ bệnh tim thấp giảm Giới: Tỷ lệ bệnh nhân nam gặp nhiều bệnh nhân nữ, tương tự với kết Đặng Hanh Sơn (nam 59,1%, nữ 40,9%) [3] Quy trình chăm sóc sau mổ Tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Việt Đức việc chăm sóc sau mổ bệnh nhân bị phẫu thuật lấy huyết tắc (Embolectomy), tái lập tuần hoàn mạch chi thường tuân theo phác đồ định, bao gồm: - Sử dụng kháng sinh Heparin: áp dụng cho 100% BN nghiên cứu, tất trường hợp phải mổ cấp cứu, nguy nhiễm trùng cao, đặc biệt với trường hợp có mở cân cẳng chân phối hợp Dù nguyên nhân tắc mạch (tại tim, mạch máu, bệnh chuyển hóa…) việc sử dụng Heparin liều 50-150 UI/kg cần thiết nhằm hạn chế huyết tắc tái phát, nhiên BN buộc phải mở cân cẳng chân cần thận trọng làm thao tác mở cân kỹ thuật, cầm máu kỹ vết mổ (nhất tĩnh mạch nông) tránh nguy chảy máu sau mổ dùng Heparin TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 35 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG - Kiểm soát đau sau mổ: Phần lớn bệnh nhân sau mổ đáp ứng với giảm đau Perfalgan (93,2%) Điều cho thấy việc kiểm soát đau cho bệnh nhân sau mổ tắc động mạch chi cấp tính khơng q khó khăn Song song với việc kiểm sốt đau tốt cần ý đến tình trạng tưới máu chi đau tăng biểu tắc động mạch lại - Chăm sóc vết mổ: Việc thay băng, chăm sóc vết mổ có vai trò quan trọng giúp phòng nhiễm khuẩn vết mổ Với bệnh nhân có mở cân cẳng chân cần ý giữ độ ẩm thích hợp cho vết mổ phòng nước cho bệnh nhân lượng dịch qua vết mở cân nhiều Sau mổ phần lớn bệnh nhân thay băng băng thấm dịch với 48 bệnh nhân (81,4%), khơng có trường hợp nhiễm trùng chỗ mở cân Có bệnh nhân khơng thay băng bệnh nhân sau mổ ngày chuyển tuyến điều trị tiếp, bệnh nhân lại tử vong sau mổ ngày bệnh nội khoa phối hợp Kết cho thấy việc chăm sóc sau mổ lấy huyết tắc mạch máu Khoa Tim mạch Bệnh viện Việt Đức bản, tuân thủ theo phác đồ đặt có kết chấp nhận Kết biến chứng sau mổ (bảng 3) Tỷ lệ cắt cụt hai nghiên cứu 13,6% cao nghiên cứu Đặng Hanh Sơn (3,3%) [3], tương tự với tác giả khác giới (Whithman 12,4%, Eliason 12,7 %) [4],[5] Nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi nguy khơng hồi phục có tỷ lệ cắt cụt chi hai cao nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi sống Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 Sau mổ có 37 bệnh nhân (62,8 %) có kết tốt sau mổ Tỷ lệ cao nghiên cứu Đặng Hanh Sơn năm 2001 (27,3%) [3] Tất trường hợp mở cân cẳng chân khơng có biến chứng nhiễm trùng chỗ Điều lý giải tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm cao hơn, 36 kỹ thuật mổ hoàn thiện hơn, trang thiết bị y tế, điều kiện chăm sóc sau mổ tốt Tỷ lệ tử vong, nặng nghiên cứu 5,1% tương tự nghiên cứu Đặng Hanh Sơn (4,5%) [3], thấp so với tác giả khác giới (Whithman 12,4%, Eliason 9%) [4],[5] Sự khác biệt tác giả giới có thời gian theo dõi bệnh nhân dài Trong nghiên cứu có bệnh nhân nặng về, nhiên bệnh diễn biến nặng bệnh lý kết hợp bệnh nhân biến chứng sau mổ Trong bệnh nhân, có bệnh nhân xuất nhồi máu não diện rộng, bệnh nhân xuất suy tim cấp/viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van hai lá, bệnh nhân xuất ngừng tuần hoàn ngày thứ sau mổ Các tác giả giới nhận thấy sau mổ bệnh nhân tử vong, nặng bệnh lý kết hợp biến chứng sau mổ lấy huyết khối Thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng chi nguy khơng hồi phục lớn nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng chi sống (12 ± 6,3 ngày so với 8,1 ± 5,9 ngày) Điều lần khẳng định vai trò việc chẩn đốn, vận chuyển xử trí sớm trường hợp tắc mạch cấp tính chi, làm giảm thiểu nguy cắt cụt chi rút ngắn thời gian nằm viện, chi phí điều trị KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy huyết tắc/và phối hợp mở cân cẳng chân điều trị thiếu máu cấp tính chi Bệnh viện Việt Đức cấp cứu ngoại khoa thường gặp Sau mổ lấy huyết tắc gây tắc động mạch chi cấp tính phần lớn bệnh nhân đáp ứng với thuốc giảm đau bậc Perfalgan (93,2%), bệnh nhân thay băng băng thấm dịch (81,4%) 62,8% bệnh nhân đạt kết tốt sau mổ Tắc động mạch lại, cắt cụt chi hai biến chứng thường gặp sau mổ tắc động mạch chi cấp tính Sau mổ TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG bệnh nhân tử vong, nặng bệnh lý kết hợp khơng phải biến chứng sau mổ Nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi nguy khơng hồi phục có tỷ lệ cắt cụt cao hơn, thời gian nằm viện dài nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng thiếu máu chi sống RÉSUMÉ Introduction: L’ischémie des membres inférieurs est une urgence médico-chirurgicale fréquente Le traitement et le soin post-opératoire pour les patients ayant l’ischémie aiguë des membres inférieurs posent beaucoup de problèmes Objectif: Observer et évaluer les processus des soins post-opératoire aux patients ayant l’ischémie aiguë des membres inférieurs au service de chirurgie cardio-thoracique au CHU Viet Duc Matériel et méthode: Il s’agit d’une étude rétrospective et d’une description transversale La recherche est menée sur un échantillon de 59 patients ayant des ischémies aiguës des membres inférieurs Ces patients ont été opérés par la thrombectomie ou la thrombectomie combinée avec la fasciotomie de la jambe de / 2014 12 / 2015 Résultats: L'âge moyen etait de 63,5 ± 12,6 (38 hommes, 21 femmes), patients ayant d’embolectomy plus fasciotomie 100% des patients ont eu d’antibiotic et Héparine par voie intra veineuse Il y a eu 55 patients (93,2%) qui répondent Perfalgan Les bandages sont changéschez 48 patients (81,4%) aprốs une soigntement de plaie Les patients au stade menaỗant ont eu plus de risque d'amputation secondaire que ceux au stade viable 62,8% des patients etaient en bon état après l’opération La durée moyenne d'hospitalisation etait de 10,1 ± 6,4 jours (1 jour-30 jours) Conclusion: La majorité des patients répondent Perfalgan Les patients sont changés bandages quand ils absorbent fluide Les patients au stade menaỗant ont de risques d'amputation secondaire et plus de temps d'hospitalisation que ceux au stade viable Mots clés: L’ischémie aiguë des membres inférieurs TÀI LIỆU THAM KHẢO Dormandy J, Vig S (1999) Acute limb ischemia Semin Vasc Surg, 12(2), 148-153 Jack L.C, Johnston K.W (2010) Acute Ischemia: Evaluation and Decision Making, Rutherford’s vascular Surgery, 7, Saunders, 2389-2411 Đặng Hanh Sơn (2001) Chẩn đốn thái độ xử trí nghẽn động mạch ngoại vi cấp tính, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Withman B, Foy C (2004) For the Thrombolysis Study Group National audit of thrombolysis for acute leg ischemia (NATALI): Clinical factors asociated with early outcome J Vasc Surg, 39, 1018-1025 Eliason J.L, Proctor M.C et al (2003) A national and single institutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia Ann Surg, 238, 382-390 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 37 ... SÀNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất bệnh nhân tắc động mạch chi cấp tính điều trị mổ lấy huyết khối mổ lấy huyết khối kết hợp mở cân cẳng chân Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực... nguy cắt cụt chi rút ngắn thời gian nằm viện, chi phí điều trị KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy huyết tắc /và phối hợp mở cân cẳng chân điều trị thiếu máu cấp tính chi Bệnh viện Việt Đức cấp cứu ngoại... mổ tắc động mạch chi cấp tính khơng q khó khăn Song song với việc kiểm sốt đau tốt cần ý đến tình trạng tưới máu chi đau tăng biểu tắc động mạch lại - Chăm sóc vết mổ: Việc thay băng, chăm sóc