Ứng dụng hệ thống định vị 3 chiều trong điều trị một số trường hợp đặc biệt có cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất

Chúng tôi nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị 3 chiều trong điều trị một số trường hợp đặc biệt có cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất.

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Ứng dụng hệ thống định vị chiều điều trị số trường hợp đặc biệt có tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất Phạm Như Hùng*, Trịnh Đình Hồng**, Nguyễn Quang Tuấn* Bệnh viện Tim Hà Nội*, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa** TĨM TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu: Chúng tơi nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị chiều điều trị số trường hợp đặc biệt có tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất Phương pháp kết quả: 25 bệnh nhân tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất với tuổi trung bình 40 ± 19 triệt đốt sóng có tần số radio dựa hệ thống định vị chiều Trong nhóm bệnh nhân có 20% bệnh nhân thất bại phương pháp thông thường, 8% đường phụ gần His, 16% trẻ em, 12% có bệnh tim cấu trúc, 12% bệnh nhân có đường phụ, 12 bệnh nhân có rung nhĩ Chúng đốt thành công với tỷ lệ 85,7% Chúng không ghi nhận trường hợp có biến chứng Kết luận: Hệ thống định vị chiều giúp đỡ cải thiện tỷ lệ thành công bệnh nhân tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất số trường hợp đặc biệt Từ khóa: Cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất; Hệ thống định vị chiều Rối loạn nhịp tim vấn đề thường gặp bệnh nội khoa nói chung bệnh lý tim mạch nói riêng Rối loạn nhịp tim nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện gây tử vong hàng đầu bệnh lý tim mạch Theo nghiên cứu dịch tễ học Mashfield Epidemiologic Study Area Mỹ tỷ lệ Tim nhanh 2,25/1000 dân, tỷ lệ mắc 35/100 000 Như có 89.000 ca mắc năm, số người mắc bệnh 570.000 chiếm tỷ lệ 2-3% dân số Trong tim nhanh thất tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất chiếm nhiều khoảng 40-50%các tim nhanh[1] Điều trị sóng có tần số radio phát triển 20 năm qua giúp triệt bỏ hoàn toàn tim nhanh [2] Tại Việt Nam, nghiên cứu tim nhanh nhĩ thất nghiên cứu đầy đủ [3] Tuy nhiên, từ trước đến nghiên cứu tiến hành triệt đốt tim nhanh nước ta dựa hệ thống lập đồ thông thường (conventional mapping)[4] Mặc dù có kết TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 51 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG thành công cao, việc lập đồ hệ thống thông thường có hạn chế Những năm gần đây, phát triển hệ thống định vị chiều cho phép giảm thời gian chiếu tia, số lợi điểm khác Tại Việt Nam, ứng dụng hệ thống định vị chiều vài trung tâm điện sinh lý lớn [5] Kinh nghiệm sử dụng hệ thống ỏi Hệ thống sử dụng để điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ [5] Đến thời điểm này, chưa thấy nghiên cứu sử dụng hệ thống chiều để điều trị tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất nước ta Chính vậy, tiến hành nghiên cứu “ứng dụng hệ thống định vị chiều điều trị số trường hợp đặc biệt có tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất” nhằm mục đích đánh giá hệ thống số trường hợp đặc biệt tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Từ tháng 12/2015 đến tháng 9/2016, 25 bệnh nhân có tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất thăm dò điện sinh lý triệt bỏ sóng có tần số radio có sử dụng hệ thống định vị chiều Bệnh viện Tim Hà Nội (21 bệnh nhân) Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch mai (4 bệnh nhân) Tất bệnh nhân đốt dừng thuốc chống loạn nhịp ngày Bệnh nhân dùng amiodarone dừng thuốc trước tháng Bệnh nhân định đốt sóng có tần số radio dựa tiêu chuẩn theo Hướng dẫn Hội Tim mạch học Hoa Kỳ năm 2015 [6] Phương pháp nghiên cứu Mô tả, cắt ngang Phương tiện Hệ thống chụp mạch DSA hãng Toshiba Hệ thống thăm dò điện sinh lý EP hãng St 52 Jude Medical Hệ thống lập đồ chiều Ensite Velocity Hãng St Jude Medical Hệ thống máy đốt IBI-1500 T11 hãng St Jude Medical Quy trình thăm dò điện sinh lý đốt sóng có tần số radio Tất bệnh nhân đặt catheter 10 cực vào xoang vành qua đường đòn bên trái Các điện cực thất phải nhĩ phải His đặt theo tiêu chuẩn qua đường tĩnh mạch đùi phải Các thơng số thăm dò điện sinh lý lấy theo protocol Dựa điện cực ngoại vị điện cực xoang vành vè hệ thống Ensite Velocity dựng hình lại hình ảnh buồng tim Điện cực đốt đưa qua đường tĩnh mạch đùi phải đường phụ xác định bên phải đường động mạch đùi phải đường phụ xác định bên trái Các bệnh lý đặc biệt Trong nghiên cứu đốt tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất bao gồm: (1) bệnh nhân thất bại đốt phương pháp thơng thường, (2) bệnh nhân có đường phụ gần His, (3) trẻ em, (4) có bệnh tim cấu trúc, (5) có nhiều đường phụ, (6) có rung nhĩ Các số liệu thu thập Tỷ lệ thành công, tỷ lệ thất bại phương pháp Thời gian thủ thuật, số lần chiếu tia, thời gian phóng tia Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu nhập xử lý theo thuật toán thống kê máy tính với trợ giúp phần mềm SPSS for Windows version 17.0 (SPSS Inc South Wacker Drive, Chicago, IL) Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đảm bảo đầy đủ nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu giải thích rõ ràng ưu nhược điểm phương pháp Bệnh nhân tham gia nghiên cứu hồn tồn tự nguyện Các thơng tin liên quan đến người tham gia nghiên cứu bảo mật TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG KẾT QUẢ Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu trình bày bảng Tuổi nhóm nghiên cứu chúng tơi lớn 74 tuổi trẻ 11 tuổi Trong nhóm bệnh nhân trẻ tuổi chúng tơi có bệnh nhân tuổi 16 tuổi Bảng Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trung bình ± độ lệch chuẩn Tỷ lệ % Tuổi (năm) Giới (nam) 40 ± 19 68% Tần số tim (chu kỳ/phút) 74,2 ± 13,7 Tần số tim nhanh (chu kỳ/phút) 156,6 ± 22,3 Đường kính thất trái 44,4 ± 6,9 Phân số tống máu thất trái 62,1 ± 10,1 Bảng Phân bố đường phụ theo vị trí vòng van nhĩ thất Phân bố đường dẫn truyền Bên phải (n) Thành tự SV S B T S G T 2 Bảng Một số bệnh lý đặc biệt kèm theo Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) 4 (14,3%) Tổng số (n) Thành tự Vùng vách (32,1%) Bảng trình bày bệnh lý đặc biệt nghiên cứu có tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất Bên trái (n) S B T 28 15 (53,6%) Trong 25 bệnh nhân đốt chúng tơi, chúng tơi có bệnh nhân khơng triệt đốt thành cơng Trong đó, bệnh nhân đốt phương pháp thông thường thất bại, ca đường phụ nằm gần His dừng lại không đốt Tỷ lệ đường dẫn truyền triệt đốt thành cơng trình bày bảng Trong số bệnh nhân đốt có bệnh nhân đường phụ nằm trước vách triệt đốt thành công Bảng Tỷ lệ đường dẫn truyền bất thường triệt đốt thành công Thất bại phương pháp thông thường bệnh nhân (20%) Đường phụ gần His bệnh nhân (8%) Trẻ em bệnh nhân (16%) Có bệnh tim cấu trúc bệnh nhân (12%) Có đường phụ bệnh nhân (12%) Có rung nhĩ bệnh nhân (12%) Trong 25 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân có đường phụ Phân bố đường phụ tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất trình bày bảng Bên phải Bên trái Chung Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ 10/13 76,9% 14/15 93,3% 24/28 85,7% Các thơng số liên quan đến thủ thuật trình bày bảng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 53 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Các thơng số liên quan đến thủ thuật Trung bình ± độ lệch chuẩn Thời gian làm thủ thuật (phút) 66,8 ± 30,8 Thời gian chiếu tia (giây) 111 ± 46 Số lần triệt đốt (lần) 11,5 ± 9,3 Thời gian triệt đốt (giây) 262 ± 178 Năng lượng đốt (W) 31 ± 8,0 Nhiệt độ theo dõi đốt (0C) 54,4 ± 8,2 Điện trở đốt (Ω) 101,8 ± 9,6 BÀN LUẬN Các nghiên cứu cho thấy việc chiếu tia X-quang gây tác hại trực tiếp lên bác sĩ [7] Việc hạn chế chiếu tia phương pháp lập đồ chiều mang lại nhiều lợi ích cho bác sĩ bệnh nhân [8-10] Tuy nhiên, giá thành có tăng lên so với phương pháp thông thường nên tiến hành số lượng bệnh nhân hạn chế với định tập trung như: Khi thất bại với phương pháp thông thường Trong nghiên cứu có trường hợp điều trị thất bại triệt đốt phương pháp thông thường Chúng tiến hành triệt đốt lại định vị hệ thống chiều Trong số bệnh nhân triệt đốt lại có trường hợp thành cơng có trường hợp đường dẫn truyền phụ bên phải, trường hợp đường dẫn truyền phụ bên trái, trường hợp có tim nhanh nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (hình1) 54 Bệnh nhân có vị trí đốt bên trái đường chậm Hai trường hợp thất bại có đường phụ bên phải nghi ngờ đường phụ nằm ngoại mạc Một số tác giả khuyến cáo nên dùng lập đồ chiều cho trường hợp đường phụ bên phải có nhĩ trái lớn 47 mm [11] Hình Dựng hình chiều triệt đốt ẩn thành trước bên bên trái đường chậm Trên trẻ em Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân < 16 tuổi, nhỏ 11 tuổi Một số nghiên cứu việc sử dụng hệ thống định vị chiều hỗ trợ cho việc triệt đốt đường phụ tăng tỷ lệ thành công trẻ em lên tới 97 % so với phương pháp thông thường 91 % khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [12] Đường dẫn truyền bất thường gần His Trong nghiên cứu triệt đốt thành công trường hợp đường phụ gần bó His cách bó His 1cm (hình đo chiều, chiếu Xquang tăng sáng gần His) trường hợp thất bại không dám tiến hành triệt đốt đường phụ nằm gần His Một số tác giả cho với đường phụ khó vùng vách trước vách nên dùng hệ thống định vị chiều [13] TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Hình Dựng hình chiều đánh dấu vị trí bó His triệt đốt thành công trước vách bên phải gần bó His Các bệnh lý kèm Trong nghiên cứu chúng tơi có ca Ebstein ca suy tim Việc lập đồ giải phẫu buồng tim đóng vai trò quan trọng bệnh nhân có giải phẫu tim phức tạp Lập đồ xác giúp cho việc triệt đốt thành công trở nên dễ Một số nghiên cứu cho thấy, việc ứng dụng hệ thống lập đồ ba chiều khơng cho phép chẩn đốn xác chế gây rối loạn nhịp mà tăng tỷ lệ triệt đốt thành cơng bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp so với phương pháp thơng thường [14] Có nhiều đường phụ Khi đốt tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất có nhiều đường phụ, việc giảm chiếu tia giúp ích nhiều cho bác sĩ làm can thiệp thời gian kéo dài Hình ảnh chiều, cho xác định xác có phải bệnh nhân có nhiều đường phụ hay không Chúng ta biết khoảng cách đo vị trí đường phụ phải cm xác định có đường phụ thứ Điều hình chiếu thơng thường khó khăn xác Đốt bệnh nhân rung nhĩ Khi đốt chúng tơi có bệnh nhân rung nhĩ triệt đốt thành công Việc dùng hệ thống định vị chiều cho phép dễ dàng đưa vị trí cũ đốt thay đổi sang vị trí khác tránh đốt lại vị trí đốt giúp cho đốt rung nhĩ dễ dàng đạt hiệu KẾT LUẬN Hệ thống định vị chiều giúp đỡ cải thiện tỷ lệ thành cơng bệnh nhân tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất số trường hợp đặc biệt SUMMARY Using D mapping system in some special situations of ablation for atrio-ventricular reentrant tachycardia Ojective: We investigated the using D mapping system for ablation of atrio-ventricular reentrant tachycardia (AVRT) patients in some special situations Method and Results: 25 patients with AVRT, aged 40 ± 19 years old, were underwent the radiofrequency catheter ablation guide by D mapping system The patients group include 20% patients with failed catheter ablation by convention procedures, 8% patients with anterior septal pathway, 16% patients in the children age, 12 % patients with structural heart disease, 12% patients with more than one pathway, 12 % patients with atrial fibrillation Successful rate of all procedures is 85.7% No complications were recorded Conclusion: Using 3D mapping system will help to improve the successful rate for AVRT patients in some special situations Key words: Atrio-ventricular reentrant tachycardia; 3D mapping system TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 55 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO Orejarena L A., Vidaillet H., Jr., DeStefano F et al (1998) Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population , J Am Coll Cardiol; 31(1), 150-7 Svendsen J H., Dagres N., Dobreanu D et al (2013) Current strategy for treatment of patients with Wolff-Parkinson-White syndrome and asymptomatic preexcitation in Europe: European Heart Rhythm Association survey, Europace, 15(5), 750-3 Đồng Trần Văn (2006) Nghiên cứu điện sinh lý tim điều trị hội chứng Wolff –Parkinson - White lượng sóng có tần số Radio, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y Phạm Như Hùng, Trần Văn Đồng, Trần Song Giang (2014) Can thiệp qua đường ống thông rối loạn tim Hội nghị Tim mạch học toàn quốc lần thứ 14 Đà Nẵng tháng 10/2014 Phạm Quốc Khánh, Phạm Trân Linh, Phan Đình Phong, Phạm Như Hùng (2014) Điều trị rung nhĩ lượng có tần số Radio dựa dựng hình CARTO Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2014; 67:52 -58 Page PL, Joglar JA, Caldwell MA et al (2015) 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia JACC;67(13):e27-e115 Perisinakis K, Damilakis J, Theocharopoulos N, et al (2001) Accurate assessment of patient effective radiation dose and associated detriment risk from radiofrequency catheter ablation procedures Circulation; 104:58 – 62 Mah DY, Miyake CY, Walsh SA et al (2014) The use of an integrated electroanatomic mapping system and intracardiac echocardiography to reduce radiation exposure in children and young adults undergoing ablation of supraventricular tachycardia Europace; 16:277-283 Smith Grace, Clark John M (2007) Elimination of Fluoroscopy Use in a Pediatric Electrophysiology Laboratory Utilizing Three-Dimensional Mapping, Pacing and Clinical Electrophysiology, 30(4), 510-518 10 Nishida T, Nakajima T, Kaitani K, et al (2012) Non-contact mapping system accurately localizes right-sided accessory pathways in type B Wolff-Parkinson-White syndrome Europace; 14:752–60 11 Ma Y, Qiu J, Tang A et al (2015) Catheter Ablation of Right Sided Assessory Pathways in Adults using the D mapping system: A Randomized Comparison to the conventional Approach PloS One 2015; 10 (6):e0128760 12 Ceresnak SR, Pass RH et al (2015) The benefits of D mapping systems for ablation of WPW in children J Cardiovasc Electrophysiol; 26: e10-21 13 Raatikainen MP, Pederson AK (2010) Catheter ablation of a difficult accessory pathway guide by 3D electroanatomical mapping Europace 2010; 12 (8): 1200-1201 14 Ueda A., Suman-Horduna I., Mantziari L et al (2013) Contemporary outcomes of supraventricular tachycardia ablation in congenital heart disease: a single-center experience in 116 patients, Circ Arrhythm Electrophysiol; 6(3), 606-13 56 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 78.2017 ... cứu ứng dụng hệ thống định vị chiều điều trị số trường hợp đặc biệt có tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất nhằm mục đích đánh giá hệ thống số trường hợp đặc biệt tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất. .. nghiệm sử dụng hệ thống ỏi Hệ thống sử dụng để điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ [5] Đến thời điểm này, chưa thấy nghiên cứu sử dụng hệ thống chiều để điều trị tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất nước... Trong số bệnh nhân triệt đốt lại có trường hợp thành cơng có trường hợp đường dẫn truyền phụ bên phải, trường hợp đường dẫn truyền phụ bên trái, trường hợp có tim nhanh nhịp nhanh vòng vào lại