tối ưu phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dựa trên pk pd

Điều trị nhiễm trùng bệnh nhân nặng: phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đóng vai trò định Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp làm tăng nguy tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn ổ Mục tiêu điều trị nhiễm trùng nặng gặp khó khăn nhiều gặp VK đa kháng Ảnh hưởng VK đa kháng đến tiên lượng tử vong VAP Tedjia R et al Am J Infect Control 2014; 42: 542-545 Nghiên cứu cắt ngang thu thập liệu 3287 bệnh nhân 15 ICU Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 79,4%, 57,5% nhiễm khuẩn xuất thời gian nằm ICU, 63,5% liên quan đến thủ thuật xâm lấn Căn nguyên chính: A baumanii (24,4%), P aeruginosa (13,8%) K pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng: 89,2%, 55,7% 14,9%) Vi khuẩn kháng thuốc ICU: ví dụ Klebsiella pneumoniae độ nhạy cảm với kháng sinh theo thời gian Phạm Hồng Nhung Báo cáo số liệu năm 2018 Khoa HSTC bệnh viện Bạch mai, tháng 03/2019 Tình hình đề kháng Klebsiella pneumoniae Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai năm 2018 Ths Nguyễn Thị Tuyến, Ths Đỗ Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, SVD5 Trần Nhật Minh NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI ICU Căn nguyên vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh Phân bố MIC meropenem với P aeruginosa phân lập từ 40 bệnh viện Hoa kỳ (n=1044) Phác đồ kháng sinh đòi hỏi phải bao phủ phía breakpoint Eagye KJ et al Clin Ther 2009; 31: 2678-2688 Kháng thuốc: dị đề kháng (P aeruginosa) Kháng thuốc vi khuẩn phát triển biofilm Đề kháng kháng sinh:  Sự nhân lên chậm VK  Đột biến sinh đề kháng môi trường biofilm Mục tiêu điều trị nhiễm trùng nặng: làm khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi mắc phải Sanders CC et al JID 1986; 154: 792-800 Khí dung colistin: nghiên cứu Dược động học • 12 BN VAP • Khí dung đơn liều: 2x106 IU (160 mg of CMS/10 ml NaCl) vòng 30 phút, sau IV: truyền 60 phút x106 IU 50 ml NaCl • Ước tính tác dụng diệt khuẩn CMS khí dung MIU sau MIU IV sau h 16 h so với IV MIU h Boisson M et al Antimicrobiol Agents Chemother 2014; 58: 7331-7339 Khí dung colistin: nghiên cứu lâm sàng • 16 nghiên cứu lâm sàng, mức độ chứng thấp (cohort, case-control, RCT) • Liều dùng khí dung thay đổi • Khơng dùng khí dung đơn độc Crit Care Med 2015; 43: 527-533 Liều khí dung nên bao nhiêu? Nồng độ CMS dịch lót biểu mơ phế nang (mg/L) sau khí dung liều MIU (hình tròn) so với sau khí dung liều 0,5 MIU (hình vng) Bệnh nhân VAP nên khí dung liều MIU liều 0,5 MIU Boisson M et al J Antimicrob Chemother 2017; 72: 26072612 Thể tích khí dung nên bao nhiêu?  Nghiên cứu bắt chéo BN sử dụng colistin khí dung liều MIU pha loãng ml vs 12 ml nước muối sinh lý (thể tích khuyến cáo)  Kích thước hạt tương ứng: 1,4 ± 0,2 vs 0,9 ± 0,2 µm Nồng độ huyết tương nước tiểu khơng khác nhóm  Thời gian khí dung ngắn hơn, colistin bền vững khí dung thể tích ml để pha lỗng Thách thức với khí dung kháng sinh: phân bố vào mơ phổi  Khí dung áp lực nén (jet nebulizer): 15% liều  Khí dung siêu âm (ultrasonic nebulizer): 30-40% liều  Khí dung vibrating mesh nebulizer: 40-60% liều Tương quan đề kháng colistin độ nhạy cảm VK với kháng sinh khác: lựa chọn kháng sinh thay Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh chủng Klebsiella pneumoniae nhạy cảm đề kháng colistin: liệu từ Khoa HSTC bênh viện Bạch mai (tổng kết Ths Đỗ Thị Hồng Gấm, BS Nguyễn Thế Anh, SVD5 Trần Nhật Minh) Chế độ liều giãn cách aminoglycosid Biến thiên nồng độ gentamicin máu dùng chế độ liều truyền thống (2 mg q8h) liều mg q24h  Kháng sinh phụ thuộc nồng độ, có tác dụng hậu kháng sinh  Kháng sinh thân nước, thải trừ chủ yếu qua thận: Vd,  Cl  Hoạt tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ đỉnh  Độc tính thận phu thuộc nồng độ đáy thời gian sử dụng Nguồn: Goodman & Gilman 12th ed 2012 Chế độ liều theo dõi điều trị - Theo dõi chức thận hiệu chỉnh liều kháng sinh aminoglycosid Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014) Principles and practice of Infectious diseases 8th edition Aminoglycosid điều trị KPC: cân nhắc chế độ liều cao Phân bố MIC amikacin chủng Klebsiella pneumoniae phân lập khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai cho thấy cần thiết phải tối ưu liều để tăng hiệu điều trị Quy trình TDM amikacin (BV Bạch mai) Queensland Health (2018), Aminoglycoside Dosing in Adults Stanford Health Care Aminoglycoside Dosing Guideline, 2017 Quy trình TDM amikacin (trình Hội đồng Khoa học, BV Bạch mai): hiệu chỉnh liều theo kết định lượng Chế độ liều thơng thường - Sử dụng tốn đồ Hartford - Kéo dài rút ngắn khoảng cách đưa thuốc tùy theo vị trí tọa độ (nồng độ; thời gian Chế độ liều cao * Hiệu chỉnh liều theo Ctrough (Ctrough mục tiêu < mg/L): - Nếu Ctrough < 2mg/L : giữ nguyên chế độ liều - Nếu Ctrough ≥ 2mg/L, kéo dài khoảng đưa liều thêm 12 giờ, sau đo lại Ctrough Nếu Ctrough ≥ 2, chuyển sang chế độ liều nhiều lần ngày Tham khảo ý kiến dược sĩ * Hiệu chỉnh liều theo Cpeak/MIC (Mục tiêu: Cpeak: 45-60 mg/L Cpeak/MIC : 8-12): - Nếu Cpeak/MIC < 8: tăng 25-30% liều, liều tối đa 30mg/kg (hoặc 3g) - Nếu Cpeak/MIC > 12: giảm 25 – 30% liều, liều tối thiểu 7,5mg/kg Kết luận  Dịch tễ kháng thuốc viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy diễn biến phức tạp Cần có phác đồ kháng sinh phù hợp để điều trị MRSA VK Gram âm đa kháng thuốc  Thay đổi sinh lý bệnh BN nặng ảnh hưởng lớn đến Dược động học kháng sinh, làm giảm hiệu điều trị kháng sinh  Áp dụng PK/PD sử dụng chế độ liều kháng sinh: cân nhắc liều nạp, ưu tiên sử dụng liều cao, chế độ liều truyền liên tục/kéo dài rút ngắn khoảng cách, phối hợp kháng sinh đưa liều để tăng hiệu điều trị ... 2678-2688 Kháng thuốc: dị đề kháng (P aeruginosa) Kháng thuốc vi khuẩn phát triển biofilm Đề kháng kháng sinh:  Sự nhân lên chậm VK  Đột biến sinh đề kháng môi trường biofilm Mục tiêu điều trị nhiễm. .. khuẩn Chế độ liều kháng sinh hợp lý theo Dược động học/Dược lực học (PK/ PD) Phối hợp kháng sinh hợp lý TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA KHÁNG SINH THEO DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/ PD) "HIT HARD & HIT... Thallinger C et al JAC 2008; 61: 173 Điều trị nhiễm trùng VK đa kháng: Tránh thiếu liều đầu kháng sinh Tương tự nguyên tắc điều trị sepsis, thời gian vàng với phác đồ kháng sinh phù hợp (bao gồm chế độ