Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên phúc mạc trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc tình trạng cấp cứu, gặp nhiều đối tượng bệnh nhân khác Viêm phúc mạc thường xâm nhập nhân lên vi khuẩn ổ bụng từ ruột, tạng rỗng vết thương thành bụng Ngày nay, dù có nhiều tiến phẫu thuật hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong biến chứng viêm phúc mạc cao khoảng 6% [44] Viêm phúc mạc tình trạng mủ, hóa chất, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật lây lan vào khoang phúc mạc gây viêm Viêm phúc mạc cấp tính hay mãn tính, thứ phát hay ngun phát, viêm phúc mạc cấp tính viêm phúc mạc thứ phát loại thường gặp [9],[12],[25] Viêm phúc mạc gây rối loạn chỗ từ dẫn tới sốc giảm thể tích, toan chuyển hóa nặng tử vong Theo y văn, nhóm vi khuẩn đường ruột tác nhân thường gặp bệnh lý viêm phúc mạc đóng vai trò quan trọng điều trị viêm phúc mạc, hiểu biết chủng vi khuẩn thường gặp theo nguyên nhân chưa rõ ràng chưa quan tâm mức [11],[26],[35],[42] Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lý viêm phúc mạc đặc biệt lâm sàng điều trị, nhiên cơng trình khảo sát dịch tễ học tác nhân vi sinh học viêm phúc mạc chưa đại diện cho bệnh lý viêm phúc mạc Đặc biệt nhóm bệnh nhân nhi khoa chưa tìm thấy tài liệu nghiên cứu đầy đủ có hệ thống vấn đề Tính kháng thuốc tính phổ biến tượng lây truyền kháng thuốc quần thể vi khuẩn cư trú đường ruột vấn đề thời thầy thuốc nội, ngoại khoa tiêu hóa vi sinh lâm sàng Từ lý trên, thực đề tài: “Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng nguyên phúc mạc trẻ em Bệnh viện nhi Trung Ương” bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 8/2011 đến tháng 7/2012, nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phúc mạc Bệnh viện Nhi Trung ương Phân tích số nguyên nguyên nhân vi khuẩn học bệnh nhân viêm phúc mạc Bệnh viện Nhi Trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU – SINH LÝ PHÚC MẠC 1.1.1 Cấu trúc Phúc mạc hay màng bụng mạc trơn láng che phủ tất thành ổ bụng, bao bọc tạng thuộc hệ tiêu hố (gồm bó mạch thần kinh), che phủ phía trước hay phía tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục Tồn diện tích phúc mạc khoảng 2m2, cấu tạo lớp + Lớp mạc lớp tế bào thượng mơ hình vẩy nằm bề mặt phúc mạc, giúp phúc mạc trơn óng ánh, tiết lớp dịch mỏng làm cho bề mặt phúc mạc trơn, trượt dễ dàng Do lớp thượng mô bị tổn thương tạng dễ bị dính với dính vào thành bụng + Lớp (tấm mạc) lớp mơ sợi liên kết có độ đàn hồi cao, dầy phúc mạc thành mỏng phúc mạc tạng, mạc treo Do khâu nối tạng có phúc mạc che phủ dễ dàng so với tạng phúc mạc Phúc mạc chia ra: - Phúc mạc thành (lá thành): Phần phúc mạc bao phủ tồn thể khoang bụng, phủ lót mặt thành bụng trước, bên, sau, mặt hoành đáy chậu Phúc mạc thành bóc tánh khỏi thành bụng - Phúc mạc tạng (lá tạng): Phần phúc mạc che phủ toàn tạng ổ bụng trừ đoạn cuối trực tràng Nó coi mạc tạng trừ tận vòi trứng - Các nếp phúc mạc: Được tạo nên phát triển quay ống tiêu hóa, nơi liên tiếp thành với tạng tạng với bao gồm: - Mạc treo: Là hai phúc mạc chạy từ thành bụng đến ống tiêu hóa để treo ống tiêu hóa vào thành bụng Tùy đoạn ống tiêu hóa người ta gọi mạc treo dày, mạc treo tá tràng, mạc treo tiểu tràng, mạc treo đại tràng… Các mạc treo có đoạn tự có đoạn dính vào thành bụng Giữa hai mạc treo có nhiều mạch máu ni dưỡng ruột tương ứng - Mạc nối: Là phúc mạc nối tạng với tạng kia, mạc nối nhỏ nối gan với dày, mạc nối tụy-tỳ (nối tụy với lách), mạc nối tỳ-vị (nối dày với lách) - Mạc chằng: Là hai phúc mạc từ thành bụng tới tạng khơng phải ống tiêu hóa Gan có mạc chằng liềm, mạc chằng vành, mạc chằng tam giác, tử cung có mạc chằng rộng - Mạc dính: Chính phần mạc treo dính vào thành bụng mạc dính tá tụy, mạc dính đại tràng Lá thành, tạng, mạc chằng, mạc nối màng bao bọc, qy kín tạo nên khoang gọi khoang phúc mạc Ở nam khoang phúc mạc hồn tồn kín, nữ khoang phúc mạc thơng với bên ngồi lỗ loa vòi trứng Khoang phúc mạc phân chia thành khoang phúc mạc chung hậu cung mạc nối Hậu cung mạc nối sinh từ phần ổ bụng thời kỳ phát triển bào thai tồn mạc treo trung tâm thời kỳ bào thai quay tạng thời kỳ Nó túi nằm ngang, thành trước mặt sau dày, thành sau tụy, thành mạc treo dày, thành mạc treo đại tràng ngang Đáy túi mạc nối tụy tỳ mạc nối tụy tỳ, thành sau khoảng tĩnh mạch chủ dưới, liềm động mạch vành vị động mạch gan Miệng túi khe Winslow qua khe hậu cung mạc nối thông với khoang phúc mạc chung Khoang phúc chung phần lại tất khoang phúc mạc, kéo đại tràng ngang phía trước mạc treo đại tràng ngang chia khoang phúc mạc làm hai tầng, tầng tầng mạc treo đại tràng ngang Tầng có dày, phần khối tá tụy, gan, đường mật, lách Mặt gan có mạc chằng liềm chạy từ trước sau để liên tiếp với mạc chằng vành chia khu gan làm hai khu gan phải khu gan trái Khu gan phải qua rãnh đại tràng phải thông với hố chậu phải Khu gan trái thông với khu quanh lách qua mạc chằng hồnh đại tràng trái thơng với ổ bụng Tầng có rễ mạch treo tiểu tràng từ bờ khoảng liên đốt sống thắt lưng 1-2 tới khớp chậu phải Mạc treo tiểu tràng chia tầng làm khu phải khu trái phân chia không rõ rệt Mạc treo đại tràng chậu hông rộng đậy lên tiểu khung nắp phân cách tạng ổ bụng với tạng tiểu khung [18] - Các cấu trúc khác phúc mạc Túi cùng: chỗ lõm sâu phúc mạc, lách tạng chậu hông; thường chỗ thấp ổ phúc mạc túi bàng quang – tử cung, túi tử cung – trực tràng, túi bàng quang – trực tràng Ngách: chỗ phúc mạc lách tạng hay tạng với thành, chỗ thấp ổ phúc mạc; ngách tá tràng trên, ngách cạnh tá tràng, ngách sau manh tràng… Hố: phúc mạc lót chỗ lõm ổ bụng hố bàng quang, hố bẹn trong, hố bẹn ngoài… Nếp: chỗ phúc mạc lồi lên cấu trúc phúc mạc đội lên nếp rốn trong, nếp rốn ngoài, nếp vị tuỵ… Sự phân chia khoang phúc mạc nhiều khu có ý nghĩa bệnh lý học Khi thể nằm ngửa ảnh hưởng trọng lực hướng dịch vào khoang chậu hông hồnh Điều giúp ta giải thích thường gặp áp xe khu trú hai vị trí [1],[2],[5] 1.1.2 Sự phân bố mạch máu thần kinh phúc mạc Phúc mạc có mạng lưới mạch máu dày đặc thụ cảm thần kinh phong phú Phúc mạc thành chi phối thần kinh thể hướng tâm nhạy cảm, đáp ứng với nhiều kích thích giống da, da có khác biệt vùng khả khu trú đau Phúc mạc thành trước nhạy cảm nhất, phúc mạc chi phối cảm giác sáu dây thần kinh ngực thấp Phúc mạc thành sau phúc mạc chậu hơng nhạy cảm Phúc mạc lót mặt hồnh kích thích vùng ngoại vi nhận thức tiếp cận với thành bụng Ngược lại vùng trung tâm lạ thấy liên quan tới vùng vai nhận định khơng xác trung ương thần kinh Mọi viêm nhiễm cá tạng ổ bụng khích thích phần phúc mạc sát kề bên phúc mạc đáp ứng lại cảm giác đau Khả khu trú kích thích có hại ảnh hưởng tới phúc mạc thành bung trước giúp ta chẩn đoán bệnh lý cấp bụng Tổn thương khu trú hay viêm phúc mạc thành dẫn đến co cứng tự chủ co thắt phản xạ, dấu hiệu rât hữu ích việc xác định diện mức độ tiến triển rối loạn ổ bụng Khác với phúc mạc thành, phúc mạc tạng nhận dây thần kinh hướng tâm tạng chủ yếu đáp ứng với co thắt giãm chướng Mạc treo ruột non đường mật phân bố thần kinh phong phú so với phần phúc mạc tạng lại, điều giải thích cho đáp ứng dội khu trú vùng Đáp ứng phản xạ thể kích thích phúc mạc tạng xảy Nhưng kích thích tối đa gây tăng nhịp tim hạ huyết áp [18] 1.1.3 Sinh lý phúc mạc Phúc mạc màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu - Sự hấp thu phúc mạc: Phúc mạc bề mặt trơn giúp cho tạng ổ bụng di động dễ dàng trung biểu mơ tạo chất lỏng dùng để bôi trơn bề mặt phúc mạc Thông thường, khoang phúc mạc người trưởng thành chứa khoảng 100ml chất lỏng trong, vàng nhạt Số lượng chất lượng chất lỏng thay đổi tuỳ theo tình trạng bệnh lý khác Để làm điều đó, phúc mạc hoạt động màng thẩm tách theo hai hướng qua nước chất hồ tan di chuyển Mỗi di chuyển kiểm soát nồng độ thẩm thấu Khả hấp thu chất phúc mạc sở cho việc cung cấp dịch, chất điện giải máu thí nghiệm lâm sàng Dung dịch nước muối đẳng trương phân phối bên khoang phúc mạc hấp thu với tỉ lệ 30 – 35 ml/h sau giai đoạn cân ban đầu Tuy nhiên, dùng chất lỏng ưu trương lượng nước lớn (trên 300 – 500 ml/h) thấm từ mạch máu sang khoang bụng, gây hạ huyết áp sốc Những nghiên cứu người động vật chứng minh máu khoang phúc mạc hấp thu với tốc độ chậm cuối khoảng 70% vào mạch máu Sự hấp thu xảy chủ yếu qua lỗ mạch bạch huyết mặt hoành Những hồng cầu có thời gian tồn bình thường vòng tuần hồn Khơng khí loại khí hấp thu tương tự Lượng khơng khí vào khoang phúc mạc lúc mổ giảm dần đến ngày - Sự xuất: Phúc mạc có khả xuất nước, điện giải, protein từ huyết tương vào xoang phúc mạc, hậu là: Thẩm phân phúc mạc làm protein, có nhiều làm giảm protein máu; số chất màu kháng sinh vào xoang phúc mạc Trong việc trao đổi chất phúc mạc có vai trò áp lực thẩm thấu, áp lực keo, áp lực thủy tĩnh khuếch tán chất Dung tích khoang phúc mạc lớn: bơm vào khoang phúc mạc từ - lít dịch mà khơng tạo cảm giác khó chịu Khi phúc mạc bị viêm tiết nhiều dịch (khi phúc mạc dầy lên 1mm, ứ đọng lại khoảng 1,8 lít) Do vậy, nước viêm phúc mạc tương đương với diện tích 80%) [5],[6],[7],[15] - Mạc nối lớn: Có vai trò đặc biệt phong phú mặt tế bào nhờ di động dễ dàng có hệ thống mạch máu phong phú nên mạc nối lớn có chức thực bào tích cực, nhờ di động mạc nối lớn mà dịch ổ bụng phân bố khu vực khác theo luồng ổ phúc mạc Mạc nối lớn có khả che phủ vùng bị viêm chảy dịch, chảy máu, bịt lỗ thủng đường tiêu hóa khơng cho dịch tiêu hóa tràn lan tự ổ bụng Vấn đề gây dính phúc mạc có nhiều lợi ích có nhiều tác hại, gây dính biện pháp để chống nhiễm khuẩn lan rộng, mảng dính lúc đầu cản trở nhu động ruột sau tạo thành dây chằng quai ruột hay mạc nối lớn với quai ruột, thành bụng vết mổ Đây nguyên nhân tắc ruột sau [18] 1.2 VIÊM PHÚC MẠC VÀ PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC 1.2.1 Định nghĩa viêm phúc mạc Viêm phúc mạc tình trạng viêm khoang bụng, vi khuẩn hóa chất, tiên phát hay thứ phát, diễn biến cấp tính hay mạn tính, tổn thương lan tỏa khắp ổ bụng hay khu trú vùng [2] 1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc Phần lớn nhiễm trùng ổ bụng phức tạp phải điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc áp xe ổ bụng Viêm phúc mạc chia thành ba nhóm: nguyên phát (primaty) thứ phát (secondary) nhóm thứ (tertiary) Viêm phúc mạc nguyên phát nhiễm khuẩn loại vi khuẩn mà tồn đường tiêu hố khơng bị tổn thương Hay gặp viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thường thấy bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối có dịch cổ chướng Trước viêm phúc mạc nguyên phát streptococcal pneumococcal thường gặp, nhiên gặp nguyên nhân Viêm phúc mạc gặp bệnh nhân sử dụng catherter phúc mạc ví dụ catherter lọc màng bụng, loại viêm phúc mạc đựoc xem viêm phúc mạc nguyên phát mơ tả nhóm riêng Viêm màng bụng nguyên phát viêm màng bụng catherter thường loại vi khuẩn điều trị nội khoa Viêm phúc mạc thứ phát hậu rò rỉ lỗ thủng đường tiêu hố, thể phổ biến nhiễm trùng ổ bụng phức tạp, phải phẫu thuật Viêm phúc mạc nguyên nhân thứ ba có khái niệm Đơn giản viêm nhiễm lan toả sau kiểm soát viêm phúc mạc thứ phát thất bại Tuy nhiên thường phát bệnh nhân có vài lần kiển soát nhiễm trùng ổ bụng thất bại trước [24],[28],[46] Nhiều bệnh nhân loại bị suy giảm miễn dịch tình trạng nhiễm trùng tiếp diễn tình trạng bênh truớc 10 Bảng 1.1 Một số nguyên nhân viêm phúc mạc I) Viêm phúc mạc nguyên A)Viêm phúc mạc tự phát trẻ em phát B)Viêm phúc mạc có dịch cổ trướng: xơ gan, hội chứng thận hư C)Viêm phúc mạc lao, u hạt II)Viêm phúc mạc thứ A)Viêm phúc mạc thủng đường tiêu hóa cấp phát 1.Thủng dày, ruột 2.Thiếu máu cục đường tiêu hóa Viêm phúc mạc chậu 4.Viêm tụy hoại tử 5.Các dạng khác B)Viêm phúc mạc biến chứng hậu phẫu 1.Dò miệng nối 2.Tai biến phẫu thuật C)Viêm phúc mạc sau chấn thương 1.Sau chấn thương bụng kín 2.Sau chấn thương bụng hở III)Viêm phúc mạc nhóm Viêm phúc mạc phát sinh 48 sau lần thứ điều trị dường thành công viêm phúc mạc vi khuẩn nguyên phát hay thứ phát 1.2.2.1 Viêm phúc mạc nguyên phát Viêm phúc mạc nguyên phát viêm phúc mạc xuất cách tự nhiên hệ nhiễm trùng khu trú Nó thường thấy bệnh nhân xơ gan, viêm phúc mạc xảy vi khuẩn từ lòng ruột xâm nhập vào khoang phúc mạc, bệnh nhân xơ gan phát triển vi khuẩn lòng ruột tăng đồng thời có giảm khả kháng khuẩn dịch cổ trướng [16],[31],[37],[61] 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 12065996 Nguyễn Hoàng Q Nam 2305410 Đinh Đức M Nam 10957323 Trần Nguyên Kh Nam 11300664 Lưu Trung Đ Nam 11301548 Bùi Ngọc Q Nam 11301646 Lưu Nhân C Nam 11313373 Trần Thu H Nữ 11313375 Hà Văn C Nam 11528799 Đinh Quốc A Nam 5074907 Vũ Đức M Nam 6050970 Đỗ Ánh V Nữ 9003666 Trần Thu H Nữ 9044990 Ngô Vĩnh Th Nam 11178154 Tô Bảo Ch Nam 11179677 Nguyễn Ngọc Thủy T 11199813 Nguyễn Quốc V Nữ Nam 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 11204578 Lê Thành Tr Nam 11211423 Nguyễn Đức V Nam 11220645 Nguyễn Kiều Tr Nữ 11224591 Đặng Thị Phương A Nữ 11236070 Lê Thị Ngọc H Nữ 11236416 Trần Bảo Ng Nam 11561022 Nguyễn Thành L Nam 5107030 Lê Thu H Nữ 6097390 Nguyễn Phương Th Nữ 6300259 Nguyễn Tiễn Tr Nam 8196138 Nguyễn Tiến C Nam 11038500 Trần Duy M Nam 11225995 Nguyễn Mạnh T Nam 11231683 Trịnh Hải U Nữ 11237687 Vũ Hoàng L Nam 11240815 Lưu Thị Thu H Nữ 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 11243869 Hoàng Lê Thùy L Nữ 11245116 Phạm Hùng A Nam 11248428 Lê Trung H Nam 11252432 Nguyễn Kiều A Nữ 11260602 Đỗ Thị Trà M Nữ 4413492 Nguyễn Danh Th Nam 7049685 Đào Anh Đ Nam 11031785 Đỗ Văn Ph Nam 11285259 Hoàng Thị L Nữ 11285879 Vũ Minh Gi Nam 11292550 Lê Thị Hà L Nữ 11293897 Nguyễn Trọng V Nam 11296137 Hoàng Xuân B Nam 11203938 Nguyễn Văn D Nam 11227461 Phạm Đức M Nam 11229733 Trần Thị Thu B Nữ 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 11235520 Phùng Đức D Nam 11237695 Nguyễn Thị Ngọc L 11354260 Trần Vũ Ngọc M Nam 11437883 Ngô Quang Đ Nam 11976887 Nguyễn Thị Ph Nữ 12006585 Nguyễn Trường Gi 12654979 Đặng Thị Hải Y 12784555 Đào Quốc V Nam 11192736 Lê Ngọc M Nam 11195512 Nguyễn Đình Ph Nam 11300584 Ngơ Bá N Nam 11186870 Bùi Đức T Nam 11293629 Phan Thị Bé G 12066453 Lê Trung Th Nam 12084785 Nguyễn Cửu L Nan 12112937 Hoàng Ngọc Kh Nam Nữ Nam Nữ Nữ 410 411 412 12113506 Phạm Huy H Nam 12658881 Nguyễn Linh T Nữ 12986548 Nguyễn Đặng Gia H Nữ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TRN QUNH HNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và CĂN NGUYÊN VIÊM PHúC MạC TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa Mó s: 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS LÊ THANH HẢI HÀ NỘI - 2012 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU – SINH LÝ PHÚC MẠC 1.1.1 Cấu trúc 1.1.2 Sự phân bố mạch máu thần kinh phúc mạc .6 1.1.3 Sinh lý phúc mạc 1.2 VIÊM PHÚC MẠC VÀ PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC .8 1.2.1 Định nghĩa viêm phúc mạc 1.2.2 Phân loại viêm phúc mạc 1.2.3 Viêm phúc mạc sơ sinh .17 1.3 VI KHUẨN TRONG VIÊM PHÚC MẠC 19 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VIÊM PHÚC MẠC .25 1.4.1 Triệu chứng 25 1.4.2 Triệu chứng thực thể 26 1.4.3 Triệu chứng toàn thân .30 1.5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG .30 1.5.1 Triệu chứng X quang 30 1.5.2 Siêu âm ổ bụng 31 1.5.3 Xét nghiệm máu .33 Chương 34 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 36 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU: 38 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI: .38 Chương 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 DỊCH TỄ HỌC 39 3.1.1 Tuổi 39 3.1.2 Giới 39 3.1.3 Địa phương .40 3.1.4 Tháng nhập viện .41 3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 42 3.2.1 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 42 3.2.2 Sử dụng kháng sinh trước nhập viện 42 3.2.3 Thời gian từ có triệu chứng tới lúc nhập viện 43 3.2.4 Triệu chứng đau bụng .43 3.2.5 Triệu chứng nôn 44 3.2.6 Biểu phân 44 3.2.7 Tinh thần 45 3.2.8 Nhiệt độ 45 3.2.9 Chướng bụng 45 3.2.10 Triệu chứng thực thể bụng 46 3.2.11 Xử trí ban đầu 47 3.3 CẬN LÂM SÀNG 47 3.3.1 Công thức máu 47 3.3.2 CRP 47 3.3.3 Nồng độ ure creatinin máu 48 3.3.4 Điện giải đồ 49 3.3.5 Protein albumin 50 3.3.6 Men gan 51 3.3.7 Xquang .51 3.3.8 Siêu âm .51 3.3.9 Dịch màng bụng .52 3.4 CĂN NGUYÊN .53 3.4.1 Nguyên nhân viêm phúc mạc 53 3.4.2 Nguyên nhân viêm phúc mạc nhóm tuổi sơ sinh 53 3.4.3 Kết nuôi cấy dịch màng bụng 54 3.4.4 Sự kết hợp vi khuẩn lần cấy dịch ổ bụng 55 3.4.5 Căn nguyên vi khuẩn 55 3.4.6 Tỉ lệ kháng kháng sinh loại vi khuẩn 56 3.4.7 E.coli 57 3.4.8 P.aeruginosa 58 Chương 59 BÀN LUẬN 59 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 59 4.1.1 Tuổi 59 4.1.2 Giới tính 59 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 60 4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện 60 4.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 60 4.2.1 Tiền sử bệnh nhân 60 4.2.2.Thời gian bị bệnh trước nhập viện 62 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng 62 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 65 4.3.1 Đặc điểm bạch cầu 65 4.3.2 Đặc điểm CPR 65 4.3.3 Đặc điểm ure creatinin 66 4.4 ĐẶC ĐIỂM CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI TRONG MÁU CỦA BỆNH NHÂN 66 4.4.1.Đặc điểm protein albumin máu 66 4.4.2 Đặc điểm GOT GPT máu 67 4.4.3 Đặc điểm xquang 67 4.4.4 Đặc điểm siêu âm ổ bụng 68 4.4.5 Đặc điểm dịch màng bụng 68 4.5 NGUYÊN NHÂN VIÊM PHÚC MẠC 69 4.6 NGUYÊN NHÂN VIÊM PHÚC MẠC Ở NHÓM TUỔI SƠ SINH .69 4.7 TỈ LỆ CÁC LOẠI VI KHUẨN TRONG NHỮNG LẦN CẤY DỊCH Ổ BỤNG 69 4.8 KẾT QUẢ TỪNG LOẠI VI KHUẨN GÂY VIÊM PHÚC MẠC 71 4.10 MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA E COLI 73 4.11 MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA P.AERUGINOSA .74 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số nguyên nhân viêm phúc mạc 10 Bảng 1.2 Một số nguyên nhân viêm phúc mạc thứ phát 12 Bảng 1.3 Một số tác nhân gây bệnh liên quan với viêm phúc mạc 24 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa tỉnh .40 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện 41 42 42 Bảng 3.3 Triệu chứng đau bụng 43 Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng nôn bệnh nhân 44 Bảng 3.5 Đặc điểm phân bệnh nhân 44 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thân nhiệt 45 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng chướng bụng 46 Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể bụng 46 Bảng 3.9 Phương pháp xử trí nhập viện .47 Bảng 3.10 Đặc điển công thức máu bệnh nhân 47 Bảng 3.11 Đặc điểm CRP máu bệnh nhân 48 Bảng 3.12 Đặc điểm ure creatinin máu 48 Bảng 3.13 Đặc điểm điện giải đồ máu .49 Bảng 3.14 Đặc điểm protein albumin máu 50 Bảng 3.15 Nồng độ GOT GPT máu 51 Bảng 3.16 Hình ảnh phim xquang ổ bụng 51 Bảng 3.17 Hình ảnh siêu âm ổ bụng 51 Bảng 3.18 Kết xét nghiệm dịch màng bụng .52 Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguyên nhân viêm phúc mạc 53 Bảng 3.20 Nguyên nhân viêm phúc mạc nhóm tuổi sơ sinh 54 Bảng 3.21 Kết nuôi cấy dịch màng bụng 54 Bảng 3.22 Đặc điểm kết hợp vi khuẩn lần cấy dịch ổ bụng 55 Bảng 3.23 Phân bố vi khuẩn theo số chủng phân lập .55 Bảng 3.24 Tỉ lệ kháng nhạy loại vi khuấn với kháng sinh .56 Bảng 3.25 Tỉ lệ kháng E coli với loại kháng sinh .57 Bảng 3.26 Tỉ lệ kháng P.aeruginosa với loại kháng sinh 58 Bảng 4.1 So sánh kết kháng KS E coli với tác giả khác .73 Bảng 4.2 So sánh kết kháng KS P.aeruginosa với tác giả khác 74 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử phẫu thuật ổ bụng 42 Biểu đồ 3.4 Tình trạng sử dụng kháng sinh trước nhập viện 42 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian trước nhập viện 43 Biểu đồ 3.6 Biểu tinh thần bệnh nhân 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ vi khuẩn thường trực đường tiêu hóa 21 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân CRP: C-reactive protein KS: Kháng sinh VK: Vi khuẩn VPM: Viêm phúc mạc VPMRT: Viêm phúc mạc ruột thừa VRT: Viêm ruột thừa LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa học hồn tất luận văn nhận bảo tận tình thầy giáo, nhà khoa học, góp ý chân thành đồng nghiệp bạn bè Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, mơn Nhi trường Đại học Y Hà Nội truyền thụ cho nhiều kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi suốt trình học tập, nghiên cứu bảo vệ luận văn Ban Giám Đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa phòng, đặc biệt khoa Ngoại, khoa Cấp cứu phòng xét nghiệm Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, lấy số liệu, thực đề tài Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Thanh Hải người thầy dạy dỗ, truyền đạt cho nhiều kiến thức quý báu, người trực tiếp hướng dẫn đề tài nghiên cứu khoa học cho tơi Cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp quan tâm, chia sẻ, động viên sống trình học tập Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2012 Trần Quỳnh Hưng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng tơi Những số liệu nghiên cứu có thật, kết thu thập nghiên cứu chưa tải tạp chí hay cơng trình khoa học Các báo trích dẫn tài liệu công nhận Hà nội, ngày 26 tháng 11 năm 2012 Học viên TRẦN QUỲNH HƯNG ... tài: Nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng nguyên phúc mạc trẻ em Bệnh viện nhi Trung Ương bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 8/2011 đến tháng 7/2012, nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch. .. điểm dịch tễ học lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phúc mạc Bệnh viện Nhi Trung ương Phân tích số nguyên nguyên nhân vi khuẩn học bệnh nhân viêm phúc mạc Bệnh viện Nhi Trung ương 3 Chương TỔNG... phúc mạc I) Viêm phúc mạc nguyên A)Viêm phúc mạc tự phát trẻ em phát B)Viêm phúc mạc có dịch cổ trướng: xơ gan, hội chứng thận hư C)Viêm phúc mạc lao, u hạt II)Viêm phúc mạc thứ A)Viêm phúc mạc