ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ ARV bậc i TRÊN BỆNH NHÂN HIVAIDS tại BỆNH VIỆN 09 từ THÁNG 062011 đến THÁNG 062014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ trường hợp nhiễm HIV phát vào tháng 6/1981 đến nay, lồi người phải đối phó với 1đại dịch nguy hiểm mà hậu khơng quốc gia, châu lục mà tất nước giới gánh chịu [2],[39] Điều trị nhiễm HIV/AIDS thí nghiệm lần với Azydothimidine (AZT) năm 1985, đến tháng 7/1987 chấp nhận thức thuốc điều trị nhiễm HIV/AIDS Tiếp theo có nhiều loại thuốc kháng Retrovirus (ARV) áp dụng để điều trị HIV/AIDS [3] Năm 1996, Tổ chức y tế giới đưa hướng dẫn liệu pháp điều trị kháng Retrovirus hoạt tính cao (HAART) Tại Việt Nam, năm 1995 bắt đầu điều trị thuốc ARV cho người nhiễm HIV/AIDS Từ năm 1995 dến năm 2003, năm có 50 bệnh nhân tiếp cận Năm 2004, số điều trị 500 bệnh nhân, năm 2005 có 3.000 bệnh nhân điều trị, năm 2007 số điều trị 7.800 bệnh nhân [44] Tại Hà Nội, năm 1996 bắt đầu tiến hành điều trị cho bệnh nhân AIDS thuốc ARV bệnh viện Đống Đa Năm 2006, chương trình điều trị thuốc ARV cộng đồng triển khai quận huyện Hà Nội với tổng số bệnh nhân điều trị 213 người [30] Quá trình điều trị thuốc ARV q trình vừa điều trị, vừa thăm dò Trên giới Việt Nam, lúc đầu điều trị “đơn hoá trị liệu”, thay “đa hoá trị liệu” Điều trị ARV đặc biệt khác với loại điều trị khác, bệnh nhân lựa chọn điều trị phải theo qui trình định Tại Việt Nam, ngày tháng năm 2005, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT việc “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhiễm HIV”[5] Tuân thủ điều trị cấu phần để định lựa chọn bệnh nhân vào điều trị theo dõi kết điều trị sau Trong trình điều trị, phải theo dõi tác dụng phụ, thay thuốc, chuyển phác đồ, thất bại điều trị, phục hồi miễn dịch… Điều trị ARV điều trị suốt đời, để tuân thủ điều trị khó Trong yếu tố tn thủ điều trị có vai trò quan trọng để đảm bảo thành công điều trị, tránh xuất kháng thuốc Nhiều tác giả theo dõi nghiên cứu mặt tích cực hạn chế thuốc ARV, nghiên cứu tuân thủ điều trị ARV Đặc biệt Hà Nội chưa có nghiên cứu tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân AIDS điều trị phòng khám ngoại trú quận, huyện Để tìm hiểu kỹ tuân thủ điều trị uống thuốc ARV cộng đồng người nhiễm HIV/AIDS, sở kết phát đưa khuyến nghị phù hợp nhằm cải thiện công tác điều trị ARV cộng đồng quận, huyện thành phố Hà Nội, tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ngoại trú số yếu tố liên quan quận, huyện thành phố Hà Nội năm 2008”, nhằm mục tiêu sau: Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị ARV người nhiễm HIV/AIDS quận, huyện tham gia dự án Quĩ toàn cầu, thành phố Hà Nội năm 2008 Mô tả số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV ngoại trú người nhiễm HIV/AIDS quận, huyện tham gia dự án Quĩ toàn cầu, thành phố Hà Nội năm 2008 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH NGUYÊN 1.1.1 Đặc điểm Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải người (HIV) Năm 1981 bệnh nhân AIDS mô tả California Năm 1986 Hội nghị định danh Quốc tế đặt tên cho virus virus HIV HIV có đặc điểm chung họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 – 120 nm Genom ARN sợi có Enzym chép ngược (RT: Reverse Transcriptase) HIV HIV gây bệnh người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh dài tiến triển tương đối chậm [39] Hình 1.1 Hình dạng virus HIV [39] 1.1.2 Cấu trúc virus HIV - Lớp vỏ (vỏ peplon): màng lipid kép - Vỏ (vỏ capsid): gồm lớp protein Hình 1.2 Cấu trúc phân tử HIV[8] - Lõi: gồm - Hai phân tử ARN đơn, gen di truyền HIV (genom) - RT: enzym ARN - dependent – ADN polymerase 1.1.3 Sự xâm nhập vào tế bào nhân lên HIV - Sự hấp phụ lên mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ - Sự xâm nhập vào tế bào: giai đoạn gọi " cắm neo hòa màng" - Sự nhân lên tế bào[9], [38] Hình 1.3 - Các giai đoạn nhân lên virus HIV HIV xâm nhập vào tế bào đích HIV dùng men chép ngược để chuyển RNA thành DNA HIV DNA vào nhân tế bào đích tích hợp vào DNA tế bào HIV DNA, sau lệnh chép lại virus Các thành phần virus ghép lại với nhau, tự giải phóng vào tế bào đích khác 1.1.4 Các tế bào HIV xâm nhập hiệu - Các tế bào HIV xâm nhập: Tế bào máu bạch huyết, tế bào não, dày, ruột, da, số tế bào khác - Sự lây truyền HIV:Các tế bào monocyt lyphocyt làm lây truyền HIV thể - Sự tồn HIV dịch thể: + Trong máu: HIV có huyết lymho T Số lượng HIV thay đổi bệnh nhân giai đoạn bệnh + Ngồi máu, HIV phân lập tinh dịch, niêm mạc âm đạo cổ tử cung, sữa, nước bọt, nước mắt, nước tiểu, nước não tủy [6], [39] 1.1.5 Tiến triển tự nhiên phân loại lâm sàng 1.1.5.1 Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS WHO cho người lớn vị thành niên - Lâm sàng giai đoạn I + Khơng có triệu chứng + Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng + Hoạt động mức độ 1: Khơng có triệu chứng, hoạt động bình thường - Lâm sàng giai đoạn II + Sụt cân 10% trọng lượng thể + Biểu nhẹ da niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loét miệng tái diễn, viêm góc miệng + Zona vòng năm gần + Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang vi khuẩn) + Và/hoặc hoạt động mức độ 2: Có biểu triệu chứng hoạt động bình thường - Lâm sàng giai đoạn III + Sút cân 10% trọng lượng thể + Tiêu chảy mạn tính khơng rõ ngun nhân tháng + Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân tháng + Nhiễm nấm Candida miệng + Bạch sản dạng lông miệng + Lao phổi vòng năm gần + Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm mủ) + Và/hoặc hoạt động mức độ 3: Nằm liệt giường 50% số ngày tháng trước - Lâm sàng giai đoạn IV + Hội chứng suy mòn HIV (sụt > 10% trọng lượng thể, cộng với tiêu chảy mạn tính khơng rõ ngun > tháng, mệt mỏi, sốt kéo dài không rõ nguyên > tháng) + Viêm phổi Pneumocystis carinii + Bệnh Toxoplasma não, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển + Bệnh Cryptosporidia có tiêu chảy > tháng + Nhiễm nấm Cryptococcus ngồi phổi, nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản phổi + Bệnh Cytomegalovirus quan khác gan, lách, hạch + Nhiễm virus Herpes simplex da niêm mạc > tháng nội tạng + Bệnh nấm Histoplasma, Penicillium + Nhiễm Mycobacteria khơng phải lao lan tỏa tồn thân + Nhiễm khuẩn huyết Salmonella khơng phải thương hàn + Lao ngồi phổi, U lympho, Sarcoma Kaposi + Bệnh lý não HIV + Và/hoặc hoạt động mức độ 4: Nằm liệt giường 50% số ngày tháng trước đó[6], [7], [9] 1.2 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN THUỐC KHÁNG RETROVIRUS (ARV) VÀ QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 1.2.1 Lịch sử phát triển thuốc kháng Retrovirus (ARV) Tháng năm 1987, thử nghiệm với AZT (Azydothimidine) Năm 1989 người ta đưa hướng dẫn điều trị AZT cho người nhiễm HIV bệnh nhân AIDS sở số lượng tế bào TCD4 người bệnh [52] Đến năm 1996, giới bắt đầu sử dụng phác đồ điều trị phối hợp ba loại thuốc Đến cuối năm 2006, có hợn 30 loại biệt dược đưa vào sử dụng Mốc thời gian thuốc công bố sử dụng: Thuốc ngăn cản thụ thể nucleotide chép ngược (NRTIs): nhóm thuốc ARV thuốc Thuốc Azydothimidine (AZT) năm 1987, Didanosine (ddI) năm 1991, Zalcitabine (ddC) năm 1992, Stavudine (d4T) năm 1994, Lamivudine (3TC) năm 1995, Abacavir (ABC) năm 2000, phối hợp thuốc nhóm ( ABC/3TC/ZDV) năm 2001, Emtricitabine (ETC) năm 2005 Thuốc ngăn cản chép ngược nucleotide (NNRTIs): Nevirapine (NVP) năm 1995, Delvirdine (DLV) Efavirenz (EFV) năm 1997 Thuốc ngăn cản men protease (PIs): nhóm thứ ba Khoảng năm 1996, nhóm thuốc đưa vào sử dụng Thuốc Ritonavir (RTV), Indinavir (IDV, Nelfinavir (NFV) năm 1997, Lopinavir (LPV) năm 2000, năm 2004, 2005 số thuốc khác TDF, ATV, FPV, TPV[6], [7], [52] 1.2.2 Thuốc chống retrovirus (Antiretroviral Agents): 1.2.2.1 Cơ chế tác dụng thuốc: RNA RNA Proteins Men chép ngýợc (NRTIs &NNRTIs) Men ức chế proteaza (PIs) RT RNA RNA DNA RT DNA DNA Provirus Sơ đồ1.1 Cơ chế tác dụng ARV lên virus Thuốc ức chế men chép ngược (NRTIs): Ức chế tổng hợp AND HIV men chép ngược, tác dụng ngăn chặn phát triển HIV Thuốc ức chế men chép ngược không nucleoside (NNRTIs): Thuốc hoạt động cách ngăn cản hoạt động men chép ngược Không giống NRTIs, thuốc NNRTIs chất tương tự thành phần cấu trúc bình thường ADN Thay vào đó, chúng làm rối loạn chức men RT nhiều vị trí Thuốc ức chế men protease (PIs): Thuốc ngăn cản hoạt động số men protease HIV Làm rối loạn khả sản sinh hạt virus trưởng thành sau virus xâm nhiễm tế bào CD4 [6], [7], [11] 1.2.2.2 Các thuốc chống Retrovirus: Bảng 1.1 Các loại thuốc chống Retrovirus Tên chủng loại - Tên thương Hãng mại Thuốc ức chế men chép ngựơc – Nucleoside (NRTIs) Abacavir (ABC) Ziagen Glaxo - Wellcome Combivir Glaxo - Wellcome Zidovudine (AZT)+Lamivudine Triangle - Pharm (3TC) Videx Bristol - Myers - Squibb DAPD Videx - EC Bristol - Myers - Squibb Didanosine (ddI) Coviracil Triangle - Pharm Didanosine EC (ddI - EC) Epivir Glaxo - Wellcome Emtricitabine (ETC) Zerit Bristol - Myers - Squibb Lamivudine (3TC) Gilead Sciences Stavudine (d4T) Glaxo - Wellcome Tenofovir (TNV) Hivid Hoffman - La Roche Trizivir (TZV) Retrovir Glaxo - Wellcome Zalcitabine (ddC) Zidovudine (AZT, ZDV) Ức chế men chép ngược Nucleoside (NNRTIs) Delavirdine (DLV) Rescriptor Pharmacia Upjohn Sustiva DuPont Pharmaceuticals Efavirenz (EFV) Coactinon Triangle Pharm Emivirine (EMV) Viramune Boehringer Ingelheim Nevirapine (NVP) Ức chế Protease (PIs) Amprenavir (AMP) Agenerace Glaxo – welcome Crixivan,AB Merck Co, Inc Indinavir (IDV) T 378/RTV Abbott Labs Lopinavir (LPV) Viracept Agouron - Pharm Nelfinavir (NFV) Norvir Abbott Labs Ritonavir (RTV) Fortovase Hoffman - La Roche Saquinavir (FTV) 1.2.3 Quá trình điều trị thuốc ARV giới Khu vực Cận Sahara Châu Phi tiếp tục phải gánh chịu hậu nặng nề dịch AIDS toàn cầu Hai phần ba (63%) tổng số người lớn trẻ em sống với HIV toàn cầu người sống Cận Sahara Châu Phi mà tâm điểm dịch miền Nam Châu Phi Một phần ba (32%) số người sống với HIV toàn cầu cư dân miền Nam Châu Phi 34% số tử vong AIDS toàn cầu năm 2006 nằm khu vực Tỷ lệ nhiễm HIV quốc gia nhiều nước Cận Sahara Châu Phi xuống chiều hướng chưa đủ lớn đủ mạnh để làm thay đổi tác động toàn cảnh đại dịch khu vực [44] Tại khu vực này, 70% số người nhiễm HIV sống thuốc ARV đáp ứng cho 11% số Khu vực Mỹ La-tinh vùng Caribe: Brazil sản xuất cung cấp thuốc miễn phí đẩy mạnh can thiệp giảm tác hại cách khuyến khích sử dụng BCS [54] Brazil nơi tiến hành cung cấp thuốc ARV cách toàn diện giới có kết tích cực Tỷ lệ tử vong AIDS giảm 50% giai đoạn 1996–2002, số nhập viện liên quan đến AIDS giảm 80% thời kỳ [44] Phần lớn niên nhiễm HIV sống nước Liên Bang Nga Ucraina, hai nước có số người sống với HIV gộp lại chiếm khoảng 90% số người sống với HIV khu vực Đông Âu Trung Á Tại đây, tiếp cận liệu pháp điều trị thuốc ARV tiến triển chậm Tính đến năm 2006, chưa đến 24.000 người điều trị thuốc ARV (khoảng 13% số ước tính 190 000 người cần đến thuốc này) Chương trình điều trị thuốc ARV Guyana tiếp cận với nửa số người cần điều trị thuốc vào thời điểm năm 2006, nguyên nhân làm giảm số tử vong AIDS năm gần 10 Hai khu vực Bắc Mỹ , Tây Trung Âu, việc tiếp cận thuốc điều trị ARV ngày rộng rãi, số người tử vong AIDS năm 2006 ít, 30.000 (24.000–45.000) người Việc cung cấp thuốc ARV làm giảm 80% tỷ lệ tử vong giai đoạn 1990 đến 2003 [6], [44] Hiệu việc điều trị HIV Hoa Kỳ ngày tăng, tỷ lệ người sống thêm năm lâu kể từ chẩn đoán AIDS tăng từ 64% giai đoạn 1993 -1995 lên 85% giai đoạn 1996–2000 [44] Tháng 1/2002 tổng thống Bush cam kết tăng chi tiêu cho phòng chống HIV/AIDS Quĩ Clinton thuyết phục công ty dược giảm giá thuốc ARV xuống 140USD/người/năm 122 nước Tuy nhiên, với mức giá thuốc cao nước nghèo giới Vào tháng 6/2005 có 970.000 người nước phát triển chuyển đổi tiếp cận tới liệu pháp ARV[53] Cung cấp thuốc ARV khu vực Trung Đông Bắc Phi tiến triển chậm, ước tính đến cuối năm 2005 có 4.000 người điều trị Ước tính khoảng 75.000 người khu vực cần đến thuốc ARV [44] 1.2.4 Quá trình điều trị thuốc ARV Châu Á Đông Nam Á Ở Châu Á, dịch AIDS đến muộn cuối năm 80 phát triển nhanh Tính đến tháng 4/1992, số người nhiễm HIV 1.000.000 người Nhưng đến 01/7/1995, số người nhiễm HIV 3.500.000 người [39] Các nước Đơng Nam Á có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, kết hợp mại dâm, tình dục đồng giới nam với việc tiêm chích ma túy khơng an tồn yếu tố nguy lớn nhiễm HIV Đến cuối năm 2005, ước tính có 8,6 triệu [6,0 triệu–13,0 triệu] người sống với HIV Châu Á, bao gồm 960 000 [640 000–2,5 triệu] người nhiễm HIV năm vừa qua Khoảng 630 000 [430 000–900 000] người tử vong nguyên nhân 47 Bảng 3.22 Mối liên quan hỗ trợ cán y tế tuân thủ điều tri(n=163) Phối hợp với CBYT Phối hợp chưa tốt Phối hợp tốt Tổng Chưa tuân thủ điều trị n % 24 46,2 27 24,3 51 31,3 OR = 2,67 95%CI (1,33 – 5,35) Tuân thủ điều trị n % 28 53,8 84 75,7 112 68,7 p < 0,01 Bảng 3.22 cho thấy có mối liên quan phối hợp của cán y tế với việc tuân thủ điều trị thuốc ARV Những người có phối hợp chưa tốt với cán y tế tỷ lệ chưa tuân thủ điều trị cao gấp 2,67 lần so với người có phối hợp tốt với cán y tế (p