KHẢO sát độ TIN cậy của một số CÔNG THỨC ước LƯỢNG TRỌNG LƯỢNG THAI BẰNG SIÊU âm tại KHOA sản BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ước lượng trọng lượng thai trước sinh vấn đề giành nhiều quan tâm nhà sản khoa Từ xưa tới nước vấn đề quan tâm [3], [5], [14], [16], [25], [54] Ước lượng trọng lượng thai giúp bác sỹ đánh giá biểu đồ phát triển thai Nó đặc biệt quan trọng trường hợp thai phát triển tử cung ngược lại thai to Biết biểu đồ phát triển bác sỹ có biện pháp theo dõi sát hơn, tư vấn hợp lý xử trí q trình theo dõi thai Chẩn đốn xác trọng lượng thai giúp đánh giá độ trưởng thành thai định thời điểm đình thai nghén hợp lý Ngoài ra, thực tế hàng ngày quan trọng tiên lượng đẻ Tiên lượng đẻ phụ thuộc nhiều vào trọng lượng thai Tiên lượng trọng lượng thai giúp định phương pháp sinh đẻ thích hợp đẻ đường mổ lấy thai Việc lựa chọn phương pháp sinh đẻ thích hợp giúp cho ngành sản khoa tránh số tai biến đáng tiếc sinh đẻ Chính tầm quan trọng việc ước lượng trọng lượng thai mà trước có đời máy siêu âm phương pháp ước lượng trọng lượng thai qua siêu âm người ta nghĩ nhiều cách ước tính trọng lượng thai Có cách đơn giản thông qua đo chiều cao tử cung vòng bụng [6], [9], [10], [12], [16], [29] Có cách phức tạp phải dựa vào xét nghiệm sinh hóa X quang Tuy qua thực tế cách tính cho sai số lớn ngày áp dụng Từ máy siêu âm ứng dụng rộng rãi y học đặc biệt lĩnh vực sản khoa từ năm 1980 đến có nhiều nghiên cứu cách tính trọng lượng thai siêu âm Kết tìm hàng trăm cơng thức ước lượng trọng lượng thai thông qua siêu âm [3], [5], [14], [16], [19], [25], [54], [72] Rất nhiều số cơng thức cài đặt sẵn dòng máy siêu âm ngày cho người sử dụng tùy chọn Tuy vậy, đa dạng cơng thức ước tính trọng lượng thai lại gây khó khăn cho nhà lâm sàng tự phải lựa chọn cơng thức phù hợp số công thức Thực tế cho thấy việc lựa chọn cơng thức để ước tính trọng lượng thai bệnh viện nước ta mang tính chất ngẫu hứng Tùy thuộc vào ý thích, thói quen bác sỹ Mỗi khoa phòng, bệnh viện, vùng miền có thói quen chọn công thức khác nhau, không dựa khảo sát khoa học Thậm chí bệnh viện, khoa không thống việc chọn công thức Kết trọng lượng ước tính khác nhiều thai phụ, thời điểm Điều gây khơng khó khăn cho bác sỹ lâm sàng Chẩn đoán trọng lượng thai sai khơng ăn khớp lần siêu âm gây hoang mang, lo lắng cho thai phụ Thai phụ bị nhầm tưởng sụt cân hay phát triển kết siêu âm lần sau trọng lượng không tăng giảm lần trước Ngồi vấn đề chủng tộc ảnh hưởng đến việc ước tính trọng lượng thai siêu âm [14], [16], [25], [55] Điều số tác giả đề cập tới Đó lý cho việc đời hàng trăm công thức ước lượng trọng lượng thai siêu âm ngày với mục đích có cơng thức phù hợp cho cộng đồng Do có q nhiều cơng thức, chúng tơi khơng có ý định tìm thêm cơng thức riêng cho Với ý định xác định công thức hàng loạt cơng thức sẵn có xác hơn, phù hợp với trọng lượng thực tế trẻ em Việt Nam hay cụ thể bệnh viện Bạch Mai Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm “Khảo sát độ tin cậy số công thức ước lượng trọng lượng thai siêu âm khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: Ước tính trọng lượng thai trung bình dựa số đo siêu âm thai nhi thai phụ vào đẻ khoa Phụ - Sản bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 03/ 2012 đến 06/2012 theo năm công thức khác So sánh trọng lượng thai ước tính với trọng lượng thực tế lúc đẻ vòng 48 sau siêu âm nhằm xác định công thức phù hợp với thực tế Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ SIÊU ÂM 1.1.1 LỊCH SỬ SIÊU ÂM Việc áp dụng siêu âm y khoa mở kỷ nguyên lĩnh vực chẩn đoán điều trị [2], [4], [18], [30], [31], [33], [48], [56], [69] Cùng với X quang, cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, siêu âm góp phần đáng kể kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh y học Nguyên tắc phương pháp thăm dò dựa việc sử dụng sóng siêu âm Khảo sát không gây thương tổn thu kết ngày tốt nhờ tiến độ nhanh chóng kỹ thuật điện tử Năm 1794, Spallazini cho loại dơi có khả phát siêu âm nhận sóng siêu âm phản hồi để tránh vật cản bay bắt mồi Ý kiến nhiều nhà nghiên cứu ý, khơi mào cho hàng loạt nghiên cứu siêu âm sau [4], [14] Năm 1845, Christian Doppler khám phá hiệu ứng mang tên mình, với tượng thay đổi tần số âm vang phản hồi lúc siêu âm gặp vật cản di động [4], [14], [33] Thảm kịch Titanic năm 1912 thúc đẩy nhà khoa học xúc tiến việc nghiên cứu dùng siêu âm định vị trí núi băng trơi để tránh tái diễn thảm hoạ Trong mục đích Belm A, nhà vật lý người Đức, nhận xét lặn xuống nước, âm nghe từ hai vật đập vào truyền xa bờ [4], [14], [33] Từ đó, ơng nghĩ đến việc phát sóng siêu âm mơi trường nước để tìm vật cản Năm 1954, Hohmes người tạo hình ảnh siêu âm quan bụng gan, lách, thận [4], [14], [33] Năm 1958, nhóm Donald Glassgow mô tả cách dùng siêu âm chẩn đoán sản phụ khoa như: khối u buồng trứng, u xơ tử cung, thai trứng, song thai, tiền đạo [4], [14], [33] Siêu âm sử dụng rộng rãi chuyên khoa khác mắt, tim mạch quan bụng Kể từ thời điểm này, nhờ vào cách mạng điện tử số hóa, kỹ thuật siêu âm phát triển nhanh chóng vượt bậc Lợi ích siêu âm trở nên rõ ràng Khảo sát siêu âm dùng rộng rãi tia X nhanh chóng, đơn giản xác đặc biệt an toàn cho thai nhi Từ kỹ thuật liên quan đến hình tuyến tính đơn giản sóng siêu âm phản hồi đến thiết bị đến mô bên (A- mode), hình ảnh hai chiều (B-mode), sau đến hệ thống siêu âm nhìn hình ảnh tức thời - siêu âm thời gian thật (real time), có hình ảnh hai chiều chuyển động, đặc biệt có ích khảo sát liên tục cử động thai nhi Campell S cộng (1975) [27] lần trình bày hình ảnh vỏ não thai nhi Chỉ vài năm sau bất thường nhỏ thai nhi trình bày Campell S [27] Những năm 1980, chất lượng hình ảnh cải thiện thêm nhờ đầu dò có phận lái tia cho phép hội tụ bó sóng vào độ sâu thăm dò khác qua việc dùng nhớ hình ảnh 1.1.2 NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA SIÊU ÂM 1.1.2.1 Định nghĩa tổng quát Siêu âm chấn động học chất với âm nghe có tần số cao so với ngưỡng cảm thụ tai người Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh dùng sóng siêu âm có tần số từ 1MHz đến 12Mhz Những sóng áp lực lan truyền môi trường cách gây chỗ biến đổi áp lực dịch chuyển phần từ vật chất cực bé quanh vị trí cân chúng [4], [31], [33], [41], [66] Tốc độ lan truyền sóng phụ thuộc vào mật độ vào độ đàn hồi môi trường lan truyền Trong mô mềm, siêu âm lan truyền xấp xỉ tốc độ Ngược lại, tốc độ lan truyền thấp khơng khí cao xương 1.1.2.2 Phản xạ Khi sóng siêu âm truyền qua mặt phân cách hai mơi trường có tốc độ truyền âm khác phần lượng tới bị phản xạ Điều kiện để có tượng phản xạ mặt tiếp xúc môi trường phụ thuộc sai khác trở kháng âm hai môi trường Trở kháng âm mô phụ thuộc vào mật độ tốc độ lan truyền sóng siêu âm mơ Tại mặt tiếp xúc mỡ bắp có 1,5% 1ượng tới phản xạ Khi đó, sóng phản hồi có lượng biên độ đủ để phát Đại phận lượng tiếp tục xuyên qua mặt tiếp xúc thăm dò cấu trúc nằm sâu 1.1.2.3 Khuếch tán Khuếch tán truyền lại theo tất hướng khơng gian phần nhỏ lượng sóng siêu âm chùm tia tới vấp phải phần tử vật chất bé độ dài bước sóng Cấu trúc phản hồi mơ phụ thuộc vào sóng phản hồi khuếch tán vô số phần tử phân tán có kích thước bé dạng mơ mạch, mô liên kết 1.1.2.4 Giảm âm Năng lượng sóng bị giảm dần đường lan truyền mơ Có nhiều ngun nhân làm giảm âm Trước hết tương tác lượng chùm tia tới lấy bớt dần để truyền lại theo hướng khác (phản xạ hay khuếch tán) Năng lượng bị hấp thụ mơ chuyển đổi thành nhiệt 1.1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN Cho tới có nhiều phương pháp siêu âm chẩn đốn [2], [4], [31], [33], [41], [66]: 1.1.3.1 Phương pháp A Còn gọi siêu âm chiều, tín hiệu xuất hình sóng nhọn đường qt ngang Vì vận tốc sóng số nên vị trí đỉnh nhọn biểu thị xác độ sâu âm vang Chiều cao sóng cho thấy cường độ âm vang, cường độ phụ thuộc vào hệ số phản xạ cấu trúc phát sinh âm vang Sự xuất nhiều âm vang ảnh chứng tỏ chùm siêu âm gặp phải nhiều cấu trúc có tính chất âm học khác Khoảng cách sóng nhọn với sóng nhọn thứ hai tỷ lệ với khoảng cách đầu dò cấu trúc sinh sóng Cũng suy khoảng cách hai sóng biểu thị cho hai âm vang tỷ lệ với khoảng cách hai điểm xuất phát âm vang Ở phương pháp A, đầu dò phát sóng có tần số xác định Các điểm phản hồi tín hiệu từ cấu trúc khảo sát (thí dụ xương sọ đầu thai) trở thành điểm xuất phát, tạo nên xung học dạng đỉnh hình, có chiều cao tương ứng với biên độ, khoảng cách hai đỉnh độ sâu sóng dội so với đầu dò Thí dụ để đo đường kính lưỡng đỉnh tính khoảng cách hai đỉnh hình Phương pháp sử dụng để đo kích thước, khơng cho phép nhận dạng vật thể muốn quan sát Đây hệ máy siêu âm đầu tiên, sở ban đầu đo đạc thai nhi Phương pháp A dùng cho sọ não, mắt để đo cấu trúc nhãn cầu Ngày phương pháp dùng 1.1.3.2 Phương pháp B Xuất vào năm 1970 Phương pháp xuất phát từ phương pháp A, di chuyển đầu dò, đỉnh hồi âm từ vật khảo sát tạo thành hàng loạt chấm kế với độ sáng tỷ lệ với cường độ hồi âm tạo nên hình ảnh hai chiều kiểu lát cắt vật khảo sát Cuối thập kỷ 1970, tiến kỹ thuật cho phép tiến hành quét 24 lần giây, cho phép ghi hình ảnh chuyển động, thật 1.1.3.3 Phương pháp chuyển động theo thời gian (time motion) Khi khảo sát phương pháp A, sóng phản hồi từ cấu trúc di động (van hai lá, tim) có chiều cao hình dạng liên tục thay đổi Nếu ghi lại thay đổi hồi âm từ điểm vật khảo sát theo thời gian ta có đường biểu diễn Khi đó, vật cố định biểu diễn đường thẳng, vật di động biểu diễn dạng đường cong thay đổi Đó phương pháp TM, thường dùng khảo sát hệ tim mạch 1.1.3.4 Phương pháp siêu âm nhìn hình ảnh tức (real time) Dựa vào nguyên lý phương pháp B, người ta ghép nhiều (≥ 60) phân tử áp điện vào đầu dò dài 90 -120 mm rộng 20 mm để phát thu siêu âm, để lúc thu tập hợp gồm nhiều âm vang xuất phát từ nhiều điểm vật quan sát hồi âm khuếch đại, biến đổi thành nhiều hình ảnh giây, tạo hình ảnh động Do phân tử áp điện thu nhận âm vang từ 100 mVolt đến Volt nên tín hiệu thu từ phương pháp rõ ràng Phương pháp cho phép vừa đo kích thước vừa nhận dạng di động vật quan sát 1.1.3.5 Phương pháp siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler Hiệu ứng Doppler thay đổi tần số âm vang phản xạ so với tần số nguồn siêu âm phát ban đầu chùm siêu âm phản hồi từ vật cản di động Sự thay đổi tần số âm vang phản xạ tính theo cơng thức: ∆f = f cos α.Vs V với: f: Độ chênh lệch tần số sóng siêu âm tới hồi âm f: Tần số sóng siêu âm tới a: Góc tao sóng siêu âm tới mặt phẳng quan sát Vs: Tốc độ vật quan sát chuyển động V: Tốc độ truyền siêu âm môi trường 1.1.3.6 Phương pháp siêu âm chiều Phương pháp siêu âm chiều hình ảnh tức (real time) cho phép quan sát toàn mặt cắt lớp vật quan sát diện phẳng A có chiều X Y Nếu di động đầu dò nhìn hình ảnh tức theo phương hướng gần ngang (thẳng góc với mặt phẳng A, ta nhìn mặt cắt lớp B, C, D, E song song với mặt cắt lớp A Động tác gọi quét đầu dò trục ngày động tác thực tự động đầu dò khối Máy tính nằm máy siêu âm tập hợp hình ảnh từ tất mặt cắt nói tạo thành hình ảnh không gian chiều thai nhi buồng tử cung giống ta nhìn mắt thường [2], [4], [31], [33], [57] Khi siêu âm chiều cho hình ảnh theo thời gian thực gọi siêu âm chiều 10 1.1.4 TÁC ĐỘNG SINH HỌC CỦA SIÊU ÂM Tác động sinh học siêu âm nghiên cứu kỹ trước kỹ thuật siêu âm áp dụng vào chẩn đoán y học Nhiều cơng trình nghiên cứu kết luận siêu âm dùng chẩn đốn khơng có hại cho người, kể với tế bào non [1], [11], [20], [34], [56], [66] Callen PW 1994 [26] qua loạt nghiên cứu tổng kết rút kết luận an toàn khảo sát siêu âm: "Các liệu gần xác nhận chưa có ảnh hưởng sinh học sản phụ có khám siêu âm thai kỳ thai nhi" 1.1.5 ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ẢM TRONG SẢN KHOA 1.1.5.1 Đánh giá tuổi thai Siêu âm ứng dụng nhiều sản khoa [1], [3], [7], [8], [11], [13], [17], [20], [30], [69] Chẩn đoán thai siêu âm mang lại nhiều lợi ích lâm sàng Qua siêu âm ta xác định mối tương quan số đo kích thước thai với tuổi thai suy tuổi thai tương ứng từ trị số đo kích thước thai tử cung 1.1.5.2 Xác định sống thai Khảo sát siêu âm khơng có khả đánh giá nhanh chóng xác có thai hay khơng [1], [4], [18], [56] xác định tính sinh tồn thai mà tiên lượng khả phát triển thai sau có dấu hiệu thai bị đe dọa sẩy Chỉ có khảo sát siêu âm xác định giảm kích thước tử cung, phơi thai, móp méo túi thai không thấy hoạt động tim thai hay cử động thai, siêu âm chẩn đoán thai tử cung, thai trứng, thai hay đa thai, thai chậm tăng trưởng tử cung 18 Đỗ Danh Tồn (2010) Cơ thể học thai nhi bình thường; Siêu âm sản khoa thực hành; Nhà xuất y học; tr.16-39 19 Đỗ Danh Toàn (2010) Siêu âm đánh giá rối loạn tăng trưởng thai nhi; Siêu âm sản khoa thực hành; Nhà xuất y học; tr.79-90 20 Lê Thế Vũ (2005) Kích thước ngang tiểu não thai từ 15 đến 40 tuần đo siêu âm Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội TÀI LIỆU TIẾNG NƯỚC NGOÀI 21 Akinola S Shitu, Oluwafemi Kuti (2007) Clinical versus sonographic estimation of fetal weight in Southwest Nigeria; J Health Popul Nutr; 25(1): 14-23 22 Arthur C Fleischer K, Alan N (1982) Ultrasonic measurement of fetal femur length in the estimation of fetal weight, Brit J Obst Gyne, No 89, 90-97 23 Banker BQ (1985) Ultrasonic study of head, abdominal, femur dimensions, Brit J Obst Gyne, No 92, 194-199 24 Bland JM, Altman DG (1999) Measuring agreement in method comparison studies; Stat Methods Med Res (2): 135-60 25 Burd I, Srinivas S (2009) Is sonographic assessment of fetal weight influence by formula selection; J Ultrasound Med; 28(8): 1019-24 26 Callen PW (1994) The obstetric ultrasound examination in ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, Philadelphia Sauders, 1-14 27 Campbell S, Wilskins D (1975) Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight, Brit J Obst Gyne, No 82, 96-99 28 Camprogrande M, Todros T, Brizolar M (1987) Prediction of birth weight by ultrasound Measurement of the fetus Brit J Obst Gyne No 94, 84-175 29 Chauhan SP, Hendrix NW (1998) Limitations of clinical and sonographic estimation of birth weight: experience with 1034 parturients; Obstet Gynecol; 91(10): 72-7 30 Domenico Arduini, Francesco Giacomello (2009) Fetal biometry, estimation of gestational age, assessment of fetal growth; Ultrasound in obstetrics and gynecology; Elsevier; 141-155 31 E Merz, W Goldhofer (1991) Ultrasound in gynecology and obstetrics; Textbook and atlas, Georg Thieme Verlag; 308-338 32 Edward J Coetzee, The-Hung Bui (1999) Macrosomia; Textbook of fetal ultrasound; The Parthenon Publishing Group; 81-85 33 F Gary Cunningham, Norman F Gant, Kenneth J Leveno (2005) Ultrasound and Doppler; Williams Obstetrics, 22nd edition; McGraw-Hill: 1111-1139 34 Francis A Duck (2009) Biological effects and safety aspects; Ultrasound in obstetrics and gynecology; Elsevier; 21-32 35 Frank P Hadlock, et al (1985) Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurement – A prospective study; American Journal of Ob & Gyn; Vol 151 No 3: 333-337 36 Garrett WJ, Robinson DE (1971) Assessment of fetal size and growth rate by ultrasound echoscope, Obstetrics and Gynecology, Plenum Press, 38-525 37 Geerts L, Widmer T (2011) Which is the most Accurate to estimate fetal weight in women with severe preterm preeclampsia; Matern Fetal Neonatal Med; 24(2): 271-9 38 Gill H et al (1985) Ultrasonic measurement of fetal head area in the estimation of fetal weight, J Ultrasound Medicine, No 2, 7279 39 Hadlock F, Harrist RB, Matinez-Poyer J (1991) In utero analysis of fetal growth: A sonographic weight standard; Radiology; 181: 129-133 40 Hadlock FP (1990) Sonographic estimation of fetal age and weight; Radiology Clinical North American 28/1; 39-50 41 Ilan E Timor-Tritsch, Ana Mongteagudo (2009) Scanning techniques in obstetrics and gynecology; Ultrasound in obstetrics and gynecology; Elsevier; 33 - 56 42 Ivars J, Houfflin - Debarge V (2010) Accuracy of ultrasonography fetal weight estimation in twin pregnancies; Gynecol Obstet Fertile; 38(12): 740 - 43 Jeanty P (1986) Estimation of birth weight by mean of ultrasound, J Ultrasound Med No 3, 44 - 62 44 Jouannic JM, Grangé G, Goffinet F (2001) Validity of sonographic formulas for estimating fetal weight below 1250g; Fetal Diagn Ther; 16(4): 254-8 45 Kohorn EI (1987) Fetal weight estimation formulas with biparietal diameter, Am I Obst Gyne, No 463, 553-559 46 Levi S, Erbsman F (1975) Antenatal fetal growth from ninth week – Ultrasonic study of head and chest dimensions; Amer J Obst Gynecol; 12 262-268 47 Lunt R, Perman L, Light H, Chard T (1989) Ultrasonic measurement of fetal abdominal diameter in the estimation of fetal weight Brit J Obst Gyne, No l96, 8-31 48 Marvin C, Ziskin K, Linstrom PA (1991) Basic physics of ultrasound in the principle and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology, 4th edition Appleton Lange, California, 1-4 49 Mendelson EB, Bohm Vloz M (1989) Ultrasonic measurement of fetal head circumference in the estimation of fetal weight, Obstetrics and Gynecology, AJR, 56 - 67 50 Mongelli M, Gardosi J (1996) Gestation-adjusted projection of estimated fetal weight; CVBta Obstet Gynecol Scand; 75(1): 28-31 51 Murlewska J, Pietryga M (2011) Ultrasound macrosomic fetal weight estimation formula using maternal weight measurements; Gynekol Pol; 82 (2); 114-8 52 Shinozuka N, Okai T et al (1996) Standard values of ultrasonographic fetal biometry; Japanese Journal of medical ultrasonic; Vol 23, No 12, 877-888 53 Ong HC, Sen DK (1972) Clinical estimation of fetal weight Am J Obst Gyne, No 11, 878-880 54 Pang MW, Leung TN, Lau TK (2004) A validation study of ultrasonic fetal weight estimation models for Hong Kong Chinese singleton pregnancies; Hong Kong Med J; 10/6; 384-8 55 Peter MD, Carol BB et al (1997) Improved birth weight table for neonates developed from dated by early ultrasonography; J ultrasound Med 16: 241-249 56 Peter MD, Carol BB (2003) First trimester; Atlas of ultrasound in obstetrics and gynecology; Lippincott William and Willkins; - 11 57 Peter M Doubilet, Carol B Benson (2003) Second and third trimester fetal anatomy; Atlas of ultrasound in obstetrics and gynecology; Lippincott William and Willkins; 12-27 58 Potter EL (1982) Ultrasonic study of head area in the estimation of fetal weight, J Ultrasound Medicine, No l, 14-71 59 Poulos PP, Langstads JR (1984) J Amer Obst Gyne; 68: 891 60 Schild RL, Fell K, Hansmann M (2004) A new formula for calculating weight in fetus of ≤ 1600g; Ultrasound Obstet Gynecol; 24/ 755-780 61 Shepard MJ et al (1982) An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound; American Journal of Ob & Gyn, 142 (1): 47-54 62 Shinozuka N et al (1987) American Journal of Obstetrics and Gynecology 157: 1140 63 Solinger R (1990) Ultrasonic study of head area and abdominal circumference dimension, J Ultrasound Medicine, No 7, 100109 64 Spellacy WN, Romero R, Cunen M, Jeanty P (1988) Ultrasonic measurement of fetal head circumference in the estimation of fetal weight, J Ultrasound Medicine, No 5, 97-104 65 Stokland L, Marks SA (1961) On the diagnosis value of ultrasound in obstetrics and gynecology, Am J Roengenol, No 49, 86425 66 Sturla H Eik-Nes (2009) Physics and instrumentation; Ultrasound in obstetrics and gynecology; Elsevier; 1-20 67 Ashrafganjooei T, Naderi T (2010) Accuracy of ultrasound, clinical and maternal estimates of birth weight in term women EMHJ Vol 16, No 3, 313 – 317 68 Tae-Bok, Thomas RM (2000) Fetal weight prediction by thigh volume measurement with three dimensional ultrasonography; Obstet and gynecol, vol 96, No 69 The-Hung Bui, Bobbi S, Richard J (1999) Fetal biometry and gestational age estimation; Textbook of fetal ultrasound; The Parthenon Publishing Group; 47-57 70 Thompson HE, Holmes JH, Goltesfelse HR, Taylor ES (1967) Fetal development as determined by ultrasonic pulse echo techniques, Am J Obst Gyne, No 17, 32-44 71 Vallace D, Begneaud JR, Truman I, Hawes JR (1969) Amniotic fluid creatinine for prediction of fetal maturity, Obstetrics and Gynecology, AJR, 7-13 72 W Siggelkow, M Schmidt (2011) A new algorithm for improving fetal weight estimation from ultrasound data at term; Arch Gynecol Obstet 283: 469-474 73 Wesley L, Mamtha B, Russell LD (2009) New fetal weight estimation models using fractional limb volume; Ultrasound Obstet Gynecol 34-5, 556-565 74 Willock O, Donalt J, Dugan RH (1984) Fetal weight estimation formulas with biparietal diameter, Am J Obst Gyne, No 326, 52-64 75 Zillanti N (1985) Fetal weight estimation formulas with head, abdominal area measurements, Am J Obst Gyne, No 351, 92-320 Phụ lục PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN CÁC SỐ ĐO TRÊN SIÊU ÂM CỦA THAI NHI BÌNH THƯỜNG TỪ 37 ĐẾN 42 TUẦN Họ tên: ………………………… Tuổi: Dân tộc Địa chỉ: Mã số bệnh án: Nghề nghiệp: Lần sinh : Lần thứ Lần thứ KCC: [ Tuổi thai: ] tuần ngày Lần trở lên Dự kiến đẻ: [ ] Tuổi thai SA sớm: tuần ngày Đường kính lưỡng đỉnh: Đo lần 1: [ ] Đo lần 2: [ ] ] Đo lần 2: [ ] ] Đo lần 2: [ ] ] Đo lần 2: [ ] ] Đo lần 2: [ ] Đường kính chẩm - trán: Đo lần 1: [ 10 Đường kính trước – sau bụng; Đo lần 1: [ 11 Đường kính ngang bụng; Đo lần 1: [ 12 Số đo chiều dài xương đùi: Đo lần 1: [ 13 SÂ ngày: [ 14 Trọng lượng sau đẻ: [ 15 Cách đẻ: ] ] gam Mổ đẻ Đẻ ngày [ Giới tính: ] Trai Gái Đẻ đường Ngày … tháng … năm 2012 Người lập phiếu Phụ lục CÁC CÔNG THỨC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Tác giả Công thức ĐH Osaka TLUT = 1.265*ĐKLĐ3 + 3,5065*DTB*CDXĐ + 6,3 ĐH Tokyo TLUT = 1,73*ĐKLĐ3 + 28*ĐKTSB*ĐKNB – 217 ĐH Tokyo TLUT = 1,07*ĐKLĐ3 + 3,42*ĐKTSB*ĐKNB*CDXĐ Log10(TLUT) = (0,05281*CVB) + (0,1938*CDXĐ) – Hadlock (0,004*CVB*CDXĐ) + 1,304 Log10(TLUT) = (0,0316*ĐKLĐ) + (0,0457*CVB) + Hadlock (0,1623*CDXĐ) – (0,0034*CVB*CDXĐ) + 1,335 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ SIÊU ÂM 1.1.1 LỊCH SỬ SIÊU ÂM 1.1.2 NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA SIÊU ÂM 1.1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN .7 1.1.4 TÁC ĐỘNG SINH HỌC CỦA SIÊU ÂM .10 1.1.5 ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ẢM TRONG SẢN KHOA 10 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TRỌNG LUỢNG THAI 12 1.2.1 PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG 12 1.2.2 PHƯƠNG PHÁP SINH HÓA 14 1.2.3 PHƯƠNG PHÁP X - QUANG 14 1.2.4 PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM .14 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TLT 14 1.3.1 PHƯƠNG PHÁP ĐO MỘT BỘ PHẬN CƠ THỂ THAI 14 1.3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐO KẾT HỢP NHIỀU BỘ PHẬN CƠ THỂ THAI 21 1.3.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TÍNH TRỌNG LƯỢNG THAI KHÁC24 1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ỨNG DỤNG CƠNG THỨC TÍNH TRỌNG LƯỢNG THAI BẰNG SIÊU ÂM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 25 Chương 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1.Đối tượng nghiên cứu .29 2.2.Địa điểm nghiên cứu: .29 2.3.Thời gian nghiên cứu: 29 2.4.Thiết kế nghiên cứu: 30 2.5.Cỡ mẫu: 30 2.6.Phương tiện nghiên cứu 30 2.7.Các biến số nghiên cứu 32 2.8.Phương pháp tiến hành nghiên cứu 34 2.9.Xử lý số liệu .37 2.10.Đạo đức nghiên cứu 39 Chương 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 Nhận xét: Tất trẻ sinh nghiên cứu có trọng lượng 2500g Trẻ có trọng lượng nhỏ 2500g Trẻ nặng có trọng lượng 4750g Trọng lượng trung bình 434 trẻ sinh 3272,4 ± 350,7g Nhóm chiếm số lượng nhiều nhóm trẻ có trọng lượng từ 3000g - 3499g, chiếm 52,4% Đứng thứ nhì nhóm trọng lượng từ 3500g – 3999g, chiếm 27,2% Đứng thứ nhóm trọng lượng từ 2500g – 2999g, chiếm 18,2% Chỉ có 10/434 trẻ có trọng lượng 4000g (2,2%) .46 3.2 TRỌNG LƯỢNG THAI THEO ƯỚC TÍNH CỦA CÁC CƠNG THỨC .47 3.3 SO SÁNH TRỌNG LƯỢNG ƯỚC TÍNH VÀ TRỌNG LƯỢNG THỰC TẾ (MỤC TIÊU 2) 49 Chương 56 BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 56 4.1.1 Nơi cư trú 56 4.1.2 Nghề nghiệp .57 4.1.3 Phân bố theo số lần sinh 58 4.1.4 Tuổi sản phụ .59 4.1.5 Cách sinh đẻ .60 4.1.6 Giới tính trẻ sơ sinh 61 4.1.7 Tuổi thai trẻ sơ sinh sau đẻ 62 4.1.8 Trọng lượng trẻ sơ sinh sau đẻ 62 4.2 TRỌNG LƯỢNG TRUNG BÌNH THEO ƯỚC TÍNH CỦA CÁC CƠNG THỨC .63 4.3 SO SÁNH TRỌNG LƯỢNG ƯỚC TÍNH VÀ TRỌNG LƯỢNG THỰC TẾ .66 4.3.1 SO SÁNH TRỌNG LƯỢNG TRUNG BÌNH CHUNG 66 4.3.1.1 So sánh dựa vào độ tương quan (r) 66 4.3.1.2 So sánh dựa vào độ sai lệch trung bình 67 4.3.1.3 So sánh dựa vào phần trăm sai lệch trung bình .70 4.3.1.4 So sánh dựa vào phương pháp Bland-Altman .70 4.3.1.5 Nguyên nhân sai lệch 73 Nguyên nhân đo lát cắt bụng: .74 Như xét phương diện: hệ số tương quan (r), độ sai lệch trung bình, phần trăm sai số trung bình tính phù hợp theo phương pháp Bland-Altman thấy cơng thức Hadlock có độ chẩn đốn xác phù hợp với trọng lượng thực tế sau đẻ Xếp sau độ xác tính phù hợp theo thứ tự công thức Osaka, Hadlock 1, Tokyo 2, Tokyo Công thức Tokyo xác phù hợp 74 Lý giải cho thiếu xác hai cơng thức ĐH Tokyo cơng thức sử dụng đường kính trước sau bụng (ĐKTSB) đường kính ngang bụng (ĐKNB) cơng thức (phụ lục 2) Theo kinh nghiệm chúng tơi đường kính trước sau ngang bụng đo phụ thuộc nhiều vào tư thai buồng tử cung Do tư chèn ép chi mà lát cắt đo đường kính bụng khơng phải đường tròn hay đường e-líp có ranh giới rõ nét, đặn cân đối mà ranh giới mép da gồ ghề, chỗ lồi, chỗ lõm Đôi lát cắt đường chu vi bụng có chỗ đoạn khơng quan sát bóng cản phận khác thai (hình 4.1 – mũi tên trắng) 74 Khi đo đường kính nghiên cứu viên thường đo chế độ đo khoảng cách (distance) lấy mốc đo chỗ lồi (mũi tên xanh – hình 4.1) khơng đo chỗ lõm Theo chúng tơi thói quen thông thường bác sỹ làm siêu âm Khi gặp trường hợp đoạn ranh giới bác sỹ thường lấy mốc cách ước lượng khơng có mốc chuẩn (mũi tên vàng – hình 4.1) Điều làm tăng độ sai lệch chẩn đoán nguyên nhân lý giải cơng thức Tokyo chẩn đốn cân trọng lượng khơng chuẩn xác có xu hướng chẩn đoán vượt trọng lượng thực tế .74 Khác với Tokyo, Osaka lại sử dụng diện tích bụng (DTB), Hadlock lại sử dụng chu vi bụng (CVB) cơng thức tính (phụ lục 2) Khi đo CVB DTB có hai cách đo cách đo Cách thứ đo theo chu vi diện tích hình e-líp Cách thứ hai đo dựa vào vẽ đường viền (trace) theo mép da lát cắt đo đường kính trung bình bụng (đường màu xanh – hình 4.2) Cách đo theo vẽ đường viền đánh giá xác chu vi diện tích bụng nhiều thời gian nên áp dụng Do bác sỹ thường áp dụng cách đo theo chu vi diện tích hình e-líp Dùng cách đo ta điều chỉnh cẩn thận trục hình e-líp co giãn đường kính cho gần tương đương với lát cắt bụng Đặt hình e-líp cho chỗ lồi bù trừ cho chỗ lõm hình ảnh thật Những chỗ đứt đoạn không quan sát máy tự phác thảo theo đường cong hình e-líp (mũi tên đỏ - hình 4.1) Đây nguyên nhân giúp phương pháp Osaka Hadlock bớt sai số Tokyo 74 4.3.2 SO SÁNH THEO TỪNG NHÓM CÂN 78 Xét độ xác tồn dải cân cơng thức rõ Nhưng khoảng trọng lượng định việc chẩn đốn cơng thức có khác khơng? Trong nghiên cứu mình, Pang MW nhận thấy có sai số lớn ước lượng trọng lượng thực tế thai thái cực trọng lượng Sai số lớn thường xảy thai nhỏ (≤ 2500g) to (≥ 4000g) [25], [32], [37], [42], [44], [50], [51], [54] Đây điều quan tâm Chính thiết kế nghiên cứu chia trọng lượng thực tế sau đẻ 434 trẻ sinh thành nhóm cân sau: 2500-2999g, 3000-3499g, 3500-3999g 4000g Kết thu đường biểu diễn trọng lượng thực tế tương quan với trọng lượng ước tính cơng thức biểu đồ 4.16 .78 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Nơi cư trú đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.2 Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu .41 Nhận xét: Kết thu số 434 sản phụ có 267 người làm lao động gián tiếp (61%) Lao động trực tiếp có 86 người (chiếm 20%) Số người làm nghề khác 81 người (19%) 41 Bảng 3.3 Số lần sinh 42 Bảng 3.4 Tuổi mẹ 43 Bảng 3.5 Phân bố theo cách sinh 44 Bảng 3.6 Phân bố theo giới tính 44 Bảng 3.7 Phân bố theo tuổi thai đẻ .45 Bảng 3.8 Phân bố trọng lượng trẻ sơ sinh sau đẻ 46 Bảng 3.9 TLUT trung bình cơng thức 47 Bảng 3.10 TLUT trung bình theo nhóm cân thực tế sau đẻ 48 Bảng 3.11 Độ sai lệch trung bình cơng thức 49 Bảng 3.12 Trung bình phần trăm sai lệch công thức 50 Nhận xét: Trung bình phần trăm sai lệch công thức Hadlock thấp (-0,64) Trung bình phần trăm sai lệch thấp thứ hai ba thuộc công thức ĐH Osaka Hadlock theo thứ tự -1,77 4,5 Trung bình phần trăm sai lệch cao cơng thức Tokyo Tokyo theo thứ tự -10,22 -26,13 .50 Bảng 3.13 So sánh TLTT sau đẻ TLUT ĐH Osaka .51 Bảng 3.14 So sánh TLTT sau đẻ TLUT ĐH Tokyo 52 Bảng 3.15 So sánh TLTT sau đẻ TlUT ĐH Tokyo 53 Bảng 3.16 So sánh TLTSĐ TLUT Hadlock 54 Bảng 3.17 So sánh TLTT TLUT Hadlock 55 Bảng 4.18 Hệ số tương quan với TLTT theo Pang MW [54] 66 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1 Nơi cư trú sản phụ 57 Biểu đồ 4.2 Nghề nghiệp sản phụ .58 Biểu đồ 4.3 Phân bố theo lần sinh .59 Biểu đồ 4.4 Tuổi sản phụ 60 Biểu đồ 4.5 Cách sinh 61 Biểu đồ 4.6 Phân bố giới tính trẻ sau đẻ 61 Biểu đồ 4.7 Phân bố tuổi thai trẻ sơ sinh 62 Biểu đồ 4.8 Phân bố TLTT sau đẻ .63 Biểu đồ 4.9 TLTT sau đẻ so với TLUT theo công thức 64 Biểu đồ 4.10 Tương quan TLTT sau đẻ TLUT theo công thức 65 Biểu đồ 4.11 Độ sai lệch trung bình theo Pang MW [54] 68 Biểu đồ 4.12 Độ sai lệch trung bình theo Vũ Công Khanh .69 Biểu đồ 4.13 Trung bình phần trăm sai số 71 Biểu đồ 4.14 Độ phù hợp chẩn đốn cơng thức Thurnau 72 Biểu đồ 4.15 Sự phù hợp công thức theo Bland- Altman 73 Biểu đồ 4.16 TLTT sau đẻ TLUT theo công thức 80 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Máy siêu âm Philips HD3 31 Hình 2.2 Cân Laica 32 Hình 2.3 Ðo ĐKLĐ siêu âm 34 Hình 2.4 Đo ĐKTSB ĐKNB siêu âm 35 35 Hình 2.5 Đo chu vi diện tích bụng theo hình e-líp .35 Hình 2.6 Đo CDXĐ siêu âm 36 Hình 4.1 Mốc đo đường kính trung bình bụng 77 Hình 4.2 Đo chu vi diện tích bụng theo cách vẽ đường viền (trace) 77 ... bệnh viện Bạch Mai Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm Khảo sát độ tin cậy số công thức ước lượng trọng lượng thai siêu âm khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai nhằm mục tiêu sau: Ước tính trọng. .. nước Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu ước lượng trọng lượng thai lâm sàng Sau số công thức ước lượng trọng lượng thai dựa vào bề cao tử cung vòng bụng đo đạc lâm sàng nêu giá trị công thức ước. .. trọng lượng thai trung bình dựa số đo siêu âm thai nhi thai phụ vào đẻ khoa Phụ - Sản bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 03/ 2012 đến 06/2012 theo năm công thức khác So sánh trọng lượng thai ước