Đang tải... (xem toàn văn)
Triển khai thành công kỹ thuật ECMO tại Bệnh viện Trung ương Huế mở ra cơ hội cứu sống cho các bệnh nhân với bệnh lý tim mạch nặng nề và phức tạp hơn mà trước đây các phương pháp điều trị nội và ngoại khoa cổ điển không cứu chữa được.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Kết áp dụng kỹ thuật ecmo hồi sức phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp Bệnh viện Trung ương Huế Bùi Đức Phú, Đoàn Đức Hoằng, Trần Thị Tịnh Mỹ Nguyễn Thị Ngọc Tâm, Nguyễn Thị Đoan Trang Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, Trung tâm Tim mạch Huế thực thành công hàng ngàn ca phẫu thuật tim hở năm với đối tượng bệnh lý van tim, bệnh mạch vành, loại bệnh tim bẩm sinh Trong đó, số trường hợp bệnh nhi nặng cứu sống nhờ áp dụng thành cơng kỹ thuật oxy hóa qua màng ngồi thể nhằm hỗ trợ học chức tuần hoàn tạm thời thời gian chờ hồi phục chức tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn khuyết tật tim bẩm sinh phức tạp Triển khai thành công kỹ thuật ECMO Bệnh viện Trung ương Huế mở hội cứu sống cho bệnh nhân với bệnh lý tim mạch nặng nề phức tạp mà trước phương pháp điều trị nội ngoại khoa cổ điển không cứu chữa Ngược lại, ECMO hỗ trợ để phát triển phẫu thuật tim mở rộng cho định điều trị bệnh lý tim mạch mà trước cho khả cứu chữa thiếu phương tiện hồi sức hỗ trợ cho bệnh nhân chịu dựng phẫu thuật nặng nề ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation: oxy hóa qua màng ngồi thể) kỹ thuật hỗ trợ tạm thời chức tim phổi hệ thống tim phổi nhân tạo Trên Thế giới, ứng dụng ECMO lần thực ECMO trẻ sơ sinh vào năm 1972 Hiệu hỗ trợ ECMO đưa lại số có ý nghĩa: > 90% với hội chứng đường hô hấp; 80% trường hợp tăng áp phổi thường xuyên; 65% trường hợp nhiễm trùng; 40% thành công sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp, 50% bệnh lý tim dãn Ứng dụng thành công kỹ thuật hỗ trợ tuần hoàn học ECMO Việt Nam vào tháng 03 năm 2009 cho bệnh nhi sau phẫu thuật sữa chữa triệt để chuyển vị đại động mạch Bệnh viện Trung ương Huế Nhằm nâng cao chất lượng phẫu thuật tim làm tăng khả sống cho bệnh nhi có bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp vốn có tỉ lệ tử vong cao, triển khai nghiên cứu áp dụng kỹ thuật hỗ trợ tuần hồn học oxy hóa qua màng thể (ECMO) với hai mục tiêu: TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 37 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Các định, tiêu chuẩn chọn bệnh kiểu hỗ trợ tuần hoàn học ECMO bệnh nhi sau phẫu thuật tim Đánh giá kết hỗ trợ ECMO bệnh nhi sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chỉ định ECMO Chỉ định ECMO phải dựa vào tiêu chuẩn xác định rõ Các tiêu chuẩn nhằm đánh giá người bệnh thất bại với phương thức điều trị thường qui giai thời điểm sớm đem lại hiệu cao Chỉ định ECMO bệnh nhân sau phẫu thuật tim bao gồm - Chỉ số oxy (OI: oxygen index) > 40 đo khí máu động mạch lần OI = (MAP x FiO2 x 100)/PaO2 - PaO2 < 40mmHg liền thở máy với FiO2 = 100% - Toan chuyển hóa khó điều trị - Chống sau mổ khó điều trị - Suy giảm chức tim và/hoặc phổi tiến triển, khó điều trị - Khơng thể cai tuần hoàn thể tsau kết thúc phẫu thuật tim - Nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật khó điều trị Tiêu chuẩn chọn bệnh Khi tiến hành ECMO ln tiềm ẩn nguy cơ, cần có tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vốn có tiên lượng tử vong với phương thức điều trị thường qui trước Nghiên cứu tiến cứu chọn 40 bệnh nhân có định có tiêu chuẩn sau từ 03/2010 09/2014 Bệnh viện Trung ương Huế 38 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Trẻ sơ sinh có tuổi thai > 34 tuần, cân nặng > 1,8kg - Các nguyên nhân bệnh lý hồi phục - Thơng khí học trẻ sơ sinh < 14 ngày - Thất bại với điều trị nội khoa tối đa - Bệnh nhân nặng có tiên lượng tử vong > 80% Tiêu chuẩn loại trừ - Xuất huyết nội sọ ạt, nặng nề - Các khuyết tật sửa chữa - Tổn thương thần kinh nặng, không hồi phục - Bệnh lý đông máu kiểm soát - Các hội chứng bệnh lý với tiên lượng xấu Đánh giá bệnh nhân trước ECMO - Các xét nghiệm cần làm khẩn cấp trước tiến hành ECMO: x-quang tim phổi, pH máu khí máu động mạch - Ngồi ra, có thời gian cần khám xét thêm - Khám thực thể với thăm khám quan thần kinh cẩn thận - Xét nghiệm huyết học với công thức máu, số lượng tiểu cầu - Xét nghiệm chức đông máu: tỉ prothrombin, aPTT, fibrinogen - Xét nghiệm sinh hóa: điện giải đồ, Ca, BUN, Creatinine - Siêu âm Doppler xuyên sọ - Siêu âm tim Doppler mạch máu lớn - Nếu bệnh nhân người khuyết tật cần có thăm khám di truyền học Kỹ thuật oxy hóa qua màng ngồi thể ECMO Vật liệu sử dụng nghiên cứu - Phổi nhân tạo: Sử dụng oxygenator QUADROX kiểu màng kết cấu sợi Polymethylpentene (Maquet®) Bề mặt màng TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x nhân tạo trang phủ BIOLINE polypeptide thiên nhiên, bề mặt khơng có độc tính sử dụng để gắn kết heparin vào polymer làm bảo tồn tác dụng tính ổn định heparrine, gây giảm tiểu cầu, hoạt hóa tiểu cầu giảm tiêu sợi huyết - Các Cannula mạch máu: Sử dụng cannula BIOMEDICUS chọn lựa tùy theo tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích thể cung bệnh lý, theo bảng sau: Chọn cannula động mạch Lưu lượng (ml/phút) - 400 400 - 700 700 - 1200 1200 - 1700 1700 - 2000 2000 - 2500 2500 - 3500 3500 - >> Cỡ (Fr) 10 12 14 15 17 19 21 Chọn cannula tĩnh mạch ĐK (mm) 2.66 3.33 4.00 4.66 5.00 5.66 6.33 7.00 - 350 350 - 600 600 - 1000 1000 - 1400 750 - 1000 1000 - 1500 1500 - 2000 2000 - 2500 2500 - 3000 3000 - 3600 3600 - 4500 4500 - >> 10 12 14 15 17 19 21 23 25 27 29 2.66 3.33 4.00 4.66 5.00 5.66 6.33 7.00 7.66 8.33 9.00 9.66 - Bơm ly tâm (tim nhân tạo): Sử dụng bơm ly tâm ROTAFLOW (Maquet®) phải tương hợp với đầu ly tâm Oxygenator chọn lựa nêu - Bộ phận trao đổi nhiệt: BIO Cal 370 (Medtronic®): chức luân chuyển nước để trao đổi nhiệt điều chỉnh nhiệt độ khoảng từ 330C - 390C - Hệ thống theo dõi BMU.40 (Maquet®) bao gồm theo dõi áp lực hệ thống ECMO theo dõi số cân sinh học Hb, Hct, pH, PO2 PCO2, SvO2 Hình Sơ đồ hệ thống ECMO QuadroxD - Bệnh viện trung ương Huế TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 39 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kỹ thuật tiến hành ECMO - Thiết lập hệ thống ECMO: Đặt ECMO phòng hồi sức phòng mổ đủ tiêu chuẩn đảm bảo quy trình vơ khuẩn ngoại khoa Vơ cảm với morphin fentanyl phối hợp gây tê lidocain + Đặt cannula ECMO trung tâm: Thích hợp bệnh nhân sau phẫu thuật tim có biểu suy giảm chức tim và/hoặc phổi Cannule động mạch chủ tĩnh mạch chủ cố định hỗ trợ hai lần qua tirettes siết chặt bourse mạch máu da thành ngực Hình Cannula ECMO trung tâm + Đặt cannula ECMO ngoại vi: cannula động mạch đùi chọn lựa bệnh nhân tuổi Đối với trẻ tuổi thay cannula động mạch chậu Hình cannula ECMO ngoại vi + Đặt cannula qua da (Biomedicus) thực người lớn trẻ tuổi Sử dụng ống nong luồn qua đường dẫn kim loại theo kỹ thuật Seldinger để nong luồn cannula vào động mạch, tĩnh mạch đùi cảnh 40 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x ∗ Theo dõi điều trị hỗ trợ trình ECMO - Thở máy: FiO2 = 0,30; PIP # 15 - 25 cm H2O; PEEP # - 15 cm H2O; Tần số thở F # 10 - 20 lần/phút tùy độ tuổi - Tim mạch: Điều chỉnh thể tích tuần hồn CVP >10mmHg; cải thiện lưu lượng tim thuốc Inotrop siêu âm đánh giá chức tim phát bất thường cần can thiệp - Hệ thần kinh trung ương theo dõi qua điện não đồ, SvO2 siêu âm sọ - Chức thận: Theo dõi lưu lượng nước tiểu để bù thể tích tuần hồn sử dụng lợi tiểu để giảm phù thiểu niệu vô niệu Nếu chức thận khơng cải thiện tiến hành thêm lọc máu lọc thận phối hợp - Điều chỉnh số huyết học: Hb >9g/dL; số lượng tiểu cầu > 100.000; ACT # 160 - 180” để dự phòng huyết khối hạn chế biến chứng chảy máu - Kiểm soát nhiễm trùng với chế độ chăm sóc vơ khuẩn nghiêm ngặt Theo dõi nhiễm trùng với cấy máu lấy từ hệ thống ECMO lần/ngày; Kháng sinh dự phòng tùy nguyên nhân tùy thuộc môi trường bệnh viện, xét nghiệm phát nhiễm nấm virus cần thực cần thiết - Điều chỉnh cân nước, điện giải nuôi dưỡng: Theo dõi thực xét nghiệm đánh giá cân nước điện giải; Bệnh nhân hỗ trợ ECMO tiêu tốn lượng cần chế độ nuôi dưỡng ưu trương Kết thường gia tăng cân nặng bệnh nhân sau khởi đầu ECMO -3 ngày ứ dịch - Thuốc sử dụng: giảm liều Dopamin, Dobutamin, Epinephrin hỗ trợ ECMO; Lợi tiểu (furosemide) thường sử dụng để rút dịch gian bào; Các thuốc đối vân H2 đề phòng chảy máu dày-ruột; An thần với Midazolam Fentanyl Morphine huyết động ổn định, Kháng sinh tùy thuộc nguyên nhân theo phác đồ Bảng Đặc điểm phẫu thuật n % Cấp cứu 38 95 Dự phòng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bối cảnh phẫu thuật Nhận xét: Đa số trường hợp tiến hành bối cảnh cấp cứu, thường gặp sau các phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp trẻ em Yếu tố nguy Biểu đồ Phân bố theo yếu tố nguy Nhận xét: Tại Trung tâm Tim mạch Huế áp dụng hỗ trợ học chủ yếu sau phẫu thuật tim tim phúc tạp làm ảnh hưởng chức tim lớn Một số bệnh nhi định ECMO suy thận chức giảm cung lượng tim sau mổ TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 41 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Phân bố theo chẩn đoán Biểu đồ Phân bố theo chẩn đoán Phân bố theo định Bảng Các định n % Giảm lưu lượng đợt nặng lên suy tim mạn tính 10 Choáng tim gây ngừng tim tim giai đoạn hồi sức tim Khơng thể cai tuần hồn ngồi thể Tổn thương chức phổi tiến triển Loạn nhịp tim khơng kiểm sốt 15 Suy tuần hoàn sau phẫu thuật tim 24 60 Phân bố kỹ thuật hỗ trợ, kiểu hỗ trợ ECMO Bảng Loại kỹ thuật hỗ trợ ECMO V-A : 95% (n=38) Thời gian hỗ trợ ECMO Kiểu ECMO V-V: 5% (n=2) 114 ± 16 h Trung tâm 35 Ngoại vi 65 Nhận xét: Tỉ lệ sử dụng kỹ thuật ECMO hỗ trợ tĩnh mạch - động mạch (V-A) chiếm đại đa số, kiểu ECMO ngoại vi áp dụng nhiều 42 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Tỉ lệ sống Bảng Sống sau kỹ thuật Kỹ thuật hỗ trợ n Sống sau > tháng % n % ECMO V-A 26/38 68,42 22/38 57,89 ECMO V-V 2/2 100 100 ECMO trung tâm 8/14 57,14 6/14 42,86 ECMO ngoại vi 20/26 71,43 18/26 69,23 24/40 60% Tổng Tổng 28/40 70% Nhận xét: Tỉ lệ sống tốt bệnh nhân tổn thương phổi đơn (ECMO V-V) tỉ lệ cao kiểu ECMO ngoại vi Còn lại khơng cao hiệu bệnh nhân đứng trước nguy Có khác biệt tỉ lệ thành công kỹ thuật (sống sau kỹ thuật) với tỉ lệ sống người bệnh (sống sau tháng) Bảng Biến chứng lâm sàng 24 sống 16 tử vong Co giật não - Co giật não muộn kéo dài - - Lo lắng, bất an (Tremor) - Chết não - Nhiễm trùng huyết (cấy máu dương tính) - Suy thận cấp Xuất huyết não - - Chảy máu ngoại khoa 4 Ngừng tim phải hồi sức tim phổi Loạn nhịp - Tràn khí màng phổi phải dẫn lưu Thay thiết bị VTTH thời hạn sử dụng 0 Hỏng thiết bị vật tư tiêu hao 0 Do kỹ thuật thiết lập thiết bị hỗ trợ TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 43 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tỉ lệ biến chứng Nhận xét: Một số biến chứng không xử trí nguyên nhân dẫn đến tử vong (02 nhiễm trùng huyết, 01 chày máu vỡ thất, 04 chết não sau hồi sức ngừng tuần hoàn thời gian dài) Biến chứng học không đáng kể BÀN LUẬN Kỹ thuật hỗ trợ tuần hoàn ECMO thường tiến hành bối cảnh bệnh cấp cứu nặng (chiếm 95% nghiên cứu) phải đảm bảo qui trình (ở phòng hồi sức phòng mổ đủ tiêu chuẩn đảm bảo vô khuẩn ngoại khoa) Chỉ trường hợp (5%) định hỗ trợ dự phòng với tiên lượng trước mổ nặng Tỷ lệ thấp so với số kết khác nghiên cứu nhóm tác giả thuốc CHU Rennes (18%) [3] Một phần chưa thật tuân thủ định kỹ thuật, đặc biệt cân nhắc điều kiện kính tế hạn hẹp để thực kỹ thuật có giá thành lớn Chúng dựa vào yếu tố nguy để tiên lượng bệnh tiên lượng thực hỗ trợ tuần hoàn học cho người bệnh 50% trường hợp thực phẫu thuật phức tạp nguy tổn thương chức tim lớn cần hỗ trợ huyết động thời gian chờ phục hồi chức tim Tiếp đến, suy thận nguy chiếm 25% trường hợp Suy thận chức sau phẫu thuật tim thường giảm lưu lượng tuần hoàn Nếu tiến hành hỗ trợ học thời điểm thường có tiên lượng tốt giảm chi phí điều trị đáng kể Hai yếu tố nguy mà chưa thật đáp ứng nguy thở máy dài ngày (15%) hỗ trợ bệnh nhân suy tim mạn 44 tính (10%) chủ yếu điều kiện kinh tế hạn chế (giá thành thực thiện ECMO cao) Cần phải định hỗ trợ oxy hóa qua màng ngồi thể ECMO đặc biệt bệnh nhân có thời gian thở máy dài ngày thường có bối cảnh phụ thuộc huyết động nhiễm trùng phổi đa kháng Trường hợp đạt kết tốt tương ứng với tỉ lệ thành công tác giả khác >80% [8] góp phần cải thiện chất lượng điều trị giảm chi phí điều trị Tỷ lệ hỗ trợ tâm thất (V-A) chiếm đại đa số cao so với số nghiên cứu khác (50 - 70%) [7] Phân bố định hỗ trợ tuần hoàn học nghiên cứu phần lớn sau trường hợp phẫu thuật tim mà chủ yếu thực kỹ thuật ECMO sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp trẻ nhỏ (bảng 1) Kết phù hợp với nguyên lý ứng dụng kỹ thuật ECMO [9] Ứng dụng kỹ thuật ECMO mục đích hỗ trợ tuần hồn, đặc biệt hỗ trợ hơ hấp để cấp cứu cho bệnh nhân suy giảm chức tim và/hoặc phổi trơ với phương thức điều trị hồi sức thường qui thu kết có ý nghĩa (bảng 4) Vấn đề cần nắm vững để chọn kỹ thuật hỗ trợ phù hợp, kiểu ECMO giảm thiểu biến chứng, cập nhật tốt chức đặc hiệu phải định vào thời điểm hỗ trợ thu hiêu cao Hiệu ECMO phụ thuộc nhiều vào tiêu chí chọn bệnh sẵn sàng tính chuyên nghiệp kíp thực hiện, đặc biệt mục đích hạn chế biến chứng ln tiềm ẩn tiến hành bệnh nhân nặng nề có tiên lượng tỉ vong đến 80% Kết sống (bảng 4) chứng tỏ hiệu có tính định kỹ thuật bệnh nhân hầu TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x hết hy vọng với phương thức điều trị trước Nếu tổ chức hợp lý, phương tiện giúp hỗ trợ bệnh nhân trụy tuần hoàn tạo hội cứu sống người bệnh KẾT LUẬN Triển khai thành cơng kỹ thuật oxy hóa qua màng ngồi thể ECMO Bệnh viện Trung ương Huế mở hội cứu sống cho bệnh nhân với bệnh lý tim mạch nặng nề phức tạp mà trước phương pháp điều trị nội ngoại khoa cổ điển không cứu chữa Sự phát triển kỹ thuật có tác động hỗ trợ trở lại để phát triển phẫu thuật tim mở rộng cho định điều trị bệnh lý tim mạch mà trước cho khả cứu chữa thiếu phương tiện hồi sức hỗ trợ cho bệnh nhân chịu dựng phẫu thuật nặng nề Nghiên cứu tảng để tạo đà phát triển kỹ thuật hỗ trợ tuần hoàn học với thiết bị thuộc hệ hơn, có tính chun dụng hơn, hiệu hơn, góp phần phát triển hồn thiện kỹ thuật công nghệ tim phổi nhân tạo nước nhằm mở rộng khả cứu chữa người bệnh, cho đối tượng bệnh tim phổi giai đoạn cuối vốn trơ với phương thức điều trị cũ làm cầu nối cứu cánh tạm thời để thực ghép tim thay tim nhân tạo RESULTS OF APPLICATION OF ECMO TECHNIQUES IN POST-OPERATIVE CHILDREN WITH COMPLEX CONGENITAL HEAT DISEASE Background In Hue Cardiovascular Center, thousands of open heart operation cases have been successfully done annually for patients with valvular heart disease, coronary artery disease, congenital heart disease A few of them must need a temporary circulatory assistance in order to await the cardiac function recovery after complex anatomical surgical repairs Successful implementation of ECMO technique in Hue Central Hospital gives a chance of survival for patients with more complex and severe cardiovascular pathology which could not be saved with previous conventional medical and pharmacologic management In reverse, ECMO supports the development of cardiac surgery because it widens the indications of cardiovascular pathology which was assessed to be unable to treat due to lack of supportive and intensive care for patients who face with major risk surgery TÀI LIỆU THAM KHẢO Bartlett RH, Roloff DW, Custer JR, Younger JG, Hirschl RB: Extracorporeal Life Support: The University of Michigan Experience JAMA 283(7):904-8, 2010 Bùi Đức Phú Cộng sự, “Nghiên cứu triển khai ghép tim người lấy từ người cho chết não”, Báo cáo kết đề tài nghiên cứu khoa hoc cấp nhà nước 03 - 2011 Chistian F., Awad SS, Kolla S, Annich G, Reickert CA, Schreiner RJ, Hirschl RB, Bartlett, RH: Contre pulsion par ballon intra-aortique J Crit Care 13:26-36, 2009 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 45 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Christian W Hamm, Stephan Agewanll, Jeroen Bax, Eric Boersma, Kurt Huber ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elecation of the European Society of Cardiology (ESC) The European Society of Cardiology 2011 Cohn JN et al: Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure Results of a Veterans Administration Cooperative Study N Engl J Med 2009; 314:1547 D K C Cooper, and al., The Present Status of Xenotransplantation and Its Potential Role in the Treatment of End-Stage Cardiac and Pulmonary Diseases, © 2011 The Journal of Heart and Lung Transplantation Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, Robert Kormos, MD, Mechanical Cardiac Support 2000: Current Applications and Future Trial Design Conference report 2011 Shanley CJ, Hirschl RB, Schumacher RE, Overbeck MC, Delosh TN, Chapman RA, Coran AG, Barteltt RH: Extracorporeal Life Support for Respiratory Failure: 20 Year Experience Ann Surg 220:269-282, 2010 Swaniker F, Srinivas K, Moler F, Custer J, Grams R, Bartlett R, Hirschl RB: Extracorporeal life support (ECLS) outcome for 128 pediatric patients with respiratory failure J Ped Surg 35:197-202, 2011 10 Wenneth Dickstein, Panos E Vardas, Jean-Claude Daubert, John McMuray An update of the 2008 of ESC guidelines on device therapy in heart failure The European Society of Cardiology 2011 46 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 ... chuẩn chọn bệnh kiểu hỗ trợ tuần hoàn học ECMO bệnh nhi sau phẫu thuật tim Đánh giá kết hỗ trợ ECMO bệnh nhi sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế ĐỐI... trường hợp phẫu thuật tim mà chủ yếu thực kỹ thuật ECMO sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp trẻ nhỏ (bảng 1) Kết phù hợp với nguyên lý ứng dụng kỹ thuật ECMO [9] Ứng dụng kỹ thuật ECMO mục đích... xét: Tại Trung tâm Tim mạch Huế áp dụng hỗ trợ học chủ yếu sau phẫu thuật tim tim phúc tạp làm ảnh hưởng chức tim lớn Một số bệnh nhi định ECMO suy thận chức giảm cung lượng tim sau mổ TẠP CHÍ tim